Острая боль при сахарном диабете

Что болит при сахарном диабете?

Чаще всего при диабете болят ноги. Ограничение подвижности и боли в суставах при диабете могут появиться через годы после выявления болезни у пациентов с нестабильным или плохо контролируемым уровнем гипергликемии – из-за развития диабетической остеоартропатии. А могут начаться гораздо быстрее, так как белки коллагена, протеогликанов и гликопротеинов хрящевой ткани подвергаются токсическому воздействию избыточной глюкозы одними из первых.

Поражение плюснефаланговых суставов вызывает притупленные боли пальцев ног при диабете; предплюсневых суставов – тянущие или жгучие боли стопы при диабете; а когда затрагиваются подтаранный и/или таранно-пяточно-ладьевидный суставы, болят пятки при диабете. Может ощущаться жжение в области голеней, стопы постоянно холодные и часто синюшные, а также сильно отекают (отечность захватывает щиколотку и распространятся на нижнюю часть голени). Ноги болят при передвижении, возможна хромота (перемежающаяся), судороги икроножных мышц, боли в коленях при диабете. Со временем боли все сильнее беспокоят и в состоянии покоя. Такая симптоматика отмечается при ишемии сосудов конечностей – диабетической микроангиопатии и недостаточности их артериального кровоснабжения (макроангиопатии).

Когда этиология осложнений связана с поражением нервов, боли в ногах при диабете начинаются только после деформации суставов и явном синдроме диабетической стопы (остеоартропатии Шарко), поскольку на начальных этапах у таких пациентов рефлексы и чувствительность дистальных отделов нижних конечностей нарушены (наблюдаются парестезия, дизестезия, гиперестезия).

Кроме того, если сдавливается малоберцовый нерв, боли могут ощущаться в области бедра (что свидетельствует о синдроме тарзального канала).

Боли в руках при диабете

Достаточно часто беспокоят боли в руках при диабете второго типа при наличии фокальной мононейропатии верхних конечностей в виде остеоартроза суставов пальцев, воспаления сухожилий и суставной сумки плечевого сустава (плечелопаточного периартрита). А из-за компрессии нерва в канале запястья может развиваться сопровождаемый характерной болью карпальный (запястный) синдром.

Боли в мышцах при диабете

При дефиците эндогенного инсулина и неспособности тканей усваивать глюкозу у больных сахарным диабетом первого типа может включаться механизм ее получения за счет расщепления гликогена, имеющегося не только в печени, но и в мышцах. Умеренные тянущие боли в мышцах при диабете могут появляться именно по этой причине.

Локализованные на наружной поверхности бедра и в ягодице острые мышечные боли – с одновременной слабостью мышц и проблемами с передвижением – в эндокринологии объясняют сверхвысоким уровнем гипергликемии и состоянием диабетического кетоацидоза.

Боли в спине при диабете могут быть обусловлены поражением соединительнотканных оболочек спинномозговых нервов (из-за гликирования белков коллагена и эластина). Часто это боли в пояснице при диабете с захватом тазобедренной области и распространением вдоль всей нижней конечности; при этом отмечаются ослабление тонуса мышечных волокон и уменьшение их объема. Наличие данных симптомов бывает проявлением амиотрофической формы диабетической нейропатии или пояснично-крестцовой радикулопатии.

Боли в костях при диабете

Боли, ощущаемые в костях при диабете, специалисты связывают с двумя основными факторами. Во-первых, со снижением минеральной плотности костной ткани вследствие высокой активности остеокластов и преобладания процессов резорбции. При этом процесс образования костной ткани – остеобластогенез – заметно отстает из-за недостатка инсулина (и связанных с его синтезом факторов роста). Так что у некоторых пациентов болят кости при диабете по причине вторичного остеопороза.

Во-вторых, немаловажную роль в появлении такой боли играют проблемы с суставами и связками, поскольку гликирование входящих в состав их тканей белковых соединений отрицательно сказывается на всем опорно-двигательном аппарате.

Головная боль при сахарном диабете

Как подчеркивают эндокринологи, головная боль при сахарном диабете может возникать не только когда уровень сахара в крови повышен, но и в противоположной ситуации, а также при его колебаниях и резких скачках и слишком больших дозах инсулина.

