От матерей с сахарный диабетом

Рубрика МКБ-10: P70.1

МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P70-P74 Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного / P70 Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорожденного

Определение и общие сведения[править]

Диабетическая эмбриофетопатия

У беременной, страдающей сахарным диабетом, риск формирования врожденных пороков развития в 4-6 раз превышает общий популяционный риск. Наиболее частыми пороками развития являются пороки развития мозга и нервной системы, а также пороки развития мочевой системы, скелета, сердца. Около 30% детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, имеют диабетическую кардиомиопатию.

Этиология и патогенез[править]

Недостаточная компенсация сахарного диабета у матери и постоянная гипергликемия – факторы риска развития диабетической кардиомиопатии у плода и новорожденного. Так как глюкоза легко проникает через плаценту, ее концентрация в фетальной крови составляет 70-80% от материнской. Гипергликемия плода приводит к гиперплазии клеток Лангерганса у плода с последующей гиперинсулинемией, стимуляцией поглощения глюкозы и аминокислот тканями, повышенному глюконеогенезу и липогенезу. Гипертрофия миокарда является одним из симптомов диабетической эмбриофетопатии (ДФ), частным случаем генерализованной органомегалии. Генез диабетической гипертрофии миокарда заключается в анаболическом эффекте инсулина, вызывающем гипертрофию и гиперплазию кардиомиоцита путем воздействия на инсулиновые рецепторы миокарда с последующим повышением синтеза протеинов. Если в постнатальном периоде количество инсулиновых рецепторов не уменьшается, то сохраняется и гипертрофия миокарда. В последнее время у пациентов с ДФ значительное внимание уделяют инсулиноподобному фактору роста IGF-I. В норме его концентрация в крови матери повышается в процессе беременности и к 36-й неделе гестации составляет в среднем 302±25 нг/мл; при недостатке IGF-I возникает задержка развития плода, и ребенок рождается с малой массой тела. У матерей с сахарным диабетом уровень IGF-I к 36-й неделе гестации существенно повышен по сравнению со здоровыми матерями (в среднем 389±25 нг/мл). Аналогичное повышение IGF-I (до 400±25 нг/мл) отмечают при наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки у новорожденных, что также может свидетельствовать о роли этого фактора в развитии вторичной кардиомиопатии.

Она может проявляться в виде симметричной или асимметричной (45%) гипертрофии миокарда; в редких случаях возможна обструкция выводного отдела левого желудочка. Толщина межжелудочковой перегородки может достигать 14 мм (при нормальной величине M+2SD до 8 мм у новорожденного ребенка). Это сопровождается нарушением как систолической, так и диастолической функции миокарда. У одного и того же пациента возможно сочетание ВПС (врожденных пороков сердца) и гипертрофии миокарда.

Клинические проявления[править]

Новорожденный с диабетической фетопатией больших размеров, нередко «кушингоидного» вида: отмечены гиперемия или цианоз лица, вялость, отечность. Возможно нарушение дыхания вследствие РДС-синдрома, геморрагический синдром. Масса тела нередко превышает 4 кг. Клиническая картина кардиомиопатии зависит от степени выраженности гипертрофии. Наряду с бессимптомными вариантами может выслушиваться систолический шум различной интенсивности. Возможны нарушения сердечного ритма. Симптомы сердечной недостаточности появляются при нарушении систолической или диастолической функции желудочков.

Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом: Диагностика[править]

Независимо от симптоматики всем новорожденным, рожденным от матерей с сахарным диабетом, показано проведение скринингового эхокардиографического исследования.

1. Электрокардиография. Изменения ЭКГ неспецифичны. Возможны признаки правожелудочковой или бивентрикулярной гипертрофии, чаще отмечаемые при сужении выводного тракта левого желудочка.

2. Рентгенография грудной клетки. Изменения неспецифичны. Примерно в 50% случаев имеется умеренная кардиомегалия.

3. Эхокардиография. Наиболее часто выявляется гипертрофия межжелудочковой перегородки; возможна также гипертрофия свободной стенки желудочков. Примерно в 45% случаев гипертрофия носит асимметричный характер (отношение толщины МЖП к толщине задней стенки левого желудочка равно или более 1,3). Полость левого желудочка может быть уменьшена вплоть до щелевидного. Допплерография выявляет признаки нарушения диастолической функции. Систолическая функция миокарда может быть нормальной.

