Особенности лечения диабета при инфаркте миокарда
Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. По данным мировой статистики, в настоящее время сахарным диабетом страдает от 2 до 4% населения. Хотя СД не является основным фактором риска развития инсульта, он может серьезно осложнить течение и возможности реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Некорректная терапия СД, особенно в остром периоде инсульта, может существенно повысить риск повторного инсульта или увеличить площадь ишемического очага.
У больных с СД в 25 раз выше риск развития почечной недостаточности, инфарктов, инсультов и слепоты, а продолжительность жизни в среднем меньше на 15 лет, чем в популяции в целом.
Эпидемиология инсульта при сахарном диабете
Роль СД как фактора риска возникновения первого инсульта была продемонстрирована в популяции 55-84 лет на основе десятилетнего наблюдения, проводившегося в г. Фрамингем (США).
Так, выявлено, что у людей старше 40 лет острые нарушения мозгового кровообращения возникают на фоне СД в полтора-два раза чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, а в возрасте до 40 лет – в три-четыре раза чаще, причем среди заболевших со значительным перевесом преобладают женщины. В возрасте до 40 лет в случае непродолжительного течения СД при гипогликемической коме развивается кровоизлияние в мозг, а при длительном (более 15-20 лет) – инфаркт мозга. Нередко, особенно у пожилых больных инсультом, СД не диагностируется, хотя может встречаться у 50% пациентов. Среди людей, страдающих СД, существенно выше летальность при инсульте.
До сих пор до конца не установлено соотношение заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом у больных СД. Так, по данным патологоанатомических исследований, этот показатель практически не отличается от среднепопуляционного – инфаркт мозга при СД наблюдается в три-четыре раза чаще, чем кровоизлияние. В то же время, по клиническим данным, инфаркт мозга у больных СД развивается в 5-6 раз чаще, чем кровоизлияния.
Патофизиологические механизмы инсульта при сахарном диабете
У подавляющего большинства (72-75%) больных СД с инфарктом мозга отмечается нетромботический характер инсульта, в то время как среди населения в целом этот показатель достигает лишь 60%. В развитии более распространенного нетромботического инфаркта мозга у больных СД ведущая роль принадлежит хронической мозговой сосудистой недостаточности, среди причин которой следует отметить поражение симпатических вазомоторных нервов, понижение окислительных процессов и гипокапнию. Нетромботический инсульт нередко возникает у больных при активной деятельности, когда существенно возрастает потребность в увеличении кровоснабжения мозга, вследствие чего создаются условия для появления цереброваскулярной недостаточности. Причинами развития инфаркта мозга тромботического характера у больных СД являются значительные атеросклеротические изменения сосудов мозга, повышение вязкости крови и нарушение ее коагуляционных свойств (угнетение антисвертывающей и активация свертывающей системы). Выявлена прямая зависимость депрессии защитных антисвертывающих реакций организма от длительности СД, выраженности и распространенности поражения сосудистой системы.
Существенную роль в развитии цереброваскулярных нарушений играет патология магистральных артерий головы: сонных и позвоночных артерий, которые при СД часто поражаются атеросклерозом. Важность изучения влияния глюкозы и инсулина на толщину мышечного слоя артерий (индекс IMT) подтверждена работами, проводившимися в рамках международной программы IRAS. Так, увеличение этого показателя по сравнению с контрольной группой, выявленное в ходе проспективных наблюдений с использованием ультразвуковой сонографии, не только свидетельствует о наличии атеросклероза, но и позволяет судить о влиянии различных факторов риска у больных СД. Причем обнаружена значимая корреляция как с низкой, так и с высокой концентрацией инсулина таких факторов, как пол, индекс массы тела, толерантность к глюкозе, уровень триглицеридов, апо-липопротеидов А-1 и В-1, фибриногена, кровяного давления. Гиперинсулинемия и гипоинсулинемия оцениваются как независимые факторы риска каротидного атеросклероза. Чем ниже уровень инсулина, тем больше выражен атеросклероз внутренней сонной артерии. Зависимость между факторами риска и каротидным атеросклерозом менее выражена у пожилых, чем у молодых больных. Максимальный стеноз и максимальная толщина стенок общей и внутренней сонной артерий с возрастом увеличиваются больше у мужчин, чем у женщин, и лучше коррелируют с данными о перенесенных инсульте и коронарной болезни сердца. Выявлена связь этих показателей с систолическим АД, гипертрофией левого желудочка сердца, концентрацией холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы и инсулина, а уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и величина диастолического АД имели обратную связь с максимальными показателями IMT внутренней сонной артерии и степенью стеноза артерий.
