Острые осложнения сахарного диабета клинические рекомендации

Комы

• Гипергликемические:

— кетоацидотическая;

— гиперосмолярная некетоацидотическая;

— лактацидотическая.

• Гипогликемическая.

Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома

Основная причина — абсолютная или выраженная относительная инсули-новая недостаточность.

Провоцирующие факторы

• Интеркуррентные заболевания:

— острые воспалительные процессы;

— обострения хронических заболеваний;

— инфекционные болезни.

• Нарушения режима лечения:

— пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе, с суицидальными целями);

— ошибки в назначении или введении дозы инсулина;

— введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина;

• неисправность в системах введения инсулина (шприц-ручках).

• Недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы крови.

• Хирургические вмешательства и травмы. • Беременность.

• Несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа.

•  Неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно теку­щем сахарном диабете 2 типа.

• Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и т. д.).

Диагностика

Лечение

•  УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЕЙ

• ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КЩС

• ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

На догоспитальном этапе или ? приемном отделении:

— анализ глюкозы крови;

— анализ мочи на ацетон;

— инсулин короткого действия 20 ед в/м;

— 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

Лабораторный контроль:

— экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;

— анализ мочи на ацетон (при возможности — кетоновые тела в сыворотке) 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;

— общий анализ крови и мочи — исходно, затем 1 раз в 2-3 суток;

— натрий, калий в плазме — 2 раза в сутки;

— креатинин сыворотки — исходно, затем 1 раз в 3 суток;

— газоанализ и рН капиллярной крови -1-2 раза в сутки до нормализации КЩС;

—  почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.

Регидратация:

— 0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Na+ плазмы < 150 мэкв/л);

— 0,45% раствор хлорида натрия (гипотонический) (при уровне Na+ плаз­мы 150 мэкв/л);

— при гликемии ниже 14 ммоль/л — 5-10% раствор глюкозы (предпочтитель­но 10%), возможно вместе с физ. раствором;

—  коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии — систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм води. ст.).

Скорость регидратации:

1-й час- 1000 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час-по 500 мл физ. раствора, пос­ледующие часы — по 300-500 мл физ. раствора*

* Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500-1000мл.

Инсулинотерапия — режим малых доз

В 1-й час: 10-14 ед инсулина короткого действия в/в струйно.

Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в введения (в «резинку» инфузионной системы):

необходимое количество единиц инсулина короткого действия набрать в инсулиновыи шприц и добрать до 1 мл 0,9% раствором хлорида натрия, вво­дится в течение 1 минуты.

В последующие часы (до снижения гликемии до 14ммоль/л) — инсулин корот­кого действия по 4-8 ед в час (в среднем, 6 ед в час) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в «резинку» инфузионной системы

Приготовление раствора инсулина для перфузора:

50 ед инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека, довести общий объем смеси до 50 мл с помощью 0,9% раствора хло­рида натрия.

Приготовление раствора для в/в капельного введения инсулина (менее пред­почтительно, чем использование перфузора или введение «врезинку»:

на каждые 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия — 10 ед инсулина коротко­го действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека (инфузия со ско­ростью 40-80 мл в час, что не совпадает с скоростью инфузии жидкости для ре-гидратации и требует установки отдельной в/в системы).

В отсутствие 20% сывороточного альбумина человека сорбция инсулина на стекле и пластике во флаконе и инфузионных системах составляет от 10% до 50%, что затрудняет контроль и коррекцию введенной дозы. Следовательно, при невозможности использовать 20% альбумин человека введение инсулина лучше осуществлять в «резинку» инфузионной системы, как указано выше.

Если через 2-3 часа после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час.

Скорость снижения гликемии — не более 5,5 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении — опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга).

При гликемии ниже 14 ммоль/л — по 3-4 ед инсулина короткого действия в/в в «резинку» на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы).

Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции).

Внутримышечное введение инсулина может применяться при невозмож­ности проведения внутривенной инсулинотерапии по следующей схеме:

• начальная доза — 20 ед инсулина короткого действия в/м;

• последующее введение — по 6 ед инсулина короткого действия 1 раз в час;

• после стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10-12 ммоль/л, норма­лизации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД — перевод на подкож­ную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4-5 часов, дозы в за­висимости от уровня гликемии); в дополнение к инсулину короткого действия, воз­можно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10-12 ед 2 раза в сутки с первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию.

