Препараты для лечения суставов при сахарном диабете

Сахарный диабет (СД) – одно из самых сложных заболеваний, которое сопряжено высокими хирургическими и анестезиологическими рисками. Тем не менее данная патология не является абсолютным противопоказанием к замене суставов эндопротезами (ЗСЭ). Качественная подготовка пациента с диабетом к операции, идеально спланированный ход операционного процесса, правильная реабилитация позволяют существенно минимизировать вероятность развития осложнений и вернуть полноценную двигательную активность.

Суть проблемы

Среди всех последствий у диабетиков, которым проводят операции, лидируют гнойные и инфекционные поражения в пределах операционной травмы. Замена сустава относится к открытой хирургической процедуре, а потому вызывает большие опасения у ортопедов за состояние и заживление раневой поверхности в послеоперационном периоде.

• По причине плохого капиллярного кровообращения, ставшего следствием нарушенного синтеза инсулина поджелудочной железой, отмечается замедленная регенерация даже незначительных поверхностных ран у весомой части людей с диабетом. Операционная рана при данном вмешательстве – не царапина, а хоть и не длинный, но глубокий разрез мягкотканных структур до пораженной костно-суставной области. Медленное сращение шва, которое еще может быть вызвано ослабленным иммунитетом, повышает вероятность местного развития инфекции, язв, гнойного абсцесса. При таких поражениях увеличиваются риски сепсиса и несостоятельности вживленного имплантата (отторжение, нестабильность, вывих эндопротеза и т. д.).
• Второй момент: при продолжительном течении диабета сосуды и сердце патологически изменены, функциональные способности легких, почек снижены на почве длительной гипергликемии. А это несет дополнительные риски, чаще провоцируемые наркозом. Аритмический криз, инфаркт, коронарная недостаточность, асфиксия, пневмония, тахикардия, прогрессирующая ХПН и др. – очередные реакции, которые могут последовать в ответ на оперативное вмешательство. Их может вызвать, например, введенный препарат анестезии или обычная кровопотеря.
• В условиях наркоза не исключается  возникновение гипогликемии – крайне опасного состояния для жизни пациента, провоцирующего кому. Оперирующая бригада должна уметь не только быстро устранить гипогликемический синдром, но и дифференцировать резкое падение сахара в крови от других проблем (инсульт, передозировка медикаментов и др.). Гипергликемия не меньше предрасполагает к неблагополучным последствиям (раневым инфекциям, токсическим состояниям, сердечным поражениям, пролежням и др.), причем как во время, так и после операции.
• В нижних конечностях, суставы которых чаще всего требуют протезирования, кровообращение при сахарном диабете снижено. Это может усложнить послеоперационное восстановление тромбозом ног, атрофией мышц, двигательной контрактурой. Тромбозы чреваты закупоркой легочной артерии вследствие отрыва тромба и его миграции по сосудистому руслу в легкие. Атрофия и контрактуры – стойкой ограниченностью движений или медленной динамикой восстановления функций подвижности прооперированной конечности.

Хирург, анестезиолог, эндокринолог, физиотерапевт совместными усилиями должны организовать весь лечебный процесс так, чтобы он прошел как можно комфортнее для пациента, без серьезного метаболического стресса. Успех эндопротезирования напрямую зависит от уровня компетенции, опыта, ответственности специалистов, работающих в стационаре, где надлежит оперироваться человеку с диабетом.

Подготовка пациентов с диабетом к замене суставов

Плановое вмешательство выполняется только на фоне компенсированного сахарного диабета. Перед срочной хирургической помощью, например, перед заменой сустава по причине перелома шейки бедра, важно достигнуть в кратчайшие сроки максимально возможного сокращения декомпенсации заболевания. Самостоятельная коррекция состояния недопустима!

Все подготовительные мероприятия пациент проходит под контролем опытного медперсонала больницы. Нельзя не подчеркнуть, что еще на этапе планирования нужно заниматься предложенной физинструктором ЛФК и безукоризненно придерживаться лечебной диеты (по Певзнеру, стол №9). Длительность подготовки зависит от тяжести патологии, возраста, веса больного, сопутствующих заболеваний в анамнезе, прочих индивидуальных критериев.

