Патогенез инсулинорезистентности при сахарном диабете 1 типа

Инсулинорезистентность

Сниженная инсулиновая реактивность тканей может быть спровоцирована многими факторами – возрастными изменениями, беременностью, гиподинамией, пубертатным периодом, набором веса, инфекционным процессом, стрессом, голоданием, уремией, циррозом печени, кетоацидозом, эндокринными заболеваниями. К наиболее частым причинам инсулинорезистентности относят:

• Избыточное поступление сахара. При употреблении продуктов, содержащих большое количество рафинированного сахара, организм начинает активнее вырабатывать инсулин. Чувствительность клеток к его воздействию снижается, и количество глюкозы остается повышенным.
• Ожирение. Жировая ткань обладает эндокринной и паракринной функцией – производит вещества, которые влияют на инсулиновую восприимчивость клеток. При ожирении нарушается взаимодействие гормона с рецепторами и внутриклеточный транспорт глюкозы.
• Генетическую отягощенность. Фактором предрасположенности к инсулиновой резистентности является наследственность. Нарушения углеводного обмена обнаруживаются у людей, чьи прямые родственники имеют диагноз сахарного диабета, ожирения или артериальной гипертонии.

Инсулинорезистентность развивается тогда, когда наиболее инсулин-чувствительные ткани – печень, жировая и мышечная ткань – утрачивают способность воспринимать действие этого гормона. Выделено несколько ведущих патологических механизмов: повышение уровня свободных жирных кислот, хроническая гипергликемия, хроническое воспаление жировых тканей, окислительный метаболический стресс, изменение экспрессии генов и митохондриальная дисфункция.

Свободные жирные кислоты (СЖК) – субстрат для синтеза триглицеридов, которые являются антагонистами инсулина. Когда увеличивается концентрация СЖК и изменяется метаболизм триглицеридов в миоцитах, количество глюкозных транспортеров уменьшается, глюкоза расщепляется медленнее. В печени чрезмерное поступление СЖК тормозит процессы переноса и фосфорилирования глюкозы. Инсулин не ингибирует глюконеогенез, производство глюкозы гепатоцитами повышается. При инсулинорезистентности усиливается синтез и секреция ЛПОНП, снижается концентрация ЛПВП. Из-за высокого уровня СЖК липиды аккумулируются в клетках поджелудочной железы, нарушая их гормональную функцию. В жировой ткани редуцируется антилиполитическое действие инсулина. Ожирение характеризуется асептическим воспалительным процессом в адипоцитах, формируется оксидантный стресс, гипергликемия.

Чувствительность тканей организма к воздействию инсулина определяется разнообразными факторами – возрастом, массой тела, тренированностью организма, наличием вредных привычек и болезней. Инсулинорезистентность выявляется при СД 2 типа и целом ряде других заболеваний и функциональных состояний, в основе которых лежат нарушения обмена веществ. В зависимости от этого фактора в эндокринологии выделяют четыре вида инсулиновой резистентности:

1. Физиологическая. Является механизмом адаптации к периодам изменяющегося поступления и высвобождения энергии. Возникает во время ночного сна, беременности, пубертата, в пожилом возрасте, при частом употреблении жирной пищи.
2. Метаболическая. Диагностируется при дисметаболических нарушениях. Свойственна для СД второго типа, декомпенсированного СД первого типа, диабетического кетоацидоза, продолжительного дефицита питания, алкогольной интоксикации, ожирения.
3. Эндокринная. Обусловлена патологиями желез внутренней секреции. Определяется при тиреотоксикозе, гипотиреозе, синдроме Кушинга, акромегалии, феохромоцитоме.
4. Патологическая неэндокринная. Нацелена на сохранение гомеостаза при заболеваниях и некоторых экстренных состояниях. Сопровождает артериальную гипертонию, ХПН, цирроз печени, онкологическую кахексию, ожоговую болезнь, заражение крови, хирургические операции.

Инсулиновая резистентность клинически не проявляется, но она развивается на базе определенных особенностей организма, провоцирует нарушения метаболизма, изменяет работу внутренних органов. Поэтому в отношении инсулиновой резистентности стоит говорить не о симптомах, а о сопутствующих ей признаках. Наблюдается избыточное отложение жира, особенно часто – в области талии. Такой тип ожирения называется абдоминальным. Висцеральный жир накапливается вокруг органов, влияет на их функции. Другой распространенный признак – повышенное артериальное давление, проявляющееся головной болью в затылочной части, головокружениями, помрачением сознания, учащенным сердцебиением, потливостью, покраснением лица.

