Патологии новорожденных из за сахарного диабета матери
Гестационный сахарный диабет(далее – ГСД) – это диагноз, который выставляют при показателе глюкозы венозной крови 5,1 ммоль/л и более во время беременности. Недиагностированный и нелеченный ГСД может привести к серьезным осложнениям в развитии плода и к заболеваниям уребенка после его рождения, как в младенческом периоде, так и в отдаленной перспективе.
Что происходит с плодом, если его мама больна диабетом:
Через кровоток в плаценте от матери к ребенку глюкоза проникает в неограниченном количестве. Инсулин матери через плаценту не проникает. Поэтому поджелудочная железа плода вырабатывает избыточное количество собственного инсулина в ответ на избыточное поступление глюкозы из организма матери. Под действием инсулина глюкоза у плода преобразуется в жир, который откладывается во внутренних органах, приводя к их увеличению, и подкожно – жировой клетчатке. Формируется так называемая диабетическая фетопатия, которая проявляется диспропорциями частей тела плода – большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности. Вследствие этого дети часто рождаются с избыточным весом.
Избыток инсулина отрицательно влияет на выработкусурфактанта (вещество, необходимое для правильного функционирования легких), что является причиной дыхательных расстройств у новорожденного, вплоть до необходимости искусственной вентиляции легких после рождения ребенка.
Сахарный диабет у матери нередко провоцирует формирование врожденных пороков развития. Чаще всего наблюдаются пороки сердца – дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
В ряде случаев, микроангиопатия, связанная с сахарным диабетом беременной, может наоборот привести к задержке внутриутробного развития ребенка, и такие дети рождаются с низкой массой тела, с дефицитом подкожно-жировой клетчатки и сложностями адаптации к внеутробной жизни.
Что происходит с новорожденным, или крупный младенец – не значит здоровый:
После перевязки пуповины у новорожденного резко прекращается поступление глюкозы от матери. Поэтому у ребенка, рожденного от матери с ГСД, вскоре после рождения может возникнуть такой симптом, как гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), так как у него еще сохраняется повышенная секреция инсулина. Склонность к гипогликемии может продолжаться несколько дней после рождения. Это может привести к неврологическим расстройствам и может в дальнейшем повлиять на умственное развитие ребенка, так как гипогликемия серьезно влияет на функционирование нейронов головного мозга. Поэтому таких новорожденных требуется чаще прикладывать к груди, докармливать, а в тяжелых случаях вводить глюкозу внутривенно.
Повышенная выработка инсулина поджелудочной железой плода, а затем новорожденного истощает его поджелудочную железу и может быть причиной развития бета-клеточной недостаточности поджелудочной железы ребенка и способствовать передаче этой патологии от поколения к поколению – поэтому в популяции отмечается рост диабета и 1 и 2 типа. ГСД у матери программирует развитие у ребенка в дальнейшем хронических заболеваний, таких как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 1 и 2 типа.
Все эти осложнения ГСД для ребенка можно предупредить. Основным методом профилактики осложнений ГСД является тщательный контроль и коррекция уровня сахара в крови у беременной с самого первого момента установления диагноза ГСД. Иногда, во время беременности, для контроля уровня глюкозы крови, может назначаться инсулин. Бытует мнение, что назначение инсулина во время беременности спровоцирует пожизненную потребность в нем – это миф! Инсулин отменяется после родов.
Клинический случай:
Беременная с ГСД досрочно родоразрешена в 32 нед. 6 дней по причине осложнений у ребенка, выявленных при очередном УЗИ. Так как риск внутриутробной гибели плода возрастает.Вес новорожденного почти в 2 раза превышал нормальные показатели. Тем не менее ребенок родился раньше срока и ему потребовалось лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В первые сутки и в течение дальнейших 4 суток из – за низкого уровня глюкозы в крови новорожденного потребовалась внутривенное введение глюкозы.
В дальнейшем малыш был переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, где еще в течение 7 дней его наблюдали врачи.