У пожилых больных с СД 2 типа IMT в области бифуркации общей сонной артерии был больше, чем в контрольной группе, и коррелировал с уровнем инсулина в плазме (спустя 1 ч после нагрузки глюкозой), концентрацией в сыворотке крови липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и апопротеина В. Основным фактором, влияющим на IMT при СД, является уровень инсулина после нагрузки глюкозой вместе с нарушением профиля липопротеидов и синдромом резистентности к инсулину.
Клинические особенности инсульта у больных с сахарным диабетом
У больных СД, по сравнению с лицами, не страдающими этим заболеванием, имеется ряд особенностей в клинике острых нарушений мозгового кровообращения. Инфаркт мозга у них чаще возникает днем, в период активности, нередко развивается на фоне повышенного АД, сопровождается более высокой летальностью; у некоторых больных он имеет псевдотуморозное течение. У пациентов с СД отмечается более тяжелое течение инсульта, более выражен отек головного мозга, выше смертность.
При кровоизлияниях в мозг отмечаются очень высокая смертность, выраженная декомпенсация диабетических нарушений; у половины больных наблюдаются длительные коматозные состояния. Паренхиматозные кровоизлияния нередко развиваются постепенно; при субарахноидальном кровоизлиянии начало не острое, сопровождающееся нерезко выраженными менингеальными симптомами и умеренным психомоторным возбуждением.
Особый интерес представляет дифференциальный диагноз инсульта с метаболическими расстройствами, которые нередко могут имитировать клиническую картину инсульта у больных СД.
Энцефалопатии, вследствие метаболических или токсических нарушений, обычно вызывают подострое развитие нарушений сознания, с системными расстройствами или без них и минимальными очаговыми расстройствами. Чаще всего в качестве очаговой неврологической симптоматики обнаруживаются генерализованная гиперрефлексия и симптом Бабинского. Иногда метаболические нарушения проявляются очаговыми неврологическими симптомами и жалобами, которые могут начинаться остро и имитировать инсульт. Это относится как к гипогликемии, так и к гипергликемии. Гиперосмолярность при гипергликемии способна вызывать уменьшение мозгового кровотока, фокальный неврологический дефицит, т. е. симптомы, имитирующие инсульт.
Хотя гипогликемия обычно вызывает признаки адренергической активности, такие, как потливость и тахикардия, иногда у больных отмечаются только очаговые неврологические проявления без адренергических симптомов. В этом случае необходим дифференциальный диагноз с инсультом. Пациенты практически всегда получают гипогликемические препараты по поводу диабета, поэтому у них возможно развитие гипогликемии. Жалобы, как правило, стереотипны и возникают до еды (утром перед завтраком, ночью) или после физической нагрузки. Симптоматика уменьшается после приема глюкозы. Уровень сахара в крови снижается до 2-2,5 ммоль/л в начале приступа, однако может нормализоваться самопроизвольно или после приема глюкозы. Однако следует помнить, что при длительном течении сахарного диабета гипогликемическое состояние может наступать у больного даже при, казалось бы, «нормальных» значениях глюкозы крови. Если у больного с сахарным диабетом подозревают инсульт, симптомы которого проявились рано утром, непременно нужно иметь в виду возможность наличия у пациента гипогликемии, которая требует адекватной коррекции.
