Пороки плода при сахарном диабете

У детей, рожденных женщинами, страдающими диабетом, необычно часто встречаются врожденные пороки развития [Pedersen et al., Soler et al., Day, Insley, Gabbe, Simpson]. В последние несколько лет из ряда учреждений поступили сообщения о снижении общей перинатальной смертности, тогда как роль врожденных пороков развития как причины гибели плода повысилась. Улучшилась акушерская тактика и более скрупулезным стало лечение диабета.

Женщин, больных диабетом, чаще госпитализируют на длительный срок, особенно в III триместре беременности. Поэтому плоды, которые раньше были бы абортированы, теперь иногда вынашиваются до стадии жизнеспособности, что может вносить определенный вклад в разнообразие и число врожденных пороков развития у плода. Возможно, именно этим объясняется достоверный рост процента детей с врожденными пороками развития среди тех, чьи матери больны диабетом [Soler et al.].

Согласно нескольким последним сообщениям, перинатальная смертность на 50% обусловлена аномалиями развития [Karlsson, Kjellner, Dundon et al., Pedersen et al., Soler et al., Gabbe].

Koller показал, что частота пороков развития зависит от тяжести и длительности диабета у матери и что она снижается при хорошей компенсации диабета на протяжении всей беременности. Тем самым автор связал изменения среды с тератогенным влиянием диабета. Нарушения нормального гомеостатического механизма подвергают плод опасности гипергликемии, кетоацидоза, гипогликемии, гормональных и других сдвигов [Reid].

Кроме того, случаи нарушения тонкой структуры и биохимии плаценты достаточно многочисленны [Powell et al.], чтобы предположить возможность неблагоприятного влияния на плод метаболических сдвигов в самой плаценте. Любое из перечисленных проявлений плохой компенсации диабета может оказать глубокое воздействие на развивающийся плод. В ряде работ [Landauer, Lichenstein et al., Duraiswami] продемонстрирована повышенная частота пороков развития среди потомков животных, леченных инсулином.

В то же время Horii с сотр. обнаружили, что у подвергнутых действию аллоксана и не леченных инсулином мышей пороки развития плода бывают чаще, чем у мышей, леченных инсулином. В этой связи Reid предположил особую чувствительность определенных клеток плода к экзогенной концентрации глюкозы, проявляющуюся переключением этих клеток на гликолитический тип метаболизма под влиянием высокого уровня глюкозы в крови. Нормализация последнего еще больше увеличивает энергетический дефицит, уменьшая скорость гликолиза раньше, чем восстанавливается аэробный метаболизм.

Минимальные сдвиги в обмене углеводов в первые недели дифференцировки эмбриона и органогенеза способны сыграть критическую роль [Goldman]. Приведенные данные подтверждают значение средовых, а не генетических детерминант в генезе врожденных пороков развития у плода при диабете у матери. Однако наследственность и среда могут быть не абсолютно исключающими друг друга тератогенными факторами, а взаимодействовать в той или иной степени.

В целом частота врожденных пороков развития у детей, матери которых больны диабетом, в 2—4 раза выше, чем у детей здоровых женщин [Breidahl, Hubbell et al., Soler et al.]. Пороки развития чаще всего касаются сердечно-сосудистой системы и скелета, но возможно также поражение позвоночника, мочеполового и желудочно-кишечного тракта, ЦНС и др.

Самым специфичным для сахарного диабета пороком развития является, по-видимому, синдром фокомелической диабетической эмбриопатии, или каудальная дисплазия [Gabbe]. Его считают обособленной нозологической единицей, характерной для потомков женщин с диабетом и изредка предиабетом. Этот синдром находят, примерно, у 1% детей, рожденных страдающими диабетом матерями, однако только в 16% случаев матери детей с этим синдромом больны диабетом [Passarge, Lenz].

Частота пороков развития сердечно-сосудистой системы оказалась повышенной в нескольких выборках [Soler et al., Day, Insley]. При анализе данных о 470 детях, которые родились от матерей, больных диабетом, и наблюдались в Joslin Clinic (Бостон), Rowland и сотр. установили частоту диагностированных пороков сердца, равную 4%, т. е. в 5 раз более высокую, чем в общей популяции. Транспозиция крупных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки и коарктация аорты в сумме составили более половины из 19 выявленных случаев [Rowland et al.].

