Помощь при неотложных состояниях при сахарном диабете у детей

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ (ДИАБЕТИЧЕСКАЯ) КОМА развивается постепенно, в ее течении выделяют определенные стадии (по Ю.А. Князеву – прекома, комы I и II; по В.Л. Лисс – диабетический кетоацидоз I ,II, III).

Прекомахарактеризуется дальнейшим нарастанием признаков декомпенсации: усиливается жажда и полиурия, появляются тошнота, рвота, головные боли и головокружение, нарастают слабость и сонливость, снижается зрение, на фоне усиливающегося эксикоза появляются схваткообразные боли животе (симуляция инвагинации или острого живота), локализующиеся вокруг пупка или в правом подреберье, аппетит постепенно снижается вплоть до анорексии, нарастает сухость кожи, на щеках в области скуловых дуг усиливается диабетический румянец (рубеоз).

Слизистые оболочки полости рта и носоглотки яркие, сухие, явления токсического глоссита (сухой язык, с участками белого налета), трещины углов рта, в выдыхаемом воздухе появляется запах прелых фруктов (ацетона).

У маленьких детей заметно уменьшается масса тела, как следствие токсического энтерита появляется жидкий стул. Реакция мочи на ацетон становится положительной, нарастает гликемия (по Князеву, до 24 ммоль/л) и глюкозурия (до 35 г/сутки).

Кома I развивается при истощении щелочного резерва крови, развитии декомпенсированного метаболического ацидоза с нарастанием дегидратации, с усилением симптомов токсикоза и эксикоза: сознание сопорозное (времени затемнено);

• кожа сухая, дряблая, бледно-серая, с акроцианозом и периоральным цианозом, черты лица заостряются, рубеоз усиливается; слизистые оболочки рта, губы, язык сухие, покрыты коричневатом налетом, с трещинами («ветчинный язык»);

• появляется шумное токсическое дыхание Куссмауля (глубокое, редкое, с большими дыхательными движениями) вследствие раздражения дыхательного центра продолговатого мозга избытком ионов водорода; запах ацетона изо рта становится более отчетливым;

• отчетливы признаки нарушения сердечной деятельности: тахикардия, аритмия, приглушение тонов сердца, систолический шум, слабый нитевидный пульс, похолодание конечностей, акроцианоз, снижение АД;

• нарастает абдоминальный синдром (псевдоперитонит), обусловленный развитием эрозивного гастроэнтерита – боли в животе становятся постоянными, живот запавший, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины,

• рвота неукротимая, рвотные массы имеют кислый запах, примесь крови (рвота «кофейной гущей»), стула нет, желудок и кишечник вздуты; гепатомегалия;

• диурез уменьшен (олигурия);

• снижаются кожные и сухожильные рефлексы, зрачки умеренной ширины или несколько сужены, глазные яблоки мягкие, гипотоничные;

• нарастает уровень гликемии (по Князеву, до 24-39 ммоль/л) и глюкозурии (35-66 г/сутки); в крови резко повышается концентрация кетоновых тел (по Михельсону, до 1200 мкмоль/л, при норме 100-600 мкмоль/л).

Кома II характеризуется отсутствием сознания, постепенным угнетением рефлексов, редким поверхностным дыханием, прекращением рвоты, нарастанием нарушений гемодинамики вплоть до коллапса и снижением диуреза вплоть до анурии.

По глубине выраженности патофизиологических сдвигов Ю.А. Князев, Д.Ф. Марченко (1977) предложили следующие критерии тяжести кетоацидотической комы:

Показатель (норма)	Кома I	Кома II
Сознание	Временами затемнено	Полностью утрачен
Сухожильные рефлексы	Гипорефлексия	Арефлексия
Дыхание	Шумное глубокое	Поверхностное
Кровообращение	Акроцианоз, частый и слабый пульс	Сердечно-сосудистый коллапс
Диурез	Олигурия	Анурия
Отеки	Нет	Есть
Сахар крови	24-39 ммоль л	Выше 39 ммоль л
Сахар мочи	35-66 г сутки	Выше 66 г сутки
Ацетонемия (0,05-0,2 г л)	1,7-2,4 г л	Выше 2,4 г л
СЖК (100 ммоль л)	235-411 ммоль л	Выше 411 ммоль л
Общие липиды (28 г л)	53-67 г л	Выше 67 г л
Стандартный бикарбонат (22-24 ммоль л )	6,7-2,0 ммоль л	Ниже 2,0 ммоль л
РН крови (7,35-7,45)	7,15-6,93	Ниже 6,93

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА развивается у детей, имеющих дополнительные потери жидкости кроме полиурии – при кишечной инфекции, ожоге, не получавших достаточного количества жидкости и получающих гиперосмолярные растворы при искусственном вскармливании.

