Патогенез почечной недостаточности при сахарном диабете

Диабетическая нефропатия – специфические патологические изменения почечных сосудов, возникающие при сахарном диабете обоих типов и приводящие к гломерулосклерозу, снижению фильтрационной функции почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Диабетическая нефропатия клинически проявляется микроальбуминурией и протеинурией, артериальной гипертензией, нефротическим синдромом, признаками уремии и ХПН. Диагноз диабетической нефропатии основывается на определении уровня альбумина в моче, клиренса эндогенного креатинина, белкового и липидного спектра крови, данных УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. В лечении диабетической нефропатии показаны диета, коррекция углеводного, белкового, жирового обмена, прием ингибиторов АПФ и АРА, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – гемодиализ, трансплантация почек.

Общие сведения

Диабетическая нефропатия является поздним осложнением сахарного диабета 1 и 2 типов и одной из основных причин смерти больных с данным заболеванием. Развивающиеся при диабете повреждения крупных и мелких кровеносных сосудов (диабетические макроангиопатии и микроангиопатии) способствуют поражению всех органов и систем, в первую очередь, почек, глаз, нервной системы.

Диабетическая нефропатия наблюдается у 10-20% больных сахарным диабетом; несколько чаще нефропатия осложняет течение инсулинозависимого типа заболевания. Диабетическую нефропатию выявляют чаще у пациентов мужского пола и у лиц с сахарным диабетом 1 типа, развившемся в пубертатном возрасте. Пик развития диабетической нефропатии (стадия ХПН) наблюдается при продолжительности диабета 15-20 лет.

Диабетическая нефропатия

Причины диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия обусловлена патологическими изменениями почечных сосудов и клубочков капиллярных петель (гломерул), выполняющих фильтрационную функцию. Несмотря на различные теории патогенеза диабетической нефропатии, рассматриваемые в эндокринологии, основным фактором и пусковым звеном ее развития является гипергликемия. Диабетическая нефропатия возникает вследствие длительной недостаточной компенсации нарушений углеводного обмена.

Согласно метаболической теории диабетической нефропатии, постоянная гипергликемия постепенно приводит к изменениям биохимических процессов: неферментативному гликозилированию белковых молекул почечных клубочков и снижению их функциональной активности; нарушению водно-электролитного гомеостаза, обмена жирных кислот, уменьшению кислородного транспорта; активизации полиолового пути утилизации глюкозы и токсическому действию на ткань почек, повышению проницаемости почечных сосудов.

Гемодинамическая теория в развитии диабетической нефропатии основную роль отводит артериальной гипертензии и нарушениям внутрипочечного кровотока: дисбалансу тонуса приносящей и выносящей артериол и повышению кровяного давления внутри клубочков. Длительная гипертензия приводит к структурным изменениям клубочков: сначала к гиперфильтрации с ускоренным образованием первичной мочи и выходом белков, затем – к замещению ткани почечного клубочка на соединительную (гломерулосклероз) с полной окклюзией клубочков, снижением их фильтрационной способности и развитием хронической почечной недостаточности.

Генетическая теория основывается на наличии у пациента с диабетической нефропатией генетически детерминированных предрасполагающих факторов, проявляющихся при обменных и гемодинамических нарушениях. В патогенезе диабетической нефропатии участвуют и тесно взаимодействуют между собой все три механизма развития.

Факторами риска диабетической нефропатии являются артериальная гипертензия, длительная неконтролируемая гипергликемия, инфекции мочевых путей, нарушения жирового обмена и избыточный вес, мужской пол, курение, использование нефротоксичных лекарственных препаратов.

Симптомы диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия является медленно прогрессирующим заболеванием, ее клиническая картина зависит от стадии патологических изменений. В развитии диабетической нефропатии различают стадии микроальбуминурии, протеинурии и терминальную стадию хронической почечной недостаточности.

В течение длительного времени диабетическая нефропатия протекает бессимптомно, без каких-либо внешних проявлений. На начальной стадии диабетической нефропатии отмечается увеличение размера клубочков почек (гиперфункциональная гипертрофия), усиление почечного кровотока и увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Спустя несколько лет от дебюта сахарного диабета наблюдаются начальные структурные изменения клубочкового аппарата почек. Сохраняется высокий объем клубочковой фильтрации, экскреция альбумина с мочой не превышает нормальных показателей (<30 мг/сут).

Начинающаяся диабетическая нефропатия развивается более чем через 5 лет от начала патологии и проявляется постоянной микроальбуминурией (>30-300 мг/сут. или 20-200 мг/ мл в утренней порции мочи). Может отмечаться периодическое повышение артериального давления, особенно при физической нагрузке. Ухудшение самочувствия больных диабетической нефропатией наблюдается только на поздних стадиях заболевания.

Клинически выраженная диабетическая нефропатия развивается через 15-20 лет при сахарном диабете 1 типа и характеризуется стойкой протеинурией (уровень белка в моче – >300 мг/сут), свидетельствующей о необратимости поражения. Почечный кровоток и СКФ снижаются, артериальная гипертензия становится постоянной и трудно корригируемой. Развивается нефротический синдром, проявляющийся гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, периферическими и полостными отеками. Уровни креатинина и мочевины крови находятся в норме или незначительно повышены.

На терминальной стадии диабетической нефропатии отмечается резкое снижение фильтрационной и концентрационной функций почек: массивная протеинурия, низкая СКФ, значительное увеличение уровня мочевины и креатинина в крови, развитие анемии, выраженных отеков. На этой стадии могут значительно уменьшаться гипергликемия, глюкозурия, экскреция с мочой эндогенного инсулина, а также потребность в экзогенном инсулине. Прогрессирует нефротический синдром, АД достигает высоких значений, развивается диспепсический синдром, уремия и ХПН с признаками самоотравления организма продуктами обмена и поражения различных органов и систем.