Длительная передозировка инсулина, известная как синдром Сомоджи, обычно начинает проявляться внезапной слабостью и головной болью. А если пациента, кроме этих симптомов, мучают тошнота и чувство жажды, то это первые признаки опасного состояния – кетоацидоза.

Кардиалгия при сахарном диабете

Ишемическая болезнь сердца, по клиническим данным, развивается практически у половины пожилых пациентов с сахарным диабетом. Поэтому жалобы на то, что болит сердце при диабете, врачи выслушивают часто.

Кардиалгию в сочетании с нарушениями сердечного ритма (тахикардией или брадикардией) относят к диабетическим мононейропатиям при недостаточной инсулинозамещающей терапии.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Боли в животе, желудке, в поджелудочной железе при диабете

Спонтанно возникающие болезненные спазмы внизу живота (непродолжительные, с диареей) или умеренные боли распирающего характера (с запором) могут свидетельствовать о диабетической энтеропатии. Но острые боли в животе при диабете, сопровождаемые сильной жаждой, учащением пульса, повышенным диурезом, тошнотой, рвотой и диареей, являются признаками такого осложнения, как диабетический кетоацидоз и диабетическая кетоацидотическая кома

Различные проблемы с ЖКТ имеют многие диабетики, и боли в желудке при диабете – не редкость. Медики считают это проявлением желудочно-кишечной нейропатии. В случаях поражения иннервации желудка может нарушаться его моторика и развиваться гастропарез, при котором появляются боли, тошнота и рвота, рефлюкс желудочного содержимого с изжогами.

Как правило, болит поджелудочная при диабете первого типа – с аутоиммунно обусловленным повреждением β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.

Почти у двух третей пациентов данная патология приводит к воспалению этих тканей – инсулиту с болями в подреберной области.

Боли в почках при диабете

При длительно текущем диабете обоих типов склеротические изменения интимы почечных сосудов, структуры нефронов, гломерул (клубочков) и нарушение их функций ведут к развитию нефросклероза, узелкового или диффузного склероза клубочков (гломерулосклероза), из-за которых болят почки при диабете

Также читайте статью – Диабетическая нефропатия

Боли в глазах при диабете

Когда болят глаза при диабете, ощущается давление внутри глазных яблок, перед глазами «плавают» пятна и ухудшается зрение, офтальмологи диагностируют диабетическую ретинопатию, то есть патологическое изменение сетчатки, обусловленное поражением ее кровеносных сосудов.

Источник

Почему диабет вызывает боль в ногах?

Боль в ногах чаще всего вызвана отложенным осложнением – полинейропатией. В зоне риска в особенности находятся те, чей уровень сахара в крови часто завышен или сильно колеблется. Диабетическая невропатия может возникать в разных частях тела, но чаще всего встречается в ногах и руках.

Когда повреждение нервов происходит в конечностях, врачи квалифицируют осложнение, как диабетическую периферическую нейропатию. Характерные симптомы – боль, покалывание, жжение, онемение. Эти ощущения вызваны именно проблемой с нервами, а не внешними раздражителями.

Нейропатия также повышает риски осложнений на стопах, включая синдром диабетической стопы с трофическими язвами. Это происходит из-за того, что снижается нервная проводимость и чувствительность. Это значит, что человек может пораниться и долгое время не знать о наличии травмы.

Как только возникает диабетическая нейропатия, лечение направлено на уменьшение болевых ощущений и замедление прогрессирования состояния.

Лечение

Лучшее лечение диабетической нейропатии – это профилактика. Люди с диабетом могут снизить риск развития диабетической периферической нейропатии благодаря эффективному контролю уровня сахара в крови. При возникновении осложнения качественный гликемический контроль замедлит развитие болезни.

В современных подходах к лечению врачи все чаще обращают внимание на восполнение минерального баланса. При нейропатии назначают прием витаминов группы В, которые обладают нейропротекторным свойством. Также в комплексной терапии могут присутствовать препараты с альфа-липоевой кислотой .

Немаловажную роль в профилактике и отсрочке развития симптомов имеет физическая активность. Существует ряд спортивных комплексов для ног, которые позволяют улучшить трофику тканей при адекватной физической нагрузке. Лечебная гимнастика поможет немного облегчить состояние. Однако, прежде чем заняться спортом обсудите намеченные упражнения и нагрузки со своим лечащим врачом.

