Показания к госпитализации больных сахарным диабетом

Известно, что все пациенты с сахарным диабетом 1 типа должны проходить ежегодный осмотр у врачей. Но иногда, даже несмотря на регулярные посещения лечащего эндокринолога, возможно развитие ситуации, требующей поступления в больницу для лечения в стационаре по экстренным/срочным показаниям.

По данным клинического аудита число пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов, поступающих ежегодно на стационарное лечение, колеблется от 10 до 30% от общего количества пациентов – что достаточно много, согласитесь? Причем важно понимать, что госпитализация может быть связана не только с самим сахарным диабетом, но и с сопутствующими болезнями. Независимо от причин поступления в стационар, пациенты с сахарным диабетом имеют, как правило, большую длительность госпитализации, а наличие диабета как непосредственной причины поступления, так и в качестве сопутствующего заболевания, остается по-прежнему важной особенностью пациента, с которой приходится сталкиваться медицинскому персоналу.

В данной статье мы рассмотрим основные показания к госпитализации для пациента с cахарным диабетом 1 типа.

Итак, все показания для госпитализации можно разделить на 2 больших группы:

• Показания, связанные с сахарным диабетом
• Показания, связанные с сопутствующими заболеваниями, однако их тяжесть и течение может напрямую влиять на сахарный диабет

Cтационарное лечение может быть целесообразно по причинам, связанным с сахарным диабетом, в следующих случаях:

Жизнеугрожающие острые метаболические осложнения сахарного диабета. К ним относятся :

• Диабетический кетоацидоз
• Гипергликемическое гиперосмолярное состояние
• Гипогликемическое состояние  в следующих случаях:
  • уровень гликемии менее 2,8 ммоль/л и лечение эпизода гипогликемии не приводит к быстрому восстановлению сознания
  • состояние комы, появление судорог, нарушение сознания (дезориентация, нарушение координации движений, речи) в результате эпизода гипогликемии

Значимое и хроническое отсутствие качественного контроля уровня гликемии, что требует выявления причины и изменения схемы лечения сахарного диабета:

• Гипергликемия, связанная с обезвоживанием
• Периодическое повышение уровня гликемии натощак выше 17 ммоль/л, которое не поддается коррекции в амбулаторной порядке или уровень гликированного гемоглобина в 2 раза превышающий целевое значение для данного пациента
• Повторяющиеся эпизоды тяжелых гипогликемий, несмотря на проводимую коррекцию терапии в амбулаторной сети
• Отсутствие стабильности уровня гликемии, что проявляется частыми колебаниями между  эпизодами гипогликемий и гипергликемии 
• Повторяющиеся эпизоды диабетического кетоацидоза без наличия указаний в анамнезе на травму или инфекцию
• Повторяющиеся пропуски учебы или работы в связи с психологическими проблемами, обусловленными отсутствием адекватного контроля уровня гликемии и отсутствием эффекта от амбулаторного лечения

Впервые выявленный сахарный диабет.

Тяжелые хронические осложнения сахарного диабета, которые требуют интенсивного лечения.

Впервые выявленный сахарный диабет 1 типа во время беременности или сахарный диабет с отсутствием хорошего гликемического контроля во время беременности.

Инициация помповой инсулинотерапии

Изменение схемы инсулинотерапии не является показанием для госпитализации.

Как различные заболевания влияют на уровень глюкозы крови?

• Нет значимого влияния: заболевания, которые значимо не влияют на общее состояние, чаще всего не воздействуют на режим и дозировки инсулина. Например, простуда, которая протекает без повышения температуры тела или ветряная оспа с малым количеством симптомов.
• Заболевания, которые приводят к уменьшению уровня глюкозы крови. Данные заболевания характеризуются отсутствием всасывания питательных веществ, в том числе глюкозы, в результате рвоты/тошноты или диареи.
• Заболевания, приводящие к повышению уровня глюкозы крови. Большинство заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, приводят к повышению глюкозы крови и увеличению потребности в инсулине. Если дозы инсулина не будут увеличены, может развиться диабетический кетоацидоз. Например, простуда или грипп, отит (воспаление уха), инфекция мочевыводящих путей или пневмония, протекающие с повышением температуры тела.

