Особенности течения хирургических инфекций у больных сахарным диабетом
Цель: Проконтролировать имеющиеся знания по теме. Разобрать основные особенности диагностики и лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией. Научить диагностике, лечению и профилактике осложнений у больных с диабетической стопой.
Контрольные вопросы
1. Причины снижения резистентности у больных сахарным диабетом.
2. Особенности течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом.
3. Принципы хирургического лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией.
4. Понятие о синдроме диабетической стопы.
5. Клинические проявления диабетической нейропатии.
6. Особенности лечения больных с диабетической стопой.
Практические навыки
1. Знать нормальные показатели сахара крови и сахарной кривой.
2. Уметь определять пульсацию на сосудах конечностей.
3. Знать и уметь определить признаки диабетической нейропатии.
Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции с одной стороны и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до диабетической комы – с другой (М.И. Кузин и соавт.,1990).
Снижение резистентности у больных сахарным диабетом принято объяснять следующими факторами:
– повышением уровня сахара в коже и поте, что создает хорошую питательную среду для развития бактерий;
– развитием у данных больных на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;
– плохим питанием клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном;
– нарушением электролитного баланса и витаминной недостаточностью;
– снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови;
– недостаточным образованием антител;
– нарушением микроциркуляции в организме, а также кислородной недостаточностью тканей;
Течение раневого процесса у больных диабетом имеет следующие особенности:
– острое, бурное течение фазы воспаления;
– наклонность к выраженному распространению гнойного процесса по подкожной клетчатке;
– склонность к септическим осложнениям;
– развитие некроза и затяжное течение фазы регенерации;
– заживление ран удлиняется в 2-3 раза;
Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являются кома и преломи из-за сопутствующих тяжелейших водно-электролитных расстройств.
По рекомендациям .эндокринологов (А.Г.Мазивецкий, В. К Великов 1987) операция по жизненным показаниям может быть проведена только после соответствующих мероприятий, когда к больному вернется сознание, а сахар крови снизится до 16,5 ммольл (300 мг %)
Операцию по поводу очаговой гнойной инфекции можно дслать при гликемии ниже 13,8 ммольХл (250 мг %) и небольшом кетоацидозе, поскольку добиться большей компенсации диабета обычно не удается, пока неликвидирован гнойный очаг
При компенсированном диабете на фоне лечения препаратами сульфанилмочевины и небольшой по объему предстоящей операции (вскрыгие панариция, удаление вросшею ногтя)) за 2 часа до хирургическою вмешательства больному дают обычную дозу сульфаниламидного препарата
При больших операциях и невозможности обычною кормления в послеоперационном периоде сульфаниламидные препараты заменяют на инъекции простою инсулина.
Оперативное вмешательство при сахарном диабет выполняется, как правило, под общим обезболиванием. Объем операции зависит от ларамера гнойного процесса. Хирургическая тактика должна быть активной и заключаться в адекватной хирургической обработке гнойного очага и раннем закрытии раневой поверхности. По данным института хирургии им. А.В Вишневского (М.И. Кузин и др. ,1990) полноценная хирургическая обработка раны с применением длительного проточного промывания полости раны позволяет резко сократить 1 фазу раневого процесса и создает условия для раннего закрытия раны.
Синдром диабетической стопы. Больные сахарным диабетом подвергаются ампутации конечностей в 15 раз чаще, чем все население в целом (И.И. Дедов и соавт.,1993). Синдром диабетической стопы является результатом сочетания диабетической нейропатии и поражения сосудов нижних конечностей.
Выделяют 3 клинические формы поражения иижних. конечностей при сахарном дипбете;
Нейропатически-инфицириванная стопа.При осмотре выявляют инфицированное поражение кожи. Кожа теплая, розовая, стопа часто отечна. Из-за отека пульс на пораженной стопе может не определяться, однако на другой стопе пульсация артерий отчетливая. У 55 % больных развивается диабетическая остеоартропатия
Ишемически-гангренозная стопа. Развивается при наличии
окклюзионных поражений артерий и характеризуется развитием некрозов пальцев и пяточных областей. Нарушения чувствительности отсутствуют.
Смешанная форма.Сочетание проявлений нейропатии и облитерирующих поражений артерий. Боли мало выражены, несмотря на развитие некротических изменений. Образовавшиеся язвы и раны плохо поддаются лечению.
Для подтверждения диагноза окклюзионного поражения артерий эффективным методом является ультразвуковая допплерография. Для проверки состояния периферических нервов применяется электромиография.