Зависимости между гестационными факторами и частотой пороков сердца не отмечено. У новорожденных от матерей, больных диабетом, признаки и симптомы врожденного порока сердца нередко бывают и при отсутствии порока в действительности. Какого-нибудь ключевого критерия наличия врожденного порока сердца у ребенка от матери с диабетом не существует, но о пороке сердца следует подумать в случае:

1) изменений ЭКГ;

2) цианоза, не исчезающего при вдыхании кислорода, если рентгенографические данные исключают легочное заболевание, или

3) грубого шума [Rowland et al.].

Особую проблему представляет «нормальная» кардиомегалия потомков женщин с диабетом [Neave].

Патологоанатомическими исследованиями установлено [Miller], что у половины детей, рожденных матерями, страдающими диабетом, масса сердца при отсутствии порока более чем на 2 стандартных отклонения превышает массу сердца в норме. Более ранние сообщения об избыточном накоплении гликогена [Hurwitz, Irwing] не подтвердились [Villen]. Naeye описал увеличение количества ядер и саркоплазматических волокон в миокарде, что свидетельствует об анаболическом влиянии гиперинсулинизма.

Наши представления об этиологии врожденных пороков развития у детей, матери которых больны диабетом, очень ограничены. Если исключить женщин с самой легкой формой диабета (класс А по классификации White), то около 10% беременных с диабетом родят детей с врожденным пороком развития и примерно 7% аномалий будут грубыми [Soler et al.]. Пороки развития иногда предшествуют началу явного сахарного диабета и могут быть результатом минимальных изменений в метаболизме матери [Naverrett et al.]. Однако диабетические сосудистые осложнения безусловно повышают риск.

Поэтому, чтобы уменьшить число пороков развития, Molsted-Pedersen и сотр. не рекомендуют беременеть женщинам с диабетом классов D-F по классификации White. Другие авторы предлагают в таких случаях прерывать беременность [Soler et al.]. Тем не менее подход должен быть индивидуальным.

Необходимо подчеркнуть, что надежды на улучшение условий развития плода и прогноза для потомства связаны исключительно с жестким контролем за компенсацией диабета во время беременности [Roversi et al., Gabbe].

– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Особенности новорожденных при сахарном диабете у беременной”

Оглавление темы “Сахарный диабет при беременности”:

1. Сахарный диабет при беременности – диагностика
2. Классификация сахарного диабета у беременных
3. Генетика сахарного диабета – консультирование
4. Течение сахарного диабета при беременности – патогенез
5. Лечение сахарного диабета при беременности – диета, инсулин
6. Гликолизированный гемоглобин (А1С) при беременности – значение
7. Роды у беременных с сахарным диабетом
8. Осложнения беременности при сахарном диабете
9. Врожденные пороки развития при сахарном диабете у беременной
10. Особенности новорожденных при сахарном диабете у беременной

В ожидании ребёнка женщина регулярно приходит в клинику и сдаёт анализы: в организме будущей мамы происходят перемены, которые врачам следует держать под контролем. Иногда в крови беременной обнаруживают повышенное содержание сахара. Сама пациентка не замечает резкого ухудшения самочувствия, поэтому удивляется, когда доктор после дополнительного обследования ставит диагноз — гестационный сахарный диабет. «Наверное, ошибка» — приходит на ум будущей маме, которая прежде ни с каким диабетом не сталкивалась. Но как правило, диагноз верный, и женщине должны объяснить: действовать нужно немедленно, иначе пострадает малыш. Заболевание опасно в первую очередь для плода.