Дифференциальный диагноз[править]

Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом: Лечение[править]

Новорожденные с диабетической эмбриофетопатией нередко требуют проведения реанимационных мероприятий сразу после рождения в виде санации верхних дыхательных путей и различных видов респираторной поддержки вплоть до ИВЛ, содержания в кювезе, инфузионной терапии, кардиотонической поддержки. При обструкции выводного отдела левого желудочка применяются b-адреноблокаторы. Противопоказано использование инотропных препаратов (в том числе дигоксина). Диуретики назначаются по показаниям. Проводится коррекция гипогликемии, гипомагниемии, а также гипокальциемии.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Внутриутробная смерть плода у матерей с сахарным диабетом встречается чаще, чем в среднем в популяции. Однако это связано не столько с патологией самого плода, сколько с проблемами, относящимися к матери, – гипергликемией, поражением сосудов, многоводием, предэклампсией.

После рождения прогноз обычно благоприятен, к шестому месяцу жизни наступает полный регресс гипертрофии миокарда. Однако гипертрофия может персистировать при сохраняющейся гиперинсулинемии, как это наблюдается при незидиобластозе. Описаны случаи летального исхода.

Источники (ссылки)[править]

Кардиология детского возраста [Электронный ресурс] / под ред. А. Д. Царегородцева, Ю. М. Белозёрова, Л. В. Брегель – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428160.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник

Вынашивание ребенка и его рождение сопровождаются непростыми нагрузками для организма женщины. Особенно это касается женщин, страдающих серьезными хроническими болезнями. Одним из таких коварных заболеваний является сахарный диабет (СД). До изобретения инсулина материнство и диабет являлись практически несовместимыми понятиями. Сейчас все изменилось. MedMe расскажет об опасностях, подстерегающих будущих матерей, страдающих этим заболеванием, и о том, как избежать неблагоприятных последствий диабета для матери и будущего малыша.

Типы сахарного диабета при беременности

Сахарный диабет относится к болезням, при которых нарушается обмен веществ. Он сопровождается хроническим повышенным содержанием глюкозы в крови (гипергликемией). Это возникает вследствие нарушения выработки инсулина поджелудочной железой или нарушением его обмена. Встречается также сочетание этих обоих факторов. Гипергликемия оказывает неблагоприятное влияние на все органы и ткани человека. Заболевание у многих пациентов прогрессирует с возрастом и приводит к осложнениям.

У человека выделяют два основных типа сахарного диабета. Кроме них встречаются более редкие формы диабета, вызванные различными мутациями, болезнями поджелудочной железы и другими причинами, а также гестационный сахарный диабет.

Вынашивание беременности и рождение ребенка становятся серьезным испытанием для организма будущей мамы, страдающей сахарным диабетом. К наиболее часто встречающимся типам СД при беременности относят:

• Сахарный диабет 1 типа.

Обычно этот диагноз стоит у женщины с детства. Заболевание обусловлено повреждением клеток поджелудочной железы, производящих инсулин. Это приводит к полной инсулиновой недостаточности. Спасти человека может ежедневное введение инсулина в организм.

• Сахарный диабет 2 типа.

Заболевание обусловлено нарушением обмена инсулина. Его может вырабатываться в достаточном количестве, но ткани организма к нему не чувствительны. Это называется инсулинорезистентностью, приводящей к накоплению глюкозы в крови. У некоторых больных инсулинорезистентности может не быть, но есть недостаточная или нарушенная выработка инсулина. В лечении применяют инсулин и/или сахароснижающие препараты.

• Гестационный сахарный диабет.

Этот тип диабета развивается впервые при беременности и проходит после ее окончания. Доктора отмечают, что возникновение гестационного сахарного диабета является весомым фактором риска развития сахарного диабета 2 типа у матери в будущем. При гестационном СД вырабатываемого инсулина в организме женщины оказывается недостаточно, что приводит к гипергликемии.

Чем опасен сахарный диабет для будущего ребенка?

Вне зависимости от типа заболевания, повышенный уровень глюкозы в крови будущей мамы неблагоприятно сказывается на здоровье будущего малыша. Опасности СД для плода кроются в следующем:

• Спонтанное прерывание беременности на разных сроках;
• Преждевременные роды;
• Рождение мертвого плода (20-30% вероятности);
• Повышенный риск гибели ребенка после рождения;
• Формирование пороков развития различной степени тяжести, в том числе пороков сердца;
• Задержка внутриутробного развития или чрезмерный рост плода в сочетании с его незрелостью;
• Возможность развития сахарного диабета у ребенка в будущем (при СД 1 типа у обоих родителей риск заболеть диабетом у ребенка составляет 30-35%).

Неблагоприятных последствий заболевания матери можно избежать или значительно снизить их проявления при хорошем контроле за диабетом со стороны врача и самоконтроле. Нужно со всей ответственностью подойти к коррекции имеющихся проблем и к медицинскому наблюдению. Только грамотное ведение пациентки во время беременности и хорошая коррекция гипергликемии могут привести к благоприятному исходу и у мамы, и у малыша.

