Поражение глазодвигательных нервов при сахарном диабете

    Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенной причиной невропатий в мире. Большинство клинических проявлений диабетических невропатий (ДНП) выявлено во второй половине XIX в., но наши знания о патологии ДНП были пополнены неожиданным обнаружением воспалительных изменений при фокальных ДНП. Поражение периферической нервной системы при СД в виде ДНП – наиболее частое осложнение [1–4]. В среднем частота невропатий среди пациентов с СД составляет около 25%, однако при углубленном клиническом исследовании этот показатель возрастает до 50%, а при применении электрофизиологических методов исследования и исследований вегетативных функций – до 90% [4]. 

    Клиника

    ДНП представлены множеством синдромов, возникающих в результате различных типов повреждений периферических или черепных нервов. Хотя дистальная симметричная полиневропатия является наиболее распространенным типом ДНП, существует множество других типов ДНП, которые были известны с 1800-х годов [5] (табл. 1).

    Параличи краниальных нервов у пациентов с СД – хорошо известное проявление ДНП [6]. У пациентов с СД краниальные мононевропатии следует считать проявлением ДНП, когда другие причины исключены. Сообщается, что эти острые неврологические события затрагивают около 1% пациентов с СД [6]. Несмотря на редкость этой патологии при СД, они доставляют большое беспокойство пациентам и часто представляют собой серьезную проблему с диагностической и терапевтической точки зрения.
    В 1905 г. G. Dieulafoy опубликовал серию из 58 случаев, где описал основные клинические характеристики диабетической офтальмоплегии [7], а в 1935 г. J.H. Waite и V.P. Beetham провели первое эпидемиологическое исследование, в котором они сравнивали частоту случаев паралича глазодвигательного нерва среди 2002 пациентов с СД и среди 457 пациентов без СД [8]. 
    У пациентов с СД может внезапно развиться односторонний парез III, IV, VI или VII черепных нервов. Наиболее часто поражаются III и VI черепно-мозговые нервы. В серии из 58 случаев диабетической офтальмоплегии G. Dieulafoy сообщил о 35 случаях паралича VI нерва, 12 случаях паралича III нерва, 5 случаях паралича IV нерва и 6 случаях внешней офтальмоплегии [7]. В другой работе при анализе 811 случаев параличей глазодвигательных нервов СД выявлялся у 2,6% пациентов с параличами III краниального нерва, у 1,9% с параличом VI краниального нерва и у 0,6% с параличом IV краниального нерва [9]. Наконец, в серии из 24 случаев у 17 пациентов был нарушен III краниальный нерв, в т. ч. два билатеральных случая, и 7 случаев паралича VI краниального нерва, но не встречалось поражения IV краниального нерва [10]. Основными факторами риска развития краниальных невропатий (КНП) являются продолжительность СД и возраст пациента [11]. Одним из ранних исследований была работа К. Watanabe et al., которые изучали частоту парезов III, VI и VII краниальных нервов среди 1961 пациента с СД. По этим данным, 9 из 19 пациентов с параличами краниальных нервов имели паралич лицевого нерва, 6 – паралич глазодвигательного нерва и 2 – паралич отводящего нерва; паралич как глазодвигательного, так и отводящего нерва одновременно наблюдался у 3-х пациентов. Авторы отметили, что частота краниальных параличей у пациентов с СД была значительно выше, чем у пациентов без СД (р<0,01) [12]. 
    D. Greco et al. провели ретроспективное исследование всех пациентов с СД с параличами черепно-мозговых нервов, которые были госпитализированы в течение 12-летнего периода. За эти годы в общей сложности 8150 пациентов с СД были госпитализированы, а параличи черепных нервов были выявлены у 61 пациента (0,75%). У большинства пациентов (0,35%) наблюдался изолировнный паралич III нерва, в сочетании с параличом VII нерва (0,21%) чаще, чем с параличом VI нерва (0,15%), и множественные параличи краниальных нервов были в 0,04% случаев. У пациентов с параличом VII нерва наблюдалась тенденция к более низкой частоте диабетических осложнений и сердечно-сосудистых нарушений, чем у пациентов с параличами III и VI нервов [6]. 
