Почему нет лекарств для больных сахарным диабетом
Пациенты с сахарным диабетом по всей России жалуются на проблемы с доступностью препаратов для лечения, в том числе жизненно необходимого инсулина, а также нехватку тест-полосок для глюкометров. Астраханская, Волгоградская, Архангельская, Курганская, Свердловской, Курская области – пациенты говорят, что теперь не могут приобрести импортный инсулин, который принимали годами. Аналогичная ситуация в Новосибирске, Брянске, Воронеже, Смоленске, Красноярске, Сызрани, Славянске-на-Кубани, Севастополе. Люди не могут получить лекарств не только бесплатно по льготным рецептам, но и купить за свой счёт – в аптеках их просто нет. Такая же ситуация и с тест-полосками для глюкометров – в поликлиниках их выдают критически мало, а купить порой весьма затруднительно.
Регионы просят инсулин. На складе есть – на «горячей линии» нет
Жительница Новосибирска Ольга Фетисова жалуется, что уже второй месяц ей не выдают жизненно необходимый инсулин, а вместо этого говорят: «Потерпите!»
В аптеке, где выдают льготные лекарства, говорят, что лекарства нет на складе. А в местном Минздраве утверждают другое: «Никаких проблем с препаратом в городе нет».
С аналогичной ситуацией столкнулись и больные сахарным диабетом в Волгоградской области.
«Уже четвертый месяц мне не выдают ни “Галвуса”, ни “Метформина”. В облздраве говорят, что на складах есть эти препараты, а на “горячей линии” по обеспечению лекарствами уверяют в обратном, – рассказала в интервью жительница Краснооктябрьского района Нина. – Как нам быть? Уже в четвертый раз я купила “Галвус” за свои деньги. В месяц на препарат уходит 1600 рублей – это при том, что моя пенсия составляет всего девять тысяч. Мне пришлось влезть в долги, чтобы всё купить. А как иначе? Умирать, что ли? Больше всего удивляет, что за наличку можно купить любое лекарство. Получить эту же коробочку бесплатно невозможно – её якобы нет в наличии».
С похожими проблемами в конце года столкнулись и жители Курской области.
«”Хумалог” уже 2 года не выписывают. Был вместо него “НовоРапид”. С ноября 2020 его нет, – говорят куряне. – Заставляют выписывать аналоги либо покупать за свой счёт! Такая же история и с “Лантусом” и “Левимиром”. Хотя в августе был в другой области, без проблем выписали, и получил и “Хумалог”, и “Лантус”. Я инвалид первой группы, но инсулинов нет ни по федеральному, ни по местному бюджету!»
«У моего молодого человека сахарный диабет 1-го типа с 2005 года. Сейчас ему 22 года. В 18 лет у него сняли инвалидность и урезали количество тест-полосок, – рассказывает Надежда из Архангельска. – До 18 лет выдавали по 100 штук сейчас – по 50 штук в месяц. Врачи говорят мерить уровень глюкозы 4 раза в день или больше, но 50 полосок не хватает на месяц. Про иглы для инсулина мы вообще молчим. Выдают по 10 штучек на месяц, когда их нужно менять после каждого применения или же раз в день. Естественно, их тоже недостаточно. Обращались к лечащему врачу, говорят: “Другим хватает, и вам хватит”».
«Впасть на это время в анабиоз?»
Точно такая же ситуация по всей России. Вот, например, Курган:
«Ситуация с отсроченными рецептами на инсулин сама по себе напоминает фильм ужасов: если у тебя диабет 1-го типа, то ты жить без инъекции инсулина не можешь, в медицинском учреждении тебе рецепт выписывают строго на определенный промежуток времени, т. е. никакого запаса инсулина у тебя нет, так по закону положено. С рецептом идешь в аптеку, а там инсулина нет, и по закону же ставят твой рецепт на так называемое “отсроченное обслуживание” на 10 дней. Вот тут и наступает, как говорит современная молодежь, треш: человек с диабетом 1-го типа эти 10 дней должен:
- не жить?
- купить дорогостоящее лекарство, которое государство выдает?
- впасть на это время в анабиоз?
Что предложите, господа чиновники от здравоохранения?»
«Каждый год одно и то же»
Тест-полоски по распоряжению правительства входят в перечень бесплатных медицинских изделий, отпускаемых по рецептам. По словам руководителя Диабетического сообщества Курганской области Наталья Воробёвой, по стандарту Минздрава положено выделять человеку со 2-м типом диабета 14 упаковок тест-полосок в год, но эта норма не выполняется практически ни в одном регионе.