Для снижения периоперационного риска перед заменой сустава всем без исключения больным с сахарным диабетом 1 и 2 типа, помимо стандартного комплекса обследования, рекомендуется диагностика на:

• гликемический индекс;
• гликолизированный гемоглобин;
• кетонурию (ацетон);
• уровень гидратации;
• степень КЩС (бикарбонат, РН – минимум);
• содержание калия и натрия;
• работу сердечной мышцы путем ЭКГ, измерения АД;
• продукт креатин-фосфатной реакции;
• протеинурию (белок в моче);
• скорость клубочковой фильтрации;
• нейропатию мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта;
• свертываемость крови;
• ретинопатию (нарушение кровоснабжения сетчатки глаз).

Выявленные в результате первичной диагностики нарушения в течение определенного срока корректируют посредством выгодной инсулинотерапии или приема ПССП. Вместе с ними применяется целевая терапия медикаментами сопутствующих патологий до стойкой компенсации основной болезни и ее последствий.

Традиционно общие стандарты, разрешающие пациентам с диабетом протезировать суставы, следующие:

• гликогемоглобин (Hb1C) – менее 8–9 %;
• кетоацидоз и ацетонурия отсутствуют;
• гликемия – в норме или близко к норме (у больных с тяжелой формой – не более 10 ммоль/л);
• суточная глюкозурия (глюкоза в моче) – отсутствует или незначительная (при тяжелых формах допускается до 5%).

Обследование у анестезиолога всегда является неотъемлемой частью предоперационной подготовки. Предпочтение для таких пациентов отдается регионарной анестезии (спинального или эпидурального типа), поскольку местная аналгезия реже вызывает выраженные гликемические нарушения и другие осложнения. Если позвоночная анестезия противопоказана, используют комбинированный наркоз с управляемым дыханием (например, эндотрахеальный с седацией и мышечной релаксацией). Дозировка и компоненты анестетиков определяются индивидуально.

Премедикация для данной категории пациентов по правилам ортопедии также состоит в заблаговременно начатой антибиотикотерапии. Ее цель –  профилактика эндогенного и постхирургического гнойно-инфекционного патогенеза. После протезирования прием антибиотика продолжается по установленной врачом схеме.

Накануне вмешательства диабетики операбельной группы получают легкий ужин и, как правило, инсулин короткого действия 4 ед., базальный (пролонгированный) инсулин – 1/2 от обычной дозы. До утра каждые 1-3 часа проводится гликемический контроль. К операции приступают утром, предварительно введя ИПД в той же дозировке, плюс 5-10-процентный раствор глюкозы со скоростью введения 100 мл/час. Очистительная клизма ставится на ночь и с утра перед процедурой замены сустава. Через 2 часа после последнего введения гормона начинают оперировать больного.

Операция 

Техника эндопротезирования для всех пациентов одинакова. Так же, как тем, кто ничего общего с эндокринными расстройствами не имеет, людям диабетического профиля:

• создают малотравматичный доступ путем экономного рассечения кожной поверхности и подкожно-жировой клетчатки, раздвижения мышечных волокон, вскрытия суставной капсулы;
• аккуратно резецируют нежизнеспособные части больного сочленения;
• тщательно подготавливают кости к имплантации компонентов эндопротеза (щлифуют, формируют костный канал и др.);
• фиксируют с костными структурами искусственную конструкцию сустава, произведенную из высокотехнологичных долговечных материалов (титана, кобальтохромового сплава, керамики, высокомолекулярной пластмассы);
• в конце артропластики рану скрепляют косметическим швом с сохранением места для дренажа.

В момент оперативного вмешательства на контрольно-диагностических аппаратах ведется постоянный мониторинг всех жизненно важных функций, в том числе показателей гликемии. Нередко возникает потребность использовать в течение всего сеанса хирургии непрерывную инфузию инсулина и глюкозы в нужных дозировках. При возникновении нежелательных патологических факторов незамедлительно оказывается соответствующая медицинская помощь для скорой стабилизации состояния до неопасного уровня.

По статистике, не менее 90 % пациентов, СД у которых адекватно компенсировался в периоперационный период, после качественной замены сустава имеют успешный исход лечения. Однако неверное управление диабетом до, во время и после операции обрекает на затяжное и нелегкое восстановление.

Правила восстановления и реабилитации

В начальном периоде по причине операционной травмы будет присутствовать боль, которую снимают обезболивающими препаратами из спектра НПВС, в крайних ситуациях возможно применение кортикостероидов. Все без исключения лечебно-восстановительные мероприятия прописываются и контролируются только оперирующим хирургом, эндокринологом и реабилитологом!