Диагностика диабетической нефропатии

Ранняя диагностика диабетической нефропатии представляет собой важнейшую задачу. С целью установления диагноза диабетической нефропатии проводят биохимический и общий анализ крови, биохимический и общий анализ мочи, пробу Реберга, пробу Зимницкого, УЗДГ сосудов почек.

Основными маркерами ранних стадий диабетической нефропатии являются микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации. При ежегодном скрининге больных с сахарным диабетом исследуют суточную экскрецию альбумина с мочой или соотношение альбумин/креатинин в утренней порции.

Переход диабетической нефропатии в стадию протеинурии определяют по наличию белка в общем анализе мочи или экскреции альбумина с мочой выше 300 мг/сутки. Отмечается повышение АД, признаки нефротического синдрома. Поздняя стадия диабетической нефропатии не представляет сложности для диагностики: к массивной протеинурии и снижению СКФ (менее 30 – 15 мл/мин), добавляется нарастание уровней креатинина и мочевины в крови (азотемия), анемия, ацидоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперлипидемия, отеки лица и всего тела.

Важно проводить дифференциальную диагностику диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек: хроническим пиелонефритом, туберкулезом, острым и хроническим гломерулонефритом. С этой целью может выполняться бактериологическое исследование мочи на микрофлору, УЗИ почек, экскреторная урография. В некоторых случаях (при рано развившейся и быстро нарастающей протеинурии, внезапном развитии нефротического синдрома, стойкой гематурии) для уточнения диагноза проводится тонкоигольная аспирационная биопсия почки.

Лечение диабетической нефропатии

Основная цель лечения диабетической нефропатии – предупредить и максимально отсрочить дальнейшее прогрессирование заболевания до ХПН, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, инфаркта миокарда, инсульта). Общим в лечении разных стадий диабетической нефропатии является строгий контроль сахара крови, АД, компенсация нарушений минерального, углеводного, белкового и липидного обменов.

Препаратами первого выбора в лечении диабетической нефропатии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): эналаприл, рамиприл, трандолаприл и антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА): ирбесартан, валсартан, лозартан, нормализующие системную и внутриклубочковую гипертензию и замедляющие прогрессирование заболевания. Препараты назначаются даже при нормальных показателях АД в дозах, не приводящих к развитию гипотонии.

Начиная со стадии микроальбуминурии, показана низкобелковая, бессолевая диета: ограничение потребления животного белка, калия, фосфора и соли. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний необходимы коррекция дислипидемии за счет диеты с низким содержанием жиров и приема препаратов, нормализующих липидный спектр крови (L-аргинина, фолиевой кислоты, статинов).

На терминальной стадии диабетической нефропатии требуется дезинтоксикационная терапия, коррекция лечения сахарного диабета, прием сорбентов, противоазотемических средств, нормализация уровня гемоглобина, профилактика остеодистрофии. При резком ухудшении функции почек ставится вопрос о проведении пациенту гемодиализа, постоянного перитонеального диализа или хирургического лечения методом трансплантации донорской почки.

Прогноз и профилактика

Микроальбуминурия при своевременно назначенном адекватном лечении является единственной обратимой стадией диабетической нефропатии. На стадии протеинурии возможно предупреждение прогрессирования заболевания до ХПН, достижение же терминальной стадии диабетической нефропатии приводит к состоянию, не совместимому с жизнью.

В настоящее время диабетическая нефропатия и развивающаяся вследствие нее ХПН являются ведущими показаниями к заместительной терапии – гемодиализу или трансплантации почки. ХПН вследствие диабетической нефропатии служит причиной 15% всех летальных исходов среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа моложе 50 лет.

Профилактика диабетической нефропатии заключается в систематическом наблюдении пациентов с сахарным диабетом у эндокринолога-диабетолога, своевременной коррекции терапии, постоянном самоконтроле уровня гликемии, соблюдении рекомендаций лечащего врача.

Источник

Почки – очень важный орган человека, именно этот маленький орган отвечает за очистительную функцию всего организма. Заболевания и поражение почек при сахарном диабете нарушает нормальное функционирование и работоспособность организма человека. Поражение почек при заболевании сахарным диабетом ведет к довольно серьезным нарушениям в организме, что приводит к печальным последствиям вплоть до летального исхода. Рассмотрим детальнее, что такое почечная недостаточность симптомы у женщин,и как они проявляются.

Почечная недостаточность симптомы у женщин как проявляются

Данная тема довольно обширна, но все же попробуем рассмотреть основные симптомы, признаки, состояние человека при нарушениях, связанных с почками.

заболевания почек

Хроническая почечная недостаточность или сокращено (ХПН) — это состояние, при котором необратимо снижается скорость клубочковой фильтрации. Это является следствием многих заболеваний почек вначале почечный фиброз (рубцевание) и исчезают функционирующие нефроны. Почки не выделяют токсичные вещества, избыток воды, не синтезируют необходимые вещества, такие как витамин D, эритропоэтин, который очень важен для производства красных клеток крови (эритроцитов).

Почечная недостаточность симптомы

Тошнота
Апатия
Отсутствие аппетита
Высокое кровяное давление
Общая слабость
Рвота
Сухая кожа
Зуд
Пожелтение кожи и слизистых оболочек
Увеличение массы тела

Почечная недостаточность причины

Многие врожденные и приобретенные заболевания почек могут привести к ХПН. В последнее время все большее число диализных больных с сахарным диабетом.

Наиболее распространенные причины ХПН:

Первичные и вторичные клубочковые заболевания (гломерулонефрит, сахарный диабет).
Хронические почечные заболевания (пиелонефрит, нефропатия).
Артериальная гипертензия.
Врожденный поликистоз почек.
Системные заболевания.

Эти заболевания изменяют структуру почек, нормальные элементы почечной ткани заменяет рубцовой тканью. Такие почки уже не в состоянии выполнять свои функции в организме начинается скапливание токсических веществ, и для спасения жизни человека возникает необходимость диализа или сделать операцию по пересадке почки.