Гипергликемия (уровень сахара крови выше 8 ммоль/л при разовом исследовании или выше 6,7 ммоль/л при мониторировании) наблюдается у 43% пациентов с острым инсультом. Из них у 25% больных диагноз сахарного диабета был поставлен ранее, а еще у 25% отмечался повышенный уровень гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует о латентном течении диабета. Однако у 50% пациентов уровень гликозилированного гемоглобина был в пределах нормы, это свидетельствует о том, что повышение уровня глюкозы связано с инсультом. Версия, согласно которой гипергликемия является следствием стрессового высвобождения кортикостероидов и катехоламинов, представляется спорной.
Особенности терапии инсульта при сахарном диабете
При лечении диабетиков, перенесших инсульт, практикующий врач сталкивается с рядом проблем. Во-первых, это связано с необходимостью более тщательного мониторинга уровня глюкозы крови. Кроме того, у пациентов, длительно страдающих СД, имеются, как правило, другие поражения внутренних органов, вызванные сахарным диабетом, что также следует учитывать в ходе комплексной терапии.
Основными направлениями лечения являются:
- проведение общих мероприятий, включающих контроль АД, коррекцию метаболических нарушений и поддержание гомеостаза;
- предупреждение отека головного мозга;
- назначение антикоагулянтов и ангиагрегантов;
- двигательная нейрореабилитация;
- логопедическая реабилитация.
Гипергликемия после инсульта является плохим прогностическим знаком. Это можно объяснить тем, что более тяжелые инсульты влекут за собой более выраженную стресс-реакцию и, следовательно, становятся причиной гипергликемии. Гипергликемия в остром периоде инсульта играет важную роль в выборе тактики ведения пациента. Есть свидетельства, что гипергликемия может способствовать увеличению площади очага поражения. T. A. Baird, M. W. Parsons и соавт. обнаружено прямое отрицательное влияние повышения уровня глюкозы крови на процесс ишемизации участка головного мозга.
По данным D. M. Bravata и соавт. (1996), частота развития гипергликемии в остром периоде варьировала от 6 до 31%. Однако только у одного пациента (1%) был обнаружен гемоглобин типа А1, т. е. подтвердился диагноз сахарного диабета.
Вместе с тем, диабетические микро- и макроангиопатии существенно осложняют патофизиологическую картину инсульта. При ведении пациентов, перенесших острый инсульт, важно контролировать уровень глюкозы крови, определять концентрацию гликозилированного гемоглобина, возможно также проведение теста на толерантность к глюкозе.
Гипогликемия, как уже говорилось ранее, может имитировать клиническую картину инсульта или ТИА. Вместе с тем, в остром периоде инсульта из-за снижения потребления пищи гипогликемия нередко возникает у пациентов, получающих сахароснижающие препараты. Так как гипогликемия может существенно осложнить течение инсульта и стать причиной нарастания неврологического дефицита, уровень сахара крови у пациентов, получающих сахароснижающие препараты, должен контролироваться особенно тщательно.
С первых дней после инсульта важно начать профилактику повторного инсульта. У пациентов с инсулинонезависимым СД адекватная антигипертензивная терапия и рутинная терапия антикоагулянтами могут существенно снизить риск развития инсульта.
У пациентов с диабетом, даже длительно протекающим, программа двигательной реабилитации должна быть составлена с учетом возможных поражений периферической нервной системы, сосудов, а также других органов и систем. Так, например, наличие сенситивной атаксии, вследствие диабетической полинейропатии, в определенной степени лимитирует возможности двигательной реабилитации, а кожные поражения могут явиться противопоказанием для массажа. В некоторых случаях необходимо использование специальной ортопедической обуви.
Обязателен адекватный контроль углеводного обмена, осмолярности плазмы.
