Подготовка к операции пациента с сахарным диабетом

Многие пациенты откладывают то или иное хирургическое вмешательство по причине наличия у них сахарного диабета. Указанная патология не является противопоказанием к операции, но требует специальной подготовки, нацеленной, в первую очередь, на коррекцию уровня глюкозы в крови и нормализацию артериального давления.

В любом случае, о необходимости любой манипуляции следует советоваться с эндокринологом, хирургом, а в случае вовлечения в патологический процесс почек – также с нефрологом.

Условия для успешного проведения операций больному сахарным диабетом, показания и противопоказания

Согласно статистическим данным, каждый второй человек, болеющий сахарным диабетом, хотя бы единожды в жизни переживал хирургическое вмешательство.

Рассматриваемый недуг не является противопоказанием к операции, однако у пациентов с подобной патологией значительно повышен риск развития осложнений в будущем.

Существует два главных условия, которые нужно выполнять при проведении хирургических манипуляций у больных сахарных диабетом:

Компенсация недуга. Если болезнь не компенсированная, сначала проводят мероприятия по ее компенсации, и только потом назначают инвазивные вмешательства.
Проведение любых, даже незначительных по объему процедур в условиях хирургического отделения. Это даст возможность доктору своевременно и адекватно среагировать на любые негативные явления, что могут возникнуть во время манипуляции.

Видео: Можно ли делать операцию при сахарном диабете?

Ни в коем случае нельзя проводить операцию, если человек находится в диабетической коме!

Даже если хирургическое вмешательство необходимо проводить в срочном порядке, сначала больного выводят из комы.

Программа подготовки больного диабетом 1 или 2 типа к хирургическому вмешательству

Подготовка при проведении операций у пациентов с рассматриваемым недугом может длиться по-разному: от пары часов — до нескольких недель. Все зависит от общего состояния человека, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и некоторых других факторов.

Перед хирургическим вмешательством следует выполнить следующие мероприятия:

Тестирование крови на количество сахара в ней. Это благоприятствует определению точных порций лекарственных средств, что будут вводиться пациенту. Стандартной схемы не существует, — доктору нужно подбирать дозировку в каждом отдельном случае. К примеру, пожилым и молодым пациентам с идентичным уровнем сахара в крови будет назначаться различная суточная доза инсулина.
Инсулиновая терапия. При тяжелых формах диабета инсулин в виде инъекций вводят 4-5 раз в день. В остальных случаях ограничиваются трехкратным введением указанного анаболического гормона. В послеоперационном периоде инсулинотерапию продолжают, чтобы избежать появления обострений. Проведение малоинвазивных процедур не требует применения инъекций.
Витаминотерапия. При рассматриваемой патологии пациенты часто страдают дефицитом витаминов, которые следует регулярно восполнять. Особенно это касается аскорбиновой и никотиновой кислоты.
Выявление и устранение дополнительных патологий. Нередко при сахарном диабете у больных имеются проблемы с нестабильным артериальным давлением. Перед проведением операции следует принять меры по его коррекции. Также следует изучить характер жирового обмена, и при наличии каких-либо отклонений от нормы провести лечебные мероприятия.
Диета. Включает несколько аспектов:
— Питание должно быть низкокалорийным. Кушать нужно небольшими порциями и часто (не более 6 раз в сутки).
— Исключить из рациона насыщенные жиры, сахариды, а также алкогольные напитки.
— Минимизировать количество продуктов, содержащих холестерин.
— Ежедневное меню необходимо разнообразить продуктами, содержащими пищевые волокна.

Подготовка больного сахарным диабетом к операции

Операцию можно проводить при выполнении следующих условий:

Нормализация уровня глюкозы. Ее содержание в крови не должно превышать 9,9 ммоль/л. В особых ситуациях больного оперируют при более высоких показателях данного вещества, однако это чревато обезвоживанием больных и развитием в последующем тяжелых обострений.
Отсутствие глюкозы и ацетона в моче.
Ликвидация острого недостатка глюкозы в крови. Подобное состояние именуют кетоацидозом, и в ряде случаев оно становится причиной диабетической комы пациента. Поэтому перед хирургическим вмешательством так важно провести ряд медикаментозных мероприятий, нацеленных на устранение указанного патологического состояния.
Нормализация уровня артериального давления.