Почечная недостаточность как проявляется

У больных с умеренной почечной недостаточностью нет никаких жалоб или жалуются на быструю утомляемость, потерю работоспособности. С далеко зашедшей хронической почечной недостаточностью, больные жалуются на аппетит, зуд, боли в костях, желудочно-кишечный тракт.

заболевания почек при диабете

Больным ХПН типична анемия, симптомы анемии: усталость, головокружение, одышка, стенокардия (с ишемической болезнью сердца).

У больных из-за накопления жидкости растет вес, появляются отеки, высокое кровяное давление, а позже снижение количества мочи, увеличение количества калия в крови.

Накопление токсичных веществ в крови повреждает и нервы в конечностях.

У них могут быть нарушения чувствительности, они чувствуют жжение, особенно в ночное время. Двигаясь, дискомфорт уменьшается (это называется «Синдром беспокойных ног»). Изменяется психика, для них характерно резкая смена настроения, усталость, вялость, трудности с концентрацией внимания, трудности при выполнении простых задач, нарушения сна, может дрожать руки.
Также очень часто страдают от судорог в конечностях. Кожа больных часто коричневато-желтого цвета, они страдают от зуда, особенно в спине, руках, лице, из рта распространяется неприятный запах мочевины, у них нет аппетита, может появиться тошнота, рвота. Также часто страдают от различных инфекционных заболеваний, так как токсичные вещества подавляют иммунитет.
В связи с почечной недостаточностью, без своевременной помощи, возможны сердечные сбои, кома и смерть. Многие заболевания почек осложняется хронической почечной недостаточностью. Некоторые болезни длятся 10-20 лет, пока развивается хроническая почечная недостаточность.
Есть и такие заболевания, при которых уже в течение нескольких месяцев почки теряют свою функцию и возникает необходимость диализа. Современные методы диализа или операции трансплантации органов позволяет пациентам жить полноценной жизнью.

Почечная недостаточность диагностика

У больных обследуется моча, в которой может быть увеличение белка, эритроцитов и лейкоцитов. В крови повышаются показатели, указывающие функции почек. Это мочевина, креатинин может быть повышен фосфор, калий. В крови может быть уменьшения гемоглобина. У больных с заболеваниями почек, проводится эхоскопия почек. Почки бывают уменьшенными, морщинистыми.

Очень подвержены заболеванию почек больные сахарным диабетом. Ниже показаны стадии развития почечной недостаточности при сахарном диабете. Лечение почечной недостаточности

Патологические изменения почек при сахарном диабете приводят к диабетической нефропатии.

Почечная недостаточность лечение

Лечение почечной недостаточности зависит от степени поражения почек. Важно постоянное наблюдение врача во избежание быстрого прогрессирования заболевания почек и возникновения осложнений.

Принципы лечения ХПН:

1. Не ухудшать функцию почек (избегать лекарств токсически воздействующих на почки, уменьшая дозировку медикаментов выделяющихся через почки).

2. Замедлить прогрессирование почечной недостаточности. Основная причина смерти сердечнососудистые заболевания, поэтому необходимо агрессивно регулировать гипертензию, гиперлипидемию, при сахарном диабете поддерживать гликемический контроль. Нужно ограничить потребление соли, потребление белка, снизить высокое кровяное давление.

3. Наблюдать за количеством выпиваемых жидкостей. При ухудшении функции почек в организме начинает накапливаться вода, поэтому назначаются диуретики, ограничивающие жидкость.

4. Нарушения функции почек, нарушает экскреции калия почками, Поэтому ограничивается продукты, содержащие большое количество калия (фрукты, овощи, ягоды).

5. Для того, чтобы уменьшить уровень фосфора в крови ограничиваются продукты с высоким содержанием фосфора, назначаются лекарства в кишечнике связывающие фосфор (карбонат кальция).

6. Лечение анемии эритропоэтином, который один или несколько раз в неделю вводится под кожу.

7. Заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек).

Лечение диабетической нефропатии проводится при комплексном обследовании больного, в зависимости от стадии заболевания в обязательном порядке назначается строгая диета.

Больше о нефропатии: Нефропатия почек как не допустить диализа

Хроническая почечная недостаточность

Почечная недостаточность диета меню

Ограничение количества натрия. Много натрия не только в соли, но и в сыре, консервированных продуктах, копченых с большим количеством приправы продуктах, полуфабрикатах. Ограничение калия (в основном содержится во фруктах и овощах) и фосфора (наибольшее количество в мясе, молочных продуктах, яичном желтке). Ограниченное количество белка, который часто увеличивает количество фосфора. При нарушении обмена кальция, часто назначаются его добавки.

Нужно заботиться о здоровье почек, не допуская хроническую почечную недостаточность, не пренебрегать если возникла почечная недостаточность через главные симптомы у женщин. Важно своевременное лечение почек и других заболеваний возникающих при сахарном диабете, которые могут повлиять на почки. Регулярно принимать предписанные лекарства следовать всем рекомендациям врача.

(с) Алейникова Алла Ивановна.

