Осложнение сахарного диабета по терапии

В последние десятилетия распространение сахарного диабета (СД) приобрело масштабы планетарной эпидемии. По статистическим данным, в мире насчитывается более четверти миллиарда диабетиков, из которых около 9 млн зарегистрировано в РФ.
Чтобы привлечь внимание к проблеме, в 1991 году ВОЗ инициировала Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября. В России на правительственном уровне приняты и успешно реализуются Федеральная целевая программа и подпрограмма «Сахарный диабет». Первостепенной задачей программы считается повышение качества специализированной помощи.
Клинические рекомендации по сахарному диабету предназначены для врачей-эндокринологов, семейных врачей общей практики. Девятый (дополненный) выпуск документа, содержащий алгоритмы медпомощи больным СД, разработан «Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии» и «Российской ассоциацией эндокринологов» в 2019 г.
Краткое содержание документа
СД – необратимая патология эндокринной системы, характеризующаяся хроническими нарушениями метаболизма и гормонального фона, стабильной гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови).
В алгоритмы медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом входят:
- классификация заболевания и коды по МКБ-10;
- диагностические критерии и требования к формулировке диагноза;
- целевое назначение терапии;
- порядок лечения СД первого и второго типа;
- диагностика и терапия ГСД (гестационного сахарного диабета);
- острые и хронические осложнения болезни;
- терапевтическое обучение, психологическая и социальная помощь диабетикам;
- превенция СД 2.
Отдельными пунктами выделены рекомендации по ведению СД у детей и методическому консультированию родителей.
Типы СД
Типизация диабета основана на разграничении причин, вызывающих заболевание. Дополнительными критериями являются возрастная и гендерная принадлежность пациента. Ключевые типы патологии:
- ИЗСД 1 – инсулинозависимый (иное название – ювенильный) сахарный диабет первого типа – аутоиммунный (возникший из-за сбоя иммунной системы), идиопатический (неясной этиологии). Характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина.
- ИНЗСД 2 – инсулиннезависимый СД второго типа. Подразделяют на преимущественно инсулинорезистентный и преимущественно инсулинодефицитный.
Основные типы специфического СД:
- ГСД, триггером которого становится беременность;
- MODY-диабет с генетическими повреждениями инсулинсинтезирующих клеток поджелудочной железы (бета-клеток);
- эндокринопатии – генетически обусловленные либо приобретенные патологические изменения внешнесекреторных желез;
- экзопатологии поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции);
- диабет, спровоцированный фармакологическим (иным токсическим) воздействием;
- СД, как осложнение внутриутробного инфицирования;
- Lada-диабет и похожие формы, обусловленные аутоиммунным фактором.
По МКБ первому типу присвоен код Е10, второму – Е11.
Дополнительно! Преддиабет (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе) – обратимое пограничное состояние, представляющее высокую опасность развития ИНЗСД 2.
Диагностические критерии
При постановке диагноза СД и осложнений диабета в обязательном порядке указывают: тип болезни, форму, причину, стадию. При диагностике осложнений: форму и степень. В клинико-диагностический список входят исследования крови:
- На концентрацию сахара (глюкозы).
- Глюкозотолерантное тестирование. Анализ усвояемости глюкозы по результатам двухступенчатого теста.
- На HbA1C (гликозилированный гемоглобин) – мониторинг глюкозного уровня и соотношения белка и сахара в клетках за 3 месяца.
- ИФА на GAD-антитела. Определение типа СД.
- На содержание C-пептида и инсулина.
- Биохимия. Основные показатели – АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, холестерин, билирубин.
Исследование мочи:
- Общий анализ. Выявление глюкозурии (сахара в урине).
- Проба мочи Реберга на креатинин.
Дополнительно – аппаратное обследование (ультразвук органов брюшной полости).
Критерии клинико-лабораторной диагностики
Первичная диагностика должна быть подтверждена повторными исследованиями.