Совет:
Соблюдение элементарных правил питания до беременности и во время нее помогут избежать неблагоприятных последствий гипергликемии и для организма беременной и для организма будущего ребенка. Не злоупотребляйте фаст-фудом, быстрыми углеводами (выпечка, конфеты, сладкие напитки). Питание беременной должно быть сбалансированным. Есть за двоих – не означает есть в 2 раза больше. Есть за двоих – означает ответственно относиться к рациону питания, чтобы обеспечить себя и ребенка необходимыми веществами и микроэлементами для благоприятного течения беременности и внутриутробного развития плода. Не пренебрегайте советами врачей. Контролируйте уровень глюкозы крови, особенно, если среди ваших родственников есть случаи диабета любого типа.
Неонатальный сахарный диабет – это группа метаболических патологий, которые проявляются гипергликемией и гипоинсулинемией на фоне дисфункции поджелудочной железы. Клинические симптомы включают в себя гипергликемию, полиурию, метаболический ацидоз, кетонемию и кетонурию, дегидратацию, дефицит массы тела. Другие проявления зависят от основной генетической патологии. Диагностика основывается на физикальном осмотре ребенка, лабораторных анализах крови и мочи. Лечение зависит от формы неонатального сахарного диабета. При транзиторном варианте проводится симптоматическая коррекция гипергликемии, при перманентном диабете показана пожизненная инсулинотерапия.
Общие сведения
Неонатальный сахарный диабет (НСД) – это совокупность гетерогенных патологий в неонатологии и педиатрии, для которых характерна гипергликемия и транзиторная или перманентная недостаточность инсулина на фоне дисфункции β-клеток эндокринной части поджелудочной железы. Впервые сахарный диабет у новорожденного описал Kistel в 1852 году. Распространенность данного состояния составляет 1:300-400 тыс. новорожденных. В 55-60% случаев развивается транзиторная форма. Перманентный НСД встречается реже, и, как правило, входит в состав синдромологических патологий. В среднем мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, однако некоторые синдромы (например, IPEX-синдром) более характерны для мужского пола. Тип наследования определенных форм неонатального сахарного диабета также зависит от конкретной генетической аномалии и может быть как аутосомно-доминантным (дефект GK), так и аутосомно-рецессивным (KCNJ11).
Неонатальный сахарный диабет
Причины
Этиология неонатального сахарного диабета зависит от его клинической формы. Преходящий НСД возникает в результате неполноценного развития β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Функционально незрелые клетки неспособны обеспечить адекватную реакцию на повышение гликемии. При этом базовый уровень инсулина в плазме крови может быть нормальным. В большинстве случаев патология развивается спорадически. Также доказана наследственная склонность, связанная с аномалиями длинного плеча VI хромосомы. Причиной возникновения транзиторного неонатального сахарного диабета могут быть мутации генов ABCC8 и KCNJ11, однако дефекты этих же генов в ряде случаев провоцируют развитие перманентной формы.
Персистирующий неонатальный сахарный диабет обусловлен аномалиями структуры β-клеток, всей железы или непосредственно инсулина, из-за чего развивается его абсолютная недостаточность. Как правило, это наследственные дефекты различных генов. Наиболее распространенными вариантами являются гетерозиготные активации мутации генов ABCC8 и KCNJ11. Часто встречаются следующие аномалии, обуславливающие развитие НСД: IPF-1 – гипо- или аплазия поджелудочной железы, GK – отсутствие реакции на уровень глюкозы в крови, EIF2FK3 (синдром Уолкотта-Раллисона) – нарушение процесса синтеза инсулина, FOXRЗ (IPEX-синдром) – аутоиммунное поражение тканей железы. Перманентная форма также может быть проявлением митохондриальных патологий. В некоторых случаях спровоцировать развитие неонатального сахарного диабета может энтеровирусная инфекция, которую мать перенесла в первом триместре беременности.