В лечении при нейропатической измененной стопе необходимо:
– обеспечение полного покоя и разгрузки пораженной стопы;
– систематическое очищение раны;
– антибиотикотерапия;
Нейропатически инфицированную стопу следует обрабатывать и перевязывать ежедневно. Местное применение инсулина не оправдано: инсулин не обладает заживляющим действием, поскольку уже в первые минуты после попадания в рану разлагается под действием протеолитических ферментов микроорганизмов.
Антибиотикотерапию проводят до полного заживления раны.
В лечении больных с ишемически гангренозной стопой предлагается проводить многократные этапные (программированные) некрэктомии в сочетании с введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал, курантил, актовегин, вессел, никотиновая кислота, антикоагулянты). Хорошие результаты получены при введении данных препаратов внутриартериально.
Необходимо проводить лечение, направленное на коррекцию других осложнений диабета, коррекцию гомеостаза. Проводится также физиотерапевтическое лечение – лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация, УВЧ, ультрафиолетовое облучение.
При возможности проводятся реконструктивные сосудистые операции (шунтирование, ангиопластика, тромбартерэктомия).
Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование гнойно-некротических изменений приводит к необходимости ампутации. В настоящее время предпочтение отдается экономным ампутациям стопы или голени с последующим протезированием конечности.
Литература
Раны и раневая инфекция Руководство для врачей /под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка. – М.: Медицина, 1990. – 591 с.
Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. – М.: Медицина, 1987. – 285 с.
Дедов И.И. и др. Синдром диабетической стопы.// Клиническая фармакология и терапия, 1993. – № 3. С. 58-62.
Идальго.Е. Обследование диабетической стопы Диабетография, 1995.вып. 2,14-15 с.
Кучеровский О.Ю.и др.Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы// Хирургия, 1999. №7.-С.49-51
Тестовый контроль
1. Гнойная инфекция оказывает следующее влияние на секрецию инсулина
1) Усиливает.
2) Не влияет.
3) Угнетает. (**)
2. Наиболее частой причиной хирургических вмешательеств при сахарном диабете является:
1) Ущемленная грыжа.
2) Гангрена нижних конечностей. (**)
3) Острый холецистит.
4) Воспалительные заболевания мягких тканей.
3. К особенностям течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом не относится:
1) Острое бурное течение фазы воспаления.
2) Склонность к выраженному распространению гнойного црюиржса по подкожной жировой клетчатке.
3) Развитие некроза и затяжное течение фазы репарации.
4) Склонность к отграничению воспалительного процесса. (**)
4. Синдром взаимного отягощения у больных сахарным диабетом хирургической инфекцией обусловлен:
1) Нарушением обменных процессов.
2) Снижением иммунной защиты.
3) Сочетанием этих факторов. (**)
5. Причиной запущенного тяжелого состояния больных сахарным диабетом, поступающих в стационар с гнойным хирургическим заболеванием, чаще всего является:
1) Вирулентность инфекции.
2) Снижение иммунитета.
3) Недостаточная коррекция нарушений углеводного обмена в амбулаторных условиях. (**)
4) Неправильная антибактериальная терапия.
6. Как долго необходимо проводить антибактериальную терапиюприлечении больных с нейропатически инфицированной (диабетической стопой):
1) 2 недели.
2) До нормализации температуры тела.
3) До полного заживления раны. (**)
7. Что является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению при сахарном диабете:
1) Диабетическая кома.
2) Диабетическая прекома.
3) Оба этих состояния. (**)
8. Возможно ли выполнение реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией:
1) Да.(**)
2) Нет.
9. Какой метод наиболее точно позволяет подтвердить наличие диабетической нейропатии:
1) Пальпация.
2) Реовазография.
3) УЗИ.
4) Электромиография. (**)
5) Ангиография.
10. Возможно ли протезирование после ампутация конечности поповоду диабетической стопы:
1) Да.(**)
2) Нет.
ПОРОКИ СЕРДЦА
Цель: Научить студентов навыкам клинического обследования больных приобретенными и врожденными пороками сердца и умению сформулировать диагноз с учетом показаний к хирургическому лечению.
Контрольные вопросы
1. Хирургическая анатомия клапанного аппарата и камер сердца.
2. Патологическая анатомия со стороны магистральных сосудов и внутренних структур сердца у больных приобретенными и врожденными пороками сердца.
3. Принципы синдромной диагностики пороков сердца в условиях поликлиники (синдром “шлюза” и синдром “сброса”, гиповолемия, гипертензия и др.).
4. Рентген-анатомия сердца и сосудов легкого в норме и при приобретенных и врожденных пороках сердца.