Давайте обсудим наиболее часто встречающиеся ситуации:

Простудные заболевания:

Если у вас возникает инфекционное заболевание, особенно в случае повышения температуры тела, усиливается секреция гормонов, повышающих уровень глюкозы крови (в частности, кортизола и глюкагона). Эти гормоны повышают потребность в инсулине.

Лихорадка (увеличение температуры тела) повышает потребность в инсулине, НО снижает аппетит и, как следствие, уменьшается количество потребляемой пищи.

Иногда, во время лихорадки может понадобиться увеличение дозы инсулина на 25-50%. Повышается риск развития кетоацидоза в результате недостаточного количества инсулина в организме, поэтому важно проверять мочу на содержание кетоновых тел (используйте тест-полоски!).

Повышение потребности в инсулине длится от нескольких дней до недели/полного выздоровления. Это связано с увеличением устойчивости к инсулину у пациента, у которого наблюдается повышение уровня глюкозы крови. Некоторые пациенты с сахарным диабетом отмечают повышение потребности в инсулине за несколько дней до развития полной картины заболевания, в так называемый инкубационный период.

При повышении температуры тела измерять уровень глюкозы крови следует чаще (в среднем раз в два часа)!

Тошнота/рвота

Тошнота и рвота являются признаками большого количества заболеваний. Поэтому при данных симптомах всегда необходимо измерять уровень глюкозы крови и проверять наличие кетоновых тел в моче. Когда повышен уровень глюкозы крови в сочетании с наличием кетоновых тел в моче, имеет место недостаточность инсулина. Возможно, это связано с наличием повышенной потребности в инсулине в результате обострения хронического заболевания. С другой стороны, при рвоте отсутствует всасывание питательных веществ, поэтому уровень глюкозы крови будет пониженным. В таком случае необходимо восполнять потерю жидкости солевыми растворами, повышать уровень глюкозы крови (растворами или пищей), снижать дозы инсулина.

Гастроэнтерит

Гастроэнтерит – это инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, симптомами которого являются и диарея, и рвота/тошнота. При этом недостаточное количество питательных веществ остается в организме, что приводит к снижению уровня глюкозу крови и возникновению гипогликемии, уменьшению потребности в инсулине. Потребуется снизить количество инсулина на 25-50%. Во время гастроэнтерита необходимо восполнять потерю жидкости, чаще следить за уровнем гликемии для избегания эпизодов гипогликемии, использовать растворы/гели для поддержания уровня глюкозы крови, снижать дозы инсулина.

В любом случае, если  вашей жизни возникает ситуация, с которой вы не можете справиться, вам необходимо связаться с лечащим врачом/вызвать скорую помощь, а не заниматься самолечением или надеяться на спонтанное благополучное разрешение проблемы.

Ваше здоровье – в ваших руках.

Берегите его.

c “CF8¿:P¦æj&uD›ÚÜqÖ°¦´G[³…-ÀaìˆGº· ‡ûh±§àpŠÁø—VžÁ遫°” w~眉S¸˜..ÃB™‰ Â6¦Â²{›½Ãr
˜$z›x {Ârd›ÿTæBœ$µ-1XNð‚ 9áÀ‘^Yî‡k–¯.u)³¦NP)NLŒ#,ÒSñ7#}ÂÃ+nÁÕ«|̆ö
ƒëäáS ²ŠøƙM D~jݯ•Š…uL£â¬úÂÄjÍYYRg’’©r ¾ 3Ô²‚†h‘™c–ÕAe)ÃëìČÁ>-ð^}q•m•n–#*š•NàQ V³é•¥Z锾 ÆðK+BácT„”Ge-Hc”ÐZ±Ê^éX±Ê¢ÔŠU:¼ÑŠU&ü×uMô…¯X嚎Oשì¯X
«ä­X@&[Åj«Çc!—¬–ÑČ4«…4ua¥TÂM›Õbš™ãºœf`D]VGFYeèRcµ,W­*C4eeǕ€kÀ‹šÙ…c¥.‰1_ÚëŒ!Ë°.¬r¿×«#ùëج:«;æòå˛×._ßþõ¾£@`¥¼P؜–/T½ysûùáòùá¾)N¾½yswûåG—þ|ùøéÏNþòáf°”ýjçíåþöëÝo—ûf˜˜ë‘Û‡—ÖoÞÝ}úóGVÞýýåS¿_^½úÏàAðIŸp$‹|‘É}y-¯ïÈW’“¹pɵÓȕLn4r#“’ÜÉäkSm‰ypÉMiädµ ‘“%Ô&œ¬¡.4r²†º“Ƚ“5ԍœ¬¡Ñiäd