Сравнительно с кетоацидотической комой развивается медленнее, характеризуется выраженным эксикозом при отсутствии ацидоза и ранним появлением неврологической симптоматики (афазии, судорог, галлюцинаций, гипертермии).

Объективно преобладают симптомы дегидратации: кожа сухая, горячая на ощупь; гипертермия; гипотония глазных яблок; тургор тканей снижен; дыхание частое, поверхностное; запах ацетона изо рта нет; тахикардия; артериальная гипертензия; полиурия (при коллапсе анурия).

Одновременно рано появляются признаки неврологических расстройств: судороги; двусторонний нистагм; мышечная гипертония; симптом Бабинского (тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение по наружному краю в направлении от пятки к пальцам); отсутствие сухожильных рефлексов.

В клинико-лабораторных тестах: нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом при нормальной СОЭ; лимфопения; эритроцитоз + высокий гемоглобин (сгущение); сахар крови более 45-55 ммоль/л; осмолярность крови 350 мосм/л (норма 310 мосм/л); повышены натрий, хлор, остаточный азот, мочевина; кетоновые тела и рН – в пределах нормы; кетонурии нет.

ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМАхарактеризуется быстрым развитием ацидоза вследствие накопления лактата с симптомами псевдоперитонита, дыханием Куссмауля, с минимальной дегидратацией.

В крови содержание молочной кислоты в 5-10 раз превышающий норму, тяжелый декомпенсированный метаболический ацидоз при умеренной гипергликемии и отсутствии гиперкетонемии и кетонурии. Повышена концентрация остаточного азота и калия.

ПЕРВИЧНО-ЦЕРЕБРАЛЬАЯ КОМА развивается у длительно болеющих СД детей на фоне лечения гипергликемической комы большими дозами инсулина. Клинически напоминает гипогликемическую кому, но отличается высоким содержанием сахара в крови.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА.Гипогликемия (сахар крови ниже 2,5-3,0 ммоль/л) развивается у больных СД при введении избыточной дозы инсулина, сниженном поступлении или повышенном расходе глюкозы (нарушение диеты, физическая нагрузка). Первые симптомы гипогликемической комы обусловлены активацией симпатико-адреналовой системы: тремор, тахикардия, потливость, слабость, диплопия, повышенный аппетит, боли в животе.

Затем появляются признаки поражения ЦНС – немотивированный плач, агрессивность, возбуждение (сменяется сонливостью), афазия, парезы, локальные или общие клонико-тоническое судороги, потеря сознания.

Симптомная гипогликемия может быть: 1). Легкая – пациент может купировать эпизод самостоятельно. 2). Средней тяжести – гипогликемия купируется введением глюкозы через рот, но с помощью посторонних лиц. 3). Тяжелая – пациент находится в бессознательном состоянии или у него судороги; не может быть купирована введением глюкозы через рот.

В связи с развитием морфологических изменений в нервных клетках, возникновением отека мозга возможны необратимые изменения ЦНС и летальный исход, поэтому важны своевременная диагностика и начало лечения гипогликемической комы. В первую очередь необходимо дифференцировать гипо- и гипергликемию:

Кетоацидотическая (диабетическая) кома

Кетоацидотическая (диабетическая) кома всегда инсулинодефицитная. Инсулин необходим для утилизации глюкозы в мышцах и жировой ткани.

Дефицит его обусловлен:

— врожденной недостаточностью бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы;

— аутоиммуным их повреждением, спровоцированным вирусной инфекцией;

— разрушением эндогенного инсулина протеазами (гидролазами, катепсинами), накапливающимися при гипоксии и мембранолизе.