«На лекарственное обеспечение всех категорий региональных льготников, например в Курганской области, заложено на 2021 год 420 миллионов рублей. Это капля, – говорит Наталья Воробьёва. – Только больных сахарным диабетом второго типа у нас 30 000 человек. В год им положено по стандарту 420 000 упаковок тест-полосок для глюкометров. Одна упаковка стоит минимум 500 рублей. 210 000 000 – это половина всего бюджета, заложенного на всех льготников, должна уйти на одни тест-полоски для больных диабетом. И так будет в любом регионе».
Наталья Воробьёва возглавляет Диабетическое сообщество уже 17 лет и отмечает, что проблемы с выдачей препаратов обострились после вступления в силу федерального закона о закупках (№44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок»).
«Эта ситуация из года в год повторяется. Закупки – процесс долгий. Где-то не посчитали, не рассчитали. Инсулин – это не таблетка с постоянной дозой. Это плавающие дозы, зависящие от съеденной пищи. Инсулин нужен как средство приведения сахара в крови в норму. Рассчитать с точностью, сколько потребуется на год инсулина до единицы, невозможно, – говорит Наталья Воробьёва. – А учитывая то, что процедура закупок около 3 месяцев, каждый год одно и то же. Как год заканчивается, так заканчиваются и лекарственные средства».
«Инсулин какой есть – такой и дадим»
Другая проблема – выдача вместо постоянно принимаемых препаратов от диабета дженериков и биосимиляров. Биосимиляры – это лекарства, воспроизведенные при помощи биотехнологий, схожие с оригинальными биотехнологическими препаратами и представленные на регистрацию по истечению срока действия патента оригинальных. Для многих людей, которые годами принимали оригинальные препараты и вели полноценную жизнь на их фоне, такая смена может привести к непредсказуемым последствиям.
«Сейчас происходит так: инсулин какой есть – такой и дадим. Главное, чтобы у него было идентичное международное патентованное название, – говорит руководитель Диабетического сообщества Наталья Воробьёва. – Сейчас самая большая проблема – биосимиляры. Человек приходит в аптеку, и ему просто дают другой препарат. У кого-то были серьезные осложнения, особенно у детей».
Спросим у специалистов. Сотрудник кафедры эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова Виктория Титова говорит, что техника перевода с одного инсулина на другой не вызывает сложностей. Но вместе с тем отмечает: фармакодинамика у разных препаратов может различаться, и пациент просто не сможет вовремя из-за пандемии посетить врача.
«Смена препарата инсулина, скорее всего, приведёт к изменению показателей глюкозы крови, что потребует коррекции доз инсулина для предотвращения развития декомпенсации заболевания, – говорит Виктория Титова. – Поэтому при смене препарата врач назначает новый в эквивалентных или в указанных в инструкции к данному препарату дозах. При этом пациенту необходимо более тщательно контролировать уровень глюкозы крови, увеличивая число исследований с помощью глюкометра до 7 и более раз в день, и в зависимости от показателей, по рекомендации врача, изменять дозы инсулина».
Отмечает эндокринолог и проблему биосимиляров инсулина. Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендует проведение клинических исследований для их использования: фармакокинетики, фармакодинамики, эффективности и оригинального инсулина.
«Они не являются идентичными исходному препарату, т. к. белковую молекулу невозможно скопировать из-за различий в технике производства, – говорит Титова. – Трудно предугадать, какой будет структура сложной белковой молекулы. Последствия, к которым может привести отличие структуры биосимиляра от структуры соответствующего оригинального препарата, непредсказуемы. В России используются препараты рекомбинантного инсулина человека различных производителей, а также биосимиляры препаратов аналогов инсулина. Сравнительный анализ препаратов рекомбинантного инсулина человека показал, что разные препараты с одинаковым международным непатентованным наименованием имеют колоссальные различия по времени начала действия, пику и продолжительности действия, а также составу дополнительных ингредиентов. Что, несомненно, влияет на эффективность инсулинотерапии».
АиФ.ru направил запрос в Министерство здравоохранения России с просьбой прокомментировать: почему сложилась такая катастрофическая обстановка с обеспечением больных диабетом лекарственными препаратами? И какие шаги ведомство намерено предпринять для урегулирования сложившейся ситуации. Но ответа на момент написания статьи нам так и не пришло.