£‘“54’FNÖÐØ¥¡y ‘kh*œ¬¡ÃXäBŽù4röèN#’«ÿäeYýg²È•¬þ‹–-JÖÐEË%kèâeYC×.
rr=—®4ôd£
}°Ñ’
ÞÎ:»Ÿ+ÎB7vCW
ümT´ÓЕn4tc£’
,¦b»¢>èì
cÉBwv…±ECgWW:»ÂxÐÐÙÆ’
]aBhèìçõp:ûy=
ý¼ž†Î~^Ï]jºèl5Íd¡[MsÑÐÙj:”†ÎVÓ4t¶šŽICg«é:[Mç ¡³‹ã¶õ=ÙÅqÑ$)ÙÅqWúÛ¯QÏÑÙÅqW“ú½AmW“ú½CmW“ú=Ø蓆Nþª¡»šÔ’蓍î4ôÅF,ôA–$UZÂö¾c¥%Ì`×uݕ0r@g×uë4tv]7^ÔÙÆiQŸì
ãFCg¿“á´„™ì
¼„aW˜à%»ÂìÚ
{‚Î~rܵöÜ¤Ö]ûa§ÐÙ½4t¶$
a¡Óßû´¨³_BÒ]íÒtö2¼„a/Óé4tö2ÝÕé= ûE$ÝÕé=Ag?9îêôž ³¿Voëôڝ]×·uzèä‡^ÛÖé=¢³ßèÝÖé=¢³_éÝÖé=¢³ßéÝÖé=¢O6ºÓÐ}°Ð…¬¦¶k;ò º°Ñ†®lô]jtc£/:[MMièl55^°%Éx Ö$ç%[’ví¤>¢³ß5µ];©OÐْ´k’õ :[’ví¤>AgKÒ®Ô3èlIÚµ“ú,I±vm½÷ïÐóÿ÷aÞÜ~-“ýæ§OïßÛ÷ô[þÓ¯Oý“§’¿g(‹ì_›÷ύ>Ú||¾j’ÿ=ð¸8Ûcȟ™³ƒ¹ ø.Y
endstream
endobj
947 0 obj
>stream
hޜ’1NÃ@E¯27ðÎΌgWŠÒPÒD¢@ÂB4€HRpûØþߢHEª’ìyÏڍ)9ŠjÌL©¶âÙe·¾.ŸgÑ20}ET`‘_†ÃëÏ4oßž~¿§yö>öûe@9B™X”ØžØÞ0l`Ø1ìw(;”Z”t?ªZH#Gf­•¼Ã­Æ-HÆ8cœ1Θ`L0&ýÿrC±ØvÎÛA3Æc¾] Þ Æc1òæ7ò« „–“k
endstream
endobj
948 0 obj
>stream
hÞ,Ì=Â0†á«øùŠTeÒµ”ÙCUeCµz|¾”lóڱڐ¤q×ú®[ú.kiÃîÉKòAܞ/Üʔ9=´[øÒ·bý0¢Â¥?{D6´zPÌY‘³²[ã}èŸÍ[]S᧘oQärð+„Ÿ 7Ü*
endstream
endobj
949 0 obj
>stream
hÞäY]S#7ýóô¸[©ÙÛúj©«RTñ1̐@†ŠÉd’Ý€wŒÛq· ̯Ϲj[²±IBØÚÚÓjI}uu¯tΑÈ3)2‘gJHéñÔBj‡§²°xZÔ
¹PÚqZ9ƒ‚º0
…BǙ ›kt–RØ¢@‰Zã”øö[Ú­Gõ´7)û¿4y3?nmћÛöm¯-[nyÛSÁ‹®e¿·¨Ü—ÁÔÑ~7`(ê0@×óxZ÷{U{JÇ{ûtRݶg[[§t°»»S6Õ îXîxcïE;Ux I½mqQŽšŠzG”ûW¦èänR%¨ž„Þ[[øroxqQM«q¿jN•Ã¡Ì2-J>•ô¢äòE)w±d%ëjõÑJÙXK.ö+âh^ÆÖäKìç’WE,E_òXWD+yô¾HDOuªKßÆV-+I
ç=¾G«&ÎPF&ú«c«Šu*ÎKG+*~«ãu]ÑÕÝäªÓ¤šë5£²¹¢/Õ´¦zQû[MíÕ´ªè¢žMébx55Õ