Клиника ацидотической комы развивается в течение от 1-2 дней до нескольких месяцев (в среднем в течение 1 месяца) и характеризуется следующими симптомами:

— сознание затемнено;

— кожа бледная с акроцианозом, сухая;

— полидипсия и полиурия (на начальном этапе наиболее выражены);

— полифагия и никтурия (менее выражены);

— рвота является непосредственным предвестником комы, способствует быстрому развитию дегидратации;

— дегидратация (снижение тургора тканей, мягкие глазные яблоки, сухие слизистые) до степени гиповолемического шока, анурии;

— синдром псевдо- или ложного перитонита (боль в животе, напряжение передней брюшной стенки, парез кишечника);

— менингоэнцефалический синдром с возможными судорогами;

— «диабетический румянец» и «ветчинный язык»;

— ацидотическое дыхание типа Куссмауля;

— запах ацетона изо рта при дыхании;

— обычно кома развивается при уровне глюкозы в крови 22,2-55,5 ммоль/л, глюкозурии — выше 5%;

— ацетон в моче (на 3-4 креста).

Лечение:

— обязательная госпитализация;

— инсулинотерапия (простой инсулин только короткого действия — актрапид, хумулин, регулятор и др.) методом «малых доз» (0,05-0,1 ед./кг) одномоментно под кожу или в вену;

— при отсутствии рвоты — поить ребенка теплой водой, минеральной водой без газа, чаем.

Гипогликемическая кома

Коматозное состояние развивается при падении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л у детей старшего возраста, 1,7 ммоль/л — у доношенных новорожденных и 1,1 ммоль/л — у недоношенных.

Наиболее часто она наблюдается у детей, больных сахарным диабетом, при передозировке экзогенного инсулина или при недостаточном приеме пищи после введения очередной дозы гормона. Кроме того, интеркуррентные заболевания (ОРВИ и др.), стресс, физическая нагрузка могут приводить к повышенной потребности в глюкозе и в связи с выбросом контринсулярных гормонов.

Причиной гипогликемии могут быть также эндокринные расстройства, в частности инсулинома, ожирение, воздействие этанола, салицилатов. У новорожденных детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом и получавших лечение инсулином, может развиться гиперплазия инсулярного аппарата и появиться избыток инсулина в крови в первые дни жизни. В табл. 65 показаны дифференциальные признаки диабетической и гипогликемической комы.

Таблица 65. Дифференциальные признаки диабетической и гипогликемической комы

Основные симптомы	Гипогликемическая кома	Диабетическая кома
Развитие комы	Короткий период предвестников с преобладанием возбуждения	Длительное прекома-тозное состояние с нарастанием адинамии
Утрата сознания	Внезапная	Постепенная
Анамнез	Признаки гипогликемии в прошлом, развитие после введения инсулина	Отмена инсулина, признаки диабета
Кожа	Бледная, влажная	Сухая, диабетический «румянец»
Мышечный тонус	Повышен, тремор, тризм	Понижен
Дыхание	Поверхностное	Частое, глубокое
Запах ацетона	Нет	Есть
Артериальное давление	Вначале повышено	Всегда понижено
Аппетит	Резко повышен	Отсутствует
Дегидратация	Отсутствует	Выражена
Судороги	Часто	Редко
Уровень сахара в крови	Понижен	Повышен
Уровень кетонов в крови	Норма	Повышен
КОС	Норма	Выраженный ацидоз
Сахар и ацетон в моче	Нет	Есть

Лечение гипогликемической комы заключается во введении ребенку растворов сахара. Если он в сознании: напоить сладким чаем (1-2 кусочка сахара или 1-2 чайной ложки меда, варенья), дать 50-100 г белого хлеба. При внезапной потере сознания: внутривенно струйно ввести 25-50 мл 20-40%-ного раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг, если после этого он пришел в сознание — напоить, накормить (см. выше). Если сознание не восстановилось: ввести под кожу 0,1 мл/год 0,1%-ный раствор адреналина, при судорогах— седуксен в дозе 0,2-0,5 мг/кг (0,05-0,1 мл/кг) внутримышечно или в вену.

Гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома встречается у 8-10% детей, поступивших в стационар с комой при сахарном диабете. У этих больных отсутствует кетонемия и ацетонурия. Показатели КОС изменены мало. Клинически имеются признаки тяжелого эксикоза.