5. Принципы построения диагноза в кардиохирургической клинике у больного с приобретенным пороком сердца.
6. Классификация митрального порока.
7. Классификация митрального стеноза по Бакулеву-Дамир.
8. Закрытые и открытые хирургические вмешательства, их обеспечение.
9. Противопоказания к хирургическому лечению больных при пороках сердца.
10. Классификация тетрады Фалло по Бакулеву и Мешалкину и хирургическая тактика при различных формах.
11. Неотложные состояния при пороках и первая помощь при них.
Практические навыки
1. Умение сбора анамнеза, у кардиохирургических больных с пороками сердца.
2. Знать особенности объективного обследования больных пороками сердца (осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация и др.).
3. Уметь сформулировать диагноз кардиохирургического больного с пороком сердца и обосновать показания и противопоказания к операции и виду анестезиологического обеспечения (нормотермия, гипотермия, искусственное кровообращение).
4. Знать принципы тактики ведения больных с неотложными состояниями,
Àíàëèç çàáîëåâàíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà – êëèíè÷åñêîãî ñèíäðîìà õðîíè÷åñêîé ãèïåðãëèêåìèè è ãëþêîçóðèè, îáóñëîâëåííîãî àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ïðèâîäÿùåé ê íàðóøåíèþ îáìåíà âåùåñòâ, ïîðàæåíèþ ñîñóäîâ, íåéðîïàòèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ëåêöèÿ
ÑÀÕÀÐÍÛÉ ÄÈÀÁÅÒ
È ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ñàõàðíûé äèàáåò – êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì õðîíè÷åñêîé ãèïåðãëèêåìèè è ãëþêîçóðèè, îáóñëîâëåííûé àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ïðèâîäÿùåé ê íàðóøåíèþ îáìåíà âåùåñòâ, ïîðàæåíèþ ñîñóäîâ, íåéðîïàòèè è ïàòîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ è òêàíÿõ (Ì. È. Áàëàáîëêèí, 1998). Ñàõàðíûì äèàáåòîì ñòðàäàþò 2-4 % íàñåëåíèÿ.  1992 ãîäó âî âñåì ìèðå çàðåãèñòðèðîâàíî 90 ìëí. áîëüíûõ. Äî 50% áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì íóæäàþòñÿ â õèðóðãèè.
Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå îñíîâíûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå ôîðìû ñàõàðíîãî äèàáåòà (Ì. È. Áàëàáîëêèí, 1998) : 1) èíñóëèíîçàâèñèìûé (1 òèï) – ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ äåôåêòîì â 6-é õðîìîñîìå; 2) èíñóëèíîíåçàâèñèìûé (2 òèï) – ó âçðîñëûõ; 3) ñâÿçàííûé ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïèòàíèÿ; 4) âòîðè÷íûå ôîðìû ñàõàðíîãî äèàáåòà; 5) äèàáåò áåðåìåííûõ.
Ïî ñòåïåíè òÿæåñòè: ëåãêàÿ, ñðåäíÿÿ, òÿæåëàÿ.
Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ: 1) ïðåäèàáåò (ôàêòîðû ðèñêà); 2) ëàòåíòíûé äèàáåò (íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå); 3) ÿâíûé ñàõàðíûé äèàáåò.
Ýôôåêòû ñàõàðíîãî äèàáåòà: ãèïåðãëèêåìèÿ è ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà êåòîíîâûõ òåë, ñíèæåíèå ðåçåðâíîé ùåëî÷íîñòè â êðîâè è ðàçâèòèå îáùåãî àöèäîçà, ìèêðîàíãèîïàòèÿ. Ýòî â ðåçóëüòàòå âåäåò ê ðåçêîìó ïîíèæåíèþ ñîïðîòèâëÿåìîñòè ê èíôåêöèè è ïëàñòè÷åñêîãî ðåãåíåðàòîðíîãî ïîòåíöèàëà. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ÷àñò ôóðóíêóëåç, ïðîòåêàþùèé äîëãî è óïîðíî, ìåäëåííî çàæèâàþò ðàíû. Íàëè÷èå ñàõàðíîãî äèàáåòà – ôàêòîð ðèñêà òðîìáîçîâ è òðîìáîýìáîëèé (÷àùå èíôàðêòû ìèîêàðäà è èíñóëüòû).
