Операция по удалению почки с сахарным диабетом
Сотрудники отделения со средним медицинским образованием
Отделение располагает полным спектром диагностического оборудования, необходимого для комплексного обследования пациентов с сахарным диабетом. Лечебная помощь оказывается в рамках ОМС, ВМП, ДМС и на платной основе.
Прием в отделении ведут сотрудники, имеющие высшую врачебную квалификационную категорию, ученые степени докторов и кандидатов медицинских наук, девизом которых является «Индивидуальный подход и профессионализм»
Диабетическая болезнь почек или диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете, приводящее к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация почки) при ненадлежащем контроле за течением заболевания. В последние годы нефрологическим сообществом принято новое наднозологической понятие – хроническая болезнь почек (ХБП), объединяющее все виды поражения почек, включая диабетическое. При сахарном диабете 1 типа диабетическая нефропатия развивается, как правило, не раньше, чем через 5 лет от начала заболевания. При сахарном диабете 2 типа осложнения со стороны почек могут быть обнаружены сразу при диагностике заболевания, поскольку часто сахарный диабет 2 типа начинается задолго до его клинического выявления. Поражение почек при диабете никогда не развивается внезапно. Как правило, это достаточно медленный и постепенный процесс, который проходит несколько стадий. Стадии поражения почек оцениваются по расчёту скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в зависимости от уровня креатинина крови (биохимичесий анализ крови) и по соотношению альбумин/креатинин в моче (биохимический анализ мочи).
Калькулятор расчёта СКФ
Для расчёта скорости клубочковой фильтрации общепринятым методом CKD-EPI вам необходимо знать свой уровень креатинина. Расчётные методы не подходят пациентам с нестандартной площадью поверхности тела (при ожирении, истощении, пациентам с ампутированными конечностями и беременным женщинам). В данной ситуции необходимо проведение пробы Реберга.Нормальным значением является СКФ более 60 мл/мин/1,73м2.
Что вы чувствуете при нарушении работы почек при сахарном диабете?
На ранней стадии нет ощущений какого-либо дискомфорта. На стадии появления белка в моче, умеренного повышения уровня креатинина могут появиться отеки ног и лица, повышается АД. Но если отеков нет и если вы не измеряете уровень АД, то не ощущаете дискомфорта и не принимаете никаких профилактических и лечебных мер. На стадии значимого снижения функции почек долгое время нет дискомфорта, пока не появятся признаки интоксикации шлаками (тошнота, рвота, зуд кожных покровов), анемия (проявляющаяся общей слабостью, одышкой), остеодистрофия (нарушение плотности костной ткани, которая может проявляться переломами). Таким образом, практически до самой последней додиализной стадии поражения почек, вы можете не чувствовать необходимости обратиться к врачу. В этом и заключается коварство поражения почек при диабете. Они “молчат”, в то время как происходят необратимые изменения, приводящие к разрушению почек.
Можно ли избежать развития диабетической нефропатии?
Диабетическая нефропатия – это предсказуемое осложнение сахарного диабета и, следовательно, можно принять меры для его профилактики. Для этого нужно соблюдать ряд обязательных правил.
Правило номер 1: тщательно контролировать уровень сахара крови
Достижение индивидуальных целевых показателей гликемии сводят к минимуму риск развития сосудистых осложнений
Правило номер 2: контролировать уровень артериального давления (АД)
Уровень АД при диабетической болезни почек не должен превышать 130/85 мм рт.ст. Если у вас уровень АД выше указанных цифр, вы обязательно должны посоветоваться с врачом. Возможно, для этого вам достаточно изменить диету (например, ограничить продукты, содержащие соль), а возможно – необходимо начать медикаментозную терапию и, прежде всего, препаратами групп ингибиторов ангиотензипревращающего фермента или блокаторов ангиотензина II.
Правило номер 3: контролировать уровень липидов крови
Нарушение липидного обмена – важный фактор прогрессирования диабетической нефропатии. Установлено, что при высоких липидах в крови параллельно идут два процесса – формирование атеросклеротических бляшек в крупных сосудах и повреждение ткани почек.
Правило номер 4: бросить курить!
Курение – мощный фактор риска поражения сосудов, усугубляющий диабетическое поражение. У курящих пациентов с диабетом риск развития протеинурии в 25 раз выше, чем у некурящих.