Основное направление в терапии диабетической периферической невропатии – лечение боли. В легких случаях человек может принимать лекарства, отпускаемые без рецепта. В умеренных и тяжелых случаях врач назначает более сильные препараты.

Профилактика

Не всегда возможно предотвратить диабетическую периферическую невропатию. Тем не менее, люди могут значительно снизить риски.

Вот некоторые шаги, которые вы можете предпринять, чтобы контролировать уровень сахара в крови:

придерживайтесь сбалансированной диеты;

скоординируйте свой план здорового питания по советам своего эндокринолога и диетолога, в т.ч. по дополнительному приему витаминно-минеральных комплексов;

регулярно занимайтесь спортом;

чаще контролируйте уровень сахара крови, по возможности приобретите систему мониторинга;

принимайте рекомендованные врачом лекарства по назначенному графику;

регулярно посещайте невропатолога и сосудистого хирурга.

Прогноз

Самая важная вещь, которую человек может сделать, чтобы предотвратить или уменьшить влияние диабетической периферической невропатии, – это управлять своим уровнем сахара в крови как можно лучше.

Удержание нормогликемии поможет предотвратить болевой синдром и снизить риск возникновения дополнительных осложнений.

Любой человек с диабетом, впервые испытывающий боль в ногах, покалывание или онемение, должен как можно скорее обратиться к врачу.

Источник

Диабет очень широко распространен во всем мире, но самым странным при этом является количество людей, заболевание которых не диагностировано.

По данным данных Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 25 процентов из 30 миллионов человек с диабетом не знают, что у них имеется данное заболевание. И что еще хуже, почти 90 процентов из 84 миллионов взрослых людей, находящихся в состоянии преддиабета, не знают о том, что они находятся на пути к диагнозу полного диабета.

Вероятно, это происходит потому, что симптомы диабета часто являются едва различимыми, то есть многие молодые женщины могут легко пропустить их или просто не принять во внимание, поясняет эндокринолог Бостонского медицинского центра, доктор Пурани Гаундан.

Диабет 2 типа возникает тогда, когда уровень сахара в крови является слишком высоким, а организм не способен производить достаточное количество инсулина. Это заболевание дает серьезные побочные эффекты. По словам Гаундан, оставленный без внимания диабет может привести к увеличению риска сердечных заболеваний, повреждения нервов и деменции.

Диабет – это не просто проблема пожилого возраста, как полагают многие. Согласно данным Национального института здоровья, более половины всех новых случаев заболевания диабетом происходит с пациентами в возрасте до 64 лет.

Вот почему так важно регулярно проходить обследование (среди прочего, ваш врач проверит уровень глюкозы в крови натощак, который может указывать на потенциальный преддиабет и диабет) и отслеживать любые симптомы диабета.

Если вы наблюдаете несколько из 10 нижеприведенных неожиданных симптомов диабета, вы обязательно должны насторожиться.

1. У ВАС ЧАСТЫЕ ПОЗЫВЫ К МОЧЕИСПУСКАНИЮ

Когда в вашей крови наблюдается избыток сахара, ваше тело инстинктивно пытается избавиться от него, говорит эндокринолог Кливлендской клиники, доктор Мэри Воиууклис Келлис. «С сахаром выводится и вода, поэтому у вас выделяется большой объем мочи», объясняет она.

Если вы внезапно заметили, что часто посещаете туалет без видимых на то причин, особенно если это происходит несколько раз за ночь, пришло время поговорить с вашим врачом

2. ВЫ ПОСТОЯННО ОЩУЩАЕТЕ ЖАЖДУ

При частом мочеиспускании, существует реальная вероятность обезвоживания организма. И, что еще хуже, некоторые пациенты, которые не знают о том, что у них диабет, утоляют жажду сладкими напитками (такими как подслащенная газировка или сок), что увеличивает уровень сахара в крови, говорит Гаундан. Признаки обезвоживания включают темную окраску мочи, снижение веса и сильную жажду.

Звучит знакомо? Поговорите со своим доктором об этом симптоме диабета, особенно если он появился в тандеме с частым мочеиспусканием.