Áîëüíûå ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì ñòðàäàþò òåìè æå õèðóðãè÷åñêèìè áîëåçíÿìè, ÷òî è äðóãèå ëþäè. Îäíàêî ïðè ýòîì: 1) áîëüøàÿ ñêëîííîñòü ê ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûì çàáîëåâàíèÿì (ìèêðîàíãèîïàòèÿ), 2) òå÷åíèå äèàáåòà ñ ïîÿâëåíèåì õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè âñåãäà óñóãóáëÿåòñÿ, 3) õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðîâîöèðóþò ïåðåõîä ñêðûòîãî äèàáåòà â ÿâíûé, 4) äëèòåëüíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå áîëüíûì ãëþêîçû è ãëþêîêîðòèêîèäîâ, åñëè îíè íå êîìïåíñèðóþòñÿ èíñóëèíîì, íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿåò íà íåïîëíîöåííûå áåòà-êëåòêè.
Ïðèíöèïèàëüíûå ïîçèöèè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì:
– ïðè ñîïóòñòâóþùåì äèàáåòå ïëàíîâûå îïåðàöèè äåëàòü êàê ìîæíî ðàíüøå;
– îïåðàöèè ïðîâîäèòü ïî âîçìîæíîñòè â õîëîäíûé ïåðèîä;
– àêòèâíî âûÿâëÿòü ñîïóòñòâóþùèé ñàõàðíûé äèàáåò ó âñåõ áîëüíûõ ñ õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè (ñáîð äèàáåòè÷åñêîãî àíàìíåçà, âûÿâëåíèå ôàêòîðîâ ðèñêà äèàáåòà, ïðîáû íà ñêðûòûé äèàáåò);
– ïîäðîáíî õàðàêòåðèçîâàòü äèàáåò ó áîëüíîãî;
-èç-çà óãðîçû èíôåêöèè îïåðàöèè ïðîâîäèòü ïîä çàùèòîé àíòèáèîòèêîâ.
Ôàêòîðû ðèñêà äëÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà: âîçðàñò áîëåå 55 ëåò, èçáûòî÷íûé âåñ, íàñëåäñòâåííîñòü, ðåáåíîê ïðè ðîæäåíèè áîëåå 4 êã. Çàáîëåâàíèÿ, ïðîâîöèðóþùèå ñàõàðíûé äèàáåò: ïàíêðåàòèòû, æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, áîëåçíè ùèòîâèäíîé æåëåçû è íàäïî÷å÷íèêîâ.
ßâíûé äèàáåò ïðîÿâëÿåòñÿ æàæäîé, ñóõîñòüþ âî ðòó, ïîâûøåííûì àïïåòèòîì, ïîõóäàíèåì, ãèïåðãëèêåìèåé â òå÷åíèå ñóòîê, ãëþêîçóðèåé, à òàêæå ñêëîííîñòüþ ê èíôåêöèè.
Õàðàêòåðèñòèêà ñàõàðíîãî äèàáåòà ïåðåä îïåðàöèåé ñîñòîèò â îïðåäåëåíèè ãëèêåìè÷åñêîãî ïðîôèëÿ (â òå÷åíèå ñóòîê, ïåðåä ïðèåìîì åäû), à òàêæå ãëþêîçóðè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, êàê äîïîëíèòåëüíîãî êðèòåðèÿ.
Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñêðûòîãî äèàáåòà (â 1980 ãîäó ÂÎÇ ââåëà ïîíÿòèå íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå) èñïîëüçóåòñÿ ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò. Íàòîùàê îïðåäåëÿåòñÿ èñõîäíûé ñàõàð, çàòåì ïðèåì 75 ã. ãëþêîçû â ñòàêàíå âîäû çà 5 ìèíóò.  òå÷åíèå 2 ÷àñîâ ïàöèåíò ñïîêîéíî ñèäèò, ïîñëå ÷åãî âíîâü èññëåäóåòñÿ ñàõàð êðîâè. Íîðìà: íàòîùàê 5,55 ììîëü/ë, ÷åðåç 2 ÷àñà < 7,8 ììîëü/ë. ßâíûé ñ.ä.: > 6, 7 ììîëü/ë, ÷åðåç 2 ÷àñà >11,1 ììîëü/ë. Ñêðûòûé: ïðîìåæóòî÷íûå ïîêàçàòåëè.
Ïðè äëèòåëüíîì äèàáåòå áàçîâûé óðîâåíü ãëèêåìèè ìîæåò áûòü âûøå (íî ïðè îòñóòñòâèè àöåòîíà!) äëÿ ñîçäàíèÿ ïîäïîðà ñàõàðà ïðè íàðóøåííîì òðàíñêàïèëëÿðíîì îáìåíå.
