Повышены лейкоциты при сахарном диабете

У любого пациента, будь то больной с диабетом или с любым другим заболеванием, объектом лечения являются не изолированные или сложные изменения состава мочи, а заболевания, которые проявляются в таких изменениях. Как диагностировать у пациентов с диабетом 2 типа причины лейкоцитурии?

Чтобы выявить причины лейкоцитурии у диабетиков, необходимо определить методы исследования наличия лейкоцитов в моче и нормы. Затем рассмотрим основные заболевания и вероятность их развития при диабете.

Как определяют лейкоциты в моче. Нормы

В лаборатории образцы центрифугированной мочи рассматриваются при большом увеличении. Нормой считается наличие в поле зрения до 5 лейкоцитов. Некоторые специалисты считают за допустимый максимум – 3 лейкоцита, другие дифференцируют это количество в зависимости от пола – до 2 у мужчин и до 5 у женщин.

Теоретически в осадке мочи могут находиться все субпопуляции лейкоцитов, но чаще всего это нейтрофилы (реже лейкоциты или эозинофилы).

Осадки в моче

Что касается экспресс-тестов, использующих специальные полоски, то это не точный анализ. Эквивалент присутствия лейкоцитов в осадке мочи – положительная реакция тест-полоски на присутствие эстеразы, содержащейся в этих клетках. Но тест-полоска в этом отношении положительна, если в поле зрения осадка находится не менее 5-15 клеток, поэтому отрицательный тест не исключает наличия лейкоцитов в моче. Кроме того, эстеразная активность не обнаруживается в лимфоцитах и, следовательно, не выявляется стандартными полосковыми тестами.

Какие показатели важны и не нужны при лейкоцитурии

Эозинофилы. Идентификацию эозинофилов можно легко улучшить с помощью специального окрашивания. Однако по факту тест в рутинном диагностическом процессе не нужен. Заболевание, классически связанное с эозинофилурией – острым тубулоинтерстициальным нефритом (острый интерстициальный нефрит) отлично диагностируется по характерной совокупности симптомов и анамнезу. Поэтому целенаправленная идентификация эозинофилов в осадке мочи не требуется.
Нитриты. При инфекциях мочевыводящих путей одна из ключевых аномалий, обнаруживаемых при тестировании мочи, – наличие лейкоцитов. Но этот фактор определенно не позволяет диагностировать тип инфекции и ее локализацию. Настоятельно указывает на диагноз одновременное присутствие нитрита в моче. Наличие >5 лейкоцитов в поле зрения характеризуется высокой чувствительностью при диагностике инфекций мочевыводящих путей (90-96%), но низкой специфичностью, не превышающей 50%. Однако этот процент выглядит с точностью до наоборот – чувствительность <50% и достижение 100% специфичности – в случае положительной реакции на присутствие нитрита.
Наличие бактерий в осадке. Этот фактор не имеет диагностического значения. Если нет типичных клинических симптомов, положительная культура мочи не предопределяет диагноз, за исключением особых клинических ситуаций. Позитивный посев мочи при отсутствии симптомов, то есть бессимптомная бактериурия, требует лечения только в некоторых ситуациях.
Лейкоциты. Это обязательный параметр. Лейкоцитарные цилиндры обнаруживаются в осадке мочи в ситуации, когда в болезненный процесс, приводящий к лейкоцитурии, вовлечены почки (в отличие от «надпочечниковых» структур, чашечек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры), и процесс болезни усиливается.

На что указывают лейкоциты в моче

Инфекции мочевых путей. При инфицировании микроорганизмами не растущими на стандартных средах присутствие лейкоцитов в моче может указывать на инфекцию, даже несмотря на отрицательные культуры и отсутствие нитрита в биохимическом составе. Например, сюда относятся: туберкулез мочевыводящих путей, хламидийная инфекция, микоплазма, уреаплазма с инфекцией вне мочевой системы, например, при воспалении простаты. Также этот факт может быть вызван воспалительными реакциями неинфекционной этиологии, например, при мочекаменной болезни или опухолях.
Тубулоинтерстициальный нефрит. Лейкоциты обычно не обнаруживаются при остром канальцевом некрозе, а чаще встречаются при остром повреждении почек. Наличие лейкоцитурии является одним из наиболее распространенных лабораторных показателей тубулоинтерстициального нефрита. В осадке в этом случае также обнаруживаются эритроциты. Протеинурия в этих случаях умеренная, то есть значительно ниже нефротической. Тест на лейкоцитарную эстеразу будет положительным.
Нефрический синдром. При нефротическом синдроме состав осадка в моче напоминает осадок, обнаруживаемый при тубулоинтерстициальном нефрите, с эритроцитами. Но протеинурия и эритроцитоз обычно более тяжелые.
Гломерулярные заболевания. При сильных гломерулярных заболеваниях в моче обнаруживается нефритический осадок. В этот список входят ANCA-положительный и ANCA-отрицательный аутоиммунный васкулит, пролиферативные формы волчаночной нефропатии, тяжелые случаи заболеваний с вторичным поражением почек и картина, называемая мембранозно-диссеминированным типом повреждения. Общая черта этих патологий – наличие так называемого симптома полумесяца (серпа) при биопсии почки.
Клубочковая почечная недостаточность. Типичной особенностью клубочковой почечной недостаточности, которая проявляется другими клиническими синдромами (за исключением нефритического синдрома), является отсутствие лейкоцитов в осадке. Следовательно, типичный осадок мочи при диабетической почечной недостаточности – норма.
Нефропатия. При нефропатиях лейкоциты присутствуют. В осадке они обычно сопровождаются эритроцитами и спиральными эпителиальными клетками.