3. У ВАС ЗЛОВОННОЕ ДЫХАНИЕ

Дегидратация организма, связанная с диабетом, способствует возникновению ощущения сухости во рту и сопровождающему его неприятному запаху. (Это означает, что у вас недостаток слюны, которая смывает бактерии и может сбалансировать уровень рН во рту).

Более того, не диагностированный или неконтролируемый диабет может вызвать кетоз – процесс, при котором организм использует для выработки энергии жир, а не глюкозу. В результате кетоза образовывается побочный химический продукт (так называемые кетоны), который может сделать ваше дыхание неприятно сладким или фруктовым, говорит она.

Если вы не сидите на кето-диете (которая как раз предназначена для того, чтобы спровоцировать у вас развитие кетоза), стоит поговорить с вашим врачом.

4. ВАМ НУЖНЫ НОВЫЕ ОЧКИ

Расплывчатое зрение является распространенным и часто игнорируемым симптомом диабета у женщин. Какое отношение имеет диабет к вашему зрению? Так как в вашем организме увеличивается уровень сахара, в хрусталике может образовываться жидкость (помните: за сахаром следует жидкость).

Нарастание объема этой жидкости размывает зрение и вызывает близорукость. Поэтому многие пациенты с диабетом приходят к окулисту для того, чтобы выписать новые очки или контактные линзы. К счастью, если держать уровень сахара под контролем, это поможет устранить помутнение зрения.

5. У ВАС ЧАСТО НЕМЕЮТ РУКИ ИЛИ НОГИ

Согласно обзору издания «Лечение диабета», опубликованному в 2017 году, невропатия (состояние, характеризующееся онемением или ощущениями покалывания в руках и ногах) встречается у более чем половины людей с диабетом 2 типа.

Почему этот симптом так распространен? Это происходит потому, что диабет снижает приток крови к конечностям, и со временем повреждает кровеносные сосуды и нервы.

6. НА ВАШЕМ ТЕЛЕ МНОГО СИНЯКОВ И ПОРЕЗОВ – И ОНИ ДОЛГО ЗАЖИВАЮТ

Снижение чувствительности конечностей повышает уровень травматизма. «Вы с меньшей долей вероятности заметите порез, потому что вы не чувствуете его, а это значит, что вы с меньшей долей вероятности будете лечить его, и можете получить заражение», – говорит Гаундан. Кроме того, неконтролируемый диабет усложняет процесс заживления. Высокий уровень сахара в крови обеспечивает хорошую среду для роста бактерий.

Диабет часто сопровождается высоким артериальным давлением и высоким уровнем холестерина с образованием атеросклеротических бляшек. Последние забивают сосуды, уменьшая кровоснабжение и замедляя заживление ран и порезов. Кроме того, диабет ослабляет Т-клетки, из которых состоит ваша иммунная система – а значит, и защиту вашего организма от инфекций.

7. ВЫ ПОХУДЕЛИ БЕЗ КАКИХ-ЛИБО УСИЛИЙ

Необъяснимая потеря веса может произойти по многим причинам, в том числе из-за диабета. Инсулин помогает вашему организму использовать сахар, который содержится в крови, для работы клеток. Поэтому, если у вас наблюдается резистентность к инсулину, ваши клетки не получают достаточного количества энергии, несмотря на обилие сахара в организме. Считается, что, если вы случайным образом теряете от 5 до 10 процентов веса вашего тела на протяжении шести месяце, вам необходимо посетить доктора.

8. ВЫ СИЛЬНО УСТАЕТЕ

Основным источником энергии для вашего тела являются углеводы, которые трансформируются в глюкозу. Но если у вас диабет, ваше тело не может эффективно использовать этот источник энергии. И дегидратация организма, связанная с диабетом, также может привести к появлению чувства усталости.

Конечно, есть много других причин, по которым вы можете чувствовать себя истощенными, включая диету, высокий уровень стресса и недостаток сна. Тем не менее, если вы не можете найти объяснение этой экстремальной усталости и у вас присутствуют другие симптомы диабета, на это стоит обратить внимание.

9. У ВАС МОЛОЧНИЦА

Высокий уровень сахара в крови создает во влагалище благоприятную среду для инфекций. Глюкоза – это топливо для дрожжевых грибков. Чем больше глюкозы, тем активнее они размножаются. Если у вас наблюдаются вспышки молочницы каждые несколько месяцев и стандартные меры не помогают, пришло время обратиться к врачу. «Как только вы возьмете уровень сахара в крови под контроль, частота обострений сразу сократится», – утверждает доктор Гаундан.

