Препараты для лечения нейропатической боли при диабете
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Основной мерой профилактики и лечении диабетической нейропатии служит достижение и поддержание целевых значений значений гликемии.
Рекомендации по патогенетической терапии диабетической нейропатии (бенфотиамин, ингибиторы альдолазоредуктазы, тиоктовая кислота, фактор роста нерва, аминогуанидин, ингибитор протеин-киназы С) проходит стадию разработки. В некоторых случаях эти препараты облегчают нейропатические боли. Лечение диффузных и фокальных нейропатий в основном симптоматическое.
Тиоктовая кислота – внутривенно капельно (в течение 30 мин) по 600 мг в 100-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия 1 раз в сутки, курс 10-12 инъекции, затем внутрь 600-1800 мг/сутки, в 1-3 приема, 2-3 мес.
Бенфотиамин – внутрь 150 мг, 3 раза в сутки, 4-6 недель.
Обезболивающая и противовоспалительная терапия
При болях, помимо НПВС, используют местные анестетики:
- Диклофенак внутрь, 50 мг 2 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально или
- Ибупрофен внутрь 600 мг 4 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально или
- Кетопрофен внутрь 50 мг 3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально.
- Лидокаин 5% гель, местно наносить тонким слоем на кожу до 3-4 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально или
- Капсаицин, 0,075% мазь/крем, местно наносить тонким слоем на кожу до 3-4 раз в сутки, длительность терапии определяют индивидуально.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Терапия антидепрессантами и противосудорожными препаратами
В случае неэффективности НПВС обезболивающее действие могут оказывать антидепрессанты (трициклические и тетрациклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина):
- Амитриптилин внутрь 25 -100 мг 1 раз в сутки (на ночь), длительность терапии определяют индивидуально.
- Мапротилин внутрь 25-50 мг 1- 3 раза в сутки (но не более 150 мг/сут), длительность терапии определяют индивидуально или
- Флуоксетин внутрь 20 мг 1-3 раза в сутки (начальная доза 20 мг/сут, дозу увеличивать на 20 мг/сут в 1 неделю), длительность терапии определяют индивидуально или
- Циталопрам внутрь 20-60 мг 1 раз в сутки, длительность терапии определяют индивидуально.
Возможно также применение противосудорожных лекарственных препаратов:
- Габапентин внутрь 300-1200 мг 3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально или
- Карбамазепин внутрь 200-600 мг 2-3 раза в сутки (максимальная доза 1200 мг/сут), длительность терапии определяют индивидуально.
Нейростимуляция
Также для купирования нейропатических болей используют нейростимуляционные методы лечении (чрескожная электрическая стимуляции нерва, стимуляция спинного мозга).
Другие методы лечения
Для лечении автономной диабетической нейропатии применяют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.
При автономной нейропатии ЖКТ рекомендуют прием пищи небольшими порциями, при опасности развитии постпрандиальной гипогликемии целесообразно перед едой выпить содержащий сахар напиток. Используют лекарственные препараты, нормализующие моторику ЖКТ, при атонии желудка дополнительно назначают антибиотики:
- Домперидоп внутрь 10 мг 3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально или
- Метоклопрамид внутрь 5-10 мг 3-4 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально.
- Эритромицин внутрь 0,25-4 раза в сутки, 7-10 суток.
При диарее, связанной с диабетической энтеропатией, применяют антибиотики широкого спектра действии и препараты, тормозящие моторику ЖКТ:
- Доксициклин внутрь 0,1-0,2 г 1 раз в сутки, в течение 2-3 дней ежемесячно (в отсутствие дисбактериоза).
- Лоперамид внутрь 2 мг, далее 2-12 мг/сут до частоты стула 1-2 раза в сутки, но не более 6 мг/20 кг массы тела больного в сутки.
При автономной диабетической нейропатии сердечно-сосудистой системы с ортостатической гипотонией рекомендуют обильное питье, контрастный душ, ношение эластичных чулок, целесообразно несколько увеличить прием пищевой соли. С кровати и стула пациенту необходимо вставать медленно. При безуспешности таких мероприятий назначают минералокортикоидные препараты:
- Флудрокортизон внутрь 0,1-0,4 1 раз в сутки, длительность терапии определяют индивидуально.
При нарушениях ритма сердца
Мексилетин внутрь 400 мг, далее 200 мг – каждые 8 ч, -после достижения эффекта – 200мг 3-4 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально.