Ïîäãîòîâêà ê ïëàíîâîé îïåðàöèè. Çàäà÷è: 1) êîìïåíñàöèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà, 2) êîððåêöèÿ æèðîâîãî îáìåíà ïðè åãî íàðóøåíèè, 3) êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, 4) ñîçäàíèå äåëî ãëèêîãåíà â ïå÷åíè (ââåäåíèå ãëþêîçîêàëèéèíñóëèíîâîé ñìåñè), 5) ëå÷åíèå ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì.
 îáñëåäîâàíèè íåò ìåëî÷åé. Îáÿçàòåëüíî èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ïå÷åíè, ïî÷åê, ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè (ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ÄÂÑ – ñèíäðîìó, òðîìáîçó).
Ñóùåñòâóåò çàâèñèìîñòü ïîäãîòîâêè îò îáúåìà âìåøàòåëüñòâà, âðåìåíè âîññòàíîâëåíèÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ è áàçîâîé òåðàïèè ñàõàðíîãî äèàáåòà.
Ïðåïàðàòû ãðóïïû áèãóàíèäîâ çà 10 äíåé äî îïåðàöèè äîëæíû áûòü îòìåíåíû (âçàèìîäåéñòâóÿ ñ àíåñòåòèêàìè, îíè ôîðìèðóþò ìîëî÷íî-êèñëûé àöèäîç, çíà÷èòåëüíî ñíèæàÿ pH êðîâè), íàïðèìåð, íà ñóëüôàíèëàìèäû èç ðàñ÷åòà òàáëåòêà íà òàáëåòêó.
Îáìåííûå íàðóøåíèÿ ëó÷øå íîðìàëèçîâàòü ïðîñòûì èíñóëèíîì. Îáÿçàòåëüíîãî ïåðåâîäà íà èíñóëèí â ñëó÷àå ïðîãíîçèðóåìîãî áûñòðîãî ïåðåõîäà íà ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå íå òðåáóåòñÿ. Åñëè åñòü ñîìíåíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, èññëåäîâàòü ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü è ïðè ïîâûøåíèè ñàõàðà äîáàâëÿòü êîðîòêèé èíñóëèí â ýòè ÷àñû.
Áîëüíûå äî îïåðàöèè äîëæíû ïîëó÷àòü ïîëíîöåííóþ ïèùó, ñîäåðæàùóþ äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ, ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî æèðîâ, ïîëíûé íàáîð âèòàìèíîâ è 1,5-2,5 ã æèâîòíûõ áåëêîâ íà 1 êã ìàññû. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî îïåðàöèÿ, îñîáåííî äëèòåëüíàÿ è îáøèðíàÿ, ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëèõîðàäêà ñîïðîâîæäàþòñÿ èíòåíñèâíûì ðàñïàäîì áåëêà (çà 10 ïîñëåîïåðàöèîííûõ ñóòîê ïîòåðÿ áåëêà ñîñòàâëÿåò 250-1100 ã). Ïðåäîïåðàöèîííàÿ êîìïåíñàöèÿ äèàáåòà ñóùåñòâåííî ñíèæàåò ïîòåðè.
Äåíü îïåðàöèè. Îáùèé ïðèíöèï: íåëüçÿ çàðàíåå ðàñïèñûâàòü ñõåìó è ââîäèòü áîëüøèå äîçû (îäíîêðàòíî íå áîëåå 6-8 åä.). Ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ óâåëè÷åíèåì êðàòíîñòè ââåäåíèÿ (÷åðåç 2 ÷àñà, ÷åðåç 1 ÷àñ).
 6 óòðà íàêàíóíå îïåðàöèè êîíòðîëü ñàõàðà. Áîëüíûõ îïåðèðîâàòü íåïðåìåííî â ïåðâóþ î÷åðåäü, â íà÷àëå äíÿ è â íà÷àëå íåäåëè. Íå áðàòü íà îïåðàöèþ ãîëîäíîãî áîëüíîãî äèàáåòîì. Åñëè íåëüçÿ íàêîðìèòü, ââîäèòü ãëþêîçó âíóòðèâåííî â ñî÷åòàíèè è àäåêâàòíîé äîçîé èíñóëèíà. Èçáåãàòü âåäåíèÿ ìîðôèíà è ýôèðíîãî íàðêîçà.