Летальность при инсульте у больных сахарным диабетом составляет 40,3-59,3% – это выше среднего показателя в основной группе населения, а при кровоизлияниях достигает 70-100%. Среди причин частых летальных исходов можно назвать затруднения при диагностике (при инсульте ошибочно ставят диагноз диабетической или гипогликемической комы и др.), декомпенсацию диабетических обменных нарушений, диабетические сосудистые изменения, сопутствующие заболевания и осложнения СД (инфаркт миокарда, нефропатия, повышенная ранимость кожных покровов и др.), обширность очагов инфаркта мозга, трудности проведения рациональной терапии в связи с одновременным лечением по поводу инсульта и СД.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Т. Батышева, кандидат медицинских наук
А. А. Рыжак, кандидат медицинских наук
Л. А. Новикова
Поликлиника восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО, Москва
ЦРБ, Севск, Брянская обл.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2) составляет 70-80% (13, 21). Основной причиной смерти этих больных в 50-70% случаев является острый инфаркт миокарда (13, 22, 24, 35, 36). У больных СД 2, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), летальность в 2 раза выше, а застойная сердечная недостаточность развивается в 3 раза чаще, чем у лиц без СД 2 (2, 23).
Это связано с тем, что при развитии ОИМ у больных СД 2 снижение коронарного резерва сердца, обусловленное диффузной природой атеросклеротического поражения, сочетается с нарушением реологических свойств крови, метаболических процессов в миокарде и наличием диабетической кардиопатии (8).
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что кровоснабжение левого желудочка при СД может страдать даже в отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий. По данным позитронно-эмиссионной томографии, коронарный резерв у этой группы пациентов даже при отсутствии атеросклеротических изменений на 37% ниже, чем соответствующий показатель у здоровых лиц того же возраста (4). При этом степень снижения коронарного резерва достоверно связана с уровнем глюкозы натощак и концентрацией в крови гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и не зависит от липидного профиля крови.
Такие проекты, как UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction), позволили выработать новую стратегию снижения сердечно-сосудистого риска при диабете. Результаты этих исследований свидетельствуют, что жесткий контроль артериального давления (АД) и использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) благотворно влияют на выживаемость при инфаркте миокарда при диабете в той же степени, что и заместительная терапия инсулином.
На последнем заседании Европейского общества по изучению сахарного диабета в Амстердаме в 2007 г. Van ‘t Riet E. и коллеги (48) впервые показали наличие взаимосвязи между показателем HbA1с с сердечно-сосудистыми заболеваниями при сравнении с пациентами с сахарным диабетом и без такового. Результаты исследования показывают, что увеличение на 1% HbA1c ассоциировалось с 66% увеличением риска развития не фатальных сердечно-сосудистых осложнений вне зависимости от других известных сердечно-сосудистых факторов риска.
Также приводились данные о течении острого инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и у пациентов без сахарного диабета, было показано, что уровень смертности выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, однако предшествовавшая терапия сахарного диабета не влияла на показатели смертности (46). Также Foody J.M. (20) были подтверждены данные UKPDS и DCCT о том, что частота макроангиопатий была выше у пациентов с сахарным диабетом с уровнем HbA1c > 7%. Авторы сделали вывод, что адекватный гликемический контроль может вносить вклад в снижение риска развития макроангиопатических осложнений у пациентов с сахарным диабетом.
Strongin I.G. и коллеги (44) проводили оценку влияния строгого контроля гликемии в острый период инфаркта миокарда. Они показали, что при более строгом контроле гликемии отмечались лучшие клинические исходы терапии, заключавшиеся в улучшении показателей выживаемости и улучшении функции левого желудочка.
При ОИМ из-за окклюзии коронарной артерии развивается дисбаланс между потребностью и доставкой кислорода к сердечной мышце.