Инфекции мочевых путей

Патологии почек у диабетиков. Особенности течения и лечения

У людей с диабетом чаще встречается бессимптомная бактериурия. Также более распространены симптоматические инфекции мочевыводящих путей. Причем эпидемиологические данные по этому диагнозу сильно расходятся, показывая увеличение с 25% до 100% по сравнению с недиабетической популяцией.

У диабетиков в среднем в 4 раза чаще диагностируется острый пиелонефрит, и в 5-15 раз чаще состояние пациента требует госпитализации. Риск развития тяжелого острого пиелонефрита, требующего госпитализации, особенно высок у молодых людей с диабетом до 45 лет. При этом риски у молодых диабетиков в 20-30 раз выше по сравнению с пациентами без диабета.

Острый пиелонефрит

Также среди диабетиков примерно в 3-5 раз чаще встречается вторичная бактериемия, связанная с инфекцией мочевыводящих путей. Относительный риск развития инфекций мочевыводящих путей, безусловно, самый высокий среди молодых мужчин. При этом у пациентов с диабетом чаще отмечаются рецидивы инфекции.

Обычно факторами риска развития инфекций мочевыводящих путей являются возраст пациента и длительность диабета, в то время как степень метаболического контроля (включая HbA1c, гликемию, глюкозурию), сосуществование гипертонии или хронического заболевания почек, ИМТ> 30 кг / м2 и лечение инсулином – в зависимости от исследования – определены как факторы риска для инфекции или вообще не имеют отношения к делу.

Что касается микробиологии инфекций мочевыводящих путей, доказательств, подтверждающих различия в составе микрофлоры у диабетиков и людей без диабета пока нет, хотя микроорганизмы, обнаруженные у диабетиков, чаще характеризуются устойчивостью к антибиотикам.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на упомянутые выше различия в эпидемиологии, лечение инфекции мочевыводящих путей при диабете и без него является универсальным. Но важно отметить, что лечение препаратами, которые ингибируют реабсорбцию натрия и глюкозы путем блокирования ко-транспортеров SGLT2, не увеличивает риск инфекций мочевыводящих путей и не усиливает их тяжесть. Поэтому не требуют отмены.

С другой стороны, урогенитальные наружные половые инфекции грибковой этиологии, значительно чаще (в 3-5 раз) встречающиеся у диабетиков, требуют прекращения лечения. Так как большинство исследований показывают, что сам факт лечения ингибитором SGLT2 увеличивает риск таких инфекций, хотя он не пропорционален степени и серьезности глюкозурии, которую они вызывают.

Ингибитор SGLT2

Хотя большинство данных указывают на более тяжелое течение инфекций мочевых путей при диабете, не может быть исключено и скудно-симптоматическое течение. Поэтому оценка лейкоцитурии и подробное объяснение ее причины имеют решающее значение для установления диагноза.

Следует также помнить, что инфекция мочевых путей может способствовать возникновению гипо- или гипергликемии, не кето-гиперосмолярной гипергликемии или кетоацидоза. Симптомы этих метаболических нарушений могут «маскировать» признаки инфекции, а обнаружение лейкоцитов в осадке и положительный ответ на эстеразу лейкоцитов помогают правильно определить причину их развития.