Цели лечения
Ключевые цели – стабилизация гликемии, торможение развития диабетических осложнений, улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни. Принятый целевой уровень гликозилированного гемоглобина – ≤ 7%. Персональные цели определяются с учетом возраста и сопутствующих осложнений.
Ориентировочные значения липидного обмена
Целевые показатели артериального давления для диабетиков
Возраст | 18-65 лет | 65+ |
Систолическое | 120-130 | 130-140 |
Диастолическое | 70-80 |
Контроль уровня сахара в крови
Ежедневный контроль проводится больными самостоятельно, с помощью индивидуальных приборов (глюкометров). Клиническая точность устройств определена ГОСТом Р ИСО 15197-2015. В медицинских учреждениях используются:
- лабораторные анализаторы;
- госпитальные глюкометры;
- системы НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы) трех видов.
НМГ рекомендован беременным с ГСД, детям с СД 1, диабетикам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии.
Диабет 1 типа (краткие инструкции)
Регулярные инъекции медицинских инсулинов – единственный способ лечения СД 1 типа. Базис-болюсная (интенсифицированная) инсулинотерапия имитирует естественный процесс производства инсулина, что обеспечивает жизнеспособность организма.
Инсулинотерапия
Больному ИЗСД 1 рекомендованы терапевтические режимы:
- базальный, с применением пролонгированных, сверхпролонгированных инсулинов и препаратов средней продолжительности действия;
- прандиальный, с подробным расчетом ХЕ (хлебных единиц), использованием инсулинов короткого и ультракороткого действия;
- коррекционный, с вычислением персональной чувствительности к инсулиновым препаратам, применением коротких и ультракоротких инсулинов.
С учетом питания и данных самоконтроля инъекционная доза регулируется ежедневно. Устройства для введения инсулина: шприцы 100 ЕД/мл, шпиц-ручки, инсулиновые помпы. Использование помпы рекомендовано для больных с повторяющимися приступами гипогликемии, для женщин с ГДС, для детей.
Физическая активность и питание при ИЗСД 1
Занятия физкультурой и спортом являются вспомогательным методом поддержания качества жизни, но не рассматриваются, как средства снижения показателей глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии рекомендовано:
- измерение уровня глюкозы до нагрузок и после физической активности (дополнительно – каждые 2 часа);
- больному иметь при себе углеводные продукты (ориентировочное количество ХЕ=4);
- при непродолжительной (менее 120 мин.) нагрузке и исходных значениях сахара менее 13 ммоль/л дополнительные углеводы можно не принимать;
- при длительных тренировках (более 120 мин.) уменьшить дозу инсулина, принять быстрые углеводы.
Интенсивность и продолжительность нагрузок подбирают персонально с учетом особенностей течения болезни и наличия осложнений. Рацион разрабатывается согласно лечебной медицинской диете «Стол №9-Б». Основным критерием ежедневного меню является оценка ХЕ. В соответствии с хлебными единицами корректируется доза инсулина.
Мониторинг пациентов с СД 1
Ключевые рекомендации по кратности обследования
Диабет 2 типа (краткие инструкции)
Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа включают:
- организацию питания;
- регулярные занятия физкультурой и спортом;
- гипогликемические медикаменты;
- самостоятельный контроль показателей глюкозы;
- метаболическую хирургию.
В медицинских учреждениях обучение пациентов в «Школе диабета».
Медикаментозная терапия СД 2
Больному ИНЗСД 2 назначают таблетки или современные препараты в форме шприц-ручки. Лекарственные средства делятся на четыре основные фармакогруппы по воздействию на клетки поджелудочной железы, желудочные ферменты, органические процессы, принимающие участия в биорегуляции глюкозы:
- Сенситайзеры. В группу входят производные гуанидина (бигуаниды) и глитазоны (иначе, тиазолидиндионы). Предназначены для восстановления и повышения чувствительности тканей к инсулину, для снижения производства глюкозы гепатоцитами (клетками печени).