При СД 2 нарушение метаболизма миокарда происходит вследствие подавления гликолиза, окислительного фосфорилирования глюкозы, нарушения транспорта глюкозы в клетки (1), резкого преобладания свободных жирных кислот (СЖК) с накоплением большого количества триглицеридов. В случае умеренной ишемии аэробное окисление СЖК и глюкозы снижается. А при развитии тяжелой ишемии (окклюзия коронарной артерии) анаэробный гликолиз остается единственным источником образования АТФ (40, 41).
По данным ряда исследований, резкий дисбаланс между окислением глюкозы и СЖК в сторону последних, а также повышенная концентрация СЖК в ишемизированной зоне являются основными факторами повреждения миокарда. Недоокисленные жирные кислоты являются биохимическими медиаторами нарушения сердечного ритма с высоким риском развития внезапной смерти (28, 39). Относительный дефицит инсулина, обусловленный инсулинорезистентностью, возрастающей при развитии ОИМ, уменьшает утилизацию глюкозы в миокарде и вызывает сдвиг метаболизма в сторону жирных кислот. При этом уменьшается действие инсулина на жировую ткань, что приводит к повышению содержания СЖК и увеличению их поступления в клетки миокарда (1, 2).
Таким образом, нарушения обмена в миокарде у больных сахарным диабетом типа 2 приводят к развитию метаболической ишемии (1), которая при окклюзии коронарной артерии является причиной высокой частоты осложнений и летальности у больных в остром периоде ИМ. При одной и той же степени некроза миокарда клиническая картина, вероятно, зависит от выраженности диабетической кардиопатии, включающей в себя кардиомиопатию (с развитием сердечной недостаточности) и диабетическую автономную кардионейропатию. В основе диабетической автономной кардионейропатии (ДАКН) лежит нарушение вегетативной нервной системы сердца, проявляющееся снижением вагусной активности и повышением симпатической активности, способствующее развитию желудочковой аритмии и внезапной смерти (51), и считается независимым фактором риска смерти после ОИМ (27, 49).
Результаты исследования Honolulu Heart Program (16) показывают, что наличие СД 2 относится к прогностическим факторам внезапной смерти, и что эта предрасположенность связана с высоким риском смерти от аритмии. Вероятность внезапной смерти особенно высока у больных СД 2 с симптоматикой ДАКН (19, 37, 42).
Хорошо известно, что у пациентов с СД 2 распространены бессимптомные ОИМ (ДАКН изменяет чувствительность к боли). Таким образом, частота бессимптомных и атипичных ОИМ в группе больных СД достоверно превышает те же значения среди пациентов без диабета (32-42% и 6-15% соответственно). Все это ведет к поздней госпитализации. Кроме того, при СД чаще развиваются внезапная смерть и кардиогенный шок. Нарушения циркадных и сезонных ритмов развития ОИМ (усугубление утренних и зимних пиков) отражают автономную дисфункцию параллельно с нарушением симпатовагусной активности (10). Значения данных факторов до конца не изучены.
Традиционная медикаментозная терапия ИБС направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде и на увеличение его доставки посредством вазодилатации – хирургическим или медикаментозным путем. В дополнение к традиционной должна использоваться терапия, которая нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии (12).
Такой подход в лечении ИБС обычно связывают с глюкозо-инсулин-калиевой смесью (ГИКС) (43). ГИКС является неспецифическим модулятором метаболизма миокарда, способствующим увеличению захвата и окисления глюкозы, активации окислительного фосфорилирования и накопления АТФ. При этом концентрация СЖК снижается (7).
Если специфические метаболические нарушения, обусловленные диабетом, могут ухудшать сократимость миокарда, то введение инсулина и улучшение регуляции обменных процессов могут уменьшать повреждение миокарда, улучшить его сократимость и снизить смертность.
Основой ГИКС является инсулин, а процент и объем вводимой глюкозы определяется профилактикой гипогликемического состояния при введении инсулина. Присутствие препаратов калия диктуется профилактикой нарушений сердечного ритма при ОИМ.
