Памятка особенности местной хирургической инфекции у больного сахарным диабетом
Сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В настоящее время доказано, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений. Заболеваемость сахарным диабетом в развитых странах продолжает увеличиваться и колеблется от 2 до 4%, а в старших возрастных группах от 5 до 10%.
Диагностика сахарного диабета в типичных случаях не вызывает затруднений. Однако при латентном течении могут возникать трудности. Сахарный диабет может длительно не проявлять себя. Раннее выявление и предупреждение дальнейшего развития заболевания имеет огромное значение. Особое внимание должно быть уделено лицам старше 50 лет. Частота и степень нарушений углеводного обмена в этом возрасте увеличиваются. Для окончательного диагноза не столь важно выявить один или даже несколько раз гипергликемию, сколько с помощью сахарной нагрузки установить степень нарушения углеводного обмена.
Для диабета характерна генерализованная микроангиопатия, при которой происходит утолщение базальной мембраны артериол, капилляров и венул из-за избыточного отложения глюкопротеидов. Чаще микроангиопатия проявляется в форме гломерулосклероза, ретинопатии, поражения мелких сосудов конечностей. Микроангиопатия – стойкий прогрессирующий процесс, осложняющий течение диабета.
При диабете наблюдается поражение периферических нервов – диабетическая нейропатия. Морфологически при этом выявляются: набухание леммоцитов (шванновских клеток), сегментарная демиелинизация нервных волокон, дегенерация осевых цилиндров периферических нервов. Клинически это проявляется снижением сенсомоторных функций, вплоть до парезов, снижением болевой и тактильной чувствительности нижних конечностей. Наблюдается атрофия мягких тканей бедер и голеней. Трофические нарушения и даже гангренозно-некротические поражения тканей могут протекать без выраженного болевого синдрома. Нарушения вегетативной иннервации приводят не только к расстройству моторной и секреторной функции ЖКТ, но и к нарушениям секреции кожных желез, к сухости кожи, снижению ее эластичности.
Сахарный диабет и инфекция, протекая одновременно, создают «порочный круг» возникающих при них явлений. Инфекция отрицательно влияет на все обменные процессы, вызывая ацидоз. Нарушение же обмена осложняет течение процесса в местном инфекционном очаге, замедляя регенерацию и репарацию тканей. Над пациентом нависает две угрозы: быстрое распространение и генерализация инфекции и прогрессирование диабетического кетоацидоза вплоть до развития комы.
При гнойных процессах происходит разрушение протеолитическими ферментами, как эндогенного, так и экзогенного инсулина. Инсулиновая недостаточность быстро нарастает. Всякий, даже незначительный, гнойный очаг может стать причиной декомпенсации сахарного диабета.
Факторы, снижающие иммунологическую и неспецифическую антимикробную защиту у больных с сахарным диабетом:
нарушение микроциркуляции и снижение кислородной насыщенности тканей;
плохое питание тканей и клеток вследствие их обеднения гликогеном;
выраженный отек тканей, возникающий на фоне гипергликемии;
нарушение электролитного балланса;
недостаточное образование антител;
снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови.
Организация «школ для больных сахарным диабетом», учебных центров, развитие системы контроля и самоконтроля за течением заболевания и проводимой терапией – основа успешного лечения, профилактики декомпенсаций и осложнений сахарного диабета. Без самоконтроля компенсировать сахарный диабет практически невозможно. Самоконтроль за течением заболевания предполагает высокий уровень образованности пациентов в вопросах причин и следствий проявлений диабета, диетотерапии и лекарственного лечения, способность оценить и проанализировать субъективные ощущения, и даже внести коррективы в лечение.
Соседние файлы в папке Khirurgia
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
в виде атеросклероза, кальцинирующего склероза Минкеберга, диффузного фиброза интимы с развитием макроангиопатии. Указанные факторы ухудшают кровоснабжение тканей и способствуют более быстрой их деструкции.
3.Высокая склонность к тромботическим осложнениям. Сущест-
венную роль в этом процессе играет изменение реологических свойств крови. Вязкость плазмы крови при СД повышается вследствие гиперлипидемии и гипергликемии. Высокая агрегационная способность форменных элементов, гиперфибриногенемия, патологическая жесткость эритроцитов приводят к замедлению кровотока, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и эритроцитов, развитию сладж-синдрома и тромбоза.
4.Быстро развивается перитонит. При этом источником перитони-
та может быть не только патология органов брюшной полости, но и передней брюшной стенки, забрюшинной и параректальной клетчатки. Перитонит вследствие снижения иммунитета и угнетения пластических свойств тканей при СД быстро приобретает распространённый характер с развитием сепсиса с полиорганной недостаточностью.