10. ВАША КОЖА ПОКРЫЛАСЬ ПЯТНАМИ

Неожиданным и распространенным ранним признаком резистентности к инсулину (которая считается предшественником диабета), является потемнение кожи вокруг шеи и в подмышках.

«Мы часто наблюдаем это явление у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)», – говорит доктор Келлис. Она отмечает, что женщины с СПКЯ подвергаются повышенному риску проблем с инсулином. Кроме того, кожа в подмышках достаточно толстая и подвержена множеству регулярных трений. Если ваш организм обезвожен, скорее всего, это отразится на вашей коже.

Если ваша кожа в подмышках стала пепельного цвета, то применение лосьона или посещение дерматолога – это первые шаги, которые вам необходимо предпринять. Но если симптомы сухости и обесцвечивания кожи не исчезают или возникли на фоне прочих симптомов диабета, обратитесь к своему доктору.

Источник

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, МГМСУ им. Н.А. Семашко

Комы являются острыми осложнениями сахарного диабета (СД) и часто приводят к летальным исходам. Это прямой результат изменений содержания глюкозы в крови в виде гипергликемии или гипогликемии и сопутствующими метаболическими нарушениями. Если не произвести коррекцию, то гипергликемия может привести к диабетическому кетоацидозу (ДКА) или некетоновой гиперосмолярной коме. Они характеризуются разными степенями инсулиновой недостаточности, избыточной продукцией контринсулиновых гормонов и обезвоживанием. В некоторых случаях признаки диабетического кетоацидоза и гиперосмолярной комы могут развиваться одновременно.

Гипогликемия связана с нарушением равновесия между лекарственным средством, применяемым в лечении диабета (инсулин или таблетированные сахороснижающие средства), и приемом пищи или физической нагрузкой. Резкое падение концентрации глюкозы приводит к потере сознания, так как нормальное функционирование головного мозга почти полностью зависит от глюкозы. У больных сахарным диабетом могут развиться следующие коматозные состояния, непосредственно связанные и специфически обусловленные основным заболеванием, – кетоацидотическая, гиперосмолярная и гипогликемическая.

Быстрота и своевременность оказания помощи больным в коматозном состоянии во многом определяют прогноз. Поэтому с этих позиций правильное ведение пациентов на догоспитальном этапе представляется наиболее важным.

Гипогликемическая кома занимает третье место (5,4%) в структуре ком на догоспитальном этапе, а диабетическая (3%) – пятое (данные ННПОСМП).

Диабетическая кетоацидотическая кома

Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКА) – грозное осложнение сахарного диабета, характеризующееся метаболическим ацидозом (рН меньше 7,35 или концентрация бикарбоната меньше 15 ммоль/л), увеличением анионной разницы, гипергликемией выше 14 ммоль/л, кетонемией. Чаще развивается при СД 1 типа. Частота от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год (2/100). Смертность 5-15%, для больных старше 60 лет – 20%. От кетоацидотической комы погибает более 16% пациентов с СД 1 типа. Причина развития ДКА – абсолютный или резко выраженный относительный дефицит инсулина вследствие неадекватной инсулиновой терапии или повышения потребности в инсулине.

Провоцирующие факторы:

Недостаточная доза инсулина или пропуск инъекции инсулина (или приема таблетированных сахароснижающих средств).
Самовольная отмена сахароснижающей терапии.
Нарушение техники введения инсулина.
Присоединение других заболеваний (инфекции, травма, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и др.).
Нарушения в диете (слишком большое количество углеводов).
Физическая нагрузка при высокой гликемии.
Злоупотребление алкоголем.
Недостаточное проведение самоконтроля обмена веществ.
Прием некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, оральные контрацептивы, тиреоидные гормоны, кальцитонин, салуретики, этакриновая кислота, ацетазоламид, b-блокаторы, дилтиазем, адреналин, добутамин, диазоксид, никотиновая кислота, изониазид, аспарагиназа, циклофосфамид, дифенин, морфин, лития карбонат и др.).