Восемь распространенных групп препаратов, несущих риск для диабетиков, – справочная информация в помощь первостольнику
Существует мнение, что сахарный диабет – это не только болезнь, но и образ жизни. Страдающим этим заболеванием людям приходится постоянно контролировать рацион, уровень физической активности и массу тела. Также диабетикам следует с особой тщательностью следить за режимом приема препаратов – как гипогликемических, так и многих других. Дело в том, что целый ряд лекарственных веществ способен оказывать влияние на углеводный обмен и содержание глюкозы в крови – и в большую, и в меньшую сторону – а значит, влиять на течение сахарного диабета и самочувствие человека. Представители каких фармакологических групп могут ухудшать гликемический контроль и какие ограничения к их применению при сахарном диабете существуют? Ответу на этот вопрос и посвящен наш сегодняшний материал.
Препараты, способные провоцировать гипергликемию
Кортикостероиды
Глюкокортикостероиды способны препятствовать действию инсулина и стимулировать глюконеогенез, особенно в печени, что приводит к общему повышению выработки глюкозы [1]. При нормальном углеводном обмене это свойство стероидов не сопровождается изменениями гликемии: бета-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина, чтобы компенсировать избыток глюкозы. Однако при сахарном диабете, когда уровень инсулина снижен, а чувствительность к нему тканей нарушена, организм не способен нивелировать влияние стероидов на обмен глюкозы. Поэтому на фоне приема кортикостероидов при сопутствующей гипергликемии у больных диабетом или предиабетом (нарушением толерантности к глюкозе) может увеличиваться уровень глюкозы в крови и повышаться потребность в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах [1, 2].
Выраженность гипергликемического эффекта у разных кортикостероидов варьируется: наиболее мощное действие оказывают преднизолон и дексаметазон. Однако ограничения есть к системному приему большинства стероидов [3].
Ограничения:
- Преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и бетаметазон противопоказаны к применению при сахарном диабете
- Гидрокортизон запрещен при декомпенсированном тяжелом течении диабета
- Триамцинолон разрешен при нарушениях углеводного обмена, однако в инструкции по применению подчеркивается вероятность развития сахарного диабета на фоне приема препарата [3].
Атипичные антипсихотические препараты
Препараты этой группы довольно широко используются для лечения шизофрении и более распространенных психических расстройств, например, рекуррентной депрессии. Они могут проявлять целый ряд серьезных побочных эффектов, среди которых – нарушение обмена глюкозы. Его выраженность может быть настолько велика, что на фоне приема антипсихотиков существует вероятность развития сахарного диабета или даже диабетического кетоацидоза [1].
Считается, что гипергликемия на фоне приема антипсихотиков развивается из‑за изменения регуляции уровня глюкозы и инсулина, а также нарушения липидного обмена. Определенную роль играет способность препаратов этой группы стимулировать аппетит и способствовать увеличению массы тела. С повышением веса резко увеличивается объем жировой ткани, что приводит к снижению чувствительности к инсулину и, как следствие, к развитию сахарного диабета [4]. Известно, что с каждым килограммом лишнего веса риск сахарного диабета 2‑го типа увеличивается на 4,5 % [4].
Следует отметить, что выраженность негативного влияния атипичных антипсихотиков на углеводный обмен различна. С наиболее высоким риском нарушения гликемии связан оланзапин. Препаратами «промежуточного» риска считаются рисперидон и кветиапин, а наименьшее воздействие на углеводный обмен оказывают арипипразол и зипразидон [2, 4].
Ограничения
Оланзапин при сахарном диабете назначается с осторожностью. Остальные атипичные антипсихотики, включая клозапин, согласно инструкциям, применяются без ограничений [3].
Тиазидные диуретики
Тиазидные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные диуретики широко применяются для лечения артериальной гипертензии, в том числе и у больных с сахарным диабетом. Их назначают несмотря на то, что эти ЛС способствуют развитию гипергликемии, а в некоторых случаях и вовсе индуцируют развитие новых случаев сахарного диабета [1].
Гипергликемия на фоне приема диуретиков этой группы развивается за счет реализации нескольких механизмов. Во-первых, препараты вызывают гипокалиемию, способствующую усилению транспорта через мембраны бета-клеток, что ведет к нарушению секреции инсулина. Во-вторых, на фоне их приема происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, как следствие, ухудшается кровоток в поперечно-полосатой мускулатуре и снижается утилизация глюкозы. Это способствует гипергликемии и росту инсулинорезистентности [1].
Однако, есть и хорошие новости. Во-первых, влияние препаратов этого ряда на уровень гликемии дозозависимо, а для лечения артериальной гипертензии они применяются в низких дозировках. А во‑вторых, тиазидоподобный диуретик индапамид практически не оказывает негативного влияния на метаболизм глюкозы, и его применение при сахарном диабете сводит к нулю вероятность гипергликемии [1].