Êðèòåðèé êîððåêöèè – 8:
· ñàõàð < 8 ììîëü/ë – ñàõàðîñíèæàþùèå ïðåïàðàòû íå ââîäèòü;
· ñàõàð 8-12 ììîëü/ë – ââîäèòü 4-6 åä èíñóëèíà èëè 0,5 òàáëåòêè ñóëüôàíèëàìèäíûõ (1 òàáë ñîîòâåòñòâóåò 8-10 åä. èíñóëèíà);
· ñàõàð 12-16 ììîëü/ë – ââîäèòü 6-8 åä èíñóëèíà.
Îïåðàöèþ ëó÷øå ïðîâîäèòü ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ èíñóëèíà, êîãäà åãî äåéñòâèå íàèáîëåå âûðàæåíî.
Çàäà÷à àíåñòåçèîëîãà – ñòàáèëèçàöèÿ ñàõàðà íà óðîâíå ÷óòü âûøå íîðìîãëèêåìèè, òàê êàê ãèïîãëèêåìèÿ ìíîãî îïàñíåå. Êðàéíå íåæåëàòåëüíà àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. Ïîýòîìó îáÿçàòåëüíà ìèíèìèçàöèÿ îïåðàöèîííîé êðîâîïîòåðè è ñêîðîå å¸ âîçìåùåíèå.
Åñëè îïåðàöèÿ äëèòñÿ áîëåå 2 ÷àñîâ, òî íåîáõîäèì èíòðàîïåðàöèîííûé êîíòðîëü ñàõàðà.
Åñëè áîëüíîé ïëîõî âûõîäèò èç íàðêîçà, òî, ïðåæäå âñåãî, èñêëþ÷èòü ãèïîãëèêåìèþ.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå. Ïîñëå îïåðàöèè êîíòðîëü ñàõàðà ÷åðåç 3 ÷àñà è ââåäåíèå èíñóëèíà â ñîîòâåòñòâóþùåé äîçå äî ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïèòàíèÿ.
Íà÷èíàòü ïèòàíèå ñ êèñåëåé, êàø, ñîêîâ. Îñíîâíûå ïîäêîëêè èíñóëèíà ïåðåä ïðèåìîì ïèùè. Îêîí÷àòåëüíàÿ äîçà óñòàíàâëèâàåòñÿ ê ìîìåíòó ñíÿòèÿ øâîâ.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîé äîëæåí ïîëó÷àòü íå ìåíåå 100 ã ãëþêîçû (ëó÷øå 10% ðàñòâîð).
Ïîêàçàíèÿ ê ïåðåâîäó íà èíñóëèí: 1) íåêîìïåíñèðîâàííûé äèàáåò, 2) îïåðàöèÿ íà æåëóäêå, ïèùåâîäå, êèøå÷íèêå, 3) äëèòåëüíîå ï/î ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå.
Ãèïîãëèêåìèÿ áîëåå îïàñíà. Ýòî òÿæåëåéøèé ñòðåññ (ìîæåò áûòü íåâåðíàÿ îöåíêà ó áîëüíûõ ñ äëèòåëüíûì äèàáåòîì è èçìåíåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê ãëþêîçå), òàê êàê êîíòðèíñóëÿðíûå ãîðìîíû âûçûâàþò ñïàçì ñîñóäîâ è, êàê ñëåäñòâèå, èíôàðêòû, èíñóëüòû.Ñïîñîáñòâóþò ãèïîãëèêåìèè ïåðåäîçèðîâêà íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ è äëèòåëüíîå èõ ââåäåíèå â ñâÿçè ñ ïðîäîëæèòåëüíîé îïåðàöèåé, Ãèïîãëèêåìèÿ îñëàáëÿåò ìåõàíèçìû ìîáèëèçàöèè êîíòðèíñóëÿðíûõ ãîðìîíîâ. Ïîýòîìó èíñóëèíîâàÿ ãèïîãëèêåìèÿ â íàðêîçå îêàçûâàåòñÿ áîëåå äëèòåëüíîé, ÷åì â áîäðñòâóþùåì ñîñòîÿíèè.