Когда возникает гестационный сахарный диабет

Аутоиммунное заболевание, при котором нарушается обмен веществ, прекращают правильно усваиваться и расщепляться углеводы, называют сахарным диабетом. Встречается диабет двух типов, однако иногда список дополняют ещё двумя. В итоге получается:

1. Диабет 1-го типа. В поджелудочной железе по каким-то причинам погибают эндокринные клетки, производящие инсулин. Без гормона, который отвечает за усвоение глюкозы, этот простой сахар беспрепятственно накапливается в крови. Поражает главным образом тех, кому нет 30. У заболевания хронический характер.
2. Диабет 2-го типа. Инсулина хватает, но клетки организма теряют к нему чувствительность, поэтому гормон утрачивает роль «регулятора» глюкозы в крови. Чаще встречается у тех, кому за 50. Хроническая патология.
3. Вторичный сахарный диабет. Возникает на фоне других болезней — инфекций, нарушений в работе органов и систем. Сбой в углеводном обмене проявляется как симптом, а потом развивается в самостоятельное заболевание.
4. Гестационный сахарный диабет. Рост в крови концентрации глюкозы, который характерен исключительно для беременности, признан разновидностью диабета и назван гестационным.

Гестация — это другое название беременности, от латинского gestare — «носить в себе». В отличие от прочих видов диабета тот, что возникает при вынашивании плода, проходит самостоятельно. После родов, как правило, симптомы исчезают, однако если болезнь запустить, она успеет:

• нанести непоправимый вред ребёнку;
• спровоцировать в дальнейшем у матери развитие диабета 2-го типа.

Когда первые анализы крови или мочи беременной покажут повышенное содержание сахара, впадать в панику рано: для будущих мам такие результаты считаются нормой. Если уровень глюкозы высок и при повторных анализах, появляется причина для беспокойства. Когда следующие тесты не выявляют снижения сахара в крови, скорее всего, врач диагностирует гестационный сахарный диабет — ГСД.

Причины заболевания

Механизм возникновения ГСД связан с новой ролью женских гормонов. Эстроген, лактоген и кортизол встают на защиту плода в плаценте. Однако эти гормоны — антагонисты инсулина; стимулируют выход в кровь глюкозы. Если раньше инсулин, который вырабатывает поджелудочная железа, регулировал поступление глюкозы, то теперь процесс не поддаётся контролю: гормоны упрямо «выталкивают» моносахарид в кровь. Поджелудочная работает изо всех сил, производя в 3 раза больше инсулина, чем до беременности, но его всё равно не хватает, чтобы «связать» лишний сахар.

Медицинская статистика утверждает: гестационный сахарный диабет настигает четырёх беременных женщин из ста (по некоторым данным — десятерых из ста). В группе риска — будущие мамы, рожающие после 30 лет и имеющие диабетиков среди близких родственников.

Гормональная перестройка происходит в организме каждой ожидающей ребёнка женщины, однако, к счастью, ГСД диагностируют у единиц. В норме поджелудочная железа беременной всё-таки способна поставить нужное количество инсулина, который не позволит глюкозе «разгуляться». Подтолкнуть рост уровня сахара в крови и, следовательно, развитие гестационного диабета, способны такие факторы:

Существует мнение о том, что в некоторых этносах ГСД возникает чаще, чем в других. Группу риска составляют коренные жительницы Азии, Африки, Латинской Америки.

Угрозы матери и будущему ребёнку

«ГСД не вечен, после родов исчезнет» — так успокаивают себя многие будущие мамы и не торопятся приступать к лечению. Большая ошибка.

Последствия для беременной

В 10–15% случаев после рождения ребёнка у мамы, пережившей гестационный сахарный диабет, болезнь переходит в хроническую стадию — диабет 2-го типа. Как правило, это «болезнь пожилых»; тем более неприятно получить её молодой женщине. Отдалённые последствия для здоровья удручают. Среди них:

• Проблемы с сердцем: гипертония, ишемическая болезнь, рост рисков инфарктов, инсультов.
• Нарушения в половой сфере: отсутствие либидо.
• Поражения кожи, нервов и сосудов стоп; так называемая диабетическая стопа. При запущенном состоянии в тканях образуются язвы, в некоторых случаях наступает гангрена.
  Диабетическая стопа — своего рода «паспорт» заболевания: диагноз при таком симптоме очевиден
• Катаракта — помутнение глазного хрусталика.
• Нефропатия — нарушение работы почек. При диабетической нефропатии происходит склероз почечных сосудов, в результате почки не в состоянии выводить инсулин.