Все аспекты анестезии перед операцией больному сахарным диабетом

Самым важным моментом перед хирургической манипуляцией, при подборе вида обезболивающего у человека с сахарным диабетом, является опыт анестезиолога.

Указанный специалист должен в индивидуальном порядке подбирать препараты и дозы для каждого пациента, после детального изучения его анамнеза и проведения общего осмотра.

Кроме того, существуют некоторые нюансы, которые обязательно учитываются анестезиологом:

Ингаляционный наркоз благоприятствует поднятию уровня глюкозы в крови. Поэтому зачастую выбор делают в пользу общего наркоза. Если инвазивная процедура предстоит длительная, предпочтение отдают многокомпонентной анестезии, — ее влияние на уровень сахара в крови минимально. Какие виды анестезии перед операцией бывают — способы введения наркоза
Если хирургическая манипуляция краткосрочная, допускается применять местную анестезию в виде инъекций определенных медикаментов.
Перед хирургической процедурой оперируемому также вводят инсулин. Как правило, это половина утренней дозы. В момент проведения операции врачи постоянно контролируют уровень сахара в крови: важно избегать резких скачков уровня глюкозы. Коррекцию гипергликемии осуществляют при помощи дробных инъекций инсулина. Оперирующим также учитывается тот факт, что гипогликемия намного опаснее для пациента, нежели гипергликемия. Резкое снижение глюкозы может стать причиной диабетической комы, поэтому не столь важно на момент совершения манипуляции добиваться абсолютной нормализации уровня глюкозы, — допускается незначительное ее повышение.
В момент проведения операции осуществляется постоянный контроль над уровнем артериального давления.

Анестезия и наркоз перед операцией при диабете

Особенности операций при декомпенсированном сахарном диабете 1 или 2 типа

В определенных ситуациях пациент нуждается в срочном хирургическом лечении, когда рассматриваемая патология компенсирована в недостаточной степени.

Основной целью врачебных мероприятий в этом случае является предварительная ликвидация кетоацидоза. С этой задачей помогает справиться дозированное регулярное введение инсулина.

Каждые два часа при этом проводится тестирование крови на уровень сахара.

Если у пациента повышена температура тела, ему также назначают антибиотикотерапию (до и после манипуляции).

Щелочные вещества же могут стать причиной развития ряда патологических состояний:

Снижение артериального давления.
Уменьшение уровня калия в крови, что повлечет за собой задержание солей и жидкости в клетках организма.
Риск отечности тканей головного мозга.
Недостаток кальция.

Исходя из вышесказанного, бикарбонат натрия допускается вводить при адекватных кислотных показателях крови: не более 7,0.

Операции больному сахарным диабетом - показания, противопоказания и риски

Осложнения сахарного диабета и оперативное вмешательство

Одним из наиболее серьезных осложнений сахарного диабета является нефропатия. Данное патологическое состояние способно окончательно вывести из строя почки, став причиной инвалидности, либо смерти больного.

Перед хирургической манипуляцией пациентам с проблемами почек проводят различные мероприятия, нацеленные на нормализацию их работы.

Главные аспекты лечения заключаются в следующем:

Коррекция жирового обмена. Достигается посредством медикаментов.
Меры по регулированию углеводного обмена. Главная роль в данной ситуации отводится инсулину.
Диета, что заключается в минимизации животной пищи.
Борьба с почечной гипертензией. Как правило, выбор делают в пользу ингибиторов АПФ.

Специфика послеоперационных обострений у прооперированных больных с сахарным диабетом заключается в том, что, помимо стандартных осложнений, могут также иметь место специфические патологические состояния.

К первой группе относят воспалительные реакции в легких, гнойные явления в операционном участке, серьезные погрешности в работе сердечно-сосудистой системы, образование тромбов и пр.