5.Быстро развиваются почечная, сердечно-сосудистая, дыхатель-
ная недостаточности как следствие уже имеющегося поражения этих систем при СД.
6.Медленное заживление ран, частые гнойные осложнения. Причина этого в нарушении микроциркуляции и в высокой антибиотикорезистентности, имеющейся у пациентов с СД вследствие частого стационарного лечения и предшествующей антибиотикотерапии.
1.Высокий риск развития осложнений при проведении анестезии и операции при возникновении нарушений обмена веществ, обезвоживания, ацидоза, угнетения иммунитета и регенерации.
2.Операционная травма, нарушение микроциркуляции, кровопотеря, гипотония и некроз усугубляют метаболические расстройства.
3.Течение послеоперационного периода без опасных для жизни осложнений возможно только при полной компенсации диабета и стабилизации гомеостаза.
Подготовка больных с диабетом к плановым операциям:
1. За 2-3 суток до операции перевод на лечение простым инсулином. Предпочтение отдается дробному введению малых доз простого инсулина.
17
2. За 1 день до операции – внутривенная инфузия 5 %-ного раствора глюкозы. Ввести инсулин под контролем гликемии до уровня 8,3- 8,9 ммоль/л.
3. В день операции продолжить инфузию 5 %-ного раствора глюкозы, определять уровень гликемии до и во время операции каждые 2 часа и в соответствии с этим назначить простой инсулин.
Подготовка больных с диабетом к экстренным операциям
1.Инфузионная терапия для ликвидации гипогидратации и гипово-
лемии.
2.Введение простого инсулина после получения информации об уровне глюкозы в крови.
3.Экстренные операции выполняют и при высоком уровне глюкозы (13,8-16,6 ммоль/л), но это крайне опасно для больного и может применяться только при вскрытии гнойников и лечении перитонита.
Коррекция гликемии
1.Без особого риска можно ввести 8-10 ЕД простого инсулина на 500 мл физиологического раствора.
2.При уточнении уровня гликемии ввести 10 ЕД простого инсулина на каждые 5,55 ммоль/л, если концентрация глюкозы выше 13,9 ммоль/л.
Схема коррекции гликемии во время операции
Во время операции постоянная инфузия простого инсулина
под контролем гликемии и калия крови каждый час
Гликемия
5,5-11,1 ммоль/л
Глюкоза + калий + простой инсулин 2-4 ед/ч
Гликемия более 11,1 ммоль/л
NaCl 0,9 % 400,0 + про-
стой инсулин 2-4 ед/ч
Интраоперационная гликемия должна быть 8,5-11,0 ммоль/л.
18
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Несмотря на успехи инсулинотерапии, летальность и количество осложнений при СД продолжают расти. В связи с этим имеется необходимость в разработке методов хирургического лечения СД. Наиболее перспективными являются следующие направления решения этой проблемы:
1.Органная трансплантация поджелудочной железы.
2.Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы.
Органная трансплантация поджелудочной железы:
1)тотальная (с 12-перстной кишкой или без нее);
2)сегментарная (тело и хвост);
3)пересадка поджелудочной железы с почкой.
Недостатки органной пересадки поджелудочной железы:
1.Сложность технического исполнения и связанный с этим высокий риск осложнений.
2.Высокая летальность (7-12 %).
3.Необходимость иммуносупрессивной терапии для реципиента. При этом стероиды, используемые для иммуносупрессии, обладают выраженным диабетогенным действием, а циклоспорин А токсичен для β-клеток поджелудочной железы. Кроме того, применение иммунодепрессантов сопровождается снижением общей резистентности организма и высоким риском развития злокачественных новообразований (см. рис.).
Рис. β- и α-инсулоциты в культуре островковых клеток поджелудочной железы. 1-β-клетка, 2-α-клетка. Окраска альдегид-фуксином.
19
Этих недостатков лишен метод хирургического лечения СД путем
трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы. Метод технически более прост, лишен возможных тяжелых осложнений.
Места трансплантации культуры островковых клеток:
1)мышца, печень, селезенка, капсула почки;
2)сосудистое русло;
3)красный костный мозг.
Без подавления иммунной реакции отторжения эффект трансплантации окажется кратковременным. Назначение же иммунодепрессантов не желательно по приведенным выше причинам. В связи с этим в настоящее время разрабатывается концепция достижения длительного функционирования трансплантированной культуры островковых клеток без назначения иммуносупрессоров. В разработке данной концепции можно выделить следующие направления:
1.Помещение культуры островковых клеток в капсулу, непроницаемую для иммунных клеток и молекул реципиента, т. е. иммуноизоляция культуры островковых клеток.