Гиперлактацидемическая кома встречается в 8-12% случаев и развивается вследствие резких нарушений микроциркуляции и накопления молочной кислоты в тканях и крови.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов

Источник

ЛЕЧЕНИЕ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ. Ребенка в первую очередь необходимо согреть и обеспечить увлажненным кислородом. Собственно лечение состоит из трех компонентов:

1. Инсулинотерапия.

2. Регидратация с коррекцией метаболических сдвигов.

3. Симптоматическая терапия.

Инсулинотерапию начинают с введения половины расчетной суточной дозы инсулина (1 ед/кг, при давности заболевания более 1 года – 1,5 ед/кг/сут) ВМ или ПК, далее по 0,2-0,3 ед/кг каждые 4-6 часов под контролем сахара крови и мочи, кетонурии перед каждым введением.

В.А.Михельсон с соавт. (1988) предлагают следующие методики введения инсулина малыми дозами:

1. Инсулин вводится ВВ струйно из расчета 0,1 ед/кг, затем ВВ со скоростью 0,1 ед/кг/час до тех пор, пока гликемия не снизится до 11,1-13,9 ммоль/л, а ацетон сыворотки не станет отрицательным, после чего дозу инсулина уменьшают до 0,05 ед/кг/час.

2. Инсулин вводится ВВ струйно по 0,1 ед/кг каждый час до снижения сахара крови ниже 13,9 ммоль/л, после чего переходят на введение инсулина по 0,05 ед/кг каждый час.

3. Инсулин вводится ВВ струйно в дозе 0,1 ед/кг, а затем ВМ по 0,1 ед/кг каждый час. При снижении гликемии до 13,9 ммоль/л переходят на ПК введения инсулина каждые 4 часа в зависимости от уровня гликемии.

Регидратация с коррекцией метаболических сдвиговпроводится инфузионной терапией изотоническим раствором хлорида натрия, пока гликемия не снизится до 12,0 ммоль/л, после чего вводится капельно 5 или 10% раствор глюкозы. Дезинтоксикация с помощью низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин) до 10 мл/кг. С этой же целью перед началом инфузии проводят очистительную клизму.

Суточный объем жидкости для детей раннего возраста 150-180 мл/кг, для школьников 70-100 мл/кг (до 5 лет 1,5 литра, 5-10 лет до 2 литра, старше 10 лет 2-3 литра).

Коррекция ацидоза 4% раствором гидрокарбоната натрия ведется только при снижении рН ниже 7,2 через 4 часа после начала терапии. Количество вычисляется по формуле Меллемгарда-Сиггарда-Андерсена: 0,3 х дефицит оснований (ммоль/л) х масса (кг). При невозможности ориентировки по КОС, 4% содовый раствор назначается в зависимости от возраста и степени комы по 5-7 мл/кг.

Через 1-2 часа от начала инфузии начинают коррекцию калия (кетоацидоз способствует выходу калия из клеток, а усиленный осмотрический диурез – его потере с мочей, в то же время при усиленном лечении через 4-6 часов развивается поздний гипокалиемический синдром (вялость, адинамия, бледность, мышечная гипотония, парез кишечника, частое поверхностное дыхание).

Для борьбы с гипокалиемией используют 7,5% раствор калия хлорида по 15-20 мл на каждый литр вводимой жидкости. Во избежание токсического влияния на сердце вводимый раствор калия не должен превышать концентрацию 0,33%. На фоне форсированного диуреза возможно развитие гипокальциемии с судорогами, когда показано введение 10% раствора кальция хлорида или глюконата по 0,2 мл/кг ВВ. Через 12 часов от начала инфузии может развиться гипофосфатемия, для предотвращения которой необходимо назначать фосфорсодержащие препараты (АТФ, кальция глицерофосфат).

При выраженных гемодинамических нарушениях, артериальной гипотонии у больного в пре- и коматозном состоянии целесообразно начинать инфузионную терапию с введения плазмы или 10% альбумина. При тяжелом состоянии через 5-6 часов от начала инфузионной терапии также целесообразно для устранения белкового дефицита перелить 100-200 мл плазмы. Уровень калия в крови определяют каждые 2-6-24 часа от начала лечения, КОС – каждые 4-6 часов.

Симптоматическая терапия.С учетом сердечно-сосудистых нарушений в терапию включают сердечные гликозиды, кофеин. При выраженной артериальной гипотонии применяют гидрокортизон, преднизолон, мезатон (в вводимые капельно инъекционные растворы).