Опасные заболевания почек, свойственные диабетикам

Эмфиземный пиелонефрит – форма инфекции, которая встречается почти исключительно у пациентов с диабетом (90-95% всех случаев). В 70% случаев эта тяжелая форма инфекции вызывается самой распространенной бактерией Escherichia coli. Остальные 30% диагностированных заболеваний связаны с другими бактериями – Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, коагулазонегативными стафилококками и стрептококками группы D, а также (редко) анаэробными микроорганизмами. Особенно благоприятствует этой форме инфекции высокая концентрация глюкозы в тканевых жидкостях. Газ, получающийся в результате ферментации глюкозы и лактата, накапливается в почечной ткани.
Острый папиллярный некроз. Часто массивная лейкоцитурия с общими и местными симптомами сопровождает другое тяжелое осложнение прогрессирующего диабетического заболевания почек – острый папиллярный некроз. Патология возникает в случае развития инфекции в почках, ранее поврежденных хроническим процессом, например, из-за сосуществования хронической ишемической и диабетической нефропатии.

Перечисленные заболевания являются неотложными урологическими патологиями в диабетологии – они всегда требуют как минимум консультации, а часто и хирургического лечения (удаление мертвых или инфицированных тканей, что на практике может даже означать нефрэктомию.

Острый тубулярно-интерстициальный нефрит при диабете

Острый тубулярно-интерстициальный нефрит представляет собой заболевание, диагностируемое на основе морфологической картины, которая состоит из сосуществования интерстициального почечного отека с воспалительными инфильтратами, включающими в основном лимфоциты и макрофаги. В зависимости от этиологии в инфильтрате могут также присутствовать эозинофилы и нейтрофилы, и в случае неблагоприятного исхода процесса на более поздней стадии начинают доминировать фибробласты.

Причины тубулярно-интерстициальный нефрита:

лекарства – 50-90%;
аутоиммунные заболевания – 5-11%, в том числе, например, системная красная волчанка, аутоиммунный малый васкулит, синдром Шегрена;
инфекционные агенты, но не в механизме прямой микробной инвазии в почках;
системные заболевания с неясными причинами, например, саркоидоз – 5-50%.

Системная красная волчанка

Современная статистика единодушно перечисляет три наиболее важные группы лекарств, которые могут быть причиной до 90% всех случаев воспаления, вызванного лекарственными препаратами:

ингибиторы протонной помпы (ИПП);
антибиотики;
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Считается, что симптомы заболевания после НПВП менее выражены, поскольку суть их действия заключается в подавлении воспаления.

Симптомы нефрита могут появиться уже в первый день лечения, после первой дозы. Быстрое проявление более типично для антибиотиков, но в среднем это происходит через 10 дней. Тип и тяжесть симптомов не зависят от дозы. Классическая триада симптомов: поражения кожи, лихорадка, эозинофилия (связанные с почечными симптомами) встречаются менее чем у 10% всех пациентов с тубулярно-интерстициальным нефритом (этот процент может превышать 20% для бета-лактамных антибиотиков). Симптомы, как почечные, так и не почечные, малохарактерны.

ТИН следует подозревать у любого пациента, у которого развивается один или несколько общих симптомов, изменения осадка мочи (чаще всего стерильная пиурия, микрогематурия, реже лейко- и эритроцитарные цилиндры) и изменения физико-химических свойств мочи (нарушения подкисления и плотности, глюкозурия и др.), повышение креатинина и клубочковой фильтрации, иногда отвечающих критериям острого поражения почек. Как уже упоминалось, не следует ожидать наличия классической триады симптомов. Также не имеет значения поиск эозинофилов в осадке.

Эти симптомы указывают на патологию, особенно у пациентов, которых лечат одним или несколькими препаратами. Современная широко распространенная полипрагмазия затрудняет доказательство причинно-следственной связи между конкретным препаратом и интерстициальным нефритом. Поэтому нельзя прекращать прием нескольких лекарств одновременно.

Следует помнить, что интерстициальный нефрит был выявлен с использованием не менее 200 часто используемых препаратов из всех терапевтических групп. К ним относятся статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, петлевые и тиазидные диуретики, аллопуринол и агонисты рецептора GLP1, которые обычно используются у пациентов с диабетом.

Хронические заболевания почек и диабет

Важная проблема, находящаяся на границе нефрологии и диабетологии – попытка выявить среди пациентов с диабетом и хроническим заболеванием почек тех, у кого основной причиной ХБП является диабет (диабетическое заболевание почек), и тех, у которых ХБП имеет другую причину.

Это возможно установить без выполнения биопсии почки только в некоторых очевидных случаях, например, если у диабетика обнаружены:

антитела против PLA2R, типичные для мембранной нефропатии;
антиядерные антитела, указывающие на нефропатию волчанки;
белок М, предполагающий вторичное повреждение почек.

Моноклональная гаммапатия или визуализация почек методом МРТ обнаруживает у молодых пациентов многочисленные кисты, что позволяет диагностировать кистозную болезнь почек у взрослых. Однако в большинстве случаев единственный надежный методом дифференцировки – биопсия почки.