Êëèíèêà ãèïîãëèêåìèèâêëþ÷àåò äâå ãðóïïû ñèìïòîìîâ: àäðåíåðãè÷åñêèå (ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, îçíîá, ÷óâñòâî ãîëîäà, áëåäíîñòü è âëàæíîñòü êîæè, òðåìîð, ñåðäöåáèåíèå, ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ, äèïëîïèÿ) è íåéðîãëèïåíè÷åñêèå (îò ëåãêèõ ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ äî íåîáðàòèìûõ íàðóøåíèé ðåãóëÿöèè äûõàíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ). Ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ êîìà ïðîÿâëÿåòñÿ ïîâåðõíîñòíûì äûõàíèåì, ãèïîòîíèåé, áðàäèêàðäèåé, ãèïîòåðìèåé, ìûøå÷íîé àòîíèåé, ãèïî- è àðåôëåêñèåé. Ïîâûøåíèå ñàõàðà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå – ìàðê¸ð ãíîéíîãî îñëîæíåíèÿ.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÅÄÅÍÈß ÏÐÈ ÃÍÎÉÍÎ-ÍÅÊÐÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎÖÅÑÑÀÕ. Íàãíîèòåëüíûå ïðîöåññû â îðãàíèçìå ñïîñîáñòâóþò ãèïåðàäðåíàëèíåìèè è àöèäîçó è äåêîìïåíñèðóþò äèàáåò. Ïîñëåäíèé óñóãóáëÿåò òå÷åíèå ãíîéíîãî ïðîöåññà. Ðàçâèâàåòñÿ ñèíäðîì âçàèìíîãî îòÿãîùåíèÿ. Ïîýòîìó îòêëàäûâàíèå îïåðàöèè ó òàêèõ áîëüíûõ – îøèáêà.
Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ îáóñëîâëåíà äåôèöèòîì èíñóëèíà çà ñ÷åò åãî ðàçðóøåíèÿ è ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè è óñèëåíèÿ ëèïîëèçà. Ïðîöåññ îêèñëåíèÿ çàâèñàåò íà óðîâíå êåòîíîâûõ òåë. Ðàçâèâàåòñÿ êåòîàöèäîç. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîé ãèïåðãëèêåìèåé, àöåòîíîì â ìî÷å. Âîçíèêàþò çàêèñëåíèå êðîâè (pH < 7,2) è îáåçâîæèâàíèå (äåôèöèò 3-4 ë). Èìååòñÿ çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà, äûõàíèå Êóññìàóëÿ.
 ñâÿçè ñ èøåìèåé òêàíåé ïðîèñõîäèò áûñòðîå ðàñïðîñòðàíåíèå ãíîéíîãî î÷àãà, ïðîãðåññèðîâàíèå ãàíãðåíû. Ïîñëåäíÿÿ ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïî òèïó âëàæíîé. ×àùå èìåþò ìåñòî ãàíãðåíîçíûå ôîðìû àïïåíäèöèòîâ, õîëåöèñòèòîâ. Íàðàñòàíèå ãíîéíîãî ïðîöåññà, â ñâîþ î÷åðåäü, âåäåò ê óñóãóáëåíèþ äèàáåòà è ðàçâèòèþ êîìû.
Âñå áîëüíûå ñ ãíîéíîé èíôåêöèåé ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì äîëæíû áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàíû. Ïðåäïî÷òèòåëüíû îïåðàöèè ðàííèå è ïðåâåíòèâíûå. Îïðàâäàíî âìåøàòåëüñòâî â ñòàäèè ñåðîçíîãî îòåêà.
Íåëüçÿ îòêëàäûâàòü îïåðàöèþ ñëèøêîì íàäîëãî. Èíòåíñèâíóþ òåðàïèþ íåîáõîäèìî íà÷èíàòü íåìåäëåííî: èíñóëèíîòåðàïèÿ, ýëåêòðîëèòíàÿ êîððåêöèÿ, âîäíàÿ êîððåêöèÿ ïîä êîíòðîëåì óðîâíÿ ãëèêåìèè, àöåòîíà, ýëåêòðîëèòîâ.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ ïðè ãíîéíûõ çàáîëåâàíèÿõ ñóãóáî èíäèâèäóàëüíà.
Òåðàïèÿ ïåðâûõ ñóòîê. Ïåðâàÿ äîçà èíñóëèíà 16 åä. (8 åä. âíóòðèâåíîçíî è 8 åä. ïîäêîæíî) ñ ïî÷àñîâûì êîíòðîëåì ñàõàðà êðîâè. Êàæäûé ïîñëåäóþùèé ÷àñ ââîäèòü 6-8 åä. äî äîñòèæåíèÿ ãëèêåìèè 13 ììîëü/ë, ïîñëå ÷åãî ââîäèòü òå æå äîçû èíñóëèíà, íî ÷åðåç 3-4 ÷àñà. Ñóòî÷íàÿ äîçà äî 60 åä. èíñóëèíà. Ïîëíîé êîððåêöèè çà ñóòêè ìîæåò íå íàñòóïèòü.