Повышение коагуляционной активности крови при коме делает необходимым назначение гепарина, особенно в первые 6 часов инфузии. Для улучшения обменных процессов после выхода из комы назначают глутаминовую кислоту, липокаин, унитиол, ККБ, витамин С, витамины В1, В6, В12, эссенциале, карсил.

Питание в первые сутки механически щадящее, с достаточным количеством легкоусвояемых углеводов (жидкая каша ,овощное и фруктовое пюре, соки, белый хлеб). По Михельсону, в первые сутки есть не дают, со вторых суток назначают питье (сладкий чай, 5% глюкоза, фруктовые соки, компоты, щелочные минводы), на 3-и сутки добавляют протертые вегетарианские супы, каши, овощные и фруктовые соки, супы и пюре, кефир, хлеб. Далее назначаются обычный диабетический стол.

Постельный режим продолжается 10-12 дней.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ. Цель – устранение дегидратации и гипергликемии: гипотонический 0,45% раствор натрия хлорида и 2,5-3% раствор глюкозы в соотношении 1:1 из расчета 100-150 мл/кг в сутки. В первые сутки вводится не более 1/3-1/4 суточного объема жидкости. Доза инсулина, несмотря на высокую гликемию, 0,5 ед/кг/час, т.к. при гиперосмолярной коме сохраняется высокая чувствительность к инсулину, а быстрое снижение гликемии может вызвать отек мозга (рекомендуется частый контроль сахара крови). По Михельсону, при нормализации содержания натрия в крови переходят на введение изотонического 0,9% раствора хлорида натрия.

В комплекс лечебных мероприятий включают антибиотики (как и при ДК, для профилактики вторичной инфекции), антипиретики, сердечные гликозиды, увлажненный кислород. При нарастающей почечной недостаточности рекомендуется гемодиализ.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ начинается с ликвидации ацидоза (4% натрия гидрокарбоната под контролем КОС или 4-5 мл/кг), под контролем сахара крови вводится инсулин, назначается инфузионная терапия (низкомолекулярные плазмозаменители, физраствор, 5% глюкоза, через 2-3 часа р-р Рингера).

При выраженных циркуляторных расстройствах ВВ плазма, для улучшения внутриклеточных оксилительных процессов – увлажненный кислород, ККБ, витамин С, метиленовый синий (5 мл/кг ВВ), АТФ. При явлениях коллапса, вместе с плазмой, вводят сердечные гликозиды, ГКС. Для борьбы с лактатацидозом можно использовать гемодиализ.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ КОМЫ. По В.Михельсону, инсулин не применяется. Приводится дегидратационная (10% маннитол 1-1,5 г/кг, фуросемид) и симптоматическая терапия.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ. Купировать гипогликемию, пока еще сохранено сознание, можно, напоив ребенка сладким чаем, раствором глюкозы, дав сахар или мягкую конфету. Для предупреждения рецидива гипогликемии ребенка необходимо накормить.

При развившейся гипогликемической коме, немедленно ВВ струйно вводится 20-40 мл 20-40% глюкозы. Если больной не приходит в сознание, рекомендуется продолжить ВВ капельное (частыми каплями) вливание 20% глюкозы.

При тяжелой гипогликемической коме, с циркуляторными нарушениями и выраженными неврологическими расстройствами показано назначение 0,1% адреналина (0,2–0,5 мл ПК), глюкагона (0,05 мг/кг ВВ или ВМ), глюкокортикоидов (1-2 мг/кг по преднизолону), средств, улучшающих усвоение глюкозы тканями (ККБ, витамин С ВВ, после восстановления сознания – аминалон внутрь).

При отеке и набухании мозга вводится лазикс (1-3 мг/кг), маннитол (0,5-1 г/кг). При судорогах ГОМК (50-100 мг/кг ВВ), 25% сернокислая магнезия (0,2 мг/кг ВМ).