Часто этиология ДКА остается неизвестной. Следует помнить, что до 25% случаев ДКА отмечается у пациентов с вновь выявленным сахарным диабетом.

Клиническая картина и классификация

Различают три стадии диабетического кетоацидоза (табл. 1):

1. Умеренный кетоацидоз.

2. Прекома, или декомпенсированный кетоацидоз.

3. Кома.

Осложнения кетоацидотической комы – тромбозы глубоких вен, легочная эмболия, артериальные тромбозы (инфаркт миокарда, инфаркт мозга, некрозы), аспирационная пневмония, отек мозга, отек легких, инфекции, редко – ЖКК и ишемический колит, эрозивный гастрит, поздняя гипогликемия. Отмечается тяжелая дыхательная недостаточность, олигурия и почечная недостаточность. Осложнения терапии – отек мозга и легких, гипогликемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия.

Диагностические критерии

1. Особенность ДКА – постепенное развитие, обычно на протяжении нескольких суток.

2. Наличие симптомов кетоацидоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе).

3. Наличие симптомов дегидратации (снижение тургора тканей, тонуса глазных яблок, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, температуры тела и АД).

Следует помнить, что при СД 2 типа всегда надо искать интеркуррентное заболевание, как причину декомпенсации СД.

Перечень вопросов, обязательных при диагностике ДКА на догоспитальном этапе:

– страдает ли пациент сахарным диабетом?

– была ли ДКА в анамнезе?

– получает ли пациент сахароснижающую терапию, какую, последний прием препарата?

– когда был последний прием пищи или неадекватный прием пищи или ее пропуск?

– была ли слишком тяжелая физическая нагрузка или прием алкоголя?

– какие недавно перенесенные заболевания предшествовали коме (инфекционные заболевания)?

– Была ли полиурия, полидипсия и слабость?

Возможные ошибки терапии и диагностики на догоспитальном этапе:

1. Инсулинотерапия на догоспитальном этапе без возможности определения уровня гликемии и ее контроля.

2. Акцент в лечении на интенсивную инсулинотерапию при отсутствии эффективной регидратации.

3. Введение недостаточного объема жидкостей.

4. Введение гипотонических растворов, особенно в начале лечения. Это может привести к отеку головного мозга и к внутрисосудистому гемолизу.

5. Применение форсированного диуреза вместо регидратации. Применение диуретиков одновременно с введением жидкостей только замедлит восстановление водного баланса, а при гиперосмолярной коме назначение мочегонных средств категорически противопаказано.

6. Начало терапии с введения бикарбоната натрия может привести к смерти больного. Доказано, что адекватная инсулинотерапия в большинстве случаев помогает устранить ацидоз. Коррекция ацидоза бикарбонатом натрия сопряжена с исключительно большим риском осложнений. Введение щелочей усиливает гипокалиемию, нарушает диссоциацию оксигемоглобина; углекислота, образующаяся при введении бикарбоната, усиливает внутриклеточный ацидоз (хотя рН крови при этом может повышаться); парадоксальный ацидоз наблюдается и в спинномозговой жидкости, что может способствовать отеку мозга; не исключено развитие «рикошетного» алкалоза. Быстрое введение бикарбоната натрия (струйное) может вызвать смерть в результате быстрого развития гипокалиемии.

7. Введение раствора бикарбоната натрия без дополнительного введения препаратов калия, что обусловливает резко выраженную гипокалиемию, которая и становится причиной смерти больных.

8. Отмена или неназначение инсулина при ДКА больному, который не в состоянии принимать пищу.

9. Подкожное введение инсулина больным в диабетической коме, у которых всасывание инсулина нарушено вследствие нарушения микроциркуляции.

10. Внутривенно струйное введение инсулина. Период полураспада инсулина при внутривенном введении составляет 3-5 мин, и лишь первые 15-20 мин концентрация его в крови поддерживается на достаточном уровне, и поэтому такой путь введения неэффективен.

11. 3-4-х-кратное назначение инсулина короткого действия (ИКД) подкожно (на начальных этапах ДКА, когда состояние средней тяжести и нет потери сознания, возможно назначение инсулина подкожно). Эффективная продолжительность действия ИКД составляет 4-5 ч, особенно в условиях кетоацидоза. Поэтому ИКД надо назначать не менее 5-6 раз в сутки без ночного перерыва.