При назначении терапии антиаритмическим препаратам целесообразно проводить лечение пациента совместно с кардиологом.
При автономной диабетической нейропатии с нарушением функции мочевого пузыря используют катетеризацию, препараты, нормализующие функцию детрузора {лечение проводят совместно с урологом).
При эректильной дисфункции возможно использование алпростадила по стандартным схемам (в отсутствие противопоказаний).
Оперативное лечение
У больных с туннельными синдромами нередко приходится прибегать к хирургическому лечению с целью декомпрессии нерва.
Оценка эффективности лечения
Об эффективности лечения диабетической нейропатии свидетельствуют купирование болевого синдрома, устранение нарушений функций внутренних органов, обусловленных автономной диабетической нейропатией.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Ошибки и необоснованные назначения
При назначении НПВС необходимое помнить об их возможном нефротоксическом действии, при этом отсутствие обезболивающего эффекта требует не увеличения дозы лекарственного препарата, а оценки причин неэффективности НПВС.
В нашей стране сложилась традиция широкого использования в лечении сахарного диабета вспомогательных препаратов {водорастворимых витаминов группы В, антиоксидантов, препаратов магния и цинка).
Тем не менее данных крупных международных исследований эффективности таких препаратов недостаточно, и, по мнению большинства экспертов, по этому вопросу требуются дополнительные международные исследования. Следует также помнить, что ни один вспомогательный препарат не может заменить хорошей компенсации сахарного диабета.
[18], [19], [20]
Прогноз
Диабетическая нейропатия ухудшает прогноз больных сахарным диабетом. Это особенно относится к автономной диабетической нейропатии, поражение вегетативной иннервации сердечно-сосудистой системы в 4 раза повышает риск желудочковых аритмий (в т.ч. желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков), соответственно, внезапной смерти.
Компенсация сахарного диабета – интенсифицированная инсулинотерапия, обучение пациентов и поддержание хорошей компенсации углеводного обмена – снижает риск развития клинических и электрофизиологических проявлений периферической нейропатии примерно на 50-56%. Также доказано, что поддержание нормогликемии, контроль уровня холестерина в крови, артериального давления в сочетании с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента примерно в 3 раза снижает риск развития автономной диабетической нейропатии.
[21], [22], [23]
Диабетическая нейропатия представляет собой поражение периферических нервов, возникающее при сахарном диабете и обусловленное дисметаболическими процессами. Диабетическая нейропатия – это одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета, выявляемое примерно у 30-50% больных. О том, что у пациента именно диабетическая нейропатия говорят в том случае, если человек болен сахарным диабетом, а другие причины поражения периферической нервной системы отсутствуют. Развивается диабетическая нейропатия примерно через 5-15 лет после начала болезни.
Проявляется заболевание нарушением чувствительности, вегетативной дисфункцией, расстройствами мочеполовой системы. Поскольку существует множество клинических проявлений диабетической нейропатии, то с этим осложнением сахарного диабета приходится сталкиваться как эндокринологам, так и гастроэнтерологам, дерматологам, кардиологам, урологам, неврологам.
Классификация диабетической нейропатии
В зависимости от топографии диабетическая нейропатия может быть:
- периферической, когда в патологический процесс вовлекаются преимущественно спинномозговые нервы;
- автономной, когда нарушается снабжение нервами внутренних органов.
Другие авторы используют посиндромную классификацию диабетической нейропатии. Ее преимущество заключается в использовании современных методов исследования, с помощью которых можно выявить изменения, происходящие в нервной системе еще до их клинических проявлений и жалоб больного. Согласно этой классификации выделяют:
- Синдром генерализованной симметричной полинейропатии:
- с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная нейропатия);
- с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная нейропатия);
- с комбинированным поражением, когда затрагиваются и чувствительные, и двигательные нервы (сенсомоторная нейропатия);
- гипергликемическая нейропатия.
- Синдром автономной (вегетативной) нейропатии:
- гастроинтестинальная;
- кардиоваскулярная;
- респираторная;
- урогенитальная;
- судомоторная.
- Синдром диабетической нейропатии – фокальной или мультифокальной:
- тоннельная нейропатия;
- краниальная нейропатия;
- радикулонейропатия/плексопатия;
- амиотрофия;
- хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.
Некоторые выделяют еще и центральную нейропатию. Она имеет следующие формы:
- диабетическую энцефалопатию;
- острые психические расстройства;
- острые сосудистые мозговые расстройства.