Правило номер 5: ежегодный контроль
Вы должны обязательно контролировать уровень креатинина крови и сдавать анализ мочи на определение соотношения альбумин/креатинин, даже при отсутствии жалоб. Оценивать результаты должен лечащий врач.
Можно ли остановить поражение почек при сахарном диабете?
На начальной стадии (до появления белка в моче) – МОЖНО! Эта стадия полностью ОБРАТИМА! Лечение на этой стадии может восстановить нормальную работу почек На стадии появления протеинурии – МОЖНО затормозить прогрессирование болезни почек, но нельзя достичь нормы На стадии повышения уровня креатинина, снижения функции почек – ВЫЛЕЧИТЬ НЕЛЬЗЯ, но МОЖНО продлить период, в течение которого необходимо подготовиться к лечению диализом (гемодиализ, перитонеальный диализ) и, при возможности, к пересадке почки.
Почки выполняют множество самых разных функций в нашем организме, но, пожалуй, главная из них – выделительная. То есть выведение воды, электролитов (солей), продуктов обмена, а также лекарственных и токсических веществ. При длительной, в течение нескольких лет, декомпенсации сахарного диабета, работа почек может значимо снизиться.
“Очистительная” функция почек оценивается по показателю СКФ – скорости клубочковой фильтрации. Если СКФ снижается менее, чем 15 мл/мин/1.73м3, то это говорит о выраженном нарушении работы почек – почечной недостаточности. В этом случае для того, чтобы поддержать баланс в организме, проводится заместительная терапия в виде диализа или трансплантация почки.
Диализ – это процесс очищения раствора и растворенных в нем высокомолекулярных веществ (например, белка) от низкомолекулярных веществ (например, электролитов или креатинина, мочевины – продуктов белкового обмена, токсинов). Жидкость и содержащиеся в ней вещества проходят через полупроницаемую мембрану – проницаемую для низкомолекулярных, и непроницаемую для высокомолекулярных веществ.
Для лечения хронической почечной недостаточности используется 2 вида диализа:
1. Гемодиализ – процесс очищения крови с помощью специальной диализной машины – «искусственная почка». Через специальную систему кровь поступает из вены ( формируется специальный шунт, чаще из вен предплечья) в аппарат гемодиализа и проходит через очистительную мембрану. С другой стороны, пациенту поступают необходимые вещества (к примеру, нужные электролиты) из диализного раствора. То есть, удаляются вредные, ненужные продукты обмена веществ, и поступают те, которые требуются. Данный процесс длительный и может занять 4 и более часа, всего необходимо несколько сеансов гемодиализа в неделю, чаще всего 3-4 раза.
2. Перитонеальный диализ – в этом случае роль той самой полупроницаемой, очистительной мембраны выполняет брюшина (оболочка в брюшной полости). Она имеет множество мелких сосудов, капилляров, поэтому через нее также могут отфильтровываться продукты обмена.
Существует 2 вида перитонеального диализа:
– Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ – пациенту в брюшную полость устанавливается специальный катетер. Через него заливается очищающий раствор. Через некоторое время он удаляется и заменяется новым. Смену раствора производит сам пациент на дому. Таким образом, человек «не привязан» к диализному центру, не требуется формирование сосудистого доступа – шунта, и данный вид очищения крови легче переносится. Главный минус – высокий риск развития инфекции брюшины – перитонита.
– Автоматизиованный аппаратный диализ – очищение крови также производится через катетер в брюшной полости, но уже с помощью специальной машины, которая контролирует ток очищающей жидкости. Обычно сеанс занимает от 8 до 10 часов.
Диализ необходим для поддержания баланса в организме, пока не будет найден подходящий донор для другого вида лечения хронической почечной недостаточности – трансплантации почки.
Трансплантация – хирургическая операция, при которой пересаживается орган от одного человека (донора) другому. Человек может жить здоровой и полноценной жизнью и с одной почкой, поэтому донором может стать близкий родственник. Но оба человека должны быть «совместимы» по особым параметрам и иногда даже такие родственники как родные брат, сестра или родители могут «не подойти». Тогда будет производится поиск донора от других людей.
После трансплантации почки необходимо принимать особые лекарства – иммунодепрессанты. Они подавляют «атаку» иммунитета против пересаженного органа. Также важно регулярно наблюдаться у врача, чтобы оценить, насколько хорошо «прижилась» новая почка.