12. Применение для борьбы с коллапсом симпатотонических препаратов. Они, во-первых, являются контринсулиновыми гормонами и, во-вторых, у больных диабетом их стимулирующее влияние на секрецию глюкагона выражено значительно сильнее, чем у здоровых лиц.

13. Неправильная диагностика ДКА. При ДКА нередко встречается так называемый «диабетический псевдоперитонит», который симулирует симптомы «острого живота» – напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение или исчезновение перистальтических шумов, иногда повышение сывороточной амилазы. Одновременное обнаружение лейкоцитоза может навести на ошибочный диагноз и больной попадает в инфекционное («кишечная инфекция») или хирургическое («острый живот») отделения. Во всех случаях «острого живота» или диспепсических явлений у больного сахарным диабетом необходимо определение гликемии и ке тонурии.

14. Неизмерение гликемии любому больному, находящемуся в бессознательном состоянии, нередко приводит к постановке ошибочных диагнозов – «нарушение мозгового кровообращения», «кома неясной этиологии», в то время как у пациента имеется острая диабетическая декомпенсация обмена веществ.

Терапия на догоспитальном этапе представлена в таблице 2.

Гиперосмолярная кетоацидотическая кома

Гиперосмолярная кетоацидотическая кома характеризуется выраженной дегидратацией, значительной гипергликемией (часто выше 33 ммоль/л), гиперосмолярностью (более 340 мосм/л), гипернатриемией выше 150 ммоль/л, отличающееся отсутствием кетоацидоза (максимальная кетонурия (+)). Чаще развивается у пожилых больных СД 2 типа. Встречается в 10 раз реже, чем ДКА. Характеризуется более высокой летальностью (15-60%). Причина развития гиперосмолярной комы – относительный дефицит инсулина и факторы, сопровождающиеся дегидратацией.

Провоцирующие факторы:

недостаточная доза инсулина или пропуск иньекции инсулина (или приема таблетированных сахароснижающих средств);
самовольная отмена сахароснижающей терапии;
нарушение техники введения инсулина;
присоединение других заболеваний (инфекции, острый панкреатит, травма, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и др.);
нарушения в диете (слишком большое количество углеводов);
прием некоторых лекарственных препаратов (диуретики, кортикостероиды, b-блокаторы и др.);
охлаждение;
невозможность утолить жажду;
ожоги;
рвота или диарея;
гемодиализ или перитонеальный диализ.

Следует помнить, что одна треть пациентов с гиперосмолярной комой не имеет предшествующего диагноза сахарного диабета.

Клиническая картина

Нарастающая в течение нескольких дней или недель сильная жажда, полиурия, выраженная дегидратация, артериальная гипотония, тахикардия, фокальные или генерализованные судороги. Если при ДКА расстройства функции ЦНС и периферической нервной системы протекают по типу постепенного угасания сознания и угнетения сухожильных рефлексов, то гиперосмолярная кома сопровождается разнообразными психическими и неврологическими нарушениями. Кроме сопорозного состояния, также нередко отмечаемого при гиперосмолярной коме, психические нарушения часто протекают по типу делирия, острого галлюцинаторного психоза, катотонического синдрома. Неврологические нарушения проявляются очаговой неврологической симптоматикой (афазией, гемипарезом, тетрапарезом, полиморфными сенсорными нарушениями, патологическими сухожильными рефлексами и т. д.).

Диагностические критерии

1. Развивается более медленно (в течение 5-14 дней), чем ДКА.

Более выраженная дегидратация (снижение тургора тканей, тонуса глазных яблок, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, температуры тела и АД).

2. Часто полиморфная неврологическая симптоматика, исчезающая при купировании гиперосмолярной комы.

3. Отсутствие кетоацидоза (запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, отсутствие дыхания Куссмауля, тошноты, рвоты, анорексии, болей в животе).

4. Отсутствие или невыраженная кетонурия.

5. Раньше возникает анурия и азотемия.

6. Пожилой и старческий возраст.

Среди возможных ошибок в терапии и диагностике выделяются:

1. Введение гипотонических растворов на догоспитальном этапе.

2. Длительное введение гипотонических растворов.

3. Гиперосмолярный синдром нередко ошибочно расценивается, как реактивный психоз, цереброваскулярный пароксизм или другое острое психическое или неврологическое заболевание.