Больше о проблемах почек:

Почки первые симптомы и и лечение осложнений

Атеросклероз почечных артерий как диагностируется

Норма креатинина в крови у женщин: как диагностируется нефропатия при диабете

Диабетическая нефропатия как прогрессирует поражение почек при сахарном диабете

Осложнения после коронавируса

Источник

ãkTjûTUe.*
+6I%ÿ>Â ¥2ÉÝnóù¤9-yá¼°úëÓ¥tË-çóäIÇ`ZÄ°¥Ó7ì2Ù@ Á !ÄÈÑh$g Î+æú!E2¤Þ!#¡&2AÍdNý,dZÉ
µqµ-õ69Èuruê&ÔCîÔßÈË5¼PåBýäK½Eyä¸)/õW
Q OAh
åCU*Iú¼85õTDÐ(E ÅT-á:¢ÐR*Æ¨$õ&Ñ¬Ôi6×rA+¨ZI³¡UTÃµ*SoP
UAçÒèUCk©ZGs¡õ4Ú ý#- Zh#ÕAR=tôuZL
Ð85Bhaê5j¦EÐ®´ÚFqh;5Ap]J-©tµ¦þ@’S´Ú¡ïãº@O¡ Ëédh’u@W@_¡Sé}©Wi%-vÑ)ÐÓ¸NÐ÷Ó
h7=´z×3©zz>@ï~ëÙÔ
í¥Ôï©Î®¢3¡«¹®¡@×Ò¡çÐÙ©ßÑ¹×Qoê%:ú ¢ÕÐói
ô®ÒZèEtôb:7õ[ê§uÐÿ¢ó ÐR¿¡õt>t] ÝÈõRºz]z.§~èô_Ð+¹~.~Ö§^ Òè&®éÒÔó´.^EC?FW@?Îõt%t+}8õkú$}z5ô9º6A¯¥ÍÐÚÝFWA¯ãz=}z}”5J¢ÐíôIè?MW§¥èègh úYè3t3mÞB×¡äst=ôVºúy®_ íÐ/ÒÐ/Ñ§S¿¢/sÝA7AwÒg ·ÑÍÐÛéôs×¯ÐçPr’Ý
ÝEÞý%ÝM_Lý¾J_BúkôeènÚ½úú:í~nî¡; ú
tkîL=MC´úMº+õ}ë½ôUè·ékÐaÚ
ÝK÷@ï ûéëÐ}ô
èH=IÿÍõAPú~¾ }ú¿ô=ºú}ú6ôhú®?¤½©’èGtôaºúcz õ8ýë#ôßÐÒÐGiº¾ý}7õszþ¾z§ïCà OÒ èGÐ§èaèÓÐÑ/èÇÐ_ÒO ¿¢GRûé®ÏÒ£ÐQÚ}~ý5=zçúýú”=ý
ý/ô·_¢’S?¥ßÑèïé©Ô#ô2=
}~}~ ýý
z¾FÏB_þþH£Ð?Ñs©Óô ÿG/BÿB¿þ~zÞ¢ £ßAß¦ßCÿN/CßþRô
TìéGÛÓßà{ú|Oã={úøþ§÷ìéä{úùþG¾§¿Î÷ô×ùþ:ßÓ_ç{úëïÙÓ_ã{úA¾§ä{úA¾§ä{úA¾§ä{úA¾§ä{ú«bOÒþü?½§?Ç÷ôçø>Ê÷ôQ¾§ò=ýY¾§?+öô)ìéûþ÷ôGÄ>{ú|Oïéoò=ýM¾§¿É÷ô7Åþ·§?/öt±§=;.Y{Í¹Òh4égØZ-ÿJæð’ßzé2OÁMÈQ:ûòtúñ!îO7ÑÔïá_ñä[3ÕÁÃ`Ðë:³Lzäz½1ªÌY5«B£3êô:#N:¤²3kyâMõÇo” 97ÛS@ ,~#ó¯ÒgÝ1ÿJq1àÐ½¡L¹a¬öíÈGñ¯ôS>Bëd;ÑS¯vª&Vü)3&Ñ9¾:,£¹T9h7Kgàþ>{cð¯Lz½)KÞð¯²lñg{
@ 35`[¥=ä_i¡ûWÜ2âHlÈ¼ÝL&c¦Ü8Ö¼/Ã¸³swÆ¿2Lù*ü«°*ôFyVF³ÑddÅÈWÕh´”gÈ1dl±A¯Ó[Ld6ÀËÎ¬’ñX3K3üD¶wÉ@ 8!°öYrrÒþ!+ã>Ñ¯¹VÀJ$i,pCöxH¦ýµ©ûWÇ:ÙNôÔsü&¬
£ÙdãÕl1Ì&£Ídf«Än6ÛÍX:Ñ¤ße2û¥ÓÛPh±Àÿ2XÇ`Z¥þG”Û²=@ À¡ZöYÆü+cV~f#1ÍÅNÐÌ·2õb¤ôc4&SÆ¿2Nùz,Ãv*ü«i«¾Íd±ÌVÅb¶L6³%ã_9-FIo2Z&ü+06,lÐÿÿý+Óñ&ìP³=@ ÀYh[¥KûWì}9Èî_ñ3æþõøþUúÁð¯þ£Áª0YÌ6YñþÏ¡Êi±¸à|ôfî_ÍÖåÓö¯ìYò^dga¶§ @0¸mp¨rÒ>ËeÎÀÊÒß#±¹VÀIvJ7J?¶HvÚ_3*$Ç:ÙN´Ó,½îÄ«Âl³:-V8WN«ÝfµY-NªÜ6Ç
WË`1[ÜÿÂ±f’Ôî ÅìòâøçÄåY¦o’²»8ÛS@ ¼1Ü*}Úao´Ð!kÉÀÊ¸ØívöÉm,í$Ù)Ú6Ö,ÖCQ«5ã_Y¦|>ÖÉv¢§^ñö·i«Âb·¹áfYíNÃn³[n
Ýkãe´Zì&«ÕlEÜ0£ÙâtËjqeÉ{e=~ÁÑxcÙ@ ÁLà¯r±w«§!öFöªukVö©ðªk¼äBØ)Ú1Ö¬öCQ°ÓÏÃ¬S> Ëp¢·¿M3X6§Ãkw:íN¯Óåt8ív¯ÃÅVÏéÌsZívÝê´07Ì
gÌ?ËkµÛ¼^ø_V¯í¸Lø¶QûôÍâCã¯Êö@ fà|û=Fiý¼Y{Væ`âöxÈEäai¤±À±Ýyè0
g,í¯Ù§|@=áD;ofÜnÝíò;ÝnÛëñº]3×åq£*àvÜp¼ÌN»ÇÊÜ0¯¹_»ßîtäúàÙ}ìÌzþsúfqÂ¡ ÎÏö@ füæ_¥%LiÿÊñ3¦Ûã%7s@å²4óÜc½8ÈÁj¥q¹2þãPÙ$9áD;o’fàT9¼îËëuyò¼¹^·×åò£U!·Àëp¹,.ÇærÙ]¨r¹6ßárúó(ÏåÈË÷2Ës¿`hó²=@ @ûÉh4¥ ±÷Que`eÜòåúsËÒAò³4Þ±^är:ºÝïásMù}¬íDO½YzÂÏëòyCÜOn0×ïóøÏ
6gÈåqBô¸îã0-LÂ¿òLß,N8´j@ ÂÍyp¨ÌùÇþÏÏ+KçSó«XÈëþçÛãñùWS>Bÿêß ßçöçæ{}ð¬ò}y~¯ßëe~ªT¿¯Ðïòxl^þÓç.»;ÿ*¢ÇÊ5×ÿê_6Üí)@ ÌÑCd2Ó>{c YoV~fR{tÊGûZyc½xÉëo,ófAï¨Ç2ô£îpÄÛµ§¬
o /ì}%Ìú|á¼` UEÁ@qÝç
º|pÃòs}¹>¯Ó£`¡(
©>{Ü¦IøW¾éÅ GNôälOA `&u©p«liÆfã¯Z·ø2°2îCåP¨¥#FûZ¡±^|ä:òMùz,Ãv¥÷Ó8`UøBÅ@~¤ *B
[%¥e¾@ÀôxoPÉä|_/à/,¤¢¯(ï¸Lxd`úfqÂëÊö@ f³”dµÚÒÏØûþ¬È2°²ô3«p”¥£T$å³â±^:BïáLù},ÃzÅÛµ§¬@X¯ª!5ªp~~±R¨¢ª®B!w~@õB¾üp