¾¬†—W-‡èÞÇ2G¯S’_1zEô¡ˆ¾úXÒíÐ6íћ詡·Ôoé fGÑ÷tHGô½§ãø¥§©G’Ñ͜>ÐϱÕÑÇØbáïõuI?Ñ.½£ýXoéœú4 L›.銆ôúL#º¦1Õ4¡I‰…>ª.ZšRC-Íè†~£[º£/Ñ_Ûõš†è,LÇ`b ”£óÙhT¡SÓ” ÍgÎE¿·4ªš†ªÛþ¨¼¦j™¹vÉøŽÆ³kN篳ªi‡¨™Õ´é×ÓJH’ér6Äè×uËó+8ÖßÏæ›~ܯÃñeØëÛ
û’œT´[Nޅ f²{UN4ÿXŠÐÆx,fühXæS~+Ó½7ÕGƒµºM¶O¯€6ÞOqsuÛçí°×v°ÃöåÓ+Ì, EÀ=ìÐ.üs˜é0¥›£?™ÿ-°LØ÷È}zõ•0WTÎŒÔ D`õ€ƒ•
À›l —в
òN vo c_ t‡vD2@&xL˜À0áC0ØØE(ü’íUÝf­ÅýQyٕ+i³ ?vvêÛÓײÐh÷äPî„ϳ³Ð¸?UêBuŠ5?”×moï¾;øf§µÃ~¹ûz§
è -GÃþöørT‰ŒzmuýNØ®ðªk.=Ø;4NÚzJÿžCñ.àËî²yˆ„N›–!K¨{–ƒ¶ã.‡å¼cov޲스“ú§1@ePa†A’%éçá ½jNW@ôAïÁš- ­Ö@ÝA4Zï„Ñ(K…zhMÙèr~G{VG
ÂÊí¡4¦G„-ÛU*¼³R´9ÛÎa“md£ZxY
âÐ@¶JôtÞ0H£’«P‡²^Á‚‡GÒ
m%R¬¡Írß{?¶žÞ}蟯T°…Là©1O‡Áy¶ÎÈ0†„`ÎuèB
o]ç¦ÀáòÈì(OËÛȇs™‡iJlÙ0j؋0fÂ^X™Aýr¬yùuñ÷!¦Z+ÖßÁ˜fáîUè£ÑæCõœ’8 ]Öµa‡q9öoãPç‹Ð×q1Ž½U°?Ϟs‚ r;G.7]ž*BصÄ̐¶*‘Å—ú±·ñû³¯9$úJēxs‰Ò²uêKLš87Y”­t„Hr¼Ø Ìá%¶NX™È2aø&jNë—Äó’LR뇉¨A°“:U ”m(…Ý é÷òv  Cì¥NÀcãvÊ]€IÁNÈh€¿†å76JÆқù…Ú疭2ÉÖ4Þÿɪ…lýëö%VìªjÿÛÖï§W÷OIÒ./ëpÀÜƺÝÒ}ÍĊlbø~Á”g7€†«i¼Q?™%édœCÐWj•/üªtÊ7H§ï¾9ž–—×åêIfj!Ÿìãò ô·A>mfIA¹§”ÿ#
Ê=  l¸$[ëpMe¡!‚bâQf6ÏÁæóÛ·N¡¡ÃwÖxQð­›aU•…þ&gIÙÁ’‚Ùœ™6¬…j +çPÌiαÃSã[¾ïÃw$íPæ_îXuA×܆1B;ë¤wìî2t‚ü0H“aæ6{’Tà lŒB’°©E»†Ìˆì;{Ax±sEWïøâÒéàäÆ1tñUϒeåí!@kýd—”ûõÚç/*h^ògöW¿LI´±t3­SI¢ˆ¥³ÿ*I 8W”¥õzŒ—À*Zu¼*ŒéŽšØó‹€ °áXÌ5£#¨‡#} ÒGÁ4Hç$ *‰‚ÌÑg>Qa`º»8¾©§ƒÝ=‡x™àϯE6å ;œ?K&@RLK`5:§;ļ¦›pƒs…È•ô™Žè(p
jû¸‘¸¨Äš9sá¨Tdf•¹üæú~R:âZá¯×R=ƒ=8â1™=ÉcRÞã1¤ça+6ó˜3Ì=€p‡“+ÿIùî4ÉeÃü¤ÂÏY†oN–súÉ ¤!,ÿÇz˜joWžÏñc§eæÍíªm-WɅg¾ÑN¾D Ò,‘Óã ̑εŸ^¢Ÿìàé:[6¿OŽÉ/£dPÚÏߋdÃZ ÿ]€ ¤p$
endstream
endobj