    Оценочная заболеваемость диабетической офтальмоплегией колебалась от 0,8% до 1,8% [8, 13]. Примечательно, что частота паралича глазодвигательного нерва составляла 0,8% у пациентов в возрасте до 45 лет и 2,1% у пациентов после 45 лет [13].
    Практически во всех случаях диабетическая офтальмоплегия возникает у пациентов с СД в возрасте старше 50 лет, как у пациентов с диабетом 1-го типа, так и у пациентов с диабетом 2-го типа. Начало развивается быстро, в течение 1–2-х дней. Во многих случаях пациент испытывает боль в течение нескольких часов или нескольких дней, прежде чем развивается диплопия. Так, по данным W.R. Green et al., боль предшествовала появлению диплопии у 14 из 25 пациентов [14]. Боль выявляется чаще при поражении III черепно-мозгового нерва, чем VI нерва. Боль обычно наблюдается в ретро-орбитальной области, иногда может быть диффузной, но всегда гомолатеральна к параличу глазодвигательного нерва. Боль отсутствует после появления диплопии. Глазодвигательные нарушения часто бывают неполными, когда при поражении III краниального нерва развивается паралич одной или двух мышц. В своей серии из 22 эпизодов офтальмоплегии, наблюдаемой у 20 пациентов, J.E. Goldstein и D.G. Cogan выявили 12 эпизодов полной дисфункции глазодвигательных нервов, 3 эпизода почти полной дисфункции и 3 эпизода частичного паралича [15]. У пациентов отмечается птоз, глаз отклоняется наружу, когда затрагивается внутренняя прямая мышца; пациент не может перемещать глаз медиально, вверх или вниз. Зрачковая иннервация часто сохраняется. Сохранение зрачковой функции позволяет дифференцировать паралич III черепно-мозгового нерва диабетического происхождения от паралича этого нерва, возникающего в результате сдавления его аневризмой задней коммуникативной артерии, когда первым симптомом выступает мидриаз. Патологические данные подтверждают концепцию о том, что этот процесс, вероятно, связан с явлением ишемического повреждения центральной части нерва [16–19]. Прогноз благоприятный – полное восстановление в течение 3–6 мес. Однако иногда процесс затягивается. В отдельных случаях КНП рецидивируют.
    Высказано предположение, что у пациентов с СД чаще развивается парез VII черепно-мозгового нерва [20]. Однако паралич Белла – это обычное явление, и трудно обосновать, что он действительно более распространен у пациентов с СД [21]. Лицевая нейропатия патогенетически представляет собой туннельную нейропатию, развивающуюся вследствие сдавления лицевого нерва в фалопиевом канале при вазогенном отеке, спровоцированном ишемическими расстройствами на фоне изменения гемодинамики, переохлаждения, декомпенсации метаболизма.
    Кохлеарная нейропатия со снижением слуха у больных СД возникает вследствие поражения слуховоспринимающего аппарата, длительность заболевания коррелирует со степенью снижения слуха.
    В настоящее время отмечено, что у пациентов с СД могут одновременно развиваться параличи сразу нескольких черепно-мозговых нервов, хотя это относительно редкое явление [22, 23]. J.R. Keane при исследовании причин одновременно развившихся множественных КНП у 979 пациентов в 25 случаях отметил, что их причиной был СД [22]. D. Uluduz et al. представили редкий случай пациентки 55 лет с 12-летней историей СД, у которой одновременно развились параличи правого VII краниального нерва и левых III, IV, VI черепно-мозговых нервов [24].
    В литературе описаны случаи рецидивирующих КНП у пациентов с СД. V.C. Tu et al. описали пациента с СД, у которого было четыре эпизода рецидивирующих КНП, включая два эпизода поражения лицевого нерва и два эпизода наружной офтальмоплегии в течение 2-x лет [25].