Иногда нефропатия поражает женщину уже во время беременности: изменения в составе крови (постоянно высокий уровень глюкозы) пагубно действуют на ткань почек. Главная опасность в том, что патология поначалу развивается без симптомов. И только потом женщина замечает, что у неё:

• отекают конечности, под глазами образуются мешки;
• одышка;
• общая слабость;
• тошнота, рвота.

На ранних стадиях нефропатию возможно вылечить. Но из-за того, что распознать болезнь сложно, терапия часто запаздывает. Итог печальный: нефропатия в поздней стадии вынуждает прерывать беременность. Слишком многое при вынашивании плода зависит от почек, которые уже не в состоянии справляться со своими задачами.

Риски для малыша

Гестационный диабет у мамы редко появляется в 1 триместре беременности. Тем не менее, если всё-таки возникает на ранних сроках, в числе последствий могут быть:

• угроза выкидыша;
• врождённые пороки у будущего ребёнка: страдают, как правило, мозг и сердечно-сосудистая система.

На 28–36 неделе вынашивания плода противостояние между женскими гормонами и инсулином достигает максимума. ГСД, как правило, подступает к будущей маме именно в это время, под влиянием сбоя углеводного обмена. Вместе с диабетом возрастает угроза диабетической фетопатии, иначе говоря, эффекта «раскармливания» плода. Глюкоза в избытке доставляется из крови матери, и поджелудочная железа ребёнка, едва сформировавшись, уже работает в усиленном режиме, превращая излишки сахара в жир. В итоге:

• Плод значительно увеличивается в размерах — при родах вес больше 4,5 кг.
• Диспропорционально развивается тело: голова и конечности у ребёнка нормальные, а живот велик, плечи широки.
• Увеличены в размерах сердце, печень и почки. Повышается опасность возникновения желтухи.
• После рождения у малыша нарушается дыхание; в отдельных случаях новорождённого приходится подключать к аппарату искусственной вентиляции лёгких.
  При диабетической фетопатии младенцу трудно дышать самостоятельно, его помещают в кувез и налаживают искусственное дыхание
• Кровь становится слишком вязкой, как следствие — риск возникновения тромбов.
• В крови новорождённого наблюдается низкое содержание магния и кальция.
• Возрастает опасность преждевременных родов, которые могут закончиться смертью ребёнка.

Диабетическая фетопатия редко проходит бесследно: даже при успешном родоразрешении у малыша появляются неврологические расстройства, ребёнок отстаёт в физическом развитии.

Как распознать гестационный диабет

Заболевание не отличается яркой симптоматикой. Случается, клиническая картина смазана настолько, что будущая мама чувствует себя как прежде и не подозревает о диабете. Если же появляются слабые негативные ощущения, списывает на беременность. И правда, можно ошибиться: ГСД будто «маскируется» под «интересное положение». Вот признаки заболевания:

• постоянная жажда, при утолении которой как следствие — частые позывы к мочеиспусканию;
• тошнота, рвота;
• повышение артериального давления;
• медленно зарастающие ранки;
• воспаления в мочеполовой системе (кандидоз и другие);
• снижение веса на фоне роста аппетита;
• иногда аппетит вдруг пропадает;
• чувство онемения или покалывания в конечностях;
• постоянная усталость;
• снижение остроты зрения.

В самом деле — то ли диабет, то ли беременность с нормальным уровнем сахара. Когда появляются сразу несколько симптомов, это уже повод навестить гинеколога. Только тщательное обследование женщины выявит болезнь со стопроцентной точностью.

Диагностика

Если подозреваете у себя наследственный диабет или страдали ГСД прежде, обязательно расскажите врачу. Скорее всего, придётся пойти к эндокринологу и внепланово сдать тест на ГСД. А обследование по плану будущим мамам проводят на 24–28 неделе. Задача теста — выяснить, как организм беременной справляется с усвоением глюкозы.

Сдавать анализы придётся натощак. Порядок действий медиков:

1. У пациентки берут кровь из вены. Полученные данные становятся исходными.
2. Дают женщине выпить жидкость, в которой растворили 50 граммов сахара.
3. Через 1 час снова берут кровь.
4. Через 2 часа — заключительный забор крови.

