Потребность в инсулине при сахарном диабете 1 типа составляет

Инсулин вводимый в качестве заместительной терапии – это спасение для многих миллионов людей, но это вынужденная мера. Пусть не на много, но искусственно синтезированные препараты инсулина отличаются от природного, а раз так – и без того, повышают реактивность иммунной системы усиливая аутоиммунную реакцию организма на чужеродное вводимое вещество – препарат инсулина. Редкие врачи говорят об этом правду, а также о том, что часто приходится не подбирать реальную дозу инсулинотерапии под конкретного пациента, а завышать как саму дозу вводимого препарата, так и «накармливать» дополнительно в расчете на ХЕ пациента, для избежания состояния гипогликемии.

Очень точно многие малоизвестные неприятные стороны препаратов инсулина отметил Дре­ва­ль Александр Васильевич, врач-эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор, главный эндокринолог Московской области, руководитель отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ, зав. кафедрой эндокринологии ФУВ МОНИКИ.

Предупреждение: просим не выхватывать из контекста, речь шла только о том, что препараты не являются панацеей, это вынужденная необходимость, без которой пациенты просто бы погибли.

Расчет суточной дозы инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа проводится с использованием разных коэффициентов: примерное количество инсулина в ЕД рассчитывается на килограмм фактической массы тела, если имеется избыток массы тела – коэффициент снижается на 0,1, при недостатке – увеличивается на 0,1:

• 0,4-0,5 ЕД/кг массы тела для больных с впервые выявленным СД типа 1;

• 0,6 ЕД/кг массы тела для больных с СД типа 1 длительностью более года в хорошей компенсации;

• 0,7 ЕД/кг массы тела для больных с СД типа 1 длительностью более года при неустойчивой компенсации;

• 0,8 ЕД/кг массы тела для больных с СД типа 1 в ситуации декомпенсации;

• 0,9 ЕД/кг массы тела для больных СД типа 1 в состоянии кетоацидоза;

• 1,0 ЕД/кг массы тела для больных СД типа 1 в пубертатном периоде или в III триместре беременности.

Как правило, суточная доза инсулина более 1 ЕД/кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина. При впервые выявленном сахарного диабета типа 1 потребность в суточной дозе инсулина составляет 0,5 ЕД на килограмм массы тела. В первый год после дебюта сахарного диабета может наступить временное снижение в суточной потребности инсулина – это так называемый «медовый месяц» диабета. В дальнейшем она немного увеличивается, составляя в среднем 0,6 ЕД. При декомпенсации и особенно при наличии кетоацидоза доза инсулина вследствие инсулинорезистентности (глюкозотоксичности) повышается и обычно составляет 0,7-0,8 ЕД инсулина на килограмм массы тела.

Введение инсулина продленного действия должно имитировать нормальную базальную секрецию инсулина организма здорового человека. Его вводят 2 раза в сутки (перед завтраком, перед ужином или на ночь) из расчета не более 50 % от общей суточной дозы инсулина. Введение инсулина короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) производится в дозировке, рассчитываемой по ХЕ.

Суточная потребность в углеводах определяется общим количеством калорий, необходимых конкретному пациенту, и может быть от 70 до 300 г углеводов, что составляет от 7 до 30 ХЕ: на завтрак – 4-8 ХЕ, на обед – 2-4 ХЕ, на ужин – 2-4 ХЕ; 3-4 ХЕ должны быть суммарно во 2-й завтрак, полдник и поздний ужин.

Инсулин во время дополнительных приемов пищи, как правило, не вводится. При этом суточная потребность в инсулине короткого или ультракороткого действия должна быть в пределах от 14 до 28 ЕД. Доза инсулина короткого или ультракороткого действия может и должна меняться в зависимости от ситуации и в соответствии с показателями глюкозы крови. Это должно обеспечиваться результатами самоконтроля. Следует отметить, что при коррекции гликемии нужно учитывать дозу инсулина короткого действия для снижения повышенных показателей, исходя из следующих данных:

• 1 ЕД инсулина короткого или ультракороткого действия снижает гликемию на 2,2 ммоль/л;

• 1 ХЕ (Юг углеводов) повышает уровень гликемии от 1,7 до 2,7 ммоль/л в зависимости от гликемического индекса продуктов.

РЕАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ БАЗАЛЬНОГО И БОЛЮСНОГО ИНСУЛИНОВ

В классических руководствах соотношение указывается как: 50/50. Но все люди и разные. Здесь приводится некоторая примерная коррекция:

30% базального инсулина:

– много углеводов в пище (больше 200 граммов в сутки);

– высокий уровень физической активности;

– 9 и более изменений уровня глюкозы в день;

– частое введение микроболюсов, в случае использования помпы;

– частые изменения установок в зависимости от того, как проходит день.

50% базального инсулина:

– 120-200 г углеводов в день;

– 3-6 болюсов в день;

– использование правил 350 (для углеводного коэффициента)/120 (для коэффициена чувствительности) – для расчета болюса.

70% базального инсулина:

– мало углеводов в пище (< 100 г); – редкие болюсы; – снижение чувствительности к инсулину – как физиологическое (подростковый возраст), так и патологическое (ожирение).

Источник

Все люди с сахарным диабетом 1 типа, а также часть людей с сахарным диабетом 2 типа используют базис-болюсную инсулинотерапию. Это значит, что они делают инъекции длинного (базального) инсулина (Лантус, Левемир, Тресиба, НПХ и т.д.), который необходим для глюкозы, синтезирующейся в нашем организме между приемами пищи, а также инъекции короткого (Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман Рапид) или ультракороткого инсулина (Хумалог, Новорапид, Апидра), то есть болюсы, которые необходимы, для снижения уровня глюкозы, получаемой нами с пищей (рис.1). В инсулиновых помпах обе эти функции выполняет ультракороткий инсулин.

Рис.1 Базис-болюсная инсулинотерапия

Про расчет суточной дозы инсулина и базальной дозы инсулина подробно написано в статье “Расчет базальной дозы инсулина”. В рамках же данной статьи мы остановимся только на расчете дозы болюсного инсулина.

Важно напомнить, что примерно 50-70% от суточной дозы инсулина, должно приходиться на болюсный инсулин, а 30-50% на базальный. Обращаю ваше внимание, что если у вас неправильно подобрана доза базального (длинного) инсулина, то нижеописанная система расчета не принесет вам дополнительных преимуществ в контроле глюкозы крови. Рекомендуем начать с коррекции базального инсулина.

Вернемся к болюсному инсулину.

Доза болюсного инсулина = инсулин на коррекцию уровня глюкозы + инсулин на еду (на ХЕ)

Разберем каждый пункт подробней

1. Инсулин на коррекцию уровня глюкозы

Если вы измерили уровень глюкозы, и он оказался выше целевых значений, рекомендованных вашим эндокринологом, то вам нужно ввести определенное количество инсулина, чтобы снизить свой уровень глюкозы крови.

Для того чтобы рассчитать количество инсулина на коррекцию уровня глюкозы, необходимо знать:

– уровень глюкозы крови на данный момент

– ваши целевые значения уровня глюкозы (их можно узнать у своего эндокринолога и/или рассчитать с помощью калькулятора)

– коэффициент чувствительности

Коэффициент чувствительности показывает, на сколько ммоль/л 1 единица инсулина снижает уровень глюкозы крови. Для расчета коэффициента чувствительности (ISF) используется «правило 100», 100 делится на Суточную Дозу Инсулина (СДИ).

Коэффициент Чувствительности (КЧ, ISF) = 100/СДИ

ПРИМЕР: предположим, что СДИ = 39 ЕД/сут, значит Коэффициент Чувствительности = 100/39 = 2,5

В принципе, вы можете оставить один коэффициент чувствительности на весь день. Но чаще всего, с учетом нашей физиологии и времени выработки контринсулярных гормонов, утром чувствительность к инсулину хуже, чем вечером. То есть утром нашему организму требуется больше инсулина, чем в вечернее время. И если основываться на данных нашего ПРИМЕРА, то мы рекомендуем:

– утром снизить коэффициент до 2,0,

– днем оставить коэффициент 2,5,

– вечером повысить до 3,0.