950 0 obj
>stream
hÞÔ[moÜ6þþúØ”ðQ|§€¢€Ä‰ïêԈÝöîbX{e[×õîvwÄýõ÷)‰zÛ;I”PĕHŠÎ!¸K´LQ°x%y”•R(ˆDI%PP‰Rh¯¥N”AE-ñ੖61š£éc,UÎË3ÔQib• O,õ¡Ñ—µ)Z)‰‚¡‚JœÔôJ’YꨲI2Ãé•Mx*ðS+‡R–ah*K87ø­uŠ’KÑRó„c‚()‹Z¢d0~¾¹È2*é„KNýiƒ’1%|C:A%|C¥ŠJø†’F ñpe•ŸjÂu꟡?-hèhÏ1#ŒÀ ?t…Qô§-f§
úÓÎR=ôg$ûÃìUqs“/òéu¾ü Øè¦(xšJ]•L]r¶.ÕõlV•2Y?‹më·VÕÏLý,­û«ßÊس«ßÆzu&¾ããuÛø8溅Œ#ó­ÛºúmV?3u/YÝsfÙr>ºÎëßõlì!Ž¼nÇë9ˆzD°ùK0ÉoV¡´(nïVõàêÆ2e׳ûû»{œßåS6ÏÅl̖“ÑòŽý™/fl6ÍÙêӌ­îyÎnf‹ú#šÝs¶Ì?¢eî?0-Pýz6™Mñø¾¥I¾Ö£Rs,ÿãa4©»KÙA]Vì%{Å^³#ö†½eÇu›Zn”c?±öŽý̖ÅçZ>õÚ)ËÎ꺵ÜyÝ^ ö[]ŽcRì_u+ÁÞ³söOvš`iFìŠ]³1ƒØ-»c¬Õ²ßلݳ)›±9,U±[²{`Ù’²WöÈþ„íI–OÇ(M±?f«Ü¯F¡Aà×ùóñ%;œçìõôz6.¦·?þs:XÒÛÄ
Ë^Žæo½œÃ¯»Ñâ,_}ÇþÓJ%ÁòÏדÑ=¤„OP˜ïŸì3û£1ö¿zâh¹¤§Ëßk©pöï°ta™nù5X>™óe±dãü–Tâêa2ɱò÷WùbYÜN‹8Ÿ.µÀÊýñ/W4ða:ÆØ®g‹œý·me
â
;””Í/íÁ«}´(oAáƒYôMz$PZYQ0¬nDDŠ×ÀÄ´‘ÜŞë£bÄLa¨Œ=C”èãVDӆý¸R©+äè¡vDO j ‚he=”$EÀèù;€°/ö”¶7ð9ëû™Ì`±éû€ˆÊg#öF”‘®^·,á~:âPý¼ÁB™?†gÇ «C€™‡ÏWÀ´“º}Ú÷ B70êWV°‹½k Ó©‡Ÿ1àh@ºH½€ª÷ ¢#@Õ’ ê-õ-Àì#û…́o
ÆW?èêGÕ¿ ¾¿Ï^åöÆ|4Ý.ÎfÓÕááìó‡} N°/Q°
§õ¥yTLr™HP‰4yÝçìààð§·ï^Ž&«âzô’¯F“âú`z;ɓ”­òû· >C…_(€ÇCjM£XóÕlÁþ]‚ rÖ#äϧÉjñã~’pvv~$é?RQ”êç՛³ð‹ÍæþuÕðf4YîÞÒ×öM‡IÎ0˜ô]ß×1üÝÍþëüfßlÜѤ[ð»Ù°·šõ&’[÷àût~X
9″TVÐp¼%Šðp
8(^{ÓÿFO–=Ìz
ªNÑ :5¿x¬ÆShEéEzìb­”p¬É3äçY”c+½@”EdO8Z·ž˜Š:ÕôTƒÍ0Bn¦*?Êôí³‡«}Ž¾ÉÙùì—)Ô~œÙ¥¯4û­¯î–Œ¡ØØ!‰Aœì(Î5•#Æ̔ÿŠæˆGĶ†‡Ëqåƒð,3‰¡¸q‚x4Q+-§èÑjêEúÈÙ¤Ú÷n(,ç”R&
A¹CP®ÑØPD,„Ä)2–*Æó!zN¤¿«0’á^ýÖeÙx:´¡ú¾ÅQß!øw).MSãòS0[rˆRûéP{‹@]”`wB&a´aºNªPwš”¡¾M˜µI!JJ@ൡ [Þ4i«9|¤eÉQ7+E˽ä4¥0I