Лечение в зависимости от тяжести гликемии (Б.С.Ольсен, Х.Мортенсен, 2001) следующее:

Степень тяжести	Признаки и симптомы	Лечение
Легкая	Чувство голода, бледность, тремор, потливость, слабость, ночные кошмары, раздражительность	10-20 г углеводов через рот в форме таблеток, сока или сладкого напитка
Средней тяжести	Головная боль, боль в животе, изменения поведения (капризность или агрессивность), вялость, бледность, потливость, нарушение речи и зрения	10-20 г глюкозы через рот, после чего перекус, содержащий хлеб
Тяжелая	Вялость, дезориентация, потеря сознания, судороги	Вне больницы: инъекция глюкагона внутримышечно – детям до 10 лет 0,5 мг (1/2 неотложного набора), детям старше 10 лет – 1 мг (полный неотложный набор). В больнице: болюсное (порцией) внутривенное введение глюкозы 200 мг/кг веса (20% = 200 мг/мл) в течение 3 минут, после чего внутривенное введение глюкозы 10 мг/кг/мин (5% = 50 мг/мл)

Использованная литература:1.Л.М.Скордок, А.Ш.Стройкова Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А.Ф.Тура и др.) – М., Медицина, 1985, с.526-534. 2. В.Л.Лисс – Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А. Ф. Шабалова). – СПб, СОТИС, 1993, с. 466-476. 3. М.А.Жуковский Детская эндокринология. – М., Медицина , 1982, с. 115-178. 4. В.Г.Баранов, А.С.Стройкова – Сахарная диабет у детей. – М ., Медицина, 1980. 5. Методические указания по циклу эндокринологии детского возраста (для студентов у курса ЛПМИ). – Л., 1979. 6. У.Мак-Моррей.- Обмен веществ у человека. – М., Мир, 1980. 7. В.А.Михельсон, И.Г.Алмазова, Е.В.Неудахин – Коматозные состояния у детей. – Л., Медицина, 1988, с. 99-114. 8. Диспансерное наблюдение детей в поликлинике (под ред. К.Ф.Ширяевой). – Л., Медицина, 1984, с. 226-237. 9. Ю.А.Князев – Эпидемиология сахарного диабета у детей. – Педиатрия, 1991, №2, с.7-10. 10. Л.В.Арзамасцева, М.И.Мартынова – Социально-демографическая характеристика семей детей, больных сахарным диабетом. – Педиатрия, 1991, №2, с. 10-14. 11. К.Д.Хусаинов и др. – Активное выявление нарушений толерантности к глюкозе среди популяций с факторами рика по сахарному диабету. – Педиатрия , 1991, №2, с. 15-18. 12. Л.Л.Вахрушева и др. – Роль тромбоксана А-2 и простоциклина в патогеннезе сахарного диабета у детей у детей и подростков. – Педиатрия, 1991, №2, с. 18-22. 13. Д.Н.Исаев, С.М.Зелинская – “Внутренняя картина болезни” у детей с сахарным диабетом. – Педиатрия, 1991. №2, с. 33-37. 14. Препараты инсулина. Техника инъекций инсулина. – Педиатрия, 1989, №11, с.109-110. 15. М.И.Балаболкин, А.Герасимов – Схемы назначения новоинсулинов. – М., 1993. 16. Лекарственные средства, созданные методом рекомбинантной ДНК. – Медикал Маркет, 1994, №2, с. 14-16. 17. Человеческий инсулин – гумулин – его разнообразные формы. – Медикал Маркет, 1994. №2, с. 16. 18. Сахарный диабет: жестче контроль, слабее “вожжи”. – Медикал Маркет , 1994. №1, с. 22-24. 19. Что достоверно известно о циклоспорине. – Медикал Маркет, 1994, №1, с. 19-20. 20. Инсулин лоспро. – Медикал Маркет, 1995, №3, с. 62-63. 21. Дедов И.Н. и др. – Как жить с диабетом . – ВЭНЦ АМН ССР, Москва, 1990. 22. А.Древаль – Сахарный диабет, Диету выбирают двое. – Медицинская газета, 1993, №26, с. 8-9. 23. Справочник – путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. – Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова. – М., ГЭОТАР, 1999. – С. 304-306. 24. М.И.Балаболкин, В.М.Креминская – Сахарный диабет. – Эндокринология. Интернет. 1998. 25. Бирте С.Ольсен, Хенрик Мортенсен – Практическое руководство по лечению детей и подростков с сахарным диабетом. 2001 – med.ru »» Фармацевтические компании »» Ново Нордиск »» ИЗСД (диабет I типа).