- Секретагоги. Представлены производными сульфонилмочевины (ПСМ) и производными бензойной кислоты (меглитинидами). Применяются для стимуляции секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.
- Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Используются для торможения ферментации, затормаживания резорбции (всасывания) глюкозы в кровь.
- Инкретины и блокаторы (ДПП-4). Блокируют расщепление ферментов ЖКТ, стимулируют выработку естественного инсулина.
Препараты подбираются и комбинируются между собой по показаниям, с учетом динамики прогресса болезни, возраста, массы тела, коморбидности (сочетания двух и более заболеваний).
Рациональное комбинирование медикаментов
Инсулинотерапия используется по показаниям: декомпенсация диабета и полная остановка функций поджелудочной железы, отсутствие положительной динамики сахароснижающими медикаментами для диабетиков, кетоацидоз, непереносимость гипогликемических таблетированных препаратов.
Инсулиновые инъекции применяют при наличии многочисленных диабетических осложнений. Выбор режима инсулинотерапии диктуется индивидуальными особенностями больного. Общие принципы медикаментозного лечения:
- персональный подход к пациенту;
- обучение больного правилам контроля и управления диабетом;
- выбор тактики в зависимости от исходных показателей метаболизма и гликемии;
- выбор метформина в качестве приоритетного лекарства и его обязательное применение в комбинационном лечении;
- перманентное наблюдение эффективности лечения;
- осведомление пациента о возможной инсулинотерапии при прогрессировании диабета.
По необходимости проводится коррекция препаратов, лекарственных комбинаций, схемы и дозы.
Питание и физическая активность
Питание при ИНЗСД – это образ жизни, а не временный переход на особенное меню. Ежедневный рацион базируется на правилах лечебной диеты «Стол №9-А». Общие клинические рекомендации:
- максимально сократить простые углеводы и жирные продукты;
- заменить 50% животных жиров растительными маслами;
- придерживаться нормы употребления воды 1,5 л/сутки;
- соблюдать режим приема пищи – 5-6 раз/день;
- не переедать;
- контролировать гликемический индекс, калорийность продуктов и соотношение нутриентов в блюде;
- ежедневно употреблять овощи с высоким содержанием клетчаткой;
- ввести в меню продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами;
- выбирать правильные способы кулинарной обработки продуктов (запекание, тушение, варка, пар);
- придерживаться допустимой нормы спиртного или отказаться от его употребления (норма для мужчин: крепкий алкоголь – 80 г, вино – 140 г, женские нормы вдвое меньше);
- ограничить количество соли.
Больному необходимо регулярно анализировать систему питания с помощью «Дневника диабетика», где фиксируются все съеденные продукты и реакция организма (показатели глюкозы). Интенсивность и качество физической нагрузки регулируются персонально. План занятий составляется с учетом возможностей. В качестве самостоятельных тренировок рекомендованы аэробика, пилатес, плаванье и аквааэробика.
Мониторинг больных СД 2
Ключевые рекомендации по кратности обследования
Коротко об осложнениях сахарного диабета
В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» подробно представлены клинические рекомендации по диагностике, плановому лечению и экстренной терапии осложнений СД, степени и стадии развития осложнений, группы риска пациентов. В документе детально описаны методики ведения пациентов с нейропатическими и ангиопатическими осложнениями.
Перечень острых состояний:
- кетоацидоз (кетоацидозная кома) – критический дефицит инсулина, гипергликемия, наличие кетоновых тел в крови и моче.
- гипогликемический криз – снижение показателей сахара в крови до 2,8 ммоль/л;
- гиперосмолярный криз (кома) – дегидратация (обезвоживание) на фоне гипергликемии;
- лактатацидоз (лактатацидотический криз, кома) – увеличение молочной кислоты, блокада утилизации лактата, дефицит инсулина, гипергликемия.
Острые осложнения требуют незамедлительного врачебного вмешательства и госпитализации.