¡`q òJÙõ$^+:~ÁÑUí)@ ÌÕkÉf³ûyÆédO}l¶PVÆü(Q¨¥K©IîkÇz QH9tUÌCS>BËp¢§^ÇTL¬PQ¸)*R”¥E%Eá”U)G#¨ST4·(¤(^5ÉS(!_°,¤äÌ¢2%TYOâµÊñ&®zM¶§ @0Ì¿ ìvgú{£Ù¬Le-)aÎU KS¬(S^4ÖKÆû3?#U0å#tÁëGüö¢i«B).ª,,) ÄJJÔÂò¢bTÍ+)®+)sJáp°°4
òò+ÂJy9U*ÔìÌz¯= ¿`èç_í)@ Ì
fÃáJ?r»ù¯²r¨XY!ÒX9W1CåÌÏbO)JÆzQI¨ã}F”R’ê
½uu¥÷Ó8`UKKªb±HéXy¬$)ª.¢ª>VÚSüQ5_T- 5PPVUQuZ]YOâµ’EÇo” ú
Ù@ ÁLÐòÉj¸U^grsWâvG3°²ô3+ËªXºæ”I³XñX/QFÇû,-ÍüTtÊGèèë’Kï§;qÀª(®*_«ª*¬¯[U^5+V_>§UÍUUmUÑÒÒPY´2ZZXV=«tViT)lÌ¯£úÒh}Éq¬oZ:}³8á0´|2ÛS@ :n®#¯×þJ}^Õº7Íf2oþ|ª&ÏÒ©Iª@¨ë%F±ØxéÚ¢XñT§u¬mìu¥÷Ó8`UÍ«n®?¿bÞâù
ó«çWT.ª®ªæÏ[6?VQ¡TÅæG+*«jË+Ê+bÅÍ±ÙS¼¢4>;;³ÄkO*¦o’Æ³=@ `å®EäóÒÏØ-|ÈVd`eULê©¨¥P4¡v¬
ª¨9t©É|_Åø®Ér¬íDO½Yz?ÝVEåÚç66Ö4,ilj¬m;wiíÂThpzcEMMd^EciMMlÞÂêêYåí5Um´¤¦bIUvfíxÓiÄiå®lOA `&8k¸üô³Eá¯ZÔd`eégVÍÍ´¨¥ÑR$¹oµp¬ª©;t«ËüäJÍ©NëX’Ûz§üÃ_U1·yáææº¦eÍK6×Ö/_ØÒª3În®©¯/n¨iª¨¯¯hh5ås:kêç½o-¯¯Y>?;³vM¼iÝôÍâÃrÖp¶§ @0¬ùaBj%ÏÃüUë¡º¬= ¶¥K©h)K¯¤Sä¾UËX/uT·ðÐatáÂÌ/êæMuZµÇ¨è©W¼ýmÁª¨_ÒÒ½xéÒí+²´eéÂE]-‘µ£jÕÒ%ç.[´0¶¸niõÂÕñ6.¬«wzÝÂSWÒikOkÈÎ¬=oºðøMÄºæÙ@ Á¡ÉIªHy¨Ji6ÐhOÒ.×ÅUwáÚTØÛþfÁªVM«å«Õt1¬.çVm¶cÌ*õüqÿ¬~Gz’Æþ¼ýò3UOIGã¦>0ÉïnK£ÍáI³ýìÓåöxs}þþ¢Åìme,]EÕìñsõÑJíK÷È8sê¿oõ³G/Öph/Oeâÿø»oê/^´°qAC}]í¼¹5Õsª*+ÊgÅJgG”aU)Èy~_®×ãv9vÕb6
z]V#K4»-ÒÞ«&{ÚâÈÒ¥å,éCAßa½ EíG¶I¨½¼zdË8Zó®ñtËøxKÉ¡6Rcùlµ-¢&i¨ÃÒ+º¾¾5Ò£&^åéeÍ¦HËZSùl44#ðEú%ß”’d_[Ã L+&DZÛyV6&ÚÖ·&Ñ¹¢»5÷ÏNH-«#«iNØËxjáÃ$t- =F=}Ú¦Î¸nØA«zË,k”kúÎêNhúzØÎ2Ûð]ùÿP»Zº¯>¼6¨hó§²ìÀÀÕjbdE÷áµa¦==è¶r´½w C_Ø±RÅhòÖî´Cªì°Oþ|k#m¬¤÷CjÂi¬øP/nM` A§^Nñ½©Q
´©]Ýpbq0ÒÓ×ôÐÀ©WåÅÕ¼#kÊg:é;h³gëáµãuPW«Iw©ÉÚ:X]d¿í Ü#Á*±wä¼±¥wÀÑÀÊ}”‘ê¨&¬È«¯YÒ)ÑE&dëd|©¡~,(+KÄblè[pO1ÇE¯|ö¥ÃòüH¿CEËG¸¶}=
¸üá0»ÁÛã´
ÄÝé¼J«IWõ$ä^V32Vã=Õl«7ï`%ÿ£÷&ÅãíwÛº{êµéúgt«m½kÛÑuD.]_7^I%Ü-Ý IÉA
¯Å¢