Классификация
Неонатальный сахарный диабет имеет две основных клинических формы:
- Преходящий или транзиторный НСД. Более распространенный вариант. Независимо от проводимого лечения симптомы постепенно исчезают в возрасте до 3 месяцев. Полная ремиссия наступает в возрасте от 6 месяцев до 1 года. Возможны рецидивы во взрослом возрасте.
- Персистирующий или перманентный НСД. Часто входит в структуру синдромальных пороков развития. Требует пожизненной инсулинотерапии.
Симптомы
Клинические проявления транзиторного и перманентного неонатального сахарного диабета при отсутствии других синдромальных нарушений практически идентичны. При преходящем НСД часто наблюдается задержка внутриутробного развития – дети рождаются с массой тела значительно меньше нормы (ниже 3 перцентиля) для своего срока гестации. Общее состояние ребенка при транзиторной форме нарушено незначительно – пациент малоподвижный, вялый, аппетит снижен или сохранен. Коматозные состояния нехарактерны. Даже на фоне полноценного питания ребенок медленно прибавляет к массе тела. Специфическим признаком неонатального сахарного диабета является выраженная полиурия и дегидратация, часто – резкий запах ацетона изо рта.
Для перманентной формы неонатального сахарного диабета характерны все вышеперечисленные симптомы, но большей интенсивности. Несмотря на это, задержка внутриутробного развития выражена не так сильно. Другие возможные симптомы зависят от того, входит ли НСД в структуру того или иного синдрома. При развитии IPEX-синдрома гипергликемия сочетается другими эндокринными и иммунными нарушениями и целиакнегативной энтеропатией. Клинически это проявляется экземой, хронической диареей, аутоиммунным тиреоидитом, гемолитической анемией. Синдром Уолкотта-Раллисона помимо неонатального сахарного диабета включает почечную недостаточность, нарушения интеллекта, гепатомегалию и спондилоэпифизарную дисплазию.
Диагностика
Диагностика неонатального сахарного диабета включает в себя физикальный осмотр новорожденного, лабораторные и инструментальные методы исследования. Сбор анамнестических данных у матери, как правило, позволяет определить выраженность уже имеющихся проявлений – полиурии, медленной прибавки к массе тела. При объективном обследовании выявляется общая адинамия ребенка, сухость кожных покровов и другие проявления дегидратации. В большинстве случаев у детей наблюдается отставание в физическом развитии и дефицит массы тела.
Лабораторные анализы играют ведущую роль в диагностике неонатального сахарного диабета. При исследовании крови определяется стабильная гипергликемия более 10-11 ммоль/л, повышение уровня кетоновых тел свыше 3 ммоль/л, рН<7,3 – метаболический ацидоз. В анализе мочи можно обнаружить глюкозурию и кетонурию. При проведении пробы по Зимницкому выявляется увеличение суточного диуреза (полиурия) и повышение удельного веса мочи. Инструментальная диагностика в виде УЗД, рентгенографии ОБП, ультрасонографии используется для исключения органических нарушений и определения других проявлений синдромальных патологий. При возможности проводится кариотипирование, генодиагностика с идентификацией дефектных генов.
Дифференциальный диагноз неонатального сахарного диабета осуществляется с гипергликемией новорожденных, гликозурией на фоне массивной инфузионной терапии, внутриутробными инфекциями, воспалительными заболеваниями ЦНС – менингитом и энцефалитом, почечным диабетом, инфекциями кишечного тракта, синдромом мальабсорбции, острыми хирургическими абдоминальными патологиями.
Лечение неонатального сахарного диабета
Терапевтическая тактика при перманентной и транзиторной формах неонатального сахарного диабета существенно отличается. Детям с персистирующим НСД показана заместительная инсулинотерапия, которая дополняется высококалорийным питанием. Терапевтическая схема подбирается индивидуально для каждого ребенка на основе чувствительности к инсулину и уровня глюкозы в крови. Как правило, применяют инсулины как короткого, так и длительного действия. В зависимости от присутствующей синдромальной патологии неонатального сахарного диабета проводится соответствующая коррекция. Например, при мутации гена FOXRЗ назначаются цитостатики, выполняется пересадка костного мозга, а при дефекте KCNJ11 вместо инсулинов используются препараты сульфанилмочевины. Заместительная инсулинотерапия показана на протяжении всей жизни.