Ìèîêàðä áûñòðåå ðåàãèðóåò íà ãèïîêàëèåìèþ, ÷åì ïîêàçàòåëè êðîâè (êðàòíûé êîíòðîëü ÝÊÃ). Ó áîëüíûõ ñ êåòîàöèäîçîì êîððåêöèÿ ãèïîãëèêåìèè íà÷èíàåòñÿ íå ðàíåå 3 ÷àñîâ îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ ãèïåðãëèêåìèè. Áèêàðáîíàò íàòðèÿ ââîäèòü íåæåëàòåëüíî. Òîëüêî ïðè pH = 7,0 è òî íåìíîãî (2-4 % 200 ìë).
Íåïðåðûâíîå ââåäåíèå ãëþêîçî-êàëèé-èíñóëèíîâîé ñìåñè âíóòðèâåííî (äî 48 ÷àñîâ): 5 % ðàñòâîð ãëþêîçû 1 ëèòð + 10 åä. èíñóëèíà + 1,0 ã õëîðèñòîãî êàëèÿ. Ñêîðîñòü ââåäåíèÿ 100 ìë/÷àñ ñîîòâåòñòâóåò ñêîðîñòè ñåêðåöèè èíñóëèíà â îðãàíèçìå. Èäåàë – ÁÈÎÑÒÀÒÎÐ.
Ïðè àòîíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ) – ýïèöèñòîñòîìà.
Âñåì ïàöèåíòàì îáÿçàòåëüíû àíòèáèîòèêè, íà÷èíàÿ ñ äîîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, à òàêæå àíòèêîàãóëÿíòíóþ òåðàïèþ äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçîâ.
Óñïåõ â ýôôåêòèâíîì õèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå è óäàëåíèè ãíîéíîãî î÷àãà. Ëèêâèäàöèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà áûñòðî óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî è îñëàáëÿåò êåòîàöèäîç, ñïîñîáñòâóÿ êîìïåíñàöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà.
ÑÀÕÀÐÍÛÉ ÄÈÀÁÅÒ ÊÀÊ ÑÈÌÓËßÍÒ ÎÑÒÐÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ.
 ýíäîêðèíîëîãèè îñòðûå áîëè â æèâîòå – ýòî âñåãäà êàòàñòðîôà. Äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà íå èñêëþ÷åíèå è ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ÿðêèìè àáäîìèíàëüíûìè ñèìïòîìàìè: îñòðîé áîëüþ â ýïèãàñòðèè, òîøíîòîé, ðâîòîé, âçäóòèåì æèâîòà è åãî íàïðÿæåíèåì, òàõèêàðäèåé è ëåéêîöèòîçîì. Âîçíèêàåò êëèíèêà ïåðèòîíèòà ñ ëåéêîöèòîçîì (ðåçóëüòàò äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà). Íàèáîëüøèå òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè ïðè ïðåêîìå, êîãäà ñîçíàíèå íàðóøåíî, íî íå ïîòåðÿíî. Äèàãíîñòèêå ïîìîãàåò ïðåäøåñòâóþùèå áîëÿì óñèëåííàÿ æàæäà, òîøíîòà, ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Ìîæåò áûòü âîçáóæäåíèå èëè çàòîðìîæåííîñòü (ïðåêîìà), ïîâòîðíàÿ ðâîòà êèñëûì æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì ñ ïëîäîâûì çàïàõîì. Õàðàêòåðíî áûñòðîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ, íå ñâîéñòâåííîå îñòðûì õèðóðãè÷åñêèì ñèòóàöèÿì, íå ñâÿçàííûì ñ êðîâîòå÷åíèåì. Êàê ñëåäñòâèå êåòîàöèäîçà, âîçìîæåí îñòðûé ýðîçèâíûé ãàñòðèò (êåòîíîâûå òåëà âûâîäÿòñÿ ÷åðåç æåëóäîê).
Äèàãíîñòè÷åñêèé ïóòü: äóìàòü, àêòèâíî îáñëåäîâàòü íà ñàõàðíûé äèàáåò, ðàíüøå ïðîâîäèòü èíôóçèîííóþ òåðàïèþ. Ïîêàçàòåëüíî, ÷òî ýíåðãè÷íîå ïðîòèâîäèàáåòè÷åñêîå è èíôóçèîííîå ëå÷åíèå â 3-4 ÷àñà ëèêâèäèðóåò àöèäîç, àöåòîíóðèþ è àáäîìèíàëüíûå ñèìïòîìû.
Ñàõàðíûé äèàáåò ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ, êàê îñëîæíåíèå îñòðîãî ïàíêðåîíåêðîçà ïðè òîòàëüíîì ïîðàæåíèè æåëåçû è óñóãóáëÿòü îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.