Теперь рассчитаем дозу инсулина на коррекцию уровня глюкозы:

Инсулин на коррекцию уровня глюкозы = (уровень глюкозы в данный момент – целевое значение)/ коэффициент чувствительности

ПРИМЕР: человек с СД 1 типа, коэффициент чувствительности 2,5 (рассчитан выше), целевые значения глюкозы от 6 до 8 ммоль/л, уровень глюкозы крови на данный момент 12 ммоль/л.

Сначала определимся с целевым значением. У нас интервал с 6 до 8 ммоль/л. Так какое значение брать в формулу? Чаще всего берите среднее арифметическое из двух значений. То есть в нашем примере (6+8)/2=7.

Инсулин на коррекцию уровня глюкозы = (12-7)/2,5 = 2 ЕД

2. Инсулин на еду (на ХЕ)

Это то количество инсулина, которое вам нужно ввести, чтобы покрыть углеводы, поступающие с пищей.

Для того чтобы рассчитать дозу инсулина на еду, необходимо знать:

– сколько хлебных единиц или грамм углеводов вы собираетесь съесть, напомним, что в нашей стране 1ХЕ = 12 граммам углеводов (в мире 1ХЕ соответствует 10-15 граммам УВ)

– соотношение инсулин/углеводы (или углеводный коэффициент).

Соотношение инсулин/углеводы (или углеводный коэффициент) показывает сколько грамм углеводов покрывает 1 ЕД инсулина. Для расчета используется «правило 450» или «500». В нашей практике, мы используем «правило 500». А именно 500 делим на Суточную Дозу Инсулина.

Соотношение инсулин/углеводы = 500/СДИ

Возвращаясь к нашему ПРИМЕРУ, где СДИ = 39 ЕД/сут

соотношение инсулин/углеводы = 500/39= 12,8

То есть 1 единица инсулина покрывает 12,8 грамм углеводов, что соответствует 1 ХЕ. Следовательно, соотношение инсулин углеводы 1ЕД:1ХЕ

Вы можете также оставить одно соотношение инсулин/углеводы на весь день. Но, основываясь на физиологии, на том, что утром необходимо больше инсулина, чем вечером, мы рекомендуем увеличить соотношение инс/угл утром и снизить вечером.

На основе нашего ПРИМЕРА, мы бы рекомендовали:

– утром увеличить количество инсулина на 1 ХЕ, то есть 1,5 ЕД : 1 ХЕ

– днем оставить 1ЕД:1ХЕ

– вечером также оставить 1ЕД:1ХЕ

Теперь рассчитаем дозу инсулина на еду

Доза инсулина на еду = Соотношение Инс/Угл * Количество ХЕ

ПРИМЕР: в обед человек собирается съесть 4 ХЕ, и его соотношение инсулин/углеводы 1:1.

Доза инсулина на еду = 1×4ХЕ=4ЕД

3. Рассчитаем общую дозу болюсного инсулина

Как указано выше

ДОЗА БОЛЮСНОГО ИНСУЛИНА = ИНСУЛИН НА КОРРЕКЦИЮ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ + ИНСУЛИН НА ЕДУ (НА ХЕ)

Исходя из нашего ПРИМЕРА, получается

Доза болюсного инсулина = (12-7)/2,5 + 1×4ХЕ = 2ЕД + 4 ЕД = 6ЕД

Конечно, на первый взгляд данная система расчета может показаться вам сложной и трудновыполнимой. Все дело в практике, необходимо постоянно считать, чтобы довести расчет доз болюсного инсулина до автоматизма.

В заключении хочется напомнить, что представленные выше данные являются результатом математического расчета, основанного на вашей суточной дозе инсулина. И это не значит, что они обязательно должны идеально подходить вам. Вероятнее всего, в ходе применения, вы поймете, где и какой коэффициент можно увеличить или уменьшить, чтобы улучшить контроль сахарного диабета. Просто в ходе данных расчетов вы получите числа, на которые можете ориентироваться, а не подбирать дозу инсулина эмпирическим путем.

Надеемся, что данная статья была вам полезна. Желаем успехов в расчете доз инсулина и стабильного уровня глюкозы!

Источник

Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет – одно из самых распространенных заболеваний в цивилизованном мире. Cегодня трудно найти человека, который никогда не слышал бы слова “диабет”. На земном шаре зарегистрировано более 250 млн. больных этим недугом, а в Российской Федерации – более 2,5 млн. человек. Однако, по различным данным, еще 5-6 млн. человек в России имеют повышенный уровень глюкозы в крови, но не обращались за профессиональной помощью.