Казалось бы — к чему такие сложности, а для пациентки вдобавок неприятные ощущения? Разберём на примере полученных результатов. Если нет ГСД, анализ крови покажет:

1. Начальный забор крови — количество сахара 5,49 ммоль/л (миллимоль на литр).
2. Забор крови после приёма сладкой жидкости — 11,49 ммоль/л.
3. Последний забор — 7,79 ммоль/л.

То есть организм, получив сладкое, сначала выплеснул глюкозу в кровь, а после произошло закономерное снижение. Значит, инсулин своё дело знает. Когда гормон поджелудочной железы с задачей не справляется и у пациентки развивается ГСД, анализ покажет:

1. Начальный забор крови — 5,49–6,69 ммоль/л.
2. Следующий, после приёма сиропа — меньше 11,09 ммоль/л.
3. Третий забор — больше 11,09 ммоль/л.

Видно, что сироп спровоцировал стабильный рост сахара в крови; с течением времени показатель всё дальше уходит от нормы — значит, глюкоза усваивается плохо.

Тест, который определяет толерантность к глюкозе, позволяет точно диагностировать ГСД

Не исключены ошибки: женщина пришла на анализы, слегка перекусив или сильно переволновавшись — чего не бывает. Для подтверждения диагноза эндокринолог назначит повторную процедуру — через 10–12 суток.

Обычный анализ крови на сахар также сдают натощак. Уровень глюкозы выше 7,1 ммоль/л даёт повод заподозрить ГСД.

Если во время беременности сахар обнаруживается в моче, сомнений практически не остаётся: у женщины гестационный диабет. Причём запущенный, поскольку почки уже не справляются со своими задачами.

Как лечить ГСД

Жёсткий контроль за уровнем сахара, устранение причин для его роста — вот принципы терапии при гестационном диабете. Будущим мамам рекомендуется купить глюкометр и пользоваться прибором 4–6 раз в день:

1. Натощак.
2. Спустя час после еды.

Глюкометр — необходимый прибор для беременной женщины, когда появились симптомы ГСД

Визиты в поликлинику для сдачи анализов — также обязательная мера. Что касается лекарств, при беременности разрешён исключительно приём инсулина, к тому же только если прочие методы борьбы с диабетом оказались бесполезными. Инсулинотерапия — целиком в ведении лечащего врача: назначает дозировку и определяет длительность курса. Препарат вводят с помощью инъекций, используют одноразовые шприцы.

Переходим на правильное питание

Первое место в лечении ГСД занимает диета. Женщине важно помнить: ограничения в пище нужны не для того, чтобы сбросить лишний вес, а для восстановления нормального уровня глюкозы в организме. Следует выбирать низкокалорийные, но питательные продукты; тогда плод не будет страдать от нехватки полезных веществ.

Решительно исключить из меню:

• кондитерские изделия, выпечку — из-за обилия легкоусвояемых углеводов;
• отдельные фрукты — бананы, черешню, виноград, хурму — так как содержат «лёгкие» углеводы;
• сливочное масло;
• жирные соусы;
• копчёности;
• сосиски, сардельки;
• свинину;
• майонез;
• полуфабрикаты;
• еду быстрого приготовления — супы, каши, лапшу.

Активно включать в рацион:

• продукты с большим содержанием клетчатки — каши, рис, цельнозерновой хлеб, бобовые;
• постное мясо — куриное, кроличье, также нежирную говядину;
• рыбу;
• овощи с «правильными» углеводами — морковь, брокколи, тыкву;
• огурцы, помидоры;
• капусту;
• кабачки;
• болгарский перец (понемногу, потому что сладкий);
• цитрусовые (если нет аллергии).

Фотогалерея: продукты для женщин с ГСД

Выбрать продукты — ещё полдела. Для снижения уровня глюкозы в крови придётся питаться, соблюдая такие нормы:

• избегать жареных блюд, предпочесть варёную, тушёную, запечённую пищу;
• за стол садиться 3 раза в день, в одно и то же время, между основными приёмами пищи можно дважды перекусить;
• порция на тарелке не должна превышать 200–250 граммов;
• если по утрам тошнит, можно съесть несколько крекеров.