Þa^~y°|È+;åEè×è?£¼F™²PåH¼Té#”Ã@Œö“³4Q”-Ö×KÙÿG¿,¦jUõ”[Ês¤XlH–.‰†”ÓþžÑ¬)ýBé(êªò«Ÿ q¥~͟s9h(ÝiYºï¤Â’BÍg”ñå´ýM´¿ìøÊ’ùÂöíV}òâàãhºz3ZŒó7³Õ]qýrÿp6
Õ´tѱtŒ§kêR¶M]o²t=léÞª·_—;†±í¸ì¯Î•Ì€–«^»°FÑÓGºqÖ$áeÉ0ˆ½‡µË¸ÆI›FôÓR{OJLMá§søçÜò
œ2…÷8é^û
óü¦®ZAd+õôԕg×ôàb¯—ÃJWu’O¯AF^rt róD’Òí¶+í%žJêÑc^‘a´òMëòL‘ò/Á†2MÃy¦1ÓÇU»Ø{þÔ (>ùÄ>
F`Ð݂ `4B0ÊýL®‚ف짚”ì—øьÄö¹èÅbn§X¬
Yý¯D”ò©úÍ|Dê.‘PJ£ù#Ê©û¾UÞ Z²S>Óíïp¤ôÞA|֑Ö>‘O0©à€u
GJÛpW
^Œ¸‹EÈk/ܕräèá
বwº%Aß
ué]pøhÃ
íxâA—Æ÷2-dDú
‚št4.”Ýg„¶äY
C&‚—%7`¼åipʸÑÒ4h8n¸”=˜L{!Ð@l&¼¨sòÉV”AÁ|‡àðI†
›§q艦£HÜ.ˆÀ‹^)/”“J/fÉÓ z’Wõ0´qž¿Ø ~,—wȖ6iÀhG†DJ3ÀúvXeÌΎŸD³3Q0òÙã›_ºãXSÞp¬i32Wb†
ÌàPÇ}”€p
Fj#f@/A0û˜ñó‹³Çû«Ùd ió+îð0 u’ÀN§ÓeQÿŽˆ ¡¢®#$,òó
Z a%íÒ MÿtZ— ÂéßìŸ2Ïl—~Ýq@v—ZpTiÁËãWgKhÐñôfF)9Û´à»ã1´·X=~ÏÞç·Årµxüî`¤ÎgoŽ_Œæ¬jÄ^ý½NӞú ¹H}*A[ªAú”šZóõ¼Ûø@sÐÒߌù »Ìôƒx‹žð,õo6Î2ãì^‚9KÒ¨÷—Ѫ‘ï¿my¸´éálÚöp=ó‡,óŒ×w¾