Сахарный диабет 1 типа является заболеванием, при котором наблюдаются самые высокие показатели преждевременной смертности и ранней инвалидизации больных. Начало болезни в раннем возрасте и угроза развития острых и хронических осложнений в уже в молодом возрасте обусловливают поиск наиболее оптимальных методов лечения этого тяжелого заболевания.

Целями лечения пациентов с сахарным диабетом 1 типа являются: нормализация уровня гликемии, а также минимизация риска развития острых и хронических осложнений, а также достижение высокого качества жизни пациентов. С помощью имеющихся методов терапии у большинства больных сахарным диабетом 1 типа иногда достаточно трудно достичь хорошей компенсации заболевания. Хорошо известно, что главными причинами высокой смертности и ранней инвалидизации при сахарном диабете становятся поздние микро- и макрососудистые осложнения. Например, диабетическая ретинопатия – поражение сетчатки глаз, как правило, – доминирующая причина слепоты (особенно в молодом возрасте). Распространенность слепоты среди больных сахарным диабетом в 10 раз выше, чем в популяции в целом. Диабетическая нефропатия (поражение микрососудистого русла почек) занимает первое место среди причин высокой смертности от хронической почечной недостаточности.

Не вызывает сомнения, что целью лечения диабета должно быть поддержание уровня сахара крови в пределах близких к таковым у людей без диабета.

Надо отметить, что за последние десятилетия удалось добиться существенного прогресса в терапии сахарного диабета 1 типа. Использование интенсифицированной инсулинотерапии, которая является имитацией нормальной секреции инсулина поджелудочной железой и достигается путем многократных инъекций в течение суток, позволяет намного быстрее и эффективнее достичь компенсации углеводного обмена.

Инсулиновая помпа

Однако наиболее современный, удобный и физиологичный метод введения инсулина – это применение инсулиновой помпы – специального устройства предназначенного для непрерывного подкожного введения инсулина.

Инсулин короткого или ультракороткого действия в этом случае вводится не с помощью инъекций шприцом или шприц-ручкой, а подается в организм посредством катетера, установленного подкожно и соединенного с резервуаром и блоком памяти, содержащим информацию о количестве инсулина, который необходимо ввести. Блок памяти программируется врачом индивидуально для каждого пациента.

У инсулиновой помпы есть два режима введения препарата: непрерывная подача инсулина в микродозах (базальная скорость) и определяемая и программируемая пациентом болюсная скорость. Первый режим имитирует фоновую секрецию инсулина и фактически заменяет применение инсулина длительного действия. Второй – болюсный – вводится пациентом перед едой или при высоком уровне гликемии, т. е. заменяет инсулин ультракороткого или короткого действия в рамках обычной инсулинотерапии. Замена катетера осуществляется пациентом через каждые 3 дня.

Общая суточная потребность в инсулине (базальный режим)

У людей, не страдающих диабетом, в крови всегда содержится инсулин. Его совсем немного, но этого небольшого количества хватает на то, чтобы не позволять уровню глюкозы повышаться в промежутках между приемами пищи и ночью. Однако если количество инсулина будет выше нормы, это приведет к снижению уровня глюкозы – гипогликемии. Таким образом, помпа необходима больным сахарным диабетом, чтобы поддерживать уровень глюкозы в их крови в норме, не давая ему повышаться или понижаться, когда не следует. Это означает, что помимо болюсного режима, который освобождает от четкого графика приема пищи и соблюдения строгой диеты, базальный режим помпы помогает осуществлять постоянный контроль за уровнем глюкозы, в том числе во время сна. Инсулиновая помпа не дает уровню глюкозы снизиться из-за повысившегося посреди ночи содержания в крови инсулина, а также предотвращает резкое повышение концентрации глюкозы с утра из-за того, что весь инсулин, введенный перед сном, израсходовался в часы рассвета.