К специфическим послеоперационным осложнениям у пациентов с сахарным диабетом относят:

Гипергликемическая кома. Подобное состояние может развиться, если пациент знал о сахарном диабете, но врачу не сообщил. Либо же, когда инвазивное вмешательство проводилось в экстремальном порядке, и больному не успели протестировать кровь и мочу на уровень глюкозы. Рассматриваемое состояние приводит к нарушениям водно-солевого баланса, а также к резкому увеличению кетоновых тел. Это все негативно сказывается на функционировании мозга.
Гипогликемическая кома. Является результатом введения высоких доз инсулина на фоне отсутствия лечения глюкозой. Также указанное явление способно развиться при выведении пациента из гипергликемической комы без контроля над уровнем сахара в крови. Типичными проявлениями гипогликемических состояний являются судороги, внезапные обмороки, расширение зрачков, падение АД. Употребление сладкой пищи заметно улучшает состояние. Отсутствие адекватных лечебных мероприятий может привести к развитию инсульта, инфаркта миокарда, а также стать причиной развития сердечной недостаточности.
Гиперосмолярная кома. Зачастую диагностируют у пожилых людей, страдающих ожирением. Характерные симптомы – повышение температуры тела, скачки сердцебиения, упадок сил, непроизвольные колебательные движения глаз. Смертность от рассматриваемого патологического состояния достаточно высока – 40-50%. Ее причиной зачастую служат отечность мозга, тромбоэмболия, а также гиповалемический шок.

Восстановление, осложнения у больного сахарным диабетом после операций

Восстановление больного сахарным диабетом после операции и профилактика осложнений

Послеоперационный период у людей с сахарным диабетом требует следующих мероприятий:

Введение инсулина. Интервалы между введением указанного препарата, и его дозировка будут определятся уровнем глюкозы в крови. В тех крайне редких случаях, когда анализ крови после хирургической манипуляции подтверждает нормальный уровень глюкозы, инсулин все равно вводят, но — в меньших дозах. В среднем, через неделю после операции, при нормализации состояния, прооперированного переводят на дозу инсулина, которая у него была до хирургического вмешательства.
Ежедневная проверка мочи в лаборатории на наличие в ней ацетона. Некоторые клиницисты советуют проводить подобные проверки более часто.
Контроль уровня глюкозы в крови. Первые сутки после операции такую процедуру повторяют раз в 2-3 часа, далее – трижды в день на протяжении 5 дней.
Внутривенное вливание 5-процентного раствора глюкозы и некоторых других препаратов.

Что касается питания, здесь все будет определяться видом хирургического вмешательства. При оперировании структур желудочно-кишечного тракта применяют энтеральное питание посредством назоеюнального зонда. Инсулин при этом продолжают колоть регулярно, пока пациент находится на данном типе питания.

Во всех остальных случаях после проведения операции пациенту нужно переходить на обычное питание. Получение всех необходимых витаминов и микроэлементов способствует уменьшению вливаемых доз глюкозы.

Источник

Сахарным диабетом (СД) страдает 5% населения, у 80% из них инсулиннезависимый диабет (диабет II типа), и у 20% инсулин-зависимый диабет (диабет I типа). Осложнения, возможные вследствие микроангиопатии и нейропатии, имеют важное значение при проведении анестезии. Тяжесть этих осложнений может быть связана с продолжительностью заболевания и степенью контроля уровня гликемии.

Инсулин необходим даже при голодании, чтобы поддерживать гомеостаз глюкозы и уровня стресс-гормонов (например, адреналина). Он поддерживает анаболизм, заживление ран, полиморфную фагоцитарную функцию, и предотвращает кетогенез. Недостаток инсулина приводит к гипергликемии, осмотическому диурезу, дегидратации, гиперосмомолярности, повышению вязкости крови, предрасположенности к тромбозам, отеку мозга, увеличению частоты инфицирования ран. Длительно сохраняющаяся гипергликемия приводит к увеличению сроков пребывания в стационаре и повышению частоты осложнений.

Сахарный диабет — «голодание посреди изобилия» — высокий уровень глюкозы крови при ее внутриклеточном дефиците, который, в свою очередь, приводит к кетоацидозу. В периоперационном периоде инсулин необходим для транспорта глюкозы в клетку и противостояния катаболическим эффектам повышенного уровня стресс-гормонов.

Предоперационное обследование

Сердечно-сосудистая система: диабетики склонны к АГ, ИБС, ИМ, кардиомиопатии, цереброваскулярной болезни. Диабетическая нейропатия может приводить к тахи- или брадикардии, ортостатической гипотензии. Диабетики (особенно с диабетом 1тила) страдают ИБС в 3 раза чаще, иногда — бессимптомно. Периоперационные осложнения и летальность повышаются при наличии повреждения почек (микроальбуминурия).