    Лечение

    Общие принципы лечения ДНП базируются на качественном контроле гликемии, патогенетической терапии, основанной на современных представлениях о механизмах ее формирования, применении симптоматических препаратов при наличии болевого синдрома [26–28].
    В целом следует отметить, что оптимизация контроля гипергликемии – единственный известный метод предупреждения развития ДНП и главная составляющая ее лечения, но, к сожалению, она не решает всех проблем, связанных с этим осложнением СД [3, 29–31]. Наилучшим показателем, на который следует ориентироваться при лечении СД, является уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) [1, 3, 32]. 
    Витамины группы В обладают широким спектром фармакодинамических свойств и участвуют в качестве коферментных форм в большинстве обменных процессов. Известно, что тиамин (витамин В1) оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, обеспечивает энергией аксоплазматический транспорт, регулирует белковый и углеводный обмен в клетке, влияет на проведение нервного импульса, способствует развитию анальгетического эффекта. Пиридоксин (витамин В6) является кофактором для многих ферментов, действующих в клетках нервной ткани, участвует в синтезе нейромедиаторов, поддерживает синтез транспортных белков в нервах. Кобаламин (витамин В12) влияет на мембранные липиды. В экспериментальных работах показано, что витамин В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса [33–35]. Экспериментально обнаружено также, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных антиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, за счет повышения синтеза протеинов под действием витаминов группы В могут создаваться условия для более успешной регенерации нервных волокон. Выдвинуто также предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [36]. Антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты витаминов группы В подтверждены экспериментально на моделях химически и термически индуцируемой боли [33, 37, 38]. Поэтому значительный практический интерес представляет возможность одновременного применения указанных витаминов [39]. Хотя лечебный эффект витаминов группы В в настоящее время не может считаться окончательно доказанным, существуют клинические и экспериментальные данные, на основании которых они являются облигатными компонентами в лечении ДНП. 
    Одним из комбинированных препаратов витаминов группы В является Нейробион, который выпускается в различных формах. Так, одна его ампула (3 мл) содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида и 1 мг цианокобаламина. Таблетированная форма содержит 100 мг тиамина дисульфида, 200 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,2 мг цианокобаламина. Наличие разных форм выпуска лекарственного препарата дает возможность выбора терапевтических стратегий, в максимальной степени отвечающих потребности конкретного пациента: короткие курсы парентерального введения и, при необходимости в случае хронического патологического состояния, назначение поддерживающей терапии с пероральным приемом препарата. Эффективность длительного (на протяжении 18 нед) применения препарата Нейробион по 1 таблетке 3 р./сут у 33 больных СД 2-го типа показало, что на фоне лечения уменьшалась интенсивность нейропатического болевого синдрома, восстанавливались болевая и температурная чувствительность (у 40% больных основной группы и 12% – группы плацебо) [40]. Было показано, что одновременное применение препарата Нейробион у пациентов с полиневропатиями различного генеза вместе с анальгетиками, в частности метамизолом, обеспечивало быстрое, уже к концу 1-й недели терапии, снижение интенсивности боли до приемлемого уровня [41]. Приведенные данные позволяют считать Нейробион эффективным и безопасным комбинированным лекарственным средством, позволяющим восполнить дефицит витаминов группы В в организме при ряде заболеваний и патологических состояний, а также показанным в составе комплексной терапии при заболеваниях периферической нервной системы.

    Заключение

    Таким образом, вопросы патогенеза, диагностики и лечения КНП у пациентов с СД представляют собой одну из актуальных проблем современной неврологии. Основу эффективной терапии составляют прекращение или уменьшение воздействия этиологического фактора (нормализация уровня гликемии), воздействие на процессы регенерации поврежденных нервных волокон и применение симптоматических препаратов при болевом синдроме, а также восполнение дефицита витаминов.