Биопсия почки

Результаты исследований показывают:

1/3 биопсий, выполненных у пациентов с диабетом, показывает доминантные изменения типа диабетической болезни почек;
1/3 – другие нефропатии;
1/3 – одновременное возникновение диабетических и недиабетических изменений.

Однако реальные пропорции неизвестны, так как не все пациенты с сахарным диабетом 2 типа и с поражением почек выполняют биопсию. Между тем, эта дифференциация имеет ключевое значение для терапии: у диабетиков с активной недиабетической нефропатией не следует ожидать улучшения после усиления гипогликемической терапии и улучшения метаболического контроля диабета. Наоборот, этим пациентам следует назначить иммуносупрессию на основе, среди прочего, дерегулирования диабета с помощью стероидов или диабетогенных ингибиторов кальциневрина (циклоспорин, такролимус).

На недиабетическую болезнь почек могут указывать:

более короткая продолжительность диабета;
менее выраженная протеинурия;
более низкие значения HbA1c;
более низкая частота ретинопатии;
менее распространенная и менее выраженная гипертензия.

Одним из важных дифференцирующих факторов является наличие лейкоцитов и эритроцитов в осадке. При наличии недиабетических поражений чаще встречаются лейкоцитурия и эритроцитоз с высокой статистической значимостью p <0,0001. Обнаружение такого типа аномалий должно особенно побуждать искать истинную причину ХБП у пациентов с диабетом.

Вывод

Лейкоцитурию, выявленную с помощью анализа мочи, нельзя недооценивать ни у одного пациента, и это правило также применимо к диабетикам. Обнаружение лейкоцитов в осадке мочи не является показанием к лечению, но должно побудить к выполнению дальнейшей диагностики. Выбор и срочность процедур должны зависеть от клинического контекста.

Источник

Недавние исследования обнаружили необычный тип лейкоцитов, который может быть основным двигателем аутоиммунитета при диабете 1 типа.

Многие эксперты считают, что диабет 1 типа – это тип состояния, которое возникает, когда иммунная система организма атакует собственные ткани.

Однако, несмотря на то, что данные многочисленных исследований убедительно свидетельствуют о том, что диабет 1 типа имеет аутоиммунное происхождение, его основные биологические механизмы не были ясны.

Новое исследование – работа ученых из Медицинской школы Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, и сотрудников из других учреждений, включая исследовательский центр IBM Thomas J. Watson в Йорктаун-Хайтс, штат Нью-Йорк.

В статье Cell авторы описывают, как они обнаружили «неожиданный» гибрид B и T иммунных клеток, который, по-видимому, «участвует в развитии аутоиммунитета».

Они обсуждают, как открытие нарушает «парадигму» того, что клетки адаптивной иммунной системы могут быть только Т- или В-клетками.

Это открытие также опровергает сомнения некоторых ученых в том, что какой- то «мошеннический гибрид» или «Х-клетка» управляет аутоиммунным ответом при диабете 1 типа.

«Ячейка, которую мы определили, – говорит соавтор исследования Абдель-Рахим А. Хамад, доцент патологии в Медицинской школе Университета Джона Хопкинса, – представляет собой гибрид двух основных рабочих лошадок адаптивной иммунной системы, B- лимфоцитов и Т-лимфоцитов. »

Он объясняет, что они не только обнаружили так называемую X-клетку, но и нашли «убедительные доказательства того, что она является основным двигателем аутоиммунного ответа, который, как считается, вызывает диабет 1 типа».

Однако он предупреждает, что их результатов недостаточно, чтобы доказать, что гибридная клетка напрямую вызывает диабет 1 типа. Дальнейшие исследования должны теперь преследовать именно эту цель.

Сахарный диабет 1 типа и аутоиммунитет

Диабет возникает, когда в крови человека слишком много сахара или глюкозы. У людей с диабетом 1 типа такой процесс развивается, в случае, когда поджелудочная железа вырабатывает недостаточно инсулина , который является гормоном, помогающим клеткам поглощать и использовать глюкозу для получения энергии.

Слишком много сахара в крови опасно и наносит непоправимый вред органам. Люди с диабетом 1 типа должны принимать инсулин каждый день.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), около 5% из 30,3 миллионов людей с диабетом в Соединенных Штатах, имеют первый тип этой болезни.

Врачи называли диабет 1 типа «ювенильным диабетом», потому что, хотя он может развиваться в любом возрасте, он чаще возникает в детстве.