Хронические осложнения СД
Основной удар приходится на сосудистую систему. Диабетическая ангиопатия поражает нижние конечности, почки, сердце и головной мозг, органы зрения. Различают два вида ангиопатии:
- микроангиопатия – поражение структуры капилляров (мелких сосудов);
- макроангиопатия – структурные изменения крупных сосудов (артерий и вен).
В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии болезни развиваются оба вида патологии.
Микроангиопатии | Макроангиопатии | ||||
Название | Органы-мишени | Итоги | Название | Органы-мишени | Итоги |
нефропатия | почки | хроническая почечная недостаточность | ангиопатия коронарных сосудов | сердце | ишемическая болезнь сердца, инфаркт |
ретинопатия | органы зрения | катаракта, потеря зрения | ангиопатия нижних конечностей | ноги | диабетическая стопа, гангрена |
головной мозг – цереброваскулярные болезни, диабетическая энцефалопатия |
Профилактика СД 2
Профилактика включает несколько пунктов:
- изменение пищевого поведения;
- коррекция образа жизни;
- систематические занятия спортом;
- снижение веса;
- регулярная проверка крови на содержание глюкозы.
Превентивные меры при диагностированном диабете направлены на удержание стабильных показателей сахара и максимальную компенсацию заболевания. Клинические рекомендации по сахарному диабету разработаны с учетом всех категорий пациентов.
Сахарный диабет – хроническое заболевание, обусловленное нарушением метаболизма глюкозы. Оно кардинально меняет образ жизни и привычки больного, негативно влияет на самочувствие, вызывает развитие сопутствующих патологий. Какие бывают осложнения сахарного диабета, почему они возникают и как с ними бороться?
Причины
Основные причины осложнений сахарного диабета:
- неправильное питание, злоупотребление пищей с высоким содержанием быстрых углеводов;
- скопление молочной кислоты, рост уровня натрия;
- низкая физическая активность;
- игнорирование рекомендаций эндокринолога.
Острые осложнения
Острые осложнения сахарного диабета отличаются внезапным и стремительным развитием, поэтому представляют опасность для жизни и здоровья больного. При отсутствии своевременной помощи в течение первых часов возникают необратимые изменения в организме. Это приводит к инвалидности или летальному исходу.
Кетоацидоз
Кетоацидоз – патологическое состояние, характеризующееся постоянным ростом уровня глюкозы и кетоновых тел на фоне недостаточной выработки инсулина. Патология возникает при обезвоживании или нарушении кислотно-щелочного баланса, развивается стремительно и угрожает здоровью пациента.
В 70% случаев кетоацидоз приводит к гипергликемии, отеку головного мозга и смерти.
Чтобы своевременно выявить патологию и получить необходимое лечение, запомните основные симптомы:
- жажда, сухость во рту, тошнота, рвота;
- головокружение, головные боли;
- отсутствие аппетита, резкая потеря веса, диарея;
- высокий уровень глюкозы и кетоновых тел;
- тахикардия;
- повышенная раздражительность, частая смена настроения, снижение работоспособности, апатичность;
- запах ацетона изо рта и от испражнений.
Острая почечная недостаточность
ОПН – нарушение работы почек, при котором органы не справляются с выведением токсических веществ. Токсины постепенно разрушают почки изнутри. Основные признаки почечной недостаточности:
- отечность рук, ног, лица;
- рвота, тошнота, повышение температуры;
- нарушение сознания;
- быстрая утомляемость, вялость.
Гипогликемия и гипогликемическая кома
Гипогликемия – резкое снижение уровня сахара в крови. Критичная отметка – 2,8 ммоль/л, при которой больной теряет сознание. При отсутствии своевременной помощи он впадает в диабетическую кому или умирает.
Гипогликемия сопровождается повреждением оболочки головного мозга, результатом чего выступают следующие осложнения:
- нарушение работы почек;
- заболевания глаз (глаукома, катаракта);
- нарушение работы сердца и сосудистой системы;
- инфаркт;
- энцефалопатия;
- инсульт.