2.Трансплантация культуры островковых клеток в иммунологически привилегированные зоны (сосудистое русло, красный костный мозг). В этих зонах, в силу их анатомического строения и функции, имеются условия для развития иммунологической толерантности – состояния, когда чужеродная ткань не распознается иммунокомпетентными клетками реципиента.
Дальнейшие исследования и разработка указанных подходов позволит улучшить результаты лечения пациентов с СД и предупредить развитие многих тяжелых осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1.Шотт, А. В. Курс лекций по частной хирургии / А. В. Шотт, В. А. Шотт.
Минск: Асар, 2004. 528 с.
2.Хирургические болезни : учеб. / под ред. М. И. Кузина. 3-е изд. перераб. и доп.
М.: Медицина, 2002. 784 с.
Дополнительная
1.Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. М.: Медицина, 2000.
671 с.
2.Кулешов, Е. В. Хирургические заболевания и сахарный диабет / Е. В. Кулешов. Киев: Здоровья, 1990. 184 с.
20
СД является фактором высокого хирургического и анестезиологического риска,
НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ
Послеоперационные осложнения и период восстановления у пациентов с сахарным диабетом соответствуют популяционным значениям при уровне гликемии натощак менее 8 ммоль/л и постпрандиально менее 10 ммоль/л
Общие принципы периоперационного ведения больных СД
- Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь)
- Интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа»
- Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической вегетативной нейропатии и при декомпенсации СД
- Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии
- Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД
Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:
- Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями
- Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+
- Коагулограмма
- Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):
- ЭКГ, АД;
- Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы (при наличии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны)
- Офтальмоскопия с расширением зрачка.
- Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря
- Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия)
В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:
- Регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи;
- Экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина;
- Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов).
Особенности медикаментозной терапии
Плановая терапия | Накануне операции | Во время операции | ||
| Малые операции | Операции средней тяжести | Большие оперативные вмешательства | ||
| Диета | – | Гликемия каждые 3-4 часа | Инфузия 5% глюкозы, гликемия каждые 2-3 ч | Парентеральное питание. Гликемия ежечасно, инсулин иметь наготове |
| Бигуаниды | Отмена за 48 часов до операции | Гликемия каждые 3-4 часа | Инфузия 5% глюкозы, гликемия ежечасно | Инфузия 5-10% глюкозы, гликемия ежечасно. Перед операцией – 50% (СД 2 типа) или 80-100% (СД 1 типа) ИПД или НВВИ |
| Препараты сульфонил-мочевины или глиниды | Если можно ужинать: прием в обычной дозе; если нельзя – уменьшение дозы вдвое | |||
| Другие ПССП* | Отменить | |||
| ИПД** | Если можно ужинать: обычная доза; если нельзя – уменьшение на 20-50% | До операции -ввести 50% утренней дозыИПД. Инфузия 5% глюкозы, гликемия ежечасно | Инфузия 5-10% глюкозы, гликемия ежечасно. Перед операцией – 50% (СД 2 типа) или 80-100% (СД 1 типа) ИПД или НВВИ**** | |
| ИКД*** +ИПД | Если можно ужинать: обычная доза ИКД+ИПД; если нельзя – только ИПД | |||
*Пероральные сахароснижающие препараты
**Инсулин продолжительного действия
***Инсулин короткого действия
**** Непрерывное внутривенное введение инсулина
Обязательно определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и
нормальном К+ – по 18-20мл 4%-ного раствора KCl на каждый литр 5%-ного раствора
глюкозы (при гипокалиемии – больше).
Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. и соавт. Методические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В.). Издание пятое, Москва, 2011 г.
: диабет, диабет мониторинга глюкозы в плазме натощак, Предоперационная подготовка
Навигация по записям
Дата публикации: 12 ноября 2014.
Для поддержания хорошего самочувствия, сохранения высокой трудовой активности и предупреждения осложнений больной сахарным диабетом в повседневной жизни должен соблюдать специальный лечебно-профилактический режим. Весь этот режим объединен в памятку при сахарном диабете. Основные правила памятки заключаются в следующем:
1. В основе лечения всех форм диабета лежит диетическое питание. Энергетическая ценность суточного рациона не должна превышать фактические энерготраты, составляющие у взрослого человека 105-210 кДж (25-50 ккал) на 1 кг массы тела. При избыточной массе тела энергетическая ценность рациона снижается на 20-25 %.