Ограничения
- Гидрохлоротиазид – противопоказан при сахарном диабете
- Хлорталидон – противопоказан при тяжелых формах сахарного диабета
- Индапамид – применяется с ограничением при сахарном диабете в стадии декомпенсации. Подчеркивается важность контроля концентрации глюкозы в крови у всех больных диабетом, особенно при наличии гипокалиемии [3].
Статины
Статины – ключевые препараты, применяющиеся для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Несомненно, они назначаются и при диабете, несмотря на их так называемое диабетогенное действие. Результаты исследований свидетельствуют, что статины способны вызывать развитие сахарного диабета. Впрочем, гипергликемический эффект статинов довольно «скромен»: для развития одного случая сахарного диабета необходимо пролечить розувастатином в дозе 20 мг 167 пациентов на протяжении 5 лет [1].
Негативное влияние на уровень глюкозы и возможность повышения гликемии на фоне применения уже внесены в инструкции по применению статинов [1]. К сожалению, этот побочный эффект характерен для всего класса препаратов, причем разница в выраженности гипергликемического действия у разных его представителей отсутствует.
Механизм развития диабетогенного эффекта статинов комбинированный. Препараты подавляют секрецию инсулина за счет снижения чувствительности бета-клеток к глюкозе и уменьшают чувствительность к инсулину в мышцах. Диабетогенное действие статинов зависит от дозы: риск развития диабета увеличивается с повышением дозировок.
Примечательно, что вероятность возникновения диабета при приеме гиполипидемических средств группы статинов повышена не у всех потребителей. Риск гипергликемического эффекта намного выше при повышении уровня глюкозы в крови, увеличении содержания триглицеридов, ожирении (ИМТ ≥30 кг/м2), артериальной гипертензии и в пожилом возрасте. Повышение риска статин-индуцированного диабета связано и c рядом других факторов, в число которых входит женский пол больного [1].
Несмотря на доказанный диабетогенный эффект, статины продолжают применяться у пациентов с диабетом, поскольку очевидно, что риск развития диабета на фоне их приема полностью нивелируется пользой – значительным снижением вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.
Ограничений к применению статинов при диабете нет, однако в инструкциях подчеркивается возможность развития сахарного диабета 2‑го типа на фоне приема препаратов [3].
Никотиновая кислота
Витамин РР, или ниацин, участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях, образовании ферментов, обмене липидов и углеводов в клетках. Препарат превращается в организме в никотинамид, участвующий в обмене жиров, белков, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании и процессах биосинтеза.
Негативное влияние на гликемию выражается в способности повышать уровень глюкозы в плазме крови и гликированного гемоглобина за счет развития резистентности к инсулину и уменьшения секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы [1]. Для человека, страдающего диабетом, такое влияние может оказаться критичным.
Ограничения
При сахарном диабете запрещено принимать никотиновую кислоту в высоких дозах. Также считается нецелесообразным назначать препарат для коррекции дислипидемии при нарушении углеводного обмена. В инструкции также отмечено, что никотиновая кислота способна уменьшать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов [3].
Препараты, которые могут вызывать гипогликемию
Бета-адреноблокаторы
Представители этой группы могут ослаблять опосредованное β2‑адренорецепторами высвобождение глюкозы из печени в ответ на гипогликемию. Наряду с этим бета-адреноблокаторы «смазывают» клиническую картину, уменьшая выраженность адренергически опосредованных симптомов критического падения уровня сахара, за исключением потливости. Напомним, к адренергическим клиническим проявлениям гипогликемии относятся нарушение сердечного ритма, возбуждение, беспокойство, мышечная дрожь, бледность кожных покровов и повышение давления [5].
Таким образом, при приеме бета-адреноблокаторов гипогликемия может быть более длительной и к тому же менее заметной, что вдвойне опасно. Поэтому в идеале при сопутствующем сахарном диабете должны применяться только селективные β1‑блокаторы, например, бисопролол [5].
Ограничения
- Неселективные бета-блокаторы – пропранолол и соталол – могут применяться с осторожностью, при контроле гликемии.
- Селективные β1‑блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол) также применяются с ограничением, то есть при контроле уровня глюкозы в крови [3].
ГЛЮКОМЕТР КОНТУР ПЛЮС УАН – ВЗГЛЯНИТЕ НА ДИАБЕТ В НОВОМ СВЕТЕ!