Гиперосмолярная кома
Гиперосмолярная кома – осложнение сахарного диабета, которое характеризуется резкими и значительными скачками уровня глюкозы в крови. Порой показатели достигают 50 ммоль/л. Такое состояние сопровождается повреждением головного мозга. Это приводит к неврологическим расстройствам, потере слуха, зрения.
Хронические
Хронические осложнения обычно проявляются спустя 10 лет после диагностирования сахарного диабета.
Патологии сосудов
Сахарный диабет негативно влияет на состояние кровеносных сосудов, что вызывает развитие атеросклероза. Повышают риск развития патологии следующие факторы:
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- сидячий образ жизни;
- неправильное питание.
Из-за сужения кровеносных сосудов органы не получают кислород и питательные вещества в достаточном количестве. Это повышает риск развития инфаркта, инсульта, болезней сердца, скачков артериального давления.
Заболевания почек
При сахарном диабете почки страдают больше всего. Из-за повреждений и чрезмерных нагрузок они не могут полноценно выполнять свои функции, что приводит к интоксикации организма. Для очищения крови и поддержания работы организма диабетикам назначается диализ, а в особо сложных случаях – пересадка органа.
Поздние последствия
Поздние осложнения возникают через несколько лет после постановки диагноза «сахарный диабет». Развиваются медленно, постепенно ухудшая работу внутренних органов и систем.
Поздние осложнения сахарного диабета:
- инфаркт головного мозга или миокарда;
- атеросклероз;
- кровоизлияния;
- потеря веса;
- ретинопатия, микроангиопатия;
- невропатия.
К распространенным поздним последствиям относится повышенная восприимчивость организма к инфекциям вирусной и бактериальной природы.
Диабетическая стопа
Диабетическая стопа – поражение нижних конечностей, проявляющееся образованием ран, язв, высыпаний. Патология сопровождается болью и дискомфортом. При неправильной обработке повреждений приводит к инфицированию мягких тканей. Отсутствие своевременного грамотного лечения грозит развитием гангрены и ампутацией ноги.
Ретинопатия
Ретинопатия – поражение сетчатки глаза, которое сопровождается кровоизлиянием в глазном дне и отслоением сетчатки. Патология характеризуется постепенным ухудшением зрения и довольно часто приводит к полной слепоте.
Полинейропатия
Полинейропатия – заболевание, которое сопровождается потерей чувствительности в верхних и нижних конечностях. Начинается с чувства онемения и мурашек по коже, которые особенно ярко проявляются в ночное время.
У детей и подростков
В детском и подростковом возрасте осложнения сахарного диабета возникают редко. Однако врачи выделяют следующие патологии, присущие данной категории больных:
- ретинопатия;
- нефропатия;
- микроальбуминурия;
- в редких случаях – ангиопатия.
Лечение
Лечение осложнений сахарного диабета определяет врач после полной диагностики. Это может быть медикаментозная терапия, диализ, специальная диета, оперативное вмешательство. Чем раньше будет диагностирована патология и подобрано лечение, тем ниже риск необратимых поражений или смерти.
На выбор терапии влияют следующие факторы:
- вид осложнений;
- возраст больного;
- хронические болезни;
- образ жизни.
Профилактика
Чтобы избежать серьезных осложнений сахарного диабета, соблюдайте профилактические меры:
- следите за питанием, контролируйте количество потребляемых углеводов;
- ведите физически активный образ жизни;
- пейте достаточное количество воды, чтобы предотвратить обезвоживание;
- выполняйте все рекомендации врача, принимайте назначенные препараты;
- прислушивайтесь к организму и при ухудшении самочувствия обращайтесь в медицинское учреждение, не занимайтесь самолечением.
Осложнения сахарного диабета могут развиваться стремительно или постепенно, поражать конкретный орган или организм в целом. Независимо от вида, они одинаково опасны для здоровья и жизни диабетика.
Источник