Операция на клапане сердца при сахарном диабете
Что надо знать перед операцией АКШ при сахарном диабете 2 типа ?
Знаете ли Вы, что уровень смертности у диабетиков после шунтирования ниже по сравнению со стентированием?
В чем особенности шунтирования при втором диабете?
Диабет и атеросклероз неразлучные друзья?
На самом деле так и есть. Самое печальное осложнение, вызываемое диабетом заключается в воздействии на сосуды. Сосуды страдают все. Они подвергаются воздействию избыточной глюкозы, как сказал один кардиохирург, похожему на обработку наждаком. Мелкие царапинки на внутренних стенках артерий оставленные абразивом приводят в конечном итоге к воспалениям и истоньшениям. Постепенно пораженные участки начинают покрываться слоем холестерина.
Организм как бы пытается залатать поврежденную поверхность, чтобы избежать большой беды – разрыва сосудистой стенки и внутреннего кровотечения. Так появляется атеросклероз. Заболевание, при котором стенки артерий покрываются холестериновыми бляшками. Бляшки имеют свойство постепенно кальцинироваться, при этом заметно ухудшается гибкость сосуда и его проводимость.
Кровоток заметно затрудняется, ухудшается кровоснабжение органов, в нашем случае мы говорим о коронарных сосудах и снабжении сердца. Далее возникают заболевания сердечно-сосудистой системы. Ишемия, стенокардия и в конце концов инфаркт.
Вот почему среди пациентов, перенесших АКШ около 40% с диабетом 2 типа, и цифра эта растет. Вопрос, “Можно ли делать АКШ при сахарном диабете?” не оставляет двусмысленного ответа. Но свои особенности в операцию диабет все же привносит.
Особенности шунтирования при диабете 2 типа.
Пишу для Вас, потому, что сам уже перенес такую операцию в 2013 году. Все прошло, как видите, благополучно, чего искренне и Вам желаю!
Особенность шунтирования при диабете 2 типа заключается в двух основных факторах:
- Первый, к чему мы более-менее готовы, это более продолжительное заживление ран после операции.
- Второй, это резкое повышение уровня глюкозы в крови, может стать “сюрпризом” для многих.
Продолжительное заживление ран.
Если Вы знакомы с диабетом не первый день, то тот факт, что ранозаживление происходит хуже, или как минимум медленнее, Вам должен быть известен. Конечно, все очень индивидуально. Но зачастую, даже незначительная хирургическая рана или любая травма, которые у обычного человека заживают легко и непринужденно, у диабетика могут сочиться, воспаляться, нагнаиваться довольно долго.
Однако, кто предупрежден, как говорится, тот вооружен. Если можете что-то предпринять, по этому поводу, то лучше это сделать. Я брал с собой в больницу средство для заживления ран, которое мне обычно хорошо помогало.
Ни в коем случае не рекламирую, но и не сказать тоже как то неприлично, чтоли. Средств было два: Банеоцин-порошок для наружного применения и пластырь, не припомню его названия, в виде сеточки, пропитанной приятной на запах маслянистой субстанцией.
Обе вещи пригодились, и не только мне, а еще и одному из соседей по палате.
Порошки и пластыри, конечно вещь хорошая, но еще раз повторюсь, повышайте иммунитет в целом. Писал об этом здесь. Когда иммунитет в порядке, то все исцеление происходит самым лучшим образом.
Резкое повышение сахара в крови после шунтирования.
Вас могут не предупредить об этом, а ведь это очень важный эпизод. Меня не предупредили, а выяснилось это в самый неподходящий момент. Поэтому хочу Вас предостеречь.
После шунтирования может резко подняться уровень сахара в крови. Например, у меня диабет до операции был хорошо компенсирован на протяжении более двух лет. Средний уровень утреннего тощакового сахара перед операцией был 6,1-6,3. После операции, на третий или на четвертый день, я измерил свой сахар и был шокирован. Уровень глюкозы больше 14 ммоль/л! Это ведь на самом деле опасно, уровень от 13 до 18 ммоль/л. считается пограничным состоянием перед диабетической комой.
Довольно резкий скачок происходит. Сбивать пришлось инсулином, потому, что таблетки, которые мне срочно выдали не помогали.
Забегая вперед, скажу, что постепенно, по мере реабилитации организма, примерно в течении месяца диабет снова вернулся в компенсированную форму.
Для чего я все это пишу, конечно, еще раз напомнить, чтобы у Вас с собой обязательно был глюкометр. Несмотря на то, что кровь после операции берут на анализ постоянно, по каким-то причинам о повышении сахара узнал я сам, а не персонал.
Глюкометр желательно “синхронизировать” с больничной лабораторией. Сделать это просто. Когда у Вас будут брать кровь на анализ, просто сделайте свой замер своим прибором и запишите результат. Потом, когда лабораторный анализ будет готов, просто запишите его рядом со своим значением.
Почему это нужно? Потому, что Вы будете уверены, что врачи видят ту же картину изменения глюкозы, что и Вы.
Почему резко повышается сахар после АКШ?
Скорее всего после хирургического вмешательства в повышении сахара играют роль два фактора:
- Общий стресс для организма.
- Снижение полного объема крови, в то время, как печень продолжает производить глюкозу в расчете на обычное ее количество.
Эти факторы только лишь мои предположения, но какой-то официальной информации по этому поводу найти не получилось.
Впоследствии, по мере прохождения реабилитации в санатории, сахар получилось привести в норму, недели три или четыре ушло на это. Санаторные врачи сказали, что после операции это, мол, нормальное явление. Все “болячки” обостряются. Конечно, лучше бы об этом они сказали заранее. Потому, что не все то, что очевидно для одних так же естественно и понятно для других.