Ú(þêø¢^Ð`QòImO8z¦µÇÿCa½á0£áÔkÌGÌ2³L4_pDþÙY4¯¶Xîè:c`ÀtD];6 öÚ>Ð;Ð7Ú²*¢:”{å»ä»úÛzÇnèpê¾mÁDûu=øë¤,V#Ò5+ãÒ5+ÏèÞëÀÎMWwRäÞæÁ”ÔuïU±åòRy¼åT£ =)xUpoh¯Õò_=,/3I´zXN9x(§Á®-MVÍ=´A&TEØ ¡¸æ!½µ:>Øåáq2·¬zoj^^þê-û4»élªAñîäi¬x÷P¼µÇ5Òqå’
éj½§Zi
À¬A&{&µáS;DÐaB»éYFs·æöd»îDGö&æN|ª8ôQ³¿åN:)ÑbVw-lø;¸UPs¬ìPÂ=”äÐÅÐ)
R·£îv5·knK:GIóeÚ k>OvI”½nÈÁ¯ÍCvwu¼É¡ù,u”ÈÐ,£ÝÞ³IFódù~ ;L¶jÚoÃ¤·a”Û0äN¨ÄóqÖ~Û;uÿñ¤ÝÉí>¬N9üÕ¸
¤Y«¹”¤h6!.@¼q>âU5dåóÙÕ[0Þb4_¬ñâ¢h4¹T¸U o¶1iK³19+VOÜ¢ñó&vEcÐèÕz¿&Î/þ5CF3ß5I·úÍV E³|ý wÖÄ?I×ÑZ½½É¢éÂÇìÂeQ0G Wù”ÞÑEItÔäÔ´iBºó5ùäEÜ®)àñ]Û¨ñCÊÈý¸Õ§Y§~Qzi-²ÚªGE¨MhnÀ
¸¾}¨¸®5³¨
AÆ5ÞÔf¾èÀ]ÀÀÀ¤°úHs-j®EJÍÔ¯¹¶#ì@-+ot/OÍªÞ«ÉÓøqa÷ãRJ(
mlfþ¤ËÍù,¶êÅhÖc¯GqÍ!¿úâû51þQfùÌ ?åúÆ¾50Ìe·äM]|MAÒ«$äÙBVpì~XÞÏ.üsù v»åGgñ3ñ#ø§é85″ïOÿ£cñhSH~-ÿv %Ë÷Ëá ®ÈOËÃlòSò^Zø òkïEø¾døÊ°sÿBÒË>¬üP²¬2P¢/I¸r«¢òwåïÀ_Rä’!þEþf&þ¼-qùÛò½Tx(icSH$õ,ÚÔ±èIJç:+}ò7äÝ@Ó¯’(½{¨¸H±ßþ$ùNyC2_q5äÛ¤né
4ÚIXL.ùöd-ëd{rªì·ËÛãþÚx4^ß¥©VWíÒ¨QµUw©Mùl ;düû·AkI±zâÛåkÚÚDÓßñØçit’OõBûy ñÚ×xj±¼#ÈècÂf-WÁÓØ._ða |l@Øpv~XôÃ¢ýÜ¢ý°èE?·èç£oD`½°èE/,z¹E/,zaÑ^nÁæÛ^nÑ NXtÂ¢[tÂ¢°èä°èE’·Ã”8,âÜ”8,â°s8,â°s*XTÁ¢
UÜ¢
U°¨E·¨E,ª¸
*,Tn¡ÂB
[¨°Pa¡r,°pÀÂÁ-°pÀÂ·pðû³YÂb£°å£°Å(,F¹Å(,Fa1*_6¨Ùßô}ìÉ~ìç&ûa²&ûa²ìÉ~ìÏ|ô
übÈX66#lA`¶#°ílG¸í_^m X$`à X$`E[$`E[ìÅNXìÅNn±;a±;¹ÅN¾p7″0É/ÊIßù*©Ûÿkå-R)7Ó+xüQäñGh?LãñTËãË¨ÇèÇH1HI¥ÖÞ-`9ÂÙ#ì@Øð §Ex!%Ïjíúåúú=úõ9{ô£zÙ®[®Û¡Û£{P³G7ªÕ¦ låû(¶ú×ÍÐøOº§Ës1îì³óðg®IÆ¤=1éS1©É(/´|§S©þ³”uÇ-ÅµÅ%°3Ýpï+>%Y