Эксперты считают, что диабет 1 типа является аутоиммунным состоянием, при котором иммунная система атакует и разрушает бета-клетки, продуцирующие инсулин в поджелудочной железе. Тем не менее, они не имеют четкого представления о клеточных процессах.

Аутоиммунный ответ зависит от двух типов лейкоцитов: B-лимфоцитов и T-лимфоцитов. Вместе две клетки идентифицируют и атакуют объекты, которые представляют угрозу- такие как бактерии, вирусы и другие агенты.

Каждая клетка имеет свой тип клеточного рецептора, который является разновидностью белка, пропускающего специфические сигналы в клетку только тогда, когда он совпадает с уникальным партнером по связыванию. Таким образом, B-клетки имеют B-клеточные рецепторы (BCR), а T-клетки имеют T-клеточные рецепторы (TCR).

Гибрид имеет рецепторы как T, так и B клеток

Гибридная клетка, обнаруженная Хамадом и его коллегами, является редкой клеткой с «двойным экспрессором» (DE), которая экспрессирует работающие BCR и TCR.

Иммунный ответ обычно начинается, когда клетка наблюдения, называемая антигенпрезентирующей клеткой (АРС), обнаруживает захватчика и идентифицирует его.

Затем APC перемещается к резервуару, такому как лимфатический узел, в котором находятся незрелые B- и T-клетки, и представляет им сигнатуру или антиген захватчика.

Незрелые Т-клетки с TCR, соответствующим антигену, отвечают на вызов APC, превращаясь в Т-клетки-киллеры или хелперы. Т-клетки-убийцы реагируют, нападая на захватчика напрямую.

Хелперные Т-клетки, к тому же, вызывают незрелые В-клетки. Если В-клетки имеют соответствующий антиген, они вырабатывают антитела, которые атакуют и уничтожают захватчика. Если они не могут выработать антиген, они производят его слепок, чтобы провести атаку в будущем.

Иммунная система видит инсулин в качестве мишени

В аутоиммунных реакциях, однако, антиген идентифицирует не чужеродного захватчика, а здоровые клетки в собственных тканях организма. Результатом является мощная атака, которая может нанести серьезный урон. При диабете 1 типа это приводит к разрушению бета-клеток поджелудочной железы.

В своей исследовательской работе авторы объясняют, что ученые не до конца понимают антигены, которые «стимулируют активацию аутореактивных Т-клеток», несмотря на то, что исследователи изучили их «всесторонне».

В случае диабета 1 типа ученые считают, что иммунная система рассматривает инсулин как антиген.

Хамад говорит, что ученые в целом согласны с тем, что Т-клетки видят инсулин в качестве антигена, «когда гормон связан с участком на АРС, известным как HLA-DQ8».

«Однако, – добавляет он, – наши эксперименты показывают, что это слабое связывание и вряд ли оно вызовет сильную иммунную реакцию, приводящую к диабету 1 типа».

Он и его коллеги обнаружили, что обнаруженная ими клетка DE продуцирует уникальный белок под названием x-Id пептид. Посредством различных клеточных экспериментов они показали, что, когда пептид x-Id заменяет инсулин, связывание становится намного более сильным и вызывает иммунную реакцию, которая в 10000 раз сильнее.

Потенциал для скрининга и иммунотерапии

Используя компьютерное моделирование, исследователи из исследовательского центра IBM Thomas J. Watson смогли точно определить молекулярный механизм связывания пептида x-Id. Они также смогли предсказать, насколько сильным будет Т-клеточный ответ.

Команда также обнаружила, что люди с диабетом 1 типа чаще имеют в своей крови лимфоциты DE и пептид x-Id, чем люди без диабета.

«Это открытие, – утверждает Хамад, – в сочетании с нашим выводом о том, что пептид x-I ориентирует Т-клетки для направления атаки на инсулин-продуцирующие клетки, решительно поддерживает связь между клетками DE и диабетом 1 типа».

Он полагает, что, после дополнительных исследований, полученные результаты могут привести к разработке методов скрининга, позволяющих выявлять людей с более высоким риском развития диабета 1 типа.

Еще одна надежда состоит в том, что результаты могут привести к иммунотерапии, которая либо разрушает клетки DE, либо изменяет их так, что они не могут вызвать аутоиммунную реакцию.

Хамад говорит, возможно, что однажды они обнаружат, что DE-клетки вовлечены в другие аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит и рассеянный склероз .

«Что уникально в гибриде, который мы обнаружили, так это то, что он может действовать как B-клетка и T-клетка. Это, вероятно, усиливает аутоиммунный ответ, потому что один лимфоцит одновременно выполняет функции, которые обычно требуют согласованных действий двух».
Абдель-Рахим А. Хамад

Источник