Хочется еще раз подчеркнуть, что хороший контроль глюкозы крови значимо снижает риск развития диабетической нефропатии, и в том числе, хронической почечной недостаточности.
Искренне надеемся, что у Вас, дорогие друзья, все будет хорошо!
Почему больных с сахарным диабетом направляют к нефрологу?
Дело в том, что примерно у половины больных сахарным диабетом I типа, и у трети пациентов при диабете II типа развивается диабетическая нефропатия. В структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности в развитых странах сахарный диабет прочно занимает первое, а в России – третье место. Кроме того у больных сахарным диабетом часто развиваются инфекции мочевыводящих путей, артериальная гипертензия, нефропатии, связанные с нарушением обмена веществ, сосудистые нефропатии. К сожалению, медицина пока не научилась излечивать сахарный диабет, мы лишь можем сводить к минимуму его симптомы. Это уже очень много, ведь до изобретения и внедрения в клиническую практику инсулина больные с диабетом погибали. И даже при применении современных высокоэффективных препаратов, тщательном подборе доз инсулина, скрупулезном соблюдении диеты и возможности постоянно контролировать концентрацию глюкозы и поддерживать ее уровень близким к норме, заболевание все-таки сохраняется и рано или поздно приводит к различным осложнениям.
Почему, несмотря на лечение диабета осложнения все же развиваются?
У здорового человека поджелудочная железа, так же как и другие наши органы, работает постоянно, и чутко реагирует на малейшие изменения уровня глюкозы в крови. Человек поел или поголодал, побегал или полежал на диване, понервничал или простудился, все это отражается на потребности организма в инсулине и на его выработке. А инъекции инсулина при лечении диабета производятся два-три раза в сутки при благополучном течении, и дробно, до 6-8 раз при декомпенсации заболевания. Такой ритм не в состоянии держать под контролем колебания глюкозы между инъекциями, поэтому уровень ее в крови все-таки неоднократно повышается в течение суток. Это и является основной причиной развития осложнений сахарного диабета. Однако это не означает, что лечение сахарного диабета бессмысленно – чем тщательнее выполняются назначения врача, тем длительнее период до развития осложнений и выше качество жизни больного.
Что происходит при поражении почек при сахарном диабете?
Сахарный диабет повреждает почки не каким-то специальным образом, а точно так же как глаза, ноги, сердце и другие органы. Причем у части больных эти повреждения развиваются параллельно, а у части преобладают поражения того или иного органа. Главным повреждающим фактором является повышенное содержание глюкозы в крови. Глюкоза в высоких концентрациях обладает прямым токсическим действием на сосуды почек (а также сетчатку и нервную систему). Кроме того, под воздействием повышенного уровня глюкозы происходит изменение свойств мембран различных клеток, в первую очередь клеток внутренней оболочки артерий. Артерии становятся менее эластичными. И, наконец, высокое содержание глюкозы в крови нарушает структуру гемоглобина, который является переносчиком кислорода (именно поэтому для более точной информации о состоянии контроля над сахарным диабетом рекомендуют определять не просто уровень глюкозы в моче и крови, а содержание гликозилированного, то есть поврежденного глюкозой гемоглобина – чем оно ниже, тем контроль над диабетом лучше). Вследствие всех этих процессов ткани, в частности почечная ткань, начинают страдать от недостатка кислорода. Вступают в действие механизмы, направленные на компенсацию кислородного голодания. Происходит выброс гормонов и других биологически активных веществ, способствующих расширению сосудов, чтобы доставить больше крови, а значит и больше кислорода к тканям. За счет этого организму какое-то время удается поддерживать питание тканей, но поскольку главный повреждающий фактор – повышенный уровень глюкозы – продолжает действовать, наступает предел компенсации, и в сосудах начинают развиваться необратимые изменения. Описанное выше расширение сосудов приводит к тому, что гломерула (почечный клубочек, представляющий собой сплетение сосудов), получает слишком много крови и испытывает постоянно повышенную нагрузку. Поэтому и основной происходящий в почке процесс – фильтрация – превращается в гиперфильтрацию. Гиперфильтрация, как всякая избыточная работа, приводит к преждевременному изнашиванию механизма. В биологических структурах процесс изнашивания, или старения, называется склерозированием. Таким образом, развивается повреждение клубочков, именуемое диабетическим гломерулосклерозом, то есть развивается диабетическая нефропатия.
Как человек может понять, что у него развилась диабетическая нефропатия?