При неинвазивной количественной оценке потребления глюкозы миокардом с помощью позитронно-эмиссионной томографии и аналога глюкозы – 18F-фтордезоксиглюкозы показано, что захват глюкозы миокардом можно существенно усилить или даже нормализовать при достаточной заместительной инсулинотерапии (38, 50).
Инсулин обладает способностью подавлять высвобождение СЖК адипозоцитами, воздействуя на АМФ – активируемую протеинкиназу (25) и, таким образом, – на малонил-КоА, который контролирует механизмы входа жирных кислот в митохондрии, что приводит к снижению концентрации СЖК в зоне ишемизированного миокарда. Стимуляция метаболизма глюкозы в кардиомиоцитах в условиях ишемии, как правило, приводит к антиангинальному эффекту (18). Сам инсулин, кроме гипогликемического действия, имеет вазодилатирующий эффект, улучшая при этом коронарный кровоток, и это говорит в пользу его применения при ИМ у больных СД 2 (14).
Чтобы убедиться в положительном влиянии инсулина на течение ОИМ у пациентов с СД 2, было проведено исследование DIGAMI (32). Применение инфузии высоких доз инсулина с раствором глюкозы в остром периоде инфаркта миокарда и с последующей инсулинотерапией привело к значительному снижению смертности через год после заболевания в основном у лиц с низким уровнем кардиоваскулярных факторов риска и не леченных прежде инсулином (31, 32). У тяжелых больных эффект инфузии был менее выражен. Существенно ниже он был у больных пожилого возраста, с наличием обширных повторных ишемических повреждений миокарда, при длительном течении диабета, у больных, ранее получавших инсулин (29).
Исследование DIGAMI показало, что при развитии у больных СД 2 острого инфаркта миокарда инфузия ГИКС с последующим режимом инсулинотерапии позволяет снизить смертность через 1 и 3 года по сравнению с традиционной пероральной сахароснижающей терапией (32). Но при этом оставался невыясненным вопрос – был ли такой эффект связан в основном с назначением инсулина в острой фазе инфаркта или с хроническим применением инсулина вместо пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП)?
Для решения этого вопроса было проведено второе исследование DIGAMI-2. Его основной целью являлось подтверждение результатов первого исследования путем сравнения подгрупп пациентов, получавших различную терапию. В ходе пятилетнего наблюдения каких-либо значительных различий в показателях общей смертности и сердечно-сосудистой смертности между подгруппами обнаружено не было (33).
Таким образом, результаты исследования показали: в отдаленном периоде у больных СД 2, перенесших острый инфаркт миокарда, инсулин не имеет преимуществ по сравнению с традиционной пероральной терапией в отношении контроля глюкозы крови, сердечно-сосудистой заболеваемости и общей смертности. Подтверждено также, что при хорошем контроле углеводного обмена прогноз острого инфаркта миокарда у больных СД не отличается от прогноза у лиц, не имеющих диабета.
Эти выводы могут быть справедливы при долгосрочном прогнозе больных СД 2 типа, перенесших ОИМ. При этом остается высокая внутрибольничная летальность у данной категории больных. Каковы пути ее решения?
При развитии ОИМ у больных СД 2 возрастает инсулинорезистентность, что связано в первую очередь с выработкой контринсулярных гормонов в ответ на стрессовую ситуацию в организме. Кроме того, необходимо учитывать другие виды инсулинорезистентности, которые имели место и до развития ОИМ, а именно пререцепторную (снижение биологической активности инсулина), рецепторную (образование антител к рецепторам), пострецепторную (уменьшение числа глюкозных транспортеров), избыток СЖК, увеличение продукции глюкозы печенью, обусловленное дефицитом инсулина (6).
В настоящее время нет единого представления о тактике ведения больных сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда.
Необходимость решения данного вопроса обусловлена высокой летальностью пациентов с сахарным диабетом при развитии ОИМ, даже при достижении состояния компенсации углеводного обмена на фоне адекватной сахароснижающей терапии, будь то прием ПССП, комбинированная или моно-инсулинотерапия. В связи с чем, целесообразно рассмотреть различные мнения по данному вопросу.