В зависимости от индивидуальных потребностей организма в инсулине, можно запрограммировать инсулиновую помпу на разные режимы введения инсулина (от одного до двенадцати различных скоростей подачи инсулина). Около 35% больных сахарным диабетом довольствуются одним режимом подачи инсулина на целый день. Большинство пациентов, чья потребность в инсулине меняется в течение дня, нуждается в трех разных режимах в сутки: дневная скорость введения инсулина, меньшая – ночью и повышенная – в часы рассвета. Временный базальный режим очень удобен, так как позволяет больному всегда своевременно корректировать объем получаемого из помпы инсулина. Например, многие люди меняют свою основную (базальную) дозу на часы активной деятельности, так как во время физических нагрузок расход глюкозы в организме увеличивается, и поэтому сильно снижать ее уровень инсулином не требуется. Таким образом, на несколько часов можно установить базальную дозу инсулина на половину обычной дневной нормы. А по окончании занятий вновь вернуть ее к прежнему показателю. Также функция установки временной базальной дозы позволяет увеличить основное количество инсулина на период стресса или болезни. Некоторые женщины повышают основную дозу в первые дни менструации. Временный базальный режим позволяет больному сахарным диабетом всегда чувствовать себя комфортно вне зависимости от степени физической активности на текущий момент.

Потребность в инсулине после приема пищи (болюсный режим)

У здорового человека организм самостоятельно вырабатывает инсулин, необходимый для усвоения и переработки пищи, в НУЖНОМ количестве и в НУЖНОЕ время. Инсулиновая помпа больным с сахарным диабетом необходима именно для того, чтобы заменить эту функцию организма. Хотя и не автоматически. Пациент сам должен следить за дозой и временем инъекции. Вводя дополнительное количество инсулина перед едой и выбирая блюда, пациент, вместо своей поджелудочной железы, самостоятельно решает, когда и в каком количестве следует ввести инсулин, чтобы нейтрализовать воздействие питательных веществ. При использовании инсулиновой помпы не нужно есть строго определенное количество пищи в строго определенное время. С инсулиновой помпой можно своевременно реагировать на изменения уровня глюкозы в крови.

Используемый в помпе инсулин ультракороткого действия гораздо лучше усваивается организмом (не усваивается обычно менее 3%). Использование только инсулинов ультракороткого действия предотвращает создание депо инсулина в подкожной жировой клетчатке и обеспечивает более высокую предсказуемость действия инсулина. Этот вид инсулина вырабатывает поджелудочная железа у здоровых людей. Поэтому именно инсулин короткого действия используется в помповой инсулинотерапии. Режим введения инсулина при помощи помпы максимально приближен к физиологической секреции поджелудочной железы здорового человека.

С инсулиновой помпой можно:

• испытывать любые физические нагрузки без необходимости предварительного приёма пищи;

• есть что хотите и когда хотите;

• снизить уровень глюкозы крови вплоть до нормализации показателей;

• снизить уровень в крови гликозилированного гемоглобина, что предотвратит развитие или прогрессирование поздних осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии, нейропатии и проч.)

• значительно снизит количество инъекций: поступление инсулина осуществляется по пластиковому катетеру со сменой катетера и места инъекции один раз в три дня;

• уменьшить суточную потребность в инсулине на 20-25% за счет увеличения чувствительности к нему;

• высокая точность дозирования – минимальный шаг введения инсулина составляет 0,1 ЕД – позволяет использовать помповую инсулинотерапию даже у совсем маленьких детей;

• значительно снизить частоту случаев гипогликемических состояний (вплоть до полного исчезновения);

• улучшить качество жизни – изменение режима подачи инсулина в любое время суток в соответствии с образом жизни.

Показания к применению инсулиновой помпы

Помповая инсулинотерапия рекомендуется абсолютно всем категориям больных инсулинзависимым сахарным диабетом, независимо от возраста и тяжести заболевания. Чем раньше начать введение инсулина с помощью помпы, тем легче можно предотвратить развитие грозных осложнений сахарного диабета.

Однако особо рекомендуется помповая инсулинотерапия в следующих случаях:

• отсутствие адекватной компенсации углеводного обмена на фоне многократных инъекций инсулина;

• частые гипогликемические состояния;

• непредсказуемые (бессимптомные) гипогликемии;

• тяжелое течение сахарного диабета (т.е. частые случаи диабетического кетоацидоза, повторные госпитализации в связи с частыми декомпенсациями заболевания);

• беременность или планирование беременности;

• трансплантация почек;

• высокая чувствительность к инсулину;

• желание пациента улучшить качество жизни.