Диабетическая нейропатия (выявляется у 50% диабетиков) увеличивает риск нестабильного АД, ИМ, аритмий, желудочного рефлюкса и гипотермии во время операции.
Выделительная система: у 40% диабетиков развивается микроальбуминурия в сочетании с АГ, ИБС и ретинопатией. Развитие этих осложнений может быть снижено на фоне терапии с применением ингибиторов АПФ

Дыхательная система, диабетики склонны к развитию респираторных инфекций в пери- операционном периоде, особенно если они курят и страдают ожирением.
Дыхательные пути: уплотнение мягких тканей (гликолизация) встречается особенно часто в связочном аппарате суставов —- синдром ограничения подвижности суставов. Если в процесс вовлечена шея, могут возникнуть трудности при разгибании головы и открытии рта при интубации.

Желудочно-кишечный тракт: 50% диабетиков страдает задержкой эвакуации содержимого из желудка и склонностью к рефлюксу.
Глаза: катаракты типичны, особенно у пожилых диабетиков.
Диабетики предрасположены к инфекциям.
Разное: СД может быть вызван или его течение ухудшено применением кортикостероидов, тиазидных диуретиков, противозачаточных средств. Болезни щитовидной железы, ожирение, беременность и стресс могут также ухудшать течение СД.

Пациенты с СД зачастую сами лучше знают свой режим введения инсулина. При поступлении в больницу часто определяется высокий уровень глюкозы крови, возможно, это связано со стрессом и не всегда требует специальной коррекции. «Диабетическая группа» включает специалистов — медсестер и врачей — которые могут обеспечить рекомендации по оптимальному контролю за уровнем глюкозы. Многие пациенты также знакомы со скользящим режимом введения инсулина по предыдущим госпитализациям.

Общие положения

Основные цели периоперационного ведения пациентов с СД:

избегать гипогликемии, которая может вызвать необратимое повреждение мозга;
избегать тяжелой гипергликемии, приводящей к осмотическому диурезу и тяжелой дегидратации (> 14 ммоль/л);
избегать значительных колебаний уровня глюкозы, то есть поддерживать уровень глюкозы крови в диапазоне 6-10 ммоль/л;
снабжать клетки инсулином так, чтобы предотвратить внутриклеточный недостаток глюкозы, предотвращая развитие кетоацидоза;
предотвращать развитие гипокалиемии, гипомагниемии и гипофосфатемии.

Нет необходимости госпитализировать диабетиков за 2 дня до оперативного вмешательства, если нет проблем с контролем уровня глюкозы в крови. Гликозилированный гемоглобин (HbsAc) > 9% (норма 3,8-6,4%) предполагает неадекватный контроль уровня глюкозы в крови.

Все лечение следует продолжать до самого вмешательства, включая и утро операций. За исключением случаев, когда в лечении применяется:

метформин — его прием должен быть прекращен за 2 дня до операции, поскольку он может спровоцировать лактацидоз;
хлорпротамид лучше прекратить принимать за З дня до операции, в связи с длительностью его действия. Обычно это невозможно, но не является проблемой, если контроль уровня глюкозы крови проводится достаточно часто.

В обоих этих случаях необходимо перейти на препараты более короткого действия, такие как глибенкламид.

Некоторые пациенты могут все еще применять пролонгированные формы инсулина, например кристаллическую суспензию цинк-инсулина. По возможности, их применение также должно быть прекращено за несколько дней до оперативного вмешательства и заменено инсулином среднего или короткого действия.

Применение инсулинов среднего и короткого действия, а также пероральных гипогликемических препаратов продолжают вплоть до дня операции и затем возобновляют по схемам, приведенным ниже.

Стресс, связанный с оперативным вмешательством, может изменить потребность в инсулине. При коррекции лечения надо учитывать:

характер операции — объем, длительность, и время вынужденного воздержания от еды и питья в послеоперационном периоде;
тип заболевания (I или II);
контролируемость уровня глюкозы крови, который должен оставаться на уровне 6- 10 ммоль/л;
типичное снижение потребности в инсулине по мере восстановления пациента после операции.