В первые сутки после ЗСЭ пациенту назначают каждые 4-6 часов инсулин короткого действия. Разовую норму простого гормонального раствора рассчитывают, ориентируясь на содержание глюкозы в крови. Например, при гликемии 11-14 ммоль/л подкожно вводят 4 ед. ИКД, при 14-16,5 ммоль/л – 6 ед. В питании ориентируются на проводимую в предоперационном периоде диету. В дальнейшем человека переводят на привычный режим и дозы инсулиновой терапии, при необходимости специалист вносит в нее коррективы.

Людям с СД 2 типа, которым выполнена замена сустава, не менее чем в течение 5-6 дней после вмешательства показано введение инсулина, даже если их основной препарат – ПССП. Отмена назначенного инсулина возможна до или в день выписки при условии, что рана заживает хорошо, гнойного воспаления нет. Наиболее адекватный срок для принятия решения отменить инсулинотерапию при заболевании 2 типа – после снятия швов.

Обязательно нужно контролировать мочеиспускание: мочевой пузырь требует своевременного опорожнения, чтобы воспрепятствовать восходящей инфекции. Наряду с этим прописываются антибиотики. Медикаментозно, посредством ранней активизации (ходьбы на костылях, начиная со следующих суток) и специальной лечебной физкультуры осуществляется профилактика тромбозов вен нижних конечностей, застойных явлений в легких.

Параллельно методист по ЛФК назначает продуктивную зарядку, занятия на реабилитационных тренажерах, направленные на укрепление мышц, увеличение амплитуды движений в суставе до нормы. Для лучшей тканевой регенерации, восстановления мышечного тонуса, нормализации обмена веществ и кровотока положено проходить процедуры физиотерапии (электромиостимуляция, магнит, лазер и пр.).

Полноценное восстановление при неосложненной реабилитации достигается ориентировочно спустя 2-3 месяца. После пациенту показано прохождение курортно-санаторного лечения. В последующем необходимо посещать санаторий, специализирующийся на проблемах опорно-двигательного аппарата и суставов, ежегодно 1-2 раза.

Причины боли в суставах.

Артрит – общий термин, подразумевающий объединение многих патологических изменений, проявляющихся деформацией и болями в суставах. Таких заболеваний достаточное количество, но несмотря на их распространенность, оптимальные методы терапии, позволяющие полностью обратить проявляющиеся изменения – отсутствуют.

Задача терапии в таком случае состоит в замедлении прогресса поражения, влекущего полное обездвиживание конечности. К сожалению, сахарный диабет – заболевание, провоцирующее проявление в организме человека множество изменений.

Выявить артрит диабетический на раннем этапе его проявления достаточно сложно, связано это в первую очередь с тем, что пациент в течении долгого времени списывает его симптомы на известную усталость, причиной которой является основное заболевание.

Диабет и суставы: где связь?

Как проявляется.

Казалось бы, где диабет и суставы связь прямая отсутствует, но это совершенно не так, сбои эндокринного характера не протекают бесследно. Человеческий организм в этом случае подвергается массе изменений.

Внимание! Причина поражений суставов при сахарном диабете кроется в изменениях гормонального фона. Стоит заметить, что диабетический артрит проявляется преимущественно у женщин в возрасте старше 50 лет, то есть в климактерическом периоде. Фактором, усиливающим вероятность проявления артрита, выступает потребление калорийной пищи в значительных количествах.

Основная причина проявления болевых ощущений в суставах состоит в нарушении кровоснабжения. Кислород подается к ним в недостаточном количестве, суставы начинают разрушаться.

Особенности поражения.

Если диагностирован диабет, артрит может поразить:

• позвоночник;
• кисти рук (на фото);
• стопы.

В большинстве случаях диагностируют именно деформации позвоночника.

Для справки! Артрит и артроз – в чем разница? При артрозе происходят дегенеративные изменения, а при артрите проявляются воспалительные изменения во внутрисуставной жидкости и суставах.

Характерные симптомы артрита

Как бороться с болью.

Нередко пациенты, страдающие СД, не замечают у себя проявления признаков артрита. Воспаление суставов при диабете действительно сложно диагностировать, связано это с тем, что изменения в самочувствии человек склонен списывать в первую очередь на колебания показателей сахара в крови, а также на привычную усталость или на погоду. то есть метеозависимость.

Внимание! Если болят суставы при диабете игнорировать подобное проявление нельзя. В первую очередь связано это с тем, что артрит имеет способность стремительно прогрессировать, в то время как основная задача пациента и специалиста – предотвратить проявление изменений.

К перечню симптомов, способных подтвердить проявление изменений относят:

• человек испытывает дискомфорт при совершении привычных движений;
• с некоторой периодичностью проявляются боли в суставах;
• проявляется отечность в месте поражения;
• изменяется температура на пораженном участке, возникает краснота.