У больных с транзиторной формой неонатального сахарного диабета инсулинотерапия используется только при высоких уровнях гликемии, эксикозе, выраженном нарушении общего состояния, дефиците массы тела и ее медленном наборе. На протяжении первых 6-12 месяцев потребность в сахароснижающих препаратах уменьшается, а затем пропадает – наступает полная ремиссия. Контроль над уровнем глюкозы крови и коррекция доз препаратов в зависимости от динамики НСД может проводиться каждые 7 дней или 1 раз в месяц у эндокринолога и педиатра или семейного врача.
Прогноз и профилактика
Прогноз при транзиторной форме неонатального сахарного диабета благоприятный. Как правило, в возрасте от 6 месяцев до 1 года наступает полная клиническая ремиссия. У части детей в дальнейшем может наблюдаться нарушение толерантности к глюкозе. Также существует риск развития аутоиммунного диабета в возрасте 20-30 лет. Прогноз в отношении выздоровления при перманентной форме неонатального сахарного диабета неблагоприятный. Вне зависимости от присутствующих патологий ребенок будет вынужден пожизненно принимать инсулин. Прогноз для жизни при этой форме НСД сомнительный. Исход во многом зависит от наличия тех или иных генетических нарушений. При IPEX-синдроме большинство детей умирают в возрасте до 1 года от тяжелых форм сепсиса.
Специфической профилактики неонатального сахарного диабета не разработано. Неспецифические превентивные меры включают в себя медико-генетическое консультирование семейных пар с оценкой вероятности рождения ребенка с данной патологией. При высоком риске возникновения НСД у будущего ребенка возможно проведение амниоцентеза с последующим кариотипированием.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) является частым осложнением беременности [1, 2]. При нарушении механизмов компенсации углеводного обмена во время беременности его развитие возможно примерно у 12% женщин. ГСД имеет транзиторный характер, однако во время беременности заболевание может нанести существенный вред здоровью матери и ребенка [3, 4]. На фоне ГСД возникает угроза развития преэклампсии тяжелой степени, преждевременных родов, многоводия, недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, которые существенно нарушают трофику плода, приводя к развитию хронической гипоксии, макросомии, травмам и асфиксии в родах [5-15]. Даже с введением скринингового обследования и интенсивного лечения больных с ГСД число случаев осложнений у новорожденных варьирует от 12 до 28% [16-18].
Диабетическая фетопатия (ДФ) – заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [9, 19, 20].
К фенотипическим относятся не менее 14 признаков ДФ, которые встречаются с разной частотой и в разных сочетаниях. Наиболее часто встречаются такие признаки, как макросомия, диспластическое ожирение, лунообразное лицо, короткая шея, заплывшие глаза, гипертрихоз, пастозность, отеки на ногах, пояснице, выраженный плечевой пояс, длинное туловище, относительно короткие конечности, кардиомиопатия, гепатомегалия, спленомегалия [9, 20, 21].
Кроме характерных фенотипических признаков у детей с ДФ наиболее распространенными осложнениями периода ранней адаптации являются поражения ЦНС, респираторный дистресс-синдром, гипогликемия, гипербилирубинемия и полицитемия, электролитные нарушения [8, 9, 11, 12]. Нередки также врожденные пороки развития (6-13%), среди которых преобладают пороки сердца, скелета, головного мозга, мочеполовой системы [3, 8, 10, 16, 22].
Таким образом, новорожденные матерей с ГСД составляют особую группу риска развития заболеваний в перинатальном периоде [7, 11].