Не брезгуйте арифметикой: терпеливо подсчитайте количество калорий в дневном рационе, выясните соотношение питательных веществ. Вот норма:

• белки — 20–25%;
• жиры — 35–40%;
• углеводы — 35%.

Вспоминаем про физкультуру

Лежать в кровати и страдать — верный способ усугубить своё состояние и вдобавок набрать ещё больше килограммов. Разумные физические нагрузки, напротив, облегчат симптомы ГСД, потому что:

• отдельные мышцы, которые не зависят от инсулина, при разминке потребляют глюкозу, тем самым помогая снизить её уровень;
• улучшается обмен веществ;
• повышается общий тонус организма, поднимается настроение.

Разумеется, упражнения для пресса придётся исключить, поскольку нагрузки на живот при беременности недопустимы. Избегайте также резких движений. Для будущих мам подойдут:

• лёгкая гимнастика;
• ходьба;
• плавание, упражнения в воде.

Плавные, размеренные движения — зарядка отрегулирует обмен веществ и даже снизит уровень сахара в крови

Комплекс упражнений для беременных подскажет специалист по лечебной физкультуре в поликлинике или на курсах для беременных.

Занимайтесь 3 раза в неделю, по 20 минут — этого достаточно. Гулять на свежем воздухе, в стороне от проезжей части, можете без ограничений.

Как рожать при гестационном сахарном диабете

Если состояние будущей мамы тяжёлое или заметны осложнения у плода, прибегают к досрочным родам — как правило, на 37-й неделе беременности. В остальных случаях лучшее время для родоразрешения — 38-я неделя: лёгкие у ребёнка уже сформированы, а риски нарушений дыхания пока отсутствуют.

Во время родов уровень сахара у женщины проверяют каждые 2–3 часа. Поскольку этот уровень скачет, нужны оперативные меры, поэтому при повышении вводят инсулин, при снижении — глюкозу. Под пристальным контролем — дыхание и сердцебиение у ребёнка. В экстренных ситуациях делают кесарево сечение.

Крупный малыш, с большими плечами и животом, при прохождении через родовые пути может травмировать маму, да и сам получит вывихи. В таких случаях также не исключено кесарево.

Если у мамы ГСД, новорождённый появляется на свет с пониженным уровнем глюкозы, однако при кормлении грудным молоком или смесями сахар приходит в норму.

После выхода из организма плаценты, которая вырабатывала «враждебные» инсулину гормоны, количество сахара нормализуется и у мамы. Это можно было назвать счастливым финалом, если бы не возможные осложнения у тех, чей диабет оказался запущенным.

Видео: врач о диагностике и лечении ГСД

Снижаем риски появления ГСД

Заболевание не признаёт логики и часто появляется у здоровых женщин, обходя стороной тех, кто входит в группу риска. Поэтому меры предосторожности нужны каждой будущей маме. Вот некоторые:

• Контролируйте уровень глюкозы, регулярно сдавайте анализы.
• Не допускайте избыточного повышения веса.
• Питайтесь правильно.
• Оставайтесь физически активными.

Если женщина уже имела дело с ГСД во время прошлой беременности, нужен ещё более жёсткий контроль за сахаром в крови. А после родов, помня о возможности появления диабета 2-го типа, следует избегать лекарств, которые вызывают невосприимчивость к инсулину, например:

Отзывы

Гестационный сахарный диабет, не являясь хроническим заболеванием, как правило, исчезает после родов без следа. Однако если игнорировать патологию, она притащит за собой шлейф осложнений, угрожающих здоровью мамы и малыша. Главная опасность — нарушения в развитии будущего ребёнка, невольной виновницей которых стала мама. Возможно, ГСД исчезнет сам собой ещё во время беременности, но лучше не надеяться на авось, а принять меры, чтобы не допустить развития заболевания. Предстоит соблюдать диету — по правде говоря, не слишком жёсткую — больше двигаться и регулярно сдавать анализы. Получается, нужно просто вести здоровый образ жизни, и в таком случае диабет уйдёт от вас с миром, избавив от неприятных последствий.