Колебания уровня сахара в кровотоке приводят к тому, что больные ощущают усталость, слабость, депрессию, раздражительность, испытывают усиленную жажду и голод. Кожные покровы могут иметь специфическую пигментацию – черный кератоз (акантоз). Участки кожи на шее, боках, в подмышечных впадинах, под молочными железами темнеют, становятся шершавыми и морщинистыми, иногда шелушатся. У женщин инсулинорезистентность нередко сопровождается симптомами гиперандрогении, возникшими на основе синдрома поликистозных яичников. Характерные признаки – жирная себорея, вульгарные угри, нарушение менструального цикла, появление на руках, ногах и лице избыточного оволосения.

Выявление инсулинорезистентности является сложной диагностической задачей ввиду того, что данное состояние не имеет специфических клинических проявлений, не побуждает пациентов обращаться за медицинской помощью. Как правило, она обнаруживается при обследовании врачом-эндокринологом по поводу сахарного диабета или ожирения. Самыми распространенными методами диагностики являются:

• Инсулиновый супрессивный тест. Метод основан на пролонгированном введении глюкозы, одновременном подавлением реакции β-клеток и продукции эндогенной глюкозы. Инсулиновая чувствительность определяется по уровню глюкозы в равновесном состоянии. При значении показателя МИ≥7,0 подтверждается инсулинорезистентность.
• Пероральный глюкозотолерантный тест. Широко применяется в рамках скрининга, определяет наличие и выраженность гиперинсулинемии. В сыворотке крови измеряется уровень глюкозы, C-пептида, инсулина натощак и после приема углеводов. Спустя два часа после углеводной нагрузки при гиперинсулинемии показатель инсулина – более 28,5 мкМЕ/мл, при метаболическом синдроме показатель С-пептида – более 1,4 нмоль/л, при сахарном диабете показатель глюкозы – более 11,1 ммоль/л.
• Внутривенный тест глюкозотолерантности. Позволяет оценить фазы секреции инсулина, воспроизвести физиологическую модель его действия. В процессе процедуры внутривенно по схеме вводится глюкоза и инсулин, результаты отражают изменения глюкозы независимо от инсулина и под его действием. Инсулинорезистентность определяет индекс SI < 2,0 х 10-4 min –1.
• Индекс HOMA-IR. Перед расчетом коэффициента выполняется анализ крови, используются показатели количества инсулина, сахара (глюкозы) в плазме крови натощак. На наличие инсулиновой резистентности указывает индекс выше 2,7.

Медицинская помощь пациентам оказывается комплексно. Она нацелена не только на усиление инсулинового ответа тканей, но и на нормализацию концентрации глюкозы, холестерина, инсулина крови, устранение лишнего веса, профилактику ожирения, диабета, заболеваний сердца и сосудов. Лечение проводит врач-эндокринолог, диетолог, инструктор ЛФК. Больным показаны:

• Медикаментозная терапия. Лекарственные препараты назначаются пациентам с индексом массы тела более 30, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Для снижения веса и повышения инсулиновой чувствительности используются бигуаниды, блокаторы альфа-глюкозидаз, тиазолидиндионы.
• Низкоуглеводная диета. Людям с инсулинорезистентностью показано питание с низким содержанием углеводов, но без периодов голодания. Режим питания дробный – от 5 до 7 приемов пищи в день небольшими порциями. Такая схема позволяет поддерживать стабильный уровень сахара, относительно равномерную активность инсулина.
• Регулярные физические нагрузки. Выполнение физических упражнений активирует транспортировку глюкозы и способность инсулина стимулировать синтез гликогена. Режим тренировок подбирается для больных индивидуально: от спортивной ходьбы и легкой гимнастики до силовых и аэробных тренировок. Основное условие – регулярность занятий.

Это будет не пост “бодрости”, это ещё один сложный вопрос, возникающий при поиске причин повышенного уровня глюкозы в крови при норме с-пептида. Итак, по порядку. В течение двухлетнего наблюдения за разными “исследованиями” и “исследователями” я пришёл к выводу, что одной из причин высокого уровня глюкозы в крови при восстановленном С-пептиде при СД 1 типа может быть инсулинорезистентность. Представьте себе. У диабетика 1 типа норма своего инсулина (как у здорового человека), но “сахара” всё равно превышают норму. Если бы не антитела, указывающие на СД 1 типа, то его определили бы во “второтипники”. И таких “первотипников” я уже знаю достаточно, чтобы прийти к выводу об инсулинорезистентности.