Цель исследования – оценка особенностей ранней неонатальной адаптации и оптимизация ведения новорожденных, родившихся у матерей с ГСД.
Проведено обследование 250 новорожденных, родившихся у матерей с ГСД, среди которых 100 детей были обследованы в 2013-2014 гг. проспективно, а 150 новорожденных, родившихся в 2002-2012 гг., – ретроспективно, по данным историй новорожденных. Матерям обследованных детей в период беременности проводили пероральный глюкозотолерантный тест и контроль коррекции гликемии.
Асфиксия при рождении, а также хроническая внутриутробная гипоксия явились причиной преобладания в структуре заболеваемости новорожденных синдрома перинатального поражения ЦНС, что стало основанием для условного разделения всех детей на 4 группы в зависимости от степени тяжести клинических проявлений поражения ЦНС и исходов раннего неонатального периода. В группу, А вошли 138 (55,2%) новорожденных без клинических признаков перинатального поражения ЦНС, группа В была представлена 57 (22,8%) детьми с легкой степенью поражения ЦНС, в группе С был 21 (8,4%) ребенок со средней степенью поражения ЦНС, в группу D были включены 34 (13,6%) новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС. С целью выявления особенностей ранней постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей с ГДС, был применен следующий алгоритм обследования:
1. Оценка по шкале Апгар.
2. Выявление фенотипических признаков ДФ.
3. Выявление видимых врожденных пороков развития.
4. Оценка тяжести дыхательных расстройств по шкале Даунса, у недоношенных – по шкале Сильверман. Мониторинг частоты дыхания, АД, пульсоксиметрия, термометрия.
5. Клинический анализ крови, гематокрит.
6. Определение уровня глюкозы в крови на 1, 2, 3, 6, 12, 24 и 48-м часах жизни спектрофотометрическим методом.
7. Исследование парциального давления газов крови, рН (КОС).
8. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, билирубина, электролитов в сыворотке крови).
9. Бактериологическое исследование, по показаниям – вирусологическое исследование.
10. Нейросонография, эхокардиография, ультразвуковая допплерометрия, УЗИ почек, органов брюшной полости.
В исследовании использовались биохимический и спектрофотометрический анализаторы, анализатор газов крови, ультразвуковая диагностическая система, монитор витальных функций пациента (для новорожденных).
Полученные результаты анализировались с помощью пакета стандартных и оригинальных программ.
В обследованной группе преобладали доношенные новорожденные – 241 (96,4%). Недоношенными родились 14 (5,6%) детей при сроке гестации 35-36 нед. Однако признаки морфофункциональной незрелости имелись также у 36 (14,5%) доношенных новорожденных.
Фенотипические признаки ДФ у 141 (56,4%) ребенка были выражены умеренно, а у 33,2% детей полностью отсутствовали. Наиболее часто встречалось сочетание таких признаков ДФ, как общая пастозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, гипертрихоз, гепатомегалия. Клинически значимыми признаками ДФ (наличие или сочетание которых коррелировало со степенью тяжести состояния новорожденных и преобладало у детей группы D), по данным наших наблюдений, следует считать гепатомегалию (р<0,01), спленомегалию (р=0,03) и гипертрофическую кардиомиопатию (р=0,009). Число наблюдений этих признаков у новорожденных группы D (гепатомегалия – 78%, спленомегалия – 18%, гипертрофическая кардиомиопатия – 11,1%) существенно превышало их число у детей групп А, В и С (р<0,05).
У матерей с ГСД 35,2% детей родились в состоянии асфиксии. В асфиксии средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 5-7 баллов) родились 86 (34,4%) детей; 2 – в состоянии асфиксии тяжелой степени (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте – 4 балла, на 5-й – 6 баллов).
Ведущим клиническим синдромом, определявшим тяжесть состояния новорожденных в раннем постнатальном периоде, являлись нарушения функции ЦНС.