Согласно клинической классификации, учитывающей проявления диабетической нейропатии, выделяются следующие стадии процесса:
- Субклиническая нейропатия.
- Клиническая нейропатия:
- острая болевая форма;
- хроническая болевая форма;
- безболевая форма, которая сочетается со снижением чувствительности или ее полной потерей.
- Стадия поздних осложнений, к которым относится диабетическая стопа, нейропатическая деформация стоп.
Прогноз и профилактика диабетической нейропатии
Залогом благоприятного прогноза диабетической нейропатии является ее раннее выявление. Начальные стадии развития заболевания при достижении компенсации сахарного диабета могут быть вполне обратимыми. Осложненная диабетическая нейропатия является причиной нарушений сердечного ритма, безболевых инфарктов миокарда, ампутации нижних конечностей.
Для профилактики этого серьезного недуга нужен постоянный контроль уровня сахара в крови, регулярное наблюдение у диабетолога, коррекция лечения. Кроме того, следует придерживаться диеты: 3-5 раз в день употреблять фрукты и овощи, следует отказаться от курения и употребления алкоголя. В дополнение к этому надо вести здоровый образ жизни, совершать пешие прогулки, заниматься лечебной физкультурой.
Причины диабетической нейропатии
Диабетическая нейропатия относится к метаболическим полиневропатиям. Основная роль в возникновении диабетической нейропатии отводится нейрососудистым факторам – микроантгиопатиям, нарушающим кровоснабжение нервов. На этом фоне развиваются многочисленные метаболические нарушения, вызывающие отек нервной ткани, расстройство всех обменных процессов в нервных волокнах. Кроме того, при диабетической нейропатии происходит нарушение проведения нервных импульсов, усиливается окислительный стресс, вырабатываются аутоиммунные комплексы, и в итоге атрофируются нервные волокна.
Существует целый ряд факторов, способствующих поражению нервных волокон и развитию диабетической нейропатии. К ним относятся возраст, ожирение, курение, длительность течения сахарного диабета, артериальная гипертензия, неконтролируемая гипергликемия.
Симптомы диабетической нейропатии
В зависимости от того, какой именно отдел нервной системы поражен больше всего, симптомы диабетической нейропатии могут быть разными.
При периферической полинейропатии наблюдается развитие комплекса чувствительных и двигательных расстройств, наиболее выраженных со стороны конечностей. В этом случае имеет место диабетическая нейропатия нижних конечностей. Заболевание проявляется онемением, жжением, покалыванием кожи, а также болью в стопах, пальцах рук и ног, кратковременными судорогами мышц. При периферической диабетической нейропатии может развиваться повышенная чувствительность к даже легким прикосновениям, а также нечувствительность к температурным раздражителям. Эти симптомы обычно усиливаются ночью, даже простое прикосновение одеяла к коже вызывает боль. При диабетической нейропатии возможно возникновение мышечной слабости, ослабление и потеря рефлексов. Это приводит к нарушению координации движения и изменению походки. Изнуряющие боли при периферической диабетической нейропатии могут вызывать потерю аппетита, веса, бессонницу и даже привести к депрессии.
На более поздних стадиях развития периферической диабетической нейропатии у пациента могут появиться деформация пальцев стопы, язвенные дефекты стопы, коллапс свода стопы. Очень часто периферическая диабетическая нейропатия становится предшественником нейропатической формы синдрома диабетической стопы.
Автономная диабетическая нейропатия может протекать в разных формах и характеризоваться нарушением функций как со стороны отдельных органов, так и целых систем.
Кардиоваскулярная форма автономной диабетической нейропатии может развиться при сахарном диабете уже в первые пять лет. Она проявляется:
- аритмией – нарушением сердечного ритма;
- учащенным сердцебиением;
- сильной слабостью при попытке встать, связанной со снижением артериального давления в положении лежа;
- снижением болевой чувствительности сердца, даже инфаркт может проходить безболезненно.
При гастроинтестинальной форме автономной диабетической нейропатии у пациента возникают различные патологии со стороны системы пищеварения: нарушение глотания, спазмы желудка, приводящие к рвоте. Поскольку сфинктеры желудка у больного с диабетической нейропатией расслаблены, это вызывает частую изжогу и отрыжку. Кроме того, у пациента с гастроинтестинальной формой диабетической нейропатии происходит нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка. Перистальтика кишечника может снижаться, и тогда у больного возникают хронические запоры. При ускоренной перистальтике человека донимают поносы (до 20-ти раз в сутки, чаще всего по ночам). Но пища при этом успевает усваиваться, поэтому человек не худеет. У больных с диабетической нейропатией повышен риск возникновения желчекаменной болезни, дискинезии желчного пузыря. Со стороны печени возможно развитие жирового гепатоза.