Одни авторы (3, 32) указывают, что при развитии ОИМ ухудшается метаболический контроль, и в данном случае нецелесообразно продолжать прием ПССП.
Другие авторы (5) рассматривают экстрапанкреатическое действие препаратов сульфонилмочевины на сердечную мышцу, считая, что они вызывают кардиопротективный эффект, уменьшая риск развития желудочковых аритмий. А при плохом метаболическом контроле диабета рекомендуют использовать схему инсулинотерапии, применявшуюся в исследовании DIGAMI: 500 мл 5%-ного раствора глюкозы + 80 ЕД инсулина вводили со скоростью 30 мл/ч. Через час контролировали уровень глюкозы в крови и при необходимости изменяли скорость введения, поддерживая уровень гликемии в пределах 7-10 ммоль/л. Рекомендуемые другими авторами количество и концентрация глюкозы и инсулина в составе ГИКС различаются (3, 11).
Предлагаются различные схемы инсулинотерапии больным СД 2 в остром периоде ИМ. Одни рекомендуют использовать раздельное внутривенное введение глюкозы и инсулина (3). Однако в случае блокирования одного из путей введения может возникнуть развитие опасной гипогликемии или гипергликемии. Это, а также необходимость упрощенной системы лечения привели к широкому использованию ГИКС.
Третьи авторы (9) предлагают на фоне основной терапии пероральными сульфаниламидными препаратами вводить дополнительные инъекции малых доз простого инсулина в 3-4 инъекциях. Предполагается, что комбинация пероральных препаратов с инсулином влияет на уровень гликемии мягче, препятствуя гипогликемическим реакциям.
Учитывая инсулинорезистентность, которая возрастает в остром периоде ИМ, логично предположить, что инсулинотерапию у больных с СД 2 необходимо начинать в первые часы заболевания и проводить ее инсулином ультракороткого действия – ДНК-рекомбинантным аналогом инсулина человека под контролем гликемии. Первым на фармакологическом рынке зарегистрирован препарат Хумалог (1996 г.). В его структуре изменена позиция лизина и пролина в 28-м и 29-м положении В-цепи соответственно, что сопровождается значительно более слабой спонтанной межмолекулярной ассоциацией, чем у растворимого человеческого инсулина. В силу этого Хумалог намного быстрее всасывается из мест подкожных инъекций, что исключает необходимость его внутривенного введения и делает возможным его назначение в первые часы развития острого инфаркта миокарда. Начало действия уже через 10-15 минут после инъекции. Пик биологической активности наблюдается через 1-1,5 часа после введения. Продолжительность сахароснижающего действия – 4 часа. Следовательно, возможны более частые инъекции инсулина в меньших дозах. Проспективные рандомизированные контролируемые исследования убедительно показали, что инсулинотерапия в режиме малых доз сопровождается значительно лучшей управляемостью гликемии и меньшим риском осложнений (гипогликемии, гипокалиемии), чем в режиме больших доз.
Структурные различия между аналогами инсулина ультракороткого действия и человеческими объясняют факт, что антитела к инсулину не связывают аналоги инсулина. В исследовании (44) показано, что терапия аналогами инсулина приводила к уменьшению образования антител в течение короткого периода времени. Поэтому при инсулинорезистентности, обусловленной наличием антител к инсулину, наличием острой ишемии миокарда с большим количеством СЖК, дефицитом АТФ, патогенетически обосновано использование инсулина-лизпро у больных в первые часы развития ОИМ. В литературе отсутствуют данные по применению Хумалога у больных СД 2 в остром периоде ИМ. В связи с этим в нашей клинике в настоящее время проводится сравнительное исследование по эффективности и безопасности применения аналога ультракороткого инсулина Хумалог и человеческого инсулина короткого действия Хумулин Р, результаты которого будут опубликованы позднее.