Нами была выявлена корреляция между уровнями глюкозы в крови при проведении перорального глюкозотолерантного теста у беременных и степенью тяжести поражения ЦНС у новорожденных. Так, хотя по уровню глюкозы в крови натощак не было различий, через 1 ч после нагрузки медиана гликемии была достоверно выше в группе D – 11,1 (9,7-12,4) ммоль/л по сравнению с группой C – 10,3 (9,4-11,9) ммоль/л (p=0,003), группой В – 10,2 (9,4-11,5) ммоль/л (p=0,03) и группой, А – 10 (9,6-10,6) ммоль/л (p=0,005). Через 2 и 3 ч после нагрузки по уровню гликемии различий не было.
Тяжесть перинатального поражения ЦНС у детей, родившихся у матерей с ГСД, в значительной степени определялась степенью коррекции нарушений углеводного обмена в течение беременности (см. рисунок).
Уровень глюкозы в крови у беременных с ГСД и тяжесть перинатального поражения ЦНС.
Так, наиболее низкая гликемия – 5,4 (4,6-6,3) ммоль/л была отмечена у матерей, родивших детей в удовлетворительном состоянии (группа А), а наиболее высокая – 6,7 (5,9-7,9) ммоль/л у матерей, чьи дети имели проявления тяжелого перинатального поражения ЦНС (группа D) (p<0,0001).
Безусловно, более высокая гликемия у матери приводила к выраженной фетальной гиперинсулинемии и соответственно более тяжелой неонатальной гипогликемии, что не могло не отразиться на состоянии ЦНС новорожденного.
Изменения, выявленные нами при проведении специальных исследований (нейросонография и ультразвуковая допплерометрия), показали взаимосвязь с клиническими проявлениями перинатального поражения ЦНС. Так, признаки отека или ишемии головного мозга были выявлены у 36 (54,5%), а периинтравентрикулярные (ПИВК) кровоизлияния I-II степени у 31,8% детей с перинатальным поражением ЦНС (группы В, С и D). Частота выявления ПИВК возрастала от 4,2% у новорожденных группы В до 23,5% у детей группы D, а частота отека головного мозга с 8,9% у детей группы В до 52,9% в группе D. В большинстве случаев указанные изменения носили характер гипоксически-ишемического поражения ЦНС, были выявлены в 1-е сутки и даже часы жизни, что позволило нам предположить их возникновение еще в антенатальном периоде.
Как показали результаты допплерометрии кровотока в сосудах головного мозга, дети со среднетяжелыми и тяжелыми клиническими проявлениями перинатального поражения ЦНС (группы С и D) имели достоверно более низкие значения диастолической скорости кровотока в передней (ПМА) и средней (СМА) мозговых артериях, чем дети групп, А и В. Средние значения индексов резистентности кровотока в ПМА: систолодиастолическое соотношение (С/Д), индекс резистентности (ИР) и пульсовой индекс (ПИ) были наиболее высокими в группе D. В СМА значения этих индексов существенно не различались в группах обследованных, но у 30% детей со среднетяжелым и тяжелым поражением ЦНС они превышали уровень 90-го перцентиля. Выявленные закономерности явились обоснованием для включения в комплекс терапии новорожденных с ДФ и тяжелым перинатальным поражением ЦНС вазоактивных и реологических препаратов (дофамин, гепарин).
Анализ особенностей течения раннего неонатального периода у детей матерей с ГСД показал, что кроме перинатального поражения ЦНС, на тяжесть состояния новорожденных оказывали влияние респираторный дистресс-синдром (РДС), гемодинамические нарушения, нарушения уровня глюкозы в крови, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития, а также недоношенность (табл. 1).
Таблица 1. Другие причины нарушения ранней постнатальной адаптации у новорожденных групп В, С и D (%)
Результаты исследований показали, что проявления РДС у 4 новорожденных групп В и С были транзиторными, отмечались только в 1-е сутки жизни и не требовали респираторной поддержки. Дыхательные расстройства осложнили течение раннего постнатального периода у 19 (61,3%) детей группы D, причем у 11 (57,9%) из них причиной дыхательных расстройств явилась тяжелая форма внутриутробной инфекции – внутриутробная пневмония.