ÔΓù =ú)×ðóÙ9×H¹Dקøv hd_M?´häÅ Ïú¤4æMcf4²âH í Snl Ë>;Ù>!6åWcØ#”¦ÍÐJäj#Óo䫳Fz-rçM9×lÄÈ«ÁÓ*ÊêtˆrÚÁrhÇ Î5Ó«>)A±Ôw –5îÙnØRM[&2‡þ
Ô«›lF>Aó.ö¾²î
jÝÎz×؄%åèåË[×R–Þ½C 5¤tjv±7¨hWeØ{ñt I%EbÜX ÌȤmEbV é鋷ù¤˜-C2gpCŒsY+W|GžÕé6Æ]Jn»”j“¬,[vÙua…T:ߦ˜ õÜß ô¡cO&帇£D!=҈@|®ÂÝÇ †’V–…DFø, %þ¨OCùQJ¢=Õ³ŽÒŽˆ “K‘
÷ñ…·(Íéð’.êÏHjKégði:—…gŠü>£1•—· ­ õÒ4ô‘¦_í¢ü-Ýý¸¿´?
5½|Õåzρ*Zi´úO11­>î
ÚÚǛf e×@¨!¨4}Hp÷U³}ÐÆ®¦î#ÞБ1ÛLÓ´w+Å ›¾«È2m ôaˆîì9ÛÞ±Œ ¸öÙQ;̈aÍÓY1ß&r‰¢!7f9=ŠÂ¾ØaÝBâÊ]º}l¦Ì/»FKøiµ’Ž-å$9lVЦçh)i%ûþѓo¬·!ÙùM5wWZ9¤½}21x®¦¯=ÏÚVȊf´T²Üó}ÇÎٜ- j‡pÛ=õÚ¹ÙÃÃÀûs²À|Äf-¬û>øøeå,Ý/´3x_—íæ|ý5üîö|§êî¿B&ë¯Z³+çgi“P’J§~©lɹ”ÎÒùäZöï JʍҦ!9[œ¡¦ýYrHä¤-%ïÈÁh’™N”+
çJu¼ãM½3¥>-9^:B-Â>/er)yç/Ú½EªONÔUm3.e§¤wæŠHÆ靱uµ³r~ôþIŽ—6G©i;^’Õ×tð›¶rOCfê9}H­rǯ^œ.F·÷£Îq •ÚmêH‰ï–:ªµÊhÖê¢DMº¡±½&3ù˜Óк,U‹­Ö¢ygs“±Øu›P(JÂWJ£‰¡rUeMÛÖBü-/(Óå!oôfùäúqQLh«f9»YÑÁ›úÁ*¯‹E,æ‹XŒu££.ŠúáÇØÊ{Û-0ÿ˜ì+G  ýñ’›$ï©ÔÓÒSƒDù¯KÈØzàø°Žïº;kŠó­¦ÍEÇv6ض[c:þïRDéþº«
À¾aÔÁ‹,Îh|º˜í¿Ïo&£EE³Ž¨y_ÔiÇ©¯—´Yƒ¢™éŒì7|œ°ì
éi»)ÚtwSÌ»)”YÿÛmˆ|Û.ã;?}î?›©–»ÌµŽÒ4³üØóKéÐTÒ±´¬S}}‚M½å †°ál´HrªM’µùhOã@O6Ž5FCÒðq’w0˜5k==uÜ8ö󵧽&^Þ:ù^xW…|~›=°K›’û-÷›õÜï雟¿èd~[6È¡ÝN;ÜU‹
äp‡3ÖÇdt ՟e£h„‡3¨Õ©Õú˜¨
‡U)Eù­·þ«s¬»Ô-Ç×ñ¥L‡Ž>́˜ ÌÐv΢fþW•rIZ†¾Â¥