Особенности течения сахарного диабета в первом триместре беременности

Начало беременности характеризуется мощными гормональными изменениями в женском организме. Под воздействием эстрогена и прогестерона (количество которых увеличивается при беременности), происходит гиперплазия клеток поджелудочной железы матери, вырабатывающих инсулин. Инсулина в результате вырабатывается больше.

На ранних сроках беременности потребность в дополнительном введении инсулина снижается, но лишь на некоторое время. Затем начинают вырабатываться плацентарные гормоны, которые воздействуют таким образом на обмен веществ матери, что уменьшаются потребности в глюкозе для организма женщины. Избытки глюкозы нужно утилизировать, что приводит к дефициту инсулина. Все эти процессы приводят к нестабильному количеству сахара в крови матери.

Глюкоза легко проникает от матери к малышу, а инсулин не проникает. Если глюкозы к плоду поступает в избытке, то это может привести к нарушению формирования его органов и тканей, вызывая пороки развития. Гипогликемия тоже губительна для малыша – беременность может самопроизвольно прерваться.

В первом триместре обязательна госпитализация женщины для осмотра специалистами, коррекции диеты и инсулинотерапии. Необходимо решить вопрос о возможности вынашивания этой беременности. Не все лекарственные препараты разрешены во время гестации (например, сахароснижающие препараты в таблетках). Об этом женщина должна быть информирована, чтобы не причинить вред своему малышу.

Какие опасности таит второй триместр беременности при СД

После 20 недели беременности плод начинает вырабатывать инсулин и утилизировать глюкозу сам. Чем выше содержание глюкозы будет у него в крови, тем больше потребуется инсулина. Возникает состояние, которое называется гиперинсулинизм. Кроме того, кора надпочечников плода начинают вырабатывать свои гормоны в избытке. Все эти процессы ведут к усиленной выработке белка и жира, ускорению роста плода. Макросомию (увеличение размеров плода) можно увидеть при ультразвуковом обследовании (УЗИ) беременной женщины.

У плода повышается потребность в кислороде, что приводит к хронической гипоксии. На гипоксию плод реагирует повышенной выработкой эритроцитов. Содержание железа в тканях плода перераспределяется, от его недостатка начинают страдать сердце и головной мозг.

Большинству беременных женщин с СД предлагается плановая госпитализация во втором триместре для коррекции терапии диабета и лечения начинающихся осложнений беременности.

На что обратить внимание в третьем триместре беременности при СД

Третий триместр беременности в норме характеризуется тем, что плод усиленно растет, набирает вес, созревают все органы и ткани. При тяжелом сахарном диабете у матери иногда настолько страдает кровообращение плода, что он может родиться с задержкой развития. Когда сосудистых осложнений у матери нет, а состояние гипергликемии постоянно сопровождает беременность, то плод рождается крупным, но незрелым.

Беременной с сахарным диабетом рекомендуется лечь в родильный дом заранее, чтобы подготовиться к предстоящим родам. Это обусловлено еще и тем, что при СД беременность нередко осложняется наслоением инфекций, многоводием и гестозом (повышение артериального давления, появление отеков и белка в моче). Могут прогрессировать сосудистые нарушения, что сказывается на зрении, на работе сердца и почек у матери, а также других органов.

Диета и образ жизни при сахарном диабете во время беременности

Препараты в таблетках, снижающие уровень сахара в крови, запрещены в период гестации. Поэтому основными направлениями лечения СД у беременных являются инсулинотерапия и определенная диета.

• Необходимо полностью отказаться от рафинированного сахара;
• Максимально ограничить простые углеводы, соленую и жирную пищу;
• Необходимо употреблять больше продуктов, содержащих клетчатку (овощи, несладкие фрукты, отруби);
• Полезны овощные супы или супы на слабом мясном бульоне;
• Рекомендуется употребление молочных и молочнокислых продуктов, нежирных сыров;
• Рыбные блюда готовить из рыбы нежирных сортов;
• Мясо для приготовления блюд выбирать нежирное;
• Хлеб выбирать ржаной из муки грубого помола;
• Из напитков предпочтительны компоты, настой шиповника, чай, минеральная вода.

Правильный образ жизни при СД очень важен. Рекомендуется чаще гулять (не менее 2 часов в день), заниматься физкультурой. Стоит отказаться от курения и приема алкоголя.

Очень важно иметь дома глюкометр и отслеживать уровень сахара в крови, чтобы своевременно корректировать «неполадки» в организме.