Нарушения центральной гемодинамики отмечались только у 11 (32,3%) новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и дыхательной недостаточностью II степени. Клинические проявления гемодинамических нарушений выражались в артериальной гипотензии, тахи- или брадикардии, глухости сердечных тонов, систолическом шуме на верхушке сердца и в V точке, нарушении микроциркуляции. При проведении эхокардиографии у 4 (11,1%) детей была выявлена гипертрофическая кардиомиопатия.
Анализ нарушений уровня глюкозы в крови показал, что у новорожденных матерей с ГСД наблюдалось относительно невысокое число случаев гипогликемии (≤2,2 ммоль/л) – 63 (25,2%), что можно объяснить удовлетворительной компенсацией ГСД матери, а также ранним началом выпаивания 5% или инфузии 10% растворов глюкозы. У всех детей гипогликемия носила транзиторный характер. Клинические проявления гипогликемии в виде тремора, цианоза, повышенной возбудимости, гипотермии отмечались у 12 (4,8%) детей группы D и купировались на фоне внутривенного введения 10% раствора глюкозы. Гипергликемические состояния, выявленные у 9 (3,6%) новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС (группа D), также имели транзиторный характер и не потребовали проведения инсулинотерапии.
Внутриутробная инфекция осложнила течение раннего постнатального периода у 11 (32,4%) новорожденных группы D, проявилась в виде внутриутробной пневмонии, что потребовало перевода этих детей на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В остальных группах отмечались малые формы внутриутробной инфекции.
Врожденные пороки развития, выявленные у 9 (3,6%) детей, затрагивали различные органы и системы, но только один из них – гипоплазия аорты, являлся пороком, угрожавшим жизни ребенка. Объемное образование в брюшной полости было выявлено у 1 ребенка, у 3 – врожденные пороки сердца и сосудов (2 – дефект межжелудочковой перегородки, 1 – гипоплазия аорты), у 1 – полидактилия, у 3 – пиелоэктазия, гипоплазия левой почки – у одного ребенка.
При проведении лабораторных исследований у 78 (31,2%) обследованных новорожденных отмечалось высокое содержание гемоглобина (200-220 г/л), у 42 (16,8%) – признаки полицитемии (венозный гематокрит более 65%). Однако проведение операции гемодилюции потребовалось только 3 детям из группы D. У остальных уровни Hb и Ht нормализовались в течение 1-х суток на фоне инфузионной терапии.
Полицитемия и незрелость ферментных систем печени способствовали развитию гипербилирубинемии у 144 (57,6%) детей. Тяжелых форм гипербилирубинемии не было. Во всех случаях проводилась консервативная билирубинвыводящая терапия с положительным эффектом.
Новорожденным, получавшим инфузионную терапию в палате интенсивной терапии (55 детей из групп С и D), проводились биохимические анализы и определение кислотно-основного состояния крови. Результаты анализов выявили гипопротеинемию, гипокальциемию, гипомагниемию и гипернатриемию у 80,8% детей, ацидоз – у 30,8% новорожденных.
Выявленные особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, страдающих ГСД, определили тактику лечебно-профилактических мероприятий:
1. Раннее пересечение пуповины (сразу после рождения ребенка), учитывая увеличенный объем циркулирующей крови и полицитемию у плода.
2. Создание оптимальных условий окружающей среды.
3. Проведение адекватной оксигенотерапии, коррекция дыхательных нарушений с учетом анализа газового состава артериализованной капиллярной крови и данных пульсоксиметрии.
4. Предупреждение гипогликемии проводилось путем раннего (через 1 ч после рождения) начала грудного кормления, выпаивания 5% раствора глюкозы. Если на фоне кормления и выпаивания 5% раствора глюкозы через 2 ч после рождения гликемия составляет менее 2,6 ммоль/л, то необходимо внутривенное введение 10% раствора глюкозы, даже в отсутствие клинических проявлений гипогликемии.