Терапия рассмотрена в таблице 3.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома развивается вследствие резкого снижения уровня глюкозы в крови (ниже 3-3,5 ммоль/л) и выраженного энергетического дефицита в головном мозге.

Провоцирующие факторы:

– передозировка инсулина

– пропуск или неадекватный прием пищи

– повышенная физическая нагрузка

– избыточный прием алкоголя

– прием лекарственных средств (b-блокаторы, салицилаты, сульфаниламиды, фенилбутазон, анаболические стероиды, препараты кальция, тетрациклин, литий карбонат, пиридоксин, ингибиторы MAO, клофибрат).

Клиническая картина

Симптомы гипогликемии делятся на ранние (холодный пот, особенно на лбу, бледность кожи, сильный приступообразный голод, дрожь в руках, раздражительность, слабость, головная боль, головокружение, онемение губ), промежуточные (неадекватное поведение, агрессивность, сердцебиение, плохая координация движений, двоение в глазах, спутанность сознания) и поздние (потеря сознания, судороги).

Диагностические критерии

1. Внезапное развитие, обычно на протяжении нескольких минут, реже часов.

2. Наличие характерных симптомов гипогликемии.

3. Гликемия ниже 3-3,5 ммоль/л.

Следует помнить, что отсутствие симптомов не исключает гипогликемии и у пациентов с сахарным диабетом симптомы гипогликемии могут быть при нормальной концентрации глюкозы в крови.

Стандартные вопросы врача на догоспитальном этапе:

– страдает ли пациент сахарным диабетом, его продолжительность;

– получает ли сахароснижающую терапию (какую, последний прием препарата);

– неадекватный прием пищи или ее пропуск, последний прием пищи;

– любые эпизоды гипогликемии в прошлом;

– слишком тяжелая физическая нагрузка;

– прием чрезмерного количества алкоголя.

Следует помнить – самой частой причиной потери сознания при сахарном диабете 1 типа является тяжелая гипогликемия.

После выведения больного из гипогликемической комы рекомендуется применять средства, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в клетках головного мозга в течение 3-6 недель. Повторные гипогликемии могут привести к поражению головного мозга.

Возможные ошибки диагностики и терапии:

1. Попытка ввести углевод-содержащие продукты (сахар и т.п.) в ротовую полость пациенту без сознания. Это часто приводит к аспирации и к асфиксии.

2. Применение для купирования гипогликемии непригодных для этого продуктов (хлеб, шоколад и т.п.). Эти продукты не обладают достаточным сахароповышающим действием или повышают сахар крови, но слишком медленно.

3. Неправильная диагностика гипогликемии. Часть симптомов гипогликемии может имитировать эпилептический припадок, инсульт, «вегетативный криз» и др. У больного, получающего сахароснижающую терапию, практически при любом неясном пароксизмальном состоянии целесообразно экстренно определить сахар крови. При отсутствии возможности определения уровня гликемии или относительно медленном выполнении этого анализа экспресс-лабораториями (30-40 мин), при обоснованном подозрении на гипогликемию ее купирование следует начинать сразу же, еще до получения ответа лаборатории.

4. Часто не учитывают опасность рецидива после выведения из тяжелой гипогликемии. При передозировке препаратов инсулина продленного действия и препаратов сульфонилмочевины гипогликемия может повториться и поэтому больной требует интенсивного наблюдения, контроля уровня гликемии и при необходимости ее коррекции в течение нескольких суток.

Терапия гипогликемической комы представлена в таблице 4. Дифференциально-диагностические критерии коматозных состояний при СД представлены в таблице 5.

Заключение

У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо исследовать гликемию. Если достоверно известно, что у пациента сахарный диабет и в то же время трудно дифференцировать гипо- или гипергликемический генез коматозного состояния, рекомендуется внутривенно струйное введение глюкозы в дозе 20-40-60 мл 40% раствора в целях дифференциальной диагностики и оказания экстренной помощи при гипогликемической коме. В случае гипогликемии это значительно улучшит симптоматику и таким образом позволит дифференцировать эти два состояния. В случае гипергликемической комы такое количество глюкозы на состоянии пациента практически не скажется.

У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо исследовать гликемию. Если дост?