Для людей с диабетом, которые хотят эффективно управлять заболеванием
- Умная система из Глюкометра «Контур Плюс Уан» и бесплатного Приложения Contour Diabetes («Контур Диабитис») помогает лучше управлять диабетом*
- Функция «Умная подсветка» помогает быстро интерпретировать результаты и получать подсказки к действиям
- Данные по уровню глюкозы крови автоматически попадают в Приложение с возможностью выгрузки отчетов – больше не нужно вести бумажный дневник
- Система помогает заботиться о близких с помощью дистанционного контроля
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ
№ ФСЗ 2008/02237 от 18.12.2018 г., № РЗН 2015/2584 от 17.12.2018 г.
* Freckmann G. et all. User Performance Evaluation of Four Blood Glucose Monitoring Systems Applying ISO 15197:2013 Accuracy Criteria and calculation of Insulin Dosing Errors. Diabetes Ther. 2018 Apr; 9 (2): 683-697
Антибактериальные средства фторхинолонового ряда
Фторхинолоны тесно связаны с нарушением регуляции уровня глюкозы и инсулина. Гипогликемия считается классовым нежелательным эффектом препаратов этой группы [1]. Больше всего сообщений о развитии гипогликемии зафиксировано на фоне лечения гатифлоксационом, хотя считается, что индуцировать падение уровня сахара способны все представители фторхинолонов [5].
Гипогликемическое действие гатифлоксацина связывают с повышением уровня инсулина и снижением содержания глюкозы в крови. Другие фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), по некоторым данным, также способны снижать уровень сахара в плазме.
Точный механизм сахароснижающего действия препаратов этой группы пока неизвестен. Зато очевидно, что фторхинолоны могут потенцировать действие различных сахароснижающих средств, в том числе препаратов сульфонилмочевины. Этот эффект не зависит от дозы и проявляется уже в течение первых трех дней антибиотикотерапии, провоцируя малосимптомные эпизоды гипогликемии. Если лечение фторхинолонами продолжается дольше 3 дней, может развиваться тяжелая гипогликемия, требующая госпитализации [5].
Ограничения
- Гатифлоксацин противопоказан при сахарном диабете
- Остальные фторхинолоны могут применяться с осторожностью, при регулярном контроле уровня сахара в крови [3].
Салицилаты
НПВП-салицилаты, самым ярким представителем которых является ацетилсалициловая кислота, проявляют гипогликемический эффект, который наиболее выражен при совместном применении этих ЛС с препаратами для снижения уровня сахара в крови. Гипогликемия развивается за счет способности салицилатов повышать секрецию инсулина (особенно у больных сахарным диабетом 2‑го типа) и увеличивать чувствительность тканей к инсулину. Кроме того, препараты этой группы вытесняют сульфонилмочевину из связи с белками и одновременно блокируют ее выделение почками [5]. Этот механизм объясняет способность салицилатов увеличивать эффект гипогликемических препаратов.
Ограничения
В инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты подчеркивается ее способность усиливать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов, что влияет на дозировку последних.
Заключение
В заключение хочется добавить, что фармспециалист, конечно, не уполномочен назначать рецептурные препараты и не несет ответственности за возможные лекарственные взаимодействия при приеме сахароснижающих средств. И тем не менее, ситуация, когда в одном рецепте выписаны, скажем, производное сульфонилмочевины гликлазид и ацетилсалициловая кислота или метформин с розувастатином, вполне реальна. Первостольник, отпуская препараты, обязан предупредить потребителя о влиянии лекарственной комбинации на уровень глюкозы в крови. А для этого нужно знать и помнить самые распространенные взаимодействия, что вполне реально, ведь, как вы смогли убедиться, список ограничений не очень велик. В конечном итоге можно посоветовать посетителю обраться к врачу с просьбой изменить дозировки препаратов или скорректировать их комбинацию.
Источники
- Drug interactions with diabetes. Endocrine today. https://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news//endocrine-today/%7B5b64b6a4-1cfa-4fc5-b916-e8284a7945aa%7D/drug-interactions-with-diabetes (дата обращения 31.10.2019).
- Остроумова О. Д., Акимова Е. С., Кочетков А. И. Лекарственно-индуцированная гипергликемия //Клиническая фармакология и терапия, 2019. Т. 28. № 2.
- По данным ГРЛС на 04.11.2019.
- Мосолов С. Н. и др. Метаболические побочные эффекты современной антипсихотической фармакотерапии //Социальная и клиническая психиатрия, 2008. Т. 18. № 3.
- Остроумова О. Д. и др. Лекарственно-индуцированные гипогликемии: фокус на препараты, не относящиеся к группе сахароснижающих лекарственных средств //Consilium Medicum, 2019. Т. 21. № 4.