Особенности течения родов

Оптимальный срок рождения малыша у женщины, больной СД, составляет 38-40 недель. При отсутствии противопоказаний рекомендуется рожать естественным путем. В родах тщательно контролируется уровень глюкозы в крови роженицы. Кесарево сечение проводится по всем показаниям, принятым в акушерстве, а также при тазовом предлежании плода и при выраженных осложнениях СД.

Роды у женщин, больных диабетом, отличаются риском повышенного травматизма матери и ребенка. Это объясняется тем, что по родовым путям продвигается крупный плод.

Проблемы новорожденного от матери с сахарным диабетом

Когда сахарный диабет у матери не находился под должным контролем, не был выявлен вообще или, если женщина не соблюдала рекомендаций врачей, ребенок может родиться с серьезными проблемами. Не только здоровье, но и жизнь малыша могут оказаться под угрозой.

Таким детям ставят диагнозы «диабетическая фетопатия» или «диабетическая эмбриофетопатия» (если есть пороки развития). В международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) эти состояния находятся под шифром Р 70. Знание возможных проблем у новорожденного ребенка дает понять, насколько важно поддерживать уровень сахара в крови в допустимых пределах.

Некоторые патологические состояния у детей, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом:

• Излишки сахара в крови у матери вызывает повышенную выработку инсулина у будущего ребенка. Под воздействием избытка инсулина в организме плода нарушаются очень важные процессы обмена веществ. Это часто приводит к неправильному формированию органов и тканей плода.
• Излишки глюкозы в организме плода преобразуются в жир. Несмотря на то, что ребенок может родиться с избыточной массой тела (от 4 до 6 кг), органы его оказываются незрелыми.
• Проблемы с адаптацией малыша к жизни вне организма матери могут начаться еще с родильного зала. Новорожденные от матерей с СД часто требуют проведения реанимационных мероприятий при рождении. Это связано с незрелостью легочной ткани, невозможностью адекватно дышать после рождения. Некоторые дети требуют перевода на искусственную вентиляцию легких и другие виды поддержки дыхания.
• После пересечения пуповины, приток глюкозы от матери к малышу прекращается, хотя его поджелудочная железа продолжает производить инсулин в большом количестве. Это приводит к резкому падению уровня глюкозы в крови у ребенка. Такое состояние требует порой лечения в отделении реанимации новорожденных путем внутривенного введения ребенку растворов глюкозы. Гипогликемия (пониженный сахар в крови) оказывает неблагоприятное влияние на нервную систему малыша.
• Дети, рожденные от женщин с сахарным диабетом, часто плохо удерживают тепло, требуют особого ухода. Они отечные, что затрудняет постановку венозных катетеров после рождения. У многих детей появляется затяжная желтуха, требующая длительного лечения.
• Возможны нарушения в сердечно-сосудистой системе, вызванные незрелостью, пороками сердца или нарушением регуляции работы сердца.
• Нередки патологии в свертывающей системе крови: склонность к тромбозам, недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов и др.
• У детей с диабетической фетопатией часто случаются трудности кормления и усвоения питания. Нахождение ребенка в отделении реанимации новорожденных и разлука с матерью усугубляют проблемы с питанием.

Лечением детей с диабетической фетопатией занимаются неонатологи и реаниматологи. Основными направлениями лечения являются стабилизация состояния ребенка, коррекция водно-электролитных нарушений, нормализация уровня сахара в крови, обеспечение адекватного дыхания и другие мероприятия.

Многие маленькие пациенты не могут быть выписаны домой из родильного дома. Они требуют перевода в отделение патологии новорожденных для глубокого обследования, выявления возможных пороков развития, консультации узких специалистов. Требуется время, чтобы наладить грудное вскармливание и подготовить ребенка к пребыванию в домашних условиях.

Таким образом, беременность при сахарном диабете требует обязательного наблюдения грамотными специалистами. Это необходимо для правильного лечения диабета, раннего выявления начинающихся осложнений и выбора тактики родов. Беременные с СД наблюдаются и рожают в родильных домах и перинатальных центрах, которые специализируются на ведении женщин с хроническими заболеваниями.

Комментарии экспертов

Дзидзария Марина Игоревна, к.м.н., врач-эндокринолог, заместитель главного врача Центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» по медицинской части

– Как планировать беременность женщине, страдающей сахарным диабетом?

– Подготовка к зачатию при сахарном диабете требует особенного внимания. Самопроизвольное прерывание беременности, гестоз, многоводие, генитальные инфекции встречаются у пациенток с сахарным диабетом в 5-10 раз чаще, чем при обычной беременности. Также у них нередко возникают плацентарная недостаточность и/или аномалии развития плода, сам плод бывает крупнее обычного.