Помнится, года полтора назад, предложив диабетикам с особо “скачущими” (лабильное течение диабета) сахарами использовать метформин, я наткнулся на серьёзный отлуп, что это препарат для “второтипников” при всё при том, что я его предлагал применять как вспомогательный к инсулину. Хочу заметить, что, например, в США бигуаниды – и в том числе метформин – выписывают и диабетикам 1 типа. У нас же об этом либо просто не знают специалисты, либо не считают нужным предлагать к применению. Своим выводом о инсулинорезистентности я

делился с лояльными мне эндокринологами. В общем и целом, никто не подтвердил и не отрицал. С полгода назад я всё-таки натолкнулся на детского эндокринолога, и он мне подтвердил, что в профессиональном сообществе уже говорят об этом. То есть одной из причин лабильного течения диабета у диабетиков 1 типа может быть неполное усвоение организмом инсулина !!!

Я безусловно молодец ), но я был бы ещё бо́льшим молодцом, если в момент, когда возникло предположение (2 года назад), просто набрал бы в Google “инсулинорезистентность при диабете 1 типа”. Потому что гугл сразу дал оценку моей сообразительности. Инсулинорезистентность при 1 типе не новость аж с 2003 года ! Но некоторые эндокринологи уверены, что эта причина свойственна для диабетиков 2 типа и только для них и связана она, например, с такими факторами как ожирение. Но читаем по основной теме:

“… При СД типа 1 временная Инсулинорезистентность может наблюдаться при декомпенсации диабета, кетоацидозе, инфекционных заболеваниях, а также после перенесенной гипогликемии. Достаточно продолжительная (на протяжении нескольких лет) Инсулинорезистентность наблюдается в основном у больных пубертатного возраста и выражается в повышении потребности в инсулине более 1 ед/кг массы, достигающей в отдельных случаях 1,5 и даже 2 ед/кг. Одна из основных причин повышения потребности в инсулине при этом — увеличение секреции контринсулярных гормонов в период полового созревания и, в первую очередь, СТГ. Это является отражением физиологической инсулинорезистент-ности периода полового созревания, выражающейся в повышении уровня ИРИ и С-пептида в крови здоровых подростков.”

“…Данная теоретическая предпосылка явилась основанием для попытки лечения инсулинорезистентности у подростков с СД типа 1 одновременным назначением инсулина и Сиофора® (метформина). Кроме того, более 30 лет назад предпринимались попытки лечения инсулинрезистентности при СД типа 1 в детском возрасте с помощью бугуанидов…”

и были проведены исследования “… Попытка назначения Сиофора® (фирма Берлин-Хеми) предпринята у 16 больных СД типа 1 (10 девочек и 6 мальчиков), находившихся на стационарном лечении в детском отделении ЭНЦ РАМН. Основанием для назначения служило наличие потребности в инсулине более 1 ед/кг массы тела и/или избыточной массы тела. Возраст больных составлял от 12 до 17 лет, длительность СД — от 1 года до 12 лет. У половины больных была отягощена наследственность по СД типа 2 у родственников II-III степени родства, у 10 больных имелось ожирение у одного из родителей. “

и был сделан вывод“…Полученные данные свидетельствуют о целесообразности курсового назначения Сиофора® (метформина) у подростков с СД типа 1 и высокой потребностью в инсулине, превышающей 1,1 ед/кг массы тела, особенно в сочетании с ожирением. Оценка эффективности назначения препарата проводится на основании изменения потребности в инсулине и показателей углеводного обмена в первые 3-5 дней его применения… ”

К каким выводам я пришёл, исходя из данного исследования, авторами которого являются многоуважаемые академик РАМН И.И.Дедов и профессор ВЛ.Петеркова. Какой бы ни была существенной разница между 1-ым и 2-ым типом диабета, общего, помимо осложнений, у них достаточно и в самом заболевании. Надеяться на излечение или на долгосрочную ремиссию только путём восстановления функциональности бета-клеток и нормы своего инсулина недостаточно. Вполне возможно (исходя из опыта), глюкоза в крови будет всё же выше нормы. И – моё личное предположение – недостаточная секреция инсулина остаточными бета-клетками и недостаточное усвоение инсулина (инсулинорезистентность) имеют общую причину – нарушенные межклеточные сигналы.

Чем полезна эта работа уважаемых академиков для вас, дорогие мои читатели ? Самые авторитетные учёные подтвердили, что использовать метформин можно и даже нужно: если у вас имеются признаки ожирения, если у вас были в роду диабетики 2 типа, если вы подросток в пубертатном периоде и т.д. Главное – прочитайте этот материал и учтите, что есть определённые противопоказания !!!

ИСТОЧНИК МАТЕРИАЛА