Урогенитальная форма автономной диабетической нейропатии, как правило, сопровождается недержанием мочи или задержкой мочеиспускания. У пациентов с сахарным диабетом могут развиваться такие инфекции, как цистит, пиелонефрит. У мужчин при диабетической нейропатии наблюдаются расстройство эректильной функции, у женщин – аноргазмия, сухость влагалища.
Судомоторные нарушения при диабетической нейропатии сопровождаются нарушением работы потовых желез. Сначала у пациента возникает сильная потливость, особенно в ночные часы и на верхней половине туловища. Сильно потеют стопы и лицо, у пациента появляется ярко выраженный румянец на щеках. Со временем из-за спазма капилляров потовые железы начинают вырабатывать недостаточное количество пота, и кожа становится сухой. На ней возникают пятна с большим количеством меланина или отсутствием его. Защитная функция кожи при диабетической нейропатии нарушается, и на месте даже незначительной травмы развивается воспаление. Это может повлечь за собой развитие гангрены и нетравматическую ампутацию конечностей.
Респираторная форма диабетической нейропатии может протекать с гипервентиляцией легких и со снижением выработки сурфактанта.
При диабетической нейропатии часто могут развиваться бессимптомная гипогликемия, симптоматическая гемералопия, диплопия, прогрессирующее истощение, нарушения терморегуляции.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика диабетической нейропатии
Алгоритм диагностики диабетической нейропатии может быть различным в зависимости от ее формы. При первичной консультации врач тщательно анализирует анамнез и жалобы пациента на изменения со стороны всех систем. После этого у пациентов с диабетической нейропатией определяют уровень инсулина, глюкозы, гликозилированного гемоглобина крови, С-пептида, а также измеряют давление и исследуют пульсацию на периферических артериях. Обязательно проводится осмотр нижних конечностей с целью выявления натоптышей, мозолей, деформаций и грибковых поражений.
В зависимости от того, какие проявления имеет диабетическая нейропатия, диагностика заболевания может проводиться разными специалистами.
Первичное обследование сердца и сердечно-сосудистой системы включает в себя проведение ЭКГ, ЭхоКГ, кардиоваскулярных тестов, определение уровня липопротеидов и холестерина. Обследование нервной системы при диабетической нейропатии заключается в проведении различных электрофизиологических исследований. Кроме того, при диабетической нейропатии пациенту проводят оценку рефлексов и различных видов чувствительности: тактильной, вибрационной, температурной, болевой, проприоцептивной. При атипичных формах диабетической нейропатии пациенту проводят биопсию икроножного нерва и биопсию кожи. Гастроэнтерологическое обследование пациента с диабетической нейропатией заключается в проведении УЗИ всех органов брюшной полости, рентгенографии желудка, тестов на хеликобактер, исследовании пассажа бария по тонкой кишке. Если у пациента имеются жалобы на работу мочевыделительной системы, то ему назначается общий анализ мочи, проводятся УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, внутривенная урография.
Лечение диабетической нейропатии
Лечение диабетической нейропатии проводится последовательно и поэтапно. Первым делом пациенту назначаются таблетированные противодиабетические препараты или инсулин, проводится измерение уровня глюкозы. Без достижения компенсации сахарного диабета эффективное лечение диабетической нейропатии невозможно. В процессе лечения диабетической нейропатии пациенту дополнительно показаны оптимальный рацион питания и режим нагрузок, снижение избыточного веса, поддержание нормального уровня артериального давления. В основной курс лечения диабетической нейропатии включают также прием витаминов, антиоксидантов, микроэлементов. При болевой форме пациенту назначают противосудорожные средства, анальгетики. Полезны при диабетической нейропатии и физиотерапевтические методы лечения: ЛФК, магнитотерапия, светотерапия, лазеротерапия, электростимуляция нервов. При диабетической нейропатии наряду с лечением необходим тщательный уход за стопами: ножные ванны, выполнение медицинского педикюра, увлажнение стоп, ношение удобной обуви.
Лечение автономных форм диабетической нейропатии проводится в зависимости от развившегося синдрома.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.