На ранних стадиях патологического процесса боль исчезает после достаточного отдыха. Приступать к лечению следует как можно раньше.

По мере развития патологического процесса боль становиться нетерпимой и постоянно сопровождает пациента. Она может присутствовать, даже если пациент не совершает никаких движений.

Особенности развития.

Факт! Поражение суставов является распространенным осложнением диабета. Порядка 55% пациентов с диагнозом СД сталкиваются с артритом.

Следует подчеркнуть, что при своевременном обращении к специалисту и прохождении полноценного обследование поражение неспособно ухудшить жизнь пациента. Медикаментозные средства и методики физиотерапии позволяют существенно повысить ее качество при одном условии – своевременность действий.

Можно ли предупредить развитие артрита при диабете.

Видео в этой статье ознакомит читателей с особенностями повреждения суставов при СД.

Диагностика

Данные рентгенографии.

Только ранняя диагностика позволяет предотвратить развитие опасных осложнений, связанных с суставами. Оптимальные средства обследования поможет определить врач, ознакомившийся с течением поражения и СД у конкретного пациента.

Внимание! Несмотря на то, что вылечить полностью артрит невозможно, некоторые меры позволяют существенно снизить проявляющийся дискомфорт и минимизировать болезненные ощущения.

Диагностические мероприятия требуют применения следующих методов:

• рентген пораженной области;
• МРТ;
• биопсия.

Внимание! С диагностической целью в таком случае МРТ применяют крайне редко, связано это с тем, что цена метода высока, а само оборудование не всегда доступно.

Лечение

Медикаментозное воздействие.

План лечения артрита при сахарном диабете должен прорабатываться в частном порядке специалистом для каждого пациента.

Как правило, медикаментозная терапия подразумевает применение следующего комплекса мер:

• прием хондопротекторов – препаратов, предназначенных для восстановления хрящевой ткани;
• использование противовоспалительных средств;
• инъекции, предназначенные для введения непосредственно в сустав.

Инструкция сообщает о том, что длительность курса терапии всегда является существенной.

Важно! Эффективность проводимого курса терапии должна постоянно контролироваться специалистом.  Для достижения оптимального результата пациент должен следовать всем рекомендациям врача.

Пациент должен соблюдать рекомендации врача.

Безусловно, лечить ревматоидный артрит у пациентов, страдающих сахарным диабетом несколько сложнее, нежели у простых пациентов. Нередко сложности проявляются в момент подбора оптимальных средств для лечения.

Обезболивающие при болях в суставах при диабете пациенты часто назначают себе самостоятельно. Ошибка состоит в том, что больные используют распространенный Ибупрофен или парацетамол.

Эффективности этих препаратов будет достаточно лишь при незапущенном артрите. Средства с выраженным болеутоляющим эффектом отпускаются лишь по рецепту врача.

Инструкция к медикаментам предупреждает пациентов о перечне противопоказаний. Крем или мазь для суставов при диабете также должна подбираться врачом после изучения жалоб пациента. Часто при использовании подобных составов проявляется лишь временная эффективность.

Особенности проведения лечебного массажа.

Достичь наиболее устойчивых результатов помогают методики физиотерапии, рассмотренные в таблице:

Артрит – заболевание, способное существенно ухудшить состояние диабетика. Тем не менее, оно не является опасным и смертельным. Основная задача больного – своевременное реагирование на сигналы, подающиеся организмом. Ранняя диагностика и полноценное лечение – залог восстановления.

Вопрос специалисту

Марина Васильевна 56 лет, г. Брянск

Добрый день. Месяц не проходит боль в области голеностопного сустава. По утру она вообще невыносима – не могу ступить на ногу, проявляется скованность. В первые несколько суток она присутствовала на постоянной основе, не утихала даже ночью, не могла спать. Пришлось обратиться к врачу. По рентгену поставили диагноз артрозо-артрит. Назначили диклафенак местно, ревмоксикам. Безопасны ли они для долгого использования? Боль и отек не проходит, помогите, как лечить.

Добрый день, Марина Васильевна. Не видя, снимка определить правильность действий специалиста невозможно. Лучше снова обратитесь к врачу и пройдите повторное обследование. Конечно, хотелось бы уточнить сроки использования препаратов?

Эффективность вообще отсутствует? Оптимальная продолжительность использования противовоспалительных средств, в таком случае 2-3 недели. Важно ограничить возможные нагрузки на конечность. Специалист смотрел вены, возможно причина не в суставе?