Стентирование или шунтирование? Что лучше при диабете?
По данным исследований, проведенных в Великобритании The new England journal of medicine статья Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes уровень смертности среди диабетиков, перенесших АКШ ниже, по сравнению с теми, кому было проведено стентирование.
О компенсации диабета в стационаре.
Если Вы принимаете снижающие сахар препараты, то в больнице Вам дадут такие же или соответствующие им аналоги. Принимать принесенные с собой препараты категорически не рекомендуется.
Если Вы придерживаетесь строгой диеты или занимаетесь физической активностью для снижения уровня сахара в крови, то тут больница Вам никакой альтернативы не предложит. Девятый стол, это пожалуй все, на что можно рассчитывать. Девятый стол, это то, за что по хорошему надо казнить тех, кто его придумал, но это отдельная тема.
В общем, будьте готовы к тому, что уровень сахара может повысится, все зависит от того, насколько образ жизни в больнице будет отличаться от повседневного. Если человек обычно двигается мало, то, возможно и стационарная обездвиженность пройдет незаметно. А если для снижения уровня глюкозы, Вы нахаживаете по 10 тысяч шагов в день, или бегаете, или что-то в этом духе, то увы, возможность больничного коридора ограничена.
Что делать с диабетом после АКШ?
Вам сейчас, видимо, не до Вашего диабета, а скорее всего так и есть, раз читаете про операцию, то все мысли о ней. Зато после шунтирования времени будет предостаточно, приглашаю Вас почитать блог, потихоньку я его наполню, в том числе и расскажу, как с диабетом попрощаться. То есть добиться продолжительной, устойчивой компенсации без приема лекарств и БАД-ов.
Кучу денег и времени потратил и я в свое время. Искал “волшебные” препараты, покупал книжки, штудировал сайты… Кроме откровенной рекламы или завуалированных советов что-то купить практически находил мало чего. У тебя диабет, тебе надо как-то сахар снижать и тебе от души навязывают “настоящие” глюкометры, “эффективные” БАДы, “проверенный” снижающий сахар чай, “волшебные” настойки, “настоящие” капли, подбор “правильной” диеты даже предлагали, примерно за 1000$. Мелочь какая-то трехзначная. Еще всякую дичь предлагали, всего уже и не припомнишь. Грустно во всем этом шарлатанстве, что за результат никто не отвечает. Хотя, впрочем, один результат Вы получите точно, денег становится меньше. Проверено. Но самое неприятное, что теряешь время и надежду.
А все оказалось довольно просто. И научился сам подбирать диету, и от таблеток получилось отказаться, а после операции шунтирования начал активно двигаться (операция все же подстегнула!), тело изменилось так, что на нем не осталось ни грамма лишнего веса. Наступила та самая, долгожданная компенсация. Около 8 лет ушло на это. Хватило бы вполне и 3 для такого же результата, если бы сразу знал, что делать с диабетом.
Заключение.
- Особенность шунтирования при диабете второго типа заключается в относительно медленном заживлении операционных швов. Помогайте организму чем можете. Применяйте проверенные средства, которым доверяете. Особенно важно-повышайте иммунитет.
- Сразу после хирургического вмешательства может резко снизиться компенсация диабета и повысится общий уровень глюкозы в крови. Уделите внимание самоконтролю. Обязательно возьмите в стационар прибор для измерения сахара, которым пользуетесь постоянно.
- Уровень смертности у диабетиков после шунтирования ниже по сравнению со стентированием. Поэтому АКШ при диабете более перспективно.
Возможно Вас заинтересует:
О перспективах лечения сахарного диабета 2 типа с применением хирургических методов рассказывает Президент Общества бариатрических хирургов России, член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук Юрий Иванович Яшков
Прежде всего, необходимо обозначить предмет разговора. Речь пойдет только о диабете 2 типа, или как его еще называют инсулиннезависимом сахарном диабете, развивающемся обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела. Мы не будем касаться вопросов лечения сахарного диабета I типа, поскольку его развитие происходит совершенно по иному механизму и, следовательно, подходы к лечению абсолютно другие.
Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба
Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа?
К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения. Даже при наличии современных методов лечения сахарный диабет продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа. Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога. Это весьма “дорогостоящее” заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц. И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.
Каковы эти осложнения?
Назову основные:
- Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
- Ретинопатия – поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
- Полинейропатия – поражение периферической нервной системы.
- Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета – синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.
Консервативные методы лечения сахарного диабета
Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают “школы”, где каждый пациент может пройти специальное обучение. Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов?
Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.
За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом?
Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин. Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму. Эффективное лечение и иллюзия лечения – это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту–эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.
Когда хирурги приходят на помощь?
Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа?
Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.
Когда необходимо обращаться к хирургу
Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин. Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).
Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели – компенсации углеводного обмена. То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.
В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой “семейной гиперхолестеринемией”. При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.
Эффективность хирургического лечения
Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет?
Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса. Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы. Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности – состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.
Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа?
Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.
Какова вероятность достижения эффективного результата?
По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.
То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови?
Фактически это так. Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища. Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре.
Операция. Особенности проведения и противопоказания
Несколько слов об особенностях самих операций.
На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.
Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению?
Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных. К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран. Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.
Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.
Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции?
После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции. В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.
Практика соврать не даст
Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире?
Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа. Именно поэтому бариатрические хирурги – те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют. В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом. К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.