Рекомендуемое соотношение белков, жиров и углеводов в рационе: Б-15-20%, Ж – 25-30 %, У – 50-55 % по энергетической ценности; 1:0,7 (0,75): 2,5-3,5 по массе.
При энергетической ценности пищевого рациона 1050 кДж (2500 ккал) в нем должно быть 100 г белков, 70-75 г жиров, 300-370 г углеводов, в том числе 25-30 растительных.
Из повседневного рациона следует исключить сахар, кондитерские изделия на сахаре, манную крупу, жирные и копченые колбасы, алкоголь, пиво, виноград, фруктовые соки на сахаре. Ограничить потребление пищевых продуктов с большим содержанием углеводов (хлебобулочные изделия, картофель и крупы, сладкие сорта фруктов, жиры). Рацион питания обязательно должен включать овощи, фрукты, молоко, творог.
Особенно важен прием пищи в строго определенное время при введении инсулина: после инъекции инсулина кристаллического – через 15-20 мин и через 3-3,5 ч. При лечении инсулином продленного действия (суспензия цинк-инсулина и др.) пищу следует принимать утром после инъекции, затем каждые 3,5-4 ч и за 40- 60 мин перед сном.
2. Необходим четкий режим дня при сахарном диабете. Утренний подъем, трудовая деятельность (учеба), введение инсулина, прием пищи и лекарств, активный отдых, отход ко сну должны выполняться в строго определенное время. Не допускайте умственного и физического переутомления. Воскресные дни должны быть полностью свободны от профессиональной повседневной деятельности и использоваться для активного отдыха.
3. Соблюдайте правила личной гигиены и гигиены жилища
Физическая культура, занятия спортом (не силовые виды) окидывают благотворное влияние на обмен веществ, усиливают утилизацию углеводов, снижают потребность в инсулине, облегчают течение заболевания, повышают работоспособность.
Прием алкоголя, курение недопустимы.
4. Назначенные сахарпонижающие препараты должны приниматься в строго определенное время. Произвольная замена препарата, изменение дозы или тем более отмена их недопустима без ведома врача. Пероральные препараты (таблетки) принимать после еды.
5. Соблюдайте чистоту и стерильность при введении инсулина. Места уколов следует менять так, чтобы повторные инъекции в один и тот же участок были не чаще 1-2 раз в месяц.
6. У больных, получающих инсулин, могут развиться гипогликемические состояния, признаками которых являются слабость, дрожание рук, потливость, онемение губ, языка, чувство голода, помрачение сознания, вплоть до бессознательного состояния (гипогликемическая кома). Развитию таких состояний способствуют несвоевременный или недостаточный прием пищи, введение избыточной дозы инсулина, чрезмерная физическая нагрузка. Для устранения острой гипогликемии необходимо съесть кусочек булки, печенья, сахара, конфету, которые больной должен всегда иметь при себе.
7. Острое инфекционное заболевание, несвоевременное и недостаточное введение инсулина, умственное и физическое переутомление, грубые нарушения режима дня и питания и другие причины могут привести к обострению заболевания и развитию диабетической комы.
8. При выборе профессии и трудовой деятельности больным диабетом должны учитываться ограничения, обусловленные особенностями заболевания, необходимостью предотвращения его осложнений и ранней инвалидизации.
9. Компенсированный сахарный диабет не является препятствием к браку и нормальной семейной жизни.
С целью раннего выявления и предупреждения развития сахарного диабета надо периодически (1-2 раза в год) обследовать своих детей.
10. Для предупреждения осложнений, среди которых наиболее часты поражения глаз, почек, печени, ног, заболевания нервной системы, десен, больной сахарным диабетом должен находиться под постоянным врачебным наблюдением, быть на диспансерном учете.
Показателями компенсации диабета служат: хорошее общее самочувствие, сохранение трудоспособности, отсутствие жажды, сухости во рту, отсутствие признаков поражения глаз, почек, печени, нервной системы, ног, полости рта, выделение по 1,5-2 л мочи в сутки и отсутствие или следы сахара в ней, содержание сахара в крови до 11 ммоль/л (200 мг%) без резких колебаний его концентрации в течение суток.
Больной сахарным диабетом всегда должен иметь при себе и держать в доступном месте «Карточку больного сахарным диабетом», что необходимо для своевременного оказания неотложной медицинской помощи в случае развития коматозного (бессознательного) состояния.
Данная памятка больному сахарным диабетом послужит хорошим планом действий по борьбе с болезнью