Предоперационная подготовка

Контроль уровня сахара крови в предоперационном периоде каждые 4 ч у больных, страдающих диабетом I типа, и каждые 8 ч при диабете II типа,
Анализ мочи на сахар и кетоновые тела.
Размещение в начало плана операций на день.
Если течение СД тяжело поддается коррекции, но кетоны не определяются, то используют скользящий график введения инсулина. Если кетоны в моче присутствуют, рассматривают возможность отсрочить неэкстренную операцию и привлечь специалистов. Если пациент нуждается в экстренной операции, используют «большой операционный режим».

Периоперационное ведение

Если ожидается, что пациент сможет начать есть и пить в течение 4 ч после операции, то такие вмешательства расцениваются как «малые». Все операции, отличающиеся от малых, считаются «большими». Таблицы, приведенные ниже, отражают различные режимы ведения пациентов для обоих этих типов.

Режим «малых» операций

Используется при работе с пациентами, уровень сахара крови которых при поступлении был < 10 ммоль/л, находящимся на первом месте в плане «малых» операций и которым предстоит пропустить только один прием пищи (если уровень сахара крови > 10 ммоль/л, следуйте режиму «большой» хирургии).

Имсулинонезависимый диабет

Пропустить прием пероральных сахароснижающих препаратов
Контролировать уровень глюкозы крови: за 1 ч до операции; минимум 1 раз во время операции; каждые 2 ч после операции до приема пищи; затем каждые 8 ч
Возобновить прием пероральных сахароснижающих препаратов с первым приемом пищи

Инсулинозависимый диабет

Пропустить плановую п/к инъекцию инсулина, если уровень глюкозы в крови < 7 ммоль/л
Ввести половину обычной дозы инсулина, если уровень глюкозы в крови > 7 ммоль/л
Измерение уровня глюкозы крови: за 1 ч до операции; минимум 1 раз во время операции; каждые 2 ч после операции до приема пищи; затем каждые 4 ч
Возобновить нормальный режим п/к введения инсулина с первым приемом пищи

Пациенты с СД, контролируемым диетой, редко нуждаются в более частом контроле уровня глюкозы, чем рутинно принятые каждые 4 ч. Вопрос о назначении постоянной инфузии инсулина рассматривается если уровень глюкозы в крови > 17 ммоль/л или в моче присутствуют кетоновые тела.

Желательно избегать применения раствора Хартманна у диабетиков, поскольку лактат может повысить уровень сахара крови. Инфузию глюкозы и инсулина следует проводить через одну и ту же канюлю, чтобы предотвратить случайное введение инсулина без глюкозы. Введение обоих растворов следует регулировать перфузорами и на линии глюкозы должен быть односторонний клапан, чтобы предотвратить ретроградный заброс инсулина в случае блокирования канюли (так как при деблокировании пациент может получить избыточное количество инсулина).

Особенности анестезии

Следует использовать стандартный интраоперационный мониторинг. Контроль глюкозы крови каждый час. Нет никаких специфических противопоказаний к использованию стандартных методов общей анестезии.
При подозрении на застой в желудке применяют быструю последовательную индукцию.
Если система ауторегуляции нарушена, все препараты вводят медленно.
Применение региональных методов может быть особенно полезным при операциях на конечностях, они уменьшают риск «пропустить» гипогликемию.
Перед выполнением блокады необходимо тщательно зафиксировать в наркозной карте или истории болезни любые уже имеющиеся повреждения нервов.
Нарушение систем ауторегуляции может усилить гипотензивный эффект спинальной и эпидуральной анестезии.

Режим «больших» операций

Диабет I и II типа

Определить уровень сахара и К+ перед операцией
Пропустить прием пероральных сахароснижающих препаратов или плановую п/к инъекцию инсулина
Начать в/в инфузию 5% глюкозы (500 мл в течение 4 ч) или 10% глюкозы (500 мл в течение 8 ч) в зависимости от необходимого объема инфузии. Так же можно использовать 4% декстрозу/0,18% раствор хлорида натрия: Если К+ < 4,5 ммоль/л добавляют 20 ммоль КCl на каждый литр.
В день операции в 08:00 начать управляемую постоянную инфузию простого инсулина (50 мл физиологического раствора / 50 ЕД инсулина — 1 ЕД/мл).
Контроль уровня глюкозы в крови: каждые 2 ч с момента начала инфузии; минимум 1 раз во время операции (или каждый час, если операция длится > 1 ч); каждый час после операции в течение 4 ч, затем каждые 2 ч.
Если инфузия не позволяет удержать уровень глюкозы в пределах нормы, ее скорость следует увеличить. Соответственно у пациентов, постоянно получавших большие дозы инсулина, инфузию необходимо начинать с более высокой скоростью.