Восстановление электролитных нарушений

Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии в/в капельное введение препаратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии из расчета:

Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в капельное введение препаратов калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Коррекция метаболического ацидоза

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотичес-кой коме является инсулинотерапия.

Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены:

• рН крови менее 7,0 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л;

• без определения рН/КЩС рутинное введение бикарбоната противопоказано.

Питание пациента после выведения из кетоацидотической комы

После улучшения состояния пациента, восстановления сознания, спо­собности глотать, при отсутствии тошноты и рвоты показано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным ко­личеством белков (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разве­денные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением инсулина короткого действия в дозе 4-8 ед на прием пищи. Через 1-2 су­ток после начала приема пищи, в отсутствие обострения заболеваний же­лудочно-кишечного тракта, больной может быть переведен на обычное питание.

Гиперсмолярная некетоацидотическая кома

Основные причины

Выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегид­ратация.

Провоцирующие факторы

— Состояния, вызывающие дегидратацию:

— рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, о. панк­реатите);

— применение диуретиков;

— нарушение концентрационной функции почек;

— кровотечения;

— ожоги;

— сопутствующий несахарный диабет;

— неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного пот­ребления жидкости при жажде).

— Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность:

— интеркуррентные заболевания;

— хирургические вмешательства и травмы;

—  хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, по­ловыми гормонами и т. д.);

— терапия аналогами соматостатина (октреотид).

— Пожилой возраст

Диагностика

Лечение

• БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ

• УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛЛАНСА

• ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии.

Регидратация:

• при уровне Na+ >165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказа­но, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы;

• при уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотони­ческим) раствором хлорида натрия;

• при снижении уровня Na+ до < 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия.

Скорость регидратации:

1-й час — 1000-1500 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час — по 500-1000 мл физ. раствора; последующие часы — по 250-500 мл физ. раствора*

* Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500— 1000мл.

Инсулинотерапия

Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидоти-ческой коме, но с учетом высокой чувствительности к инсулину при данном виде комы, с учетом следующих особенностей.

В начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в ма­лых дозах (около 2 ед инсулина короткого действия в час в/в «в резинку» инфу­зионной системы).

Если через 4-5 часов от начала инфузионной терапии, после частичной ре­гидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы.

При одновременном начале регидратации 0,45% (гипотоническим) раство­ром хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6-8 и более единиц в час) возможно катастрофически быстрое снижение ос-молярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необ­ратимого отека легких и отека мозга.

Оптимальная скорость снижения осмолярности — не более 10 мосмоль/час. Восстановление дефицита калия

Проводится по тем же принципам, что при диабетической кетоацидотичес-кой коме.

Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперос-молярного состояния лабораторный контроль при обоих типах ком проводит­ся одинаково, а расчет осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае.

Лактацидотическая кома и лактацидоз

Классификация лактацидоза

Провоцирующие факторы

• Повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная деком­пенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза).

• Снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупот­ребление алкоголем).

• Одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств).

• Тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, обли-терирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания ор­ганов дыхания, анемии (фолиево-, В12- и железодефицитные).

• Сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения диабета, возраст > 65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных но­вообразований).

• Беременность. Диагностика

Лечение

• УМЕНЬШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ЛАКТАТА

• УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ЛАКТАТА И БИГУАНИДОВ (если применялись)

• БОРЬБА С ШОКОМ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЩС

• УСТРАНЕНИЕ ПРОВОЦИРУЮЩЕГО ФАКТОРА

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

Уменьшение продукции лактата

Введение инсулина короткого действия по 2-5 ед в час в/в в «резинку» ин-фузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100-250 мл в час.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)

Единственное эффективное мероприятие — гемодиализ.

Восстановление КЩС:

• искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2;

• введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью, в ма­лых дозах (не более 50 мл 8,5% раствора бикарбоната натрия однократно) (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата).

Борьба с шоком и гиповолемией

По общим принципам интенсивной терапии, с использованием коллоид­ных плазмозаменителей и вазопрессоров.

Гипогликемическая кома и гипогликемии

Основная причина

• Избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Провоцирующие факторы

• Нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недоста­точное содержание в ней углеводов).

•  Передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе с суицидальной целью.

• Прием алкоголя.

• Физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответству­ющих мер профилактики гипогликемии).

• Нарушение функции печени и почек.

• Отсутствие легкоусвояемых углеводов для незамедлительного купирова­ния легкой гипогликемии.

Диагностика

Лечение

(Visited 14 times, 1 visits today)

Source: medport.info