Крайне важна компенсация углеводного обмена у пациенток с уже имеющимся сахарным диабетом как 1, так и 2 типа (нормализация показателей содержания глюкозы в крови, или, в обиходе, сахара крови). Этим необходимо заниматься как на этапе подготовки (не менее чем за 3 месяца до планирования зачатия), так и на протяжении всей беременности. В любом случае, при планировании беременности нужно самостоятельно (и это обязательно!) отслеживать сахар крови по глюкометру натощак, через 2 часа после основных приемов пищи, исследовать уровень гликозилированного (гликированного) гемоглобина, а также вести здоровый образ жизни: ограничить в рационе продукты с высоким гликемическим индексом и рафинированные углеводы, увеличить физическую активность за счет аэробных нагрузок.

В случае постановки диагноза гестационного СД либо при наличии СД 1 или 2 типа до беременности критериями хорошей компенсации углеводного обмена является содержание глюкозы в крови натощак в пределах 3,5-5,5 ммоль/л, через 2 часа после еды – в пределах 5-7,8 ммоль/л, уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5%.

– Какова профилактика инфекционных осложнений у пациенток с сахарным диабетом во время беременности?

– Из инфекционных заболеваний в период беременности наиболее частыми являются пиелонефрит и бессимптомная бактериурия, которые встречаются в 6-30% случаев. После рождения ребенка случаются послеродовые эндометриты, нагноение областей рассечений и разрывов шейки матки, которые возникают достаточно часто ввиду значительного процента новорожденных с большой массой.

Процент инфекционных осложнений у беременных пациенток с сахарным диабетом достаточно высок и обусловлен, с одной стороны, неудовлетворительным контролем углеводных нарушений (высоким сахаром крови), с другой стороны – снижением иммунитета. Можно сказать, что сахарный диабет и беременность усугубляют течение друг друга. Основой профилактики инфекционных осложнений во время беременности и родов является компенсация сахарного диабета, или хороший контроль уровня сахара крови. При этом любые таблетированные препараты для снижения содержания глюкозы в крови беременным противопоказаны, необходимо делать инъекции инсулина.

Конанова Наталья Владимировна, врач-эндокринолог, центр репродукции и планирования семьи «Медика»

– Какова статистика по сахарному диабету во время беременности в нашей стране?

– Сахарный диабет вообще в последнее время «набирает обороты», в силу целого ряда причин: нездорового образа жизни, недостатка физической нагрузки, неправильного питания и т. п. Соответственно, наблюдается и рост встречаемости этого заболевания среди беременных женщин. Что касается гестационного сахарного диабета, или сахарного диабета беременных, он него страдает около 7% всех будущих мам в нашей стране.

– Есть ли противопоказания для вынашивания беременности у больных с сахарным диабетом?

– Сахарный диабет не является противопоказанием к наступлению беременности, однако это заболевание может вызвать ряд осложнений, при которых беременность противопоказана. Женщина с таким диагнозом, решившая родить ребенка, должна пройти расширенное обследование еще на этапе планирования беременности у терапевта, акушера-гинеколога, эндокринолога и офтальмолога, которые, оценив состояние пациентки, сделают вывод о том, насколько пациентка готова к вынашиванию и родам и насколько высок риск развития осложнений.

После наступления беременности такая пациентка должна находиться под особым наблюдением врачей. При этом хочу особенно подчеркнуть, что вести беременную с сахарным диабетом – диагностированным еще до беременности или гестационным – должен не просто эндокринолог, а специалист по диагностике и лечению эндокринных патологий у беременных. Но и самой пациентке следует крайне внимательно относиться к своему здоровью: вести дневник питания и уровня сахара в крови (самостоятельный контроль несколько раз в день с помощью глюкометра), который должен контролировать и анализировать лечащий врач, соблюдать диету (не слишком строгую, предполагающую 6-разовое питание небольшими порциями), не пренебрегать умеренными физическими нагрузками.

– Особенности инсулинотерапии при сахарном диабете при беременности?

– Если диеты и физических нагрузок окажется недостаточно для восстановления безопасного уровня сахара в крови, назначается инсулинотерапия. Как известно, таблетированные сахароснижающие препараты беременным и кормящим женщинам противопоказаны. Частота, состав и доза инъекций назначаются лечащим врачом исходя из типа диабета пациентки и ее состояния.

Пройдите тест

Риск диабета

С помощью этого теста вы сможете определить насколько высок ваш риск в ближайшие 5 лет заболеть диабетом 2 типа. Тест разработан немецким институтом питания г. Потсдама.

Источник