5. Коррекция нарушений гомеостаза включает инфузионную терапию (3,5-5,0 мл/ч равномерно в течение суток), целью которой являются нормализация гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, обеспечение организма энергетическим и пластическим материалом.
6. Лечение сердечно-сосудистых нарушений. Интенсивная терапия при острой сердечной недостаточности направлена на уменьшение гипоксии и гипоксемии, разгрузку большого и малого круга кровообращения, улучшение сократительной функции миокарда, коррекцию обменных нарушений.
7. Терапия инфекционных осложнений. Показаниями к назначению новорожденному с ДФ антибактериальной терапии являлись наличие 2 или более симптомов инфекционного процесса, наличие 2 или более изменений в клиническом анализе крови, тяжелая перинатальная гипоксия, ИВЛ, катетеризация центральных вен. Кроме того, учитывались данные акушерского анамнеза: длительность безводного промежутка, температура тела матери в родах, характер амниотических вод, обострение хронических очагов инфекции или острое возникновение инфекционного заболевания матери в III триместре беременности. В комплексном лечении детей, родившихся у матерей с ГСД, применялись также препараты иммунокорригирующего (иммуноглобулин нормальный человека, пентаглобин) и иммуномодулирующего действия (генно-инженерный рекомбинантный интерферон).
8. Рациональное вскармливание. Грудное вскармливание детей, родившихся у матерей с манифестными формами сахарного диабета, не противопоказано. К груди матери ребенка прикладывали в зависимости от его клинического состояния. При снижении или в отсутствие сосательного рефлекса у новорожденных в тяжелом состоянии молоко вводили внутригастрально через зонд.
Применяемые с 2002 г. в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии алгоритмы обследования и патогенетический подход к терапии позволили существенно уменьшить частоту наиболее тяжелых нарушений постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ГСД (табл. 2).
Таблица 2. Основные причины нарушения постнатальной адаптации у новорожденных обследованных групп (%)
Из числа всех новорожденных 189 (75,9%) детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. На 2-й этап выхаживания переведен 61 (24,1%) ребенок, из них 17 (27,8%) – в отделения реанимации, 4 (6,6%) – в отделения хирургии новорожденных, остальные 40 (65,6%) – в отделения патологии новорожденных для дальнейшего лечения и выхаживания.
У детей, не имевших осложнений течения раннего постнатального периода и находившихся на общем режиме, проводились тщательный контроль массы тела, определение уровня глюкозы в крови через 2 ч после рождения, 2 раза в день в последующие 2 сут жизни, далее 1 раз в день до 6-х суток жизни (нормогликемия 2,8-4,4 ммоль/л). Осуществлялись клинический анализ крови, определение уровня гематокрита; по показаниям – биохимический анализ крови (электролиты, общий белок крови, билирубин). Бактериологическое обследование проводилось сразу после поступления ребенка в детское отделение. При необходимости назначались микробиологическое и вирусологическое исследования (на хламидии, микоплазмы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус).
1. Своевременное выявление и удовлетворительная компенсация ГСД у беременных приводят к снижению частоты перинатального поражения ЦНС у их новорожденных.
2. Новорожденные, родившиеся у матерей с ГСД, относятся к группе высокого риска нарушения процессов адаптации в раннем неонатальном периоде и нуждаются в оптимизации условий выхаживания с первых часов жизни.
3. Кроме перинатального поражения ЦНС на тяжесть общего состояния детей оказывают влияние такие проявления симптомокомплекса диабетической фетопатии, как респираторный дистресс-синдром, гемодинамические нарушения, внутриутробная инфекция и врожденные пороки развития.
4. Применение принятого алгоритма обследования и патогенетический подход к терапии приводят к значительному уменьшению частоты наиболее тяжелых нарушений постнатальной адаптации новорожденных матерей с ГСД.