Первые симптомы диабетической нефропатии незначительны и не вызывают никаких нарушений самочувствия – это всего лишь появление следов белка в моче (микроальбуминурия) – не потому что маленький белок-альбумин, а потому, что его мало выделяется поначалу. С течением времени количество белка в моче возрастает и может достигать высоких значений. Так формируется нефротический синдром, когда потери белка с мочой приводят к снижению уровня белка крови и образованию отеков. Одновременно почти во всех случаях присоединяется и артериальная гипертония. Как правило, больные диабетом попадают к специалисту-нефрологу именно на этой стадии, то есть довольно поздно.
Что можно сделать для предупреждения диабетической нефропатии? Как она лечится?
В первую очередь для предупреждения и лечения диабетической нефропатии, конечно, необходимо удерживать уровень глюкозы в пределах нормальных или почти нормальных концентраций. Но это касается не только собственно лечения поражения почек, но и коррекции течения диабета вообще, и известно каждому диабетику. Другое дело, что не всегда пациенты сознательно и ответственно относятся к своему заболеванию. Часто приходится слышать такие высказывания: “Ну, доктор, ну подумаешь, я съем кусочек торта, а потом подколю лишних четыре единички инсулина…”. Так вот – не “подумаешь”. Как мы уже говорили в первой части нашей беседы, в норме инсулин вырабатывается в нашем организме постоянно, и его количество все время меняется в зависимости от пищевых, физических, эмоциональных нагрузок, от условий жизни, состояния организма и многих других факторов. Количество вводимого в виде инъекций инсулина не может так же точно соответствовать сиюминутным потребностям организма, как количество собственного гормона у здоровых людей. Поэтому ваш “кусок торта” неизбежно вызовет хотя бы кратковременное неконтролируемое повышение уровня глюкозы. И описанные выше процессы будут продолжаться. Так что для успешного предотвращения развития и прогрессирования диабетической нефропатии и других осложнений – УСЛОВИЕ ПЕРВОЕ: ДЕРЖИТЕ ДИЕТУ. Не ешьте тортиков, конфет, и всего прочего, чего вам не разрешают эндокринологи, и тогда вам долго не будет угрожать встреча с нефрологом. Дозировки и регулярность инъекций инсулина и приема таблетированных сахаропонижающих препаратов мы здесь обсуждать не будем, это прерогатива эндокринологов. Но, само собой разумеется, плохо отрегулированное лечение самого диабета – это один из важных факторов развития осложнений.
Теперь второе. Для того чтобы бороться с гиперфильтрацией, о которой мы говорили выше, необходимо уменьшить нагрузку на клубочек. В нашем распоряжении имеется препарат, точнее группа препаратов, которые могут это сделать. Это ингибиторы АПФ. Раньше использовали в основном каптоприл (капотен), эналаприл (энап, энам, эднит), сейчас появилось множество препаратов этой же группы, но более более удобных и эффективных, которые можно принимать один раз в день – для диабетиков предпочтительными считаются моноприл и престариум. Если при диабете расширяются сосуды, доставляющие кровь к почкам (они так и называются – приносящие артериолы), то эти препараты расширяют сосуды, по которым кровь, пройдя через почечный клубочек, движется дальше (выносящие артериолы). Таким образом, давление внутри клубочка падает, и гиперфильтрация не происходит. Если длительно, практически постоянно, применять препараты этого ряда, прогрессирование диабетического гломерулослероза существенно замедляется. Важно знать, что ингибиторы АПФ, которые в настоящее время широко известны главным образом как “средства от давления”, на самом деле обладают очень широким спектром действия. Они применяются в нефрологии, кардиологии, диабетологии не только для снижения артериального давления, но и для улучшения состояния сосудов и сердечной мышцы. И могут и должны использоваться, даже если артериальное давление у пациента нормальное, разумеется, в небольших дозах, но постоянно. Поможет правильно подобрать дозу врач-нефролог, для этого он может своевременно назначить необходимые анализы чтобы своевременно избавить вас от побочных эффектов препаратов, если они разовьются. Эти препараты могут и должны применяться и в тех случаях, даже когда у больного с диабетической нефропатией имеется уже почечная недостаточность. Таким больным назначаются специальные дозировки, регулярно исследуется кровь на содержание калия и креатинина, и лечение оказывается эффективным и безопасным.
Обратиться за консультацией можно в отделения НЭС