P¸uYÊë@ÜzeE°$Kn=(/«¨¬pë´ì«×ÌÿàCó’lË¢É¡åNîVxlßú³½GþÊÄ/½GÞLM_îóòZ!ú@%£u&½Þne-Ð±yb¿_Q1bí*êî1è3
C$,ÅØNÆXXk&Ì`é«ÌÙÎrüù6iÇÝÜ½”¿²(4O?òÞ, ¥§XÞëÒùo.çÈ(Gí`G¢PcLØÚ9õ{=ônèÝð»¥6«6»6:*ü({(´mÍV¤HK~¬6T®(ù¡üp~D²QlehSÖ¦ìMÑíÙÛ£Dõh,Ú-:/º4º&úaTòy øüÉ(Õí®¨óN9
¯qH}¼ÝÅÿòrí%vjçsgßêÕ &
× }>
çÀóÖV#yâ$¦§è
ÕHUà.O4ðbDÓGv»«¸
»]Vg8õ*¦èU¢âÆÞ]©åêwI´väÃ¦f³h¸êÂáOC=GÆÀác¬ôIïhúd=ê¡±ñâWx*Ýyüò² F§,1IföËEúï^Lô?fb rô£×.7/ Ñ¼´ÔOvÕ¾qüäwfyënm¾¥÷ùa|c¬dá,u$e+üoúéÙ÷eÓÂ3boÐ*îó}ú,¬|ð@à kÂ è
Äsºù=ß°uáXí Z®oz¹{½[³D@ïÕW?tNîf[;íGpìýÄâÜÕ¹swä¾+æOÍüH”p”8Np§«Át¾=îªö á
ßllãIåRîUt*º4x¬Ø²¼’W®ºñZZ^ÆnØ¼ùAwÌ>zþ*æÎY0¦¿)63õ«Wï8v×Ô÷m0¿þËëæO°,>mÖÒÙ3~ëÿJ>zÀI;/Û

7MÊ3ÎíÞÎ}îÃÞ#îc^_¬p×é{é_ôw}òAròèY1$-îÂtQÖV#7^§qî°øÖõ]5
jmÞ ÜYrY NaÍ_Äpsb¨ìÐ O8ÿ¿òäùÉo@¶gLHÒË5ÐE¯x¬ÅJÁwÕosç´µõwêÓ7í¼d^
2möÈá³ÙÃ¶¤~k?þ¿æ9¨Uð L:xùìªÞ·zÙbDéhß¢ÔF ,}Òèær’5[ÄÖõÐú£lÛm/ÚÞ±}dÓâ¨ÓäÚJl´ÄVcjl|Ä¶VºðÜ~JÉ]ÁÐl.«@8°´°·{¡gÇfõ6:peì ¯;î(
Æ=ÊÑÂËó/üÌÊmGÙã þy®9Àô¾¥tÁüv%ib0¹Kd¼¡K”ÈbP2=æt’)¿#dÃÒõeBÜk¨R%BYn-5lxwBX1,Ü ¥ªQ¢IµñôH@CctÇ6è²WhKÕÒÃM°÷_Ðlþ
Õè7íO/a!£ë}ÈéZY±9ÔâîIÉÀ·NÃâEø6I’Dl±VbïA*Åû2N¦Ó©ÚÁ5@.õMU¬Ü2
?YRO%E3″Ñk5+ä#Ñ¤V@Abü~§ád*2D±Ô7¶°
%Vo¨¹*ªKTª¶Ò|Âð5ª)lë9FbÀRCxSÎÁ”«
ç«5BÂ¨+îzmE×ïd½ºzÅk¯extTIà:p§mÄÀ9ÃÇ¢Òænii=uyÄ¬¿èæ £ âq_÷
øùâÔ¾;Ì£´Tuzë(6ÅÖË÷ÒXê$¯e×£çoAÏ{Qu&’ù`sA§¯ÙÆÔ¸_;ÇÿP?-õïðS¿ß×¡ÀãUb¾ 4«h¶´D¢ÒÀâ¢±F©¶$ÒêýF¼´«ÑuX×]gw]ÒuM×-]X×Ò®´«¯CÄ¼¥ú[è}Í]º¸”S( /$2ÉÛªùÛJÛò§ìVù¹ðnÉ./WMõxÐ¸ê+¿ý ÅÐ/fe
ó°Ämß(Ì[O¼ðì±·OX¾¦áñyÌ¯L¿ò|§A£èüÞvðlIôaÜñØ½éá SKZ0¨ö!}nêÄõÓÍéÓâx¬`”äCcÈruoU`3Ù(½®Û¾ÔµØ^ìèèë+ÎUìAo0Øv
D¹X|XÜ ¾)üÉ&ÖÀPÌf7èNs|± ]î%^C¼´ÀX#êÂ§áô$’¸`¨?DU[ltðtÑ×?£È?uªHi6dû¶ÈàsåRÔ8{ÍYFÍVCtäÚvâ=|s*Á{þ¡9pñ)J,/Æy6ÆjùÕ@nóïÌOÍ°àØ6©Ìü$òô¼’ß~cË¼í4kÜ¹³°ÆÂ,xhóø}ç,ýÆüÉüæ»õÜs!ÃCÚÈãED,Qdi @ûi©6s:>Lùè(Dýçh³Z}¾úÿ6Qe6ñ`DS«JõÇÛß±ËgéÉTL([/0@ëy|u²¬Ò(P¨ TÕ
gÒ:R©(¢í²¢ í¢Y´ÑÁpsLt³Kdê8æ ¶ÌPðzÅÌÜ_Î
íëLÍ`4©>k4B&tx÷_£¹2 «¯õPLë ØÇd§!Ãf
BªNÀ.1ÔìI-Ö³WRÅÒÜÞOewÅ½ØHª¢ýMýNCnÑ4/Ífº«åÑÎ,¦hSé46Y¡Í§ØSêvm¯Úª]PÒÙu³vT}Sû+=Á>T?ÒNÓ3ì+õÍ1_] ÝCïg÷¨÷kk¨ëè@V§ÔF+£Õ1ÒJIÚ%Õ^ZSæBYRUÍO#,¨Êíâ52L¢]Ë$§½IR¨2Lq$m¼±Fé´9á,JÚx»6:ÿ`S@De
Õ6ú¿+À`{]× %múñ6¾õQ/£^%ÆU-ËÈvjÓ´2âG§ìR»KVrÒÑÌÿ¢¦öàÀl×yÖ
ËdC^¬rx1ÎÂa[Ìf§-´áBx)Ëåô§qpÔèçQ:%ôê¿ë¶õTcª±:BÀ(ù¹&µ Öþ2Cµg#ïÄ>¹Ëã©§Áú×8’sk´±ÀQÈ³ká h Ã!³ÍüþçBÂú²»/-âoÍzäÇÓÈ.E0nÜ nP6Ú7:²SqÉ¡¢Ðu¾Gï^à_ÎV)«ìËËñEBþìíâPÃ]d!P´C¢éZ/2bNFèÄèìèè¨Ò¨^´ _*µâêþæìE¯^¥>+#5dVgjÚ¬R¦óI³EeEy;áðy®
ËúÚ²ç§®j:Xf.2ÌEÐíë]»þöÙþý’éñgïNô4g4oGÚö£N§/_¼Äg»[ÜóI®aªø¡H=îÓI²tNy.¢àð8cdr.gm#-mÕ]?§¾ì_&ÚLµDdªÚR#ÕËORx{¢ÌËcù{%O>óEÛoÙ0dÆ/?±c^íø~Ý·øg;V´LwûSe¯»ÞÒ{Ø4ÑÇsÀRvs¼µÃÔÙ¨Ö¨²”-ÀrU&-æ+NÐÅÐ$UáióM·àFgÓ%t
e4¬¤Ëbàð1»¨Ñ£¾:Sb
ëTûxª¥Q^prv/ÌÁìs{åâÅK×fþNÁYz»Y6ÕØ³âVùYõ)Û’pÙ6Â:áqüºÎ¶
Ôøåb(ëa¼L¸W¼WUÐK¦a-ÆJ´:6H§-e÷kkÙfm;Î>×XÕ^gojï2Y£ªdE²1A PU$*{ª>Í#”jT3@Q¼ª6>9´_2¼þ¤4+Óf%âZá0b/î¥m¯Ú23¶sñæ
aÆN´áÇO¤äjZøeL»®î{µ§(É8wgú·ö«XÏT`c=¬PßÆÆF2§ø,Ú{b/D}ÍV¢Íð×T.”GxÿôÖ]5f4Óä-FYý²û|¢áV+Â}Ã£§§./üCøÁÈÖÈ¬×#odÙ%ÉáHá@ÔÑ_OÓÒ^é¨d)ùN£ùeÝÜùF¢k2ßèPM8¼=ÿr>Íïk·:]Ék¢À×wF²h´3÷òè§äÆ¸í®Y:6¡H2ÞB³ÉvÖÇ~gõøµÕãñÃðÙrº*ÕbG}®}³”Ó¦l
g iMBr”bî÷¥è¥òñ Aø”C·`¸|zïv®ÔØÖÀEI”³u§r¤é©9q¾!q’ôÆDf¶vD¡±¾-³qä§ìÏ&GæOÊ§
z^
z&øÔU`QÁ-øÁ8t$åu(ìätV!0àqïç¥²µÓ¿;Ô2PÈ*0¿±é²Ðï©§zô4ìö#a|Å7ùcê]W®Ûè]YW¿j¿Ùrÿ²AÙa¥oßÝ+Ç>00» =üº^æ_