Послеоперационный период

Диабет II типа — прекращают постоянную инфузию и возобновляют прием таблетированых сахароснижающих препаратов, когда пациент начнет есть и пить.
Диабет I типа — прекращают постоянную инфузию, когда пациент начинает есть и пить.
Подсчитать общую суточную дозу инсулина (ЕД), которую пациент получал до операции и назначить ее в виде п/к инъекций простого инсулина (Актрапид), разделив на 3-4 приема.
Проводить коррекцию доз до стабилизации уровня сахара в крови. При достижении стабилизации возобновить обычный режим.

Гипогликемия

Гипогликемия (глюкоза < 4 ммоль/л) — главная опасность для диабетиков в послеоперационном периоде. Голодание, недавний прием алкоголя, печеночная недостаточность и септицемия могут ее усилить.

Характерные симптомы – Тахикардия, головокружение, потливость, бледность. Состояние может ухудшаться, приводя к растерянности, беспокойству, спутанности речи, диплопии, судорогам и коме. При отсутствии лечения, развившиеся гипотензия и гипоксия могут привести к необратимому повреждению мозга.

У пациентов под наркозом может не проявиться ни один из этих симптомов. Необходимо регулярно контролировать глюкозу в крови и заподозрить гипогликемию при необъяснимых изменениях в состоянии пациента.

Необходимо ввести 50 мл 50% раствора глюкозы (или любой доступный раствор глюкозы) внутривенно и повторно определить глюкозу в крови. Вместо этого можно ввести 1 мг глюкагона (в/м или в/в).
Еще одна альтернатива: введение 10-20 г (2-4 чайных ложки) сахара в рот или назогастральный зонд.

Расчет скорости в/в инфузии инсулина (скользящая схема)

Глюкоза в крови (ммоль/л)	Скорость инфузии инсулина (ЕД/ч)	Скорость инфузии инсулина в случае, если не удается поддерживать уровень глюкозы крови <10 ммоль/л (ЕД/ч)
<4	0	0
4,1-9	1	2
9,1-13	2	3
13,1-17	3	4
17,1-28	4	6
>28	6 (проверить инфузионную систему и позвать врача)	8 (проверить инфузионную систему и позвать врача)

Схема глюкоза-калий-инсулин («GKI» или «Alberti»)

Это — альтернативный и более простой режим для «большой» хирургии, не требующий дозаторов, но обеспечивающий менее точный контроль сахара крови. Оригинальная схема, описанная Alberti, такова:

500 мл 10% декстрозы;
добавленные к ним 10-15 ЕД актрапида и 10 моль KCI на каждые 500 мл;
скорость вливания 100 мл/ч;
при таком введении получается инсулин 2- 3 ЕД/ч, KCI 2 ммоль/ч, глюкоза 10 г/ч.

10% декстроза не всегда доступна, поэтому режим с использованием 5% глюкозы выглядит следующим образом.

инфузия 5% глюкозы (флаконы по 500 мл) со скоростью, рассчитанной по потребности пациента в поддержании жидкостного 6аланса;
инсулин и калий следует добавлять в каждый флакон в соответствии с приведенной ниже таблицей;
флакон можно заменить в соответствии с уровнем глюкозы крови, измеряемым каждые 2 ч.

Глюкоза крови (ммоль/л)	Инсулин (ЕД), добавляемый в каждый 500-мл флакон	Калий крови (ммоль/л)	KCl (ммоль), добавляемый в каждый 500-мл флакон
<4	5	<3	20
4-6	10	3-5	10
6,1-10	15	>5	Не добавляют
10,1-20	20
>20	Перепроверить	Если нет возможности определить уровень калия — добавлять по 10 ммоль KCI в каждый флакон

Источник