Преимущества помповой инсулинотерапии

• Во время лечения путем многократных инъекций не ясно, какое конкретно количество инсулина идет на восполнение основной дневной нормы, а какое – на нейтрализацию воздействия питательных веществ после еды. С применением помповой инсулинотерапии ситуация становится полностью контролируемой: устанавливается строго определенная дневная доза инсулина (базальный режим), а по мере надобности вводится дополнительная (болюсный режим) – необходимая после приема пищи.

• Совершая физические упражнения, можно перепрограммировать базальный режим таким образом, чтобы уровень глюкозы не понижался (т.е. снизить базальную дозу инсулина). Аналогично можно поступить и во время болезни: только в этом случае следует перепрограммировать базальный режим так, чтобы увеличить подачу инсулина, – тогда уровень глюкозы не будет повышаться. Как уже говорилось, также можно программировать и болюсный режим, изменяя дозу инсулина в зависимости от того, какую пищу пациент ест.

• Кроме того, в помповой терапии используется только инсулин короткого действия, так что нет необходимости придерживаться строгого графика приема пищи и инсулина, в отличие от пациентов, лечащихся путем многократных инъекций инсулина длительного действия.

В настоящее время существует интегрированная система инсулиновой помпы с постоянным мониторингом гликемии Paradigm Real (522/722), которая сама контролирует сахар крови (до 288 измерений в сутки), отображает эти значения и направление их изменений на экране помпы в режиме реального времени и подаёт сигналы, предупреждающие пациента о приближении опасного уровня гликемии (низкого или высокого). Это крайне важно, так как позволяет предотвратить эти осложнения, моментально изменив режим инсулинотерапии или отключив на время подачу инсулина.

Функция Bolus Wizard (Помощник Болюса), встроенная в помпы последнего поколения, высчитывает и подсказывает пациенту, сколько необходимо ввести инсулина с учётом множества параметров, влияющих на изменение сахара, а отображение сахарной кривой позволяет планировать своё питание и физическую нагрузку с максимальной точностью, избегая выраженных колебаний уровня сахара крови. Физиологическое поступление инсулина с помощью помпы помогает снизить на 30% дозы инсулина, подбирать идеально рассчитанную дозу и способ введения для любого набора продуктов и физической нагрузки, снизить частоту инъекций.

“Помощник болюса” учитывает индивидуальные параметры:

1. количество хлебных единиц или граммов углеводов, которое планирует употребить пациент;

2. текущий показатель глюкозы крови;

3. углеводные (хлебные) единицы;

4. углеводные (пищевые) коэффициенты;

5. индивидуальную чувствительность к инсулину (число единиц глюкозы крови, на которые этот показатель снижается под воздействием 1 Ед инсулина);

6. индивидуальный целевой диапазон показателей глюкозы крови;

7. время активности инсулина (часы).

А самое главное – применение помповой инсулинотерапии снижает вероятность неконтролируемых повышений и снижений уровня сахара крови, что позволит избежать осложнений и обеспечит пациентам с диабетом действительно высокое качество жизни каждый день и на всю жизнь.

Заключение

Итак, сахарный диабет 1 типа – это тяжелое хроническое заболевание, при котором пациент должен постоянно получать инсулинотерапию для сохранения жизни и трудоспособности. Поэтому инсулинотерапия и постоянный контроль гликемии остаются пожизненными спутниками таких пациентов. Эффективность и безопасность применения постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, а использование системы постоянного контроля гликемии позволяет исследовать индивидуальные особенности углеводного метаболизма у каждого конкретного пациента, выявлять бессимптомно протекающие гипогликемии и, соответственно, подбирать адекватную инсулинотерапию. Терапия с помощью инсулиновой помпы позволяет максимально точно приблизиться к физиологическим параметрам инсулинемии.

Сегодня установить инсулиновую помпу можно в ЗАО “ЦЭЛТ”, г. Москва. Врачи-эндокринологи нашего центра имеют большой положительный опыт ведения пациентов на помповой инсулинотерапии.

Источник