YìÙì¡¶ °»æ dgÖêù==ÝZ*À2 e¸3tUYÆdàÎàþH._q*ëQoÝõÌx”(óKnØÃkgÖM¬}ý5½n(afÖuÿ¾kïíæ?qvÔÉY!*ÒÆ}ÅònÀ§ð|Î!*r¤b©ôPúA=üæÊZ!$ä
è)÷òFÛEé¢¬°B¹d=µZ6D{)´¬^Ä~¥-»´ul½Üª}À>Õ.kÉ²ªXuÒÊYÖ©~ÖzjC´ZÛõS±¶8×ì q%x¢Ù´¡á·»À4ju¥añ}»$ÓÖBÀIÃÈO
ÿÑµí_³ÿhñk[áÏ´®Ô®ué¯vKå*vM¾ÛønÏ¹±flmK»Ümä*·-¥wÿ[î&¯(ÞÌ’à8áÍUé«ÆîÆd´.¯ÛçpÁ;§®×Ëå.Vç°Ø£æFXe6øæQÁüòM5õô7÷óµ+§9Ý³êäO±^>ôY>T/óFâÀ}gÜHÏ$Ò&sØNWb^Ê¥ä¨Þ;Íå(q¿Ô?Ñ/ó¸:&yox²s~^OU F(äk-Pd¨ÔÚÂÂoy ÙÉö¢ÁÇ½È
c?íKÖè9õóXXµ5dVàÊýSþ0NìäÏ¡öÇîÔ1zb(ìf:iMãl¥Ïít°Ö¨ÛÖÎN»Æ«{ÃØxB5″nð~7ngÎUïµü-;¼EEhrb.¸yæªÚÚÑ
îÓýñaVú?ì} xTUÒè=çî·;Ý·÷%[wN HBXBrK6D Y$!,I»?¸0.¨ ã2*
Î(»8£ã2ãÈ¨3¢2ÊÿÔó?çgPÜ¼:Õ7À,ïùÞ÷ÞûÞÿ=ýóz iÖ°×ñ¤ÅSÎ,5ÕGÜÎIÆÝaøJÉhp¸Ø,!:ò;æÙ¨R¦cö»^(yÛOï7j¡b(T)54YS%I¤·
Ï>YwÈ6o~¯O¶,õnÆ”¦%ÂÝMegºOé§PpOô¸qqE]eôçÝWñ§Ø@À·$: µß^øÈæ,ëåÙ.tÐUÏE÷°sLJöÓ£aa®ËçzWPsª©!KÅdû»ï²a½K|vÇ¡##FÁê©5às£HØ©Cç~RôBôUv)mæÌ)

Источник