Препараты лечение ожирения при сахарном диабете
Преферанская Нина Германовна
Старший преподаватель кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Глюкагон, образующийся в a-клетках, повышает уровень глюкозы в крови. Инсулин синтезируется b-клетками и снижает уровень глюкозы в крови. Инсулин человека отличается от инсулина животных одним или несколькими аминокислотными остатками. Секреция инсулина Са2+-зависимый процесс «пульсирующего» характера, с периодом 15-30 минут. В течение суток в системный кровоток выделяется 5 мг инсулина. Определяющим фактором регуляции инсулина является уровень глюкозы в плазме крови. Нормальная концентрация глюкозы в крови поддерживается на постоянном уровне и составляет 3,3-3,5 ммоль/л. Термин «сахарный диабет» (сахарная болезнь, сахарное мочеизнурение) объединяет несколько синдромов (сочетание признаков), характерными для этой болезни являются гипергликемия, нарушенный метаболизм углеводов, белков и липидов. Заболевание многофакторное возникает при пониженной функции b-клеток, при нарушении толерантности к глюкозе, при выраженной наследственной предрасположенности, ожирении, гиподинамии и др. Основными свойствами гормона инсулина являются: стимуляция образования гликогена в печени из глюкозы; торможение превращения гликогена в глюкозу; подавление образования глюкозы из белков и жиров; стимуляция перехода глюкозы из крови в ткани, в результате увеличения проницаемости мембран клеток для глюкозы. Ткани организма (мышцы, печень и т.д.) при недостатке инсулина не способны использовать глюкозу даже при высоком ее содержании в крови. Это явление получило название «голод среди изобилия». Диабет проявляется гипергликемией (содержание глюкозы в плазме крови больше 7,0 ммоль/л, или 120 мг/100 мл), глюкозурией (наличие глюкозы в моче), полиурией (увеличение мочеотделения), полидипсией (жажда). В более тяжелых случаях появляются недоокисленные продукты жирового обмена, вызывающие диабетическую (гипергликемическую) кому, при которой больной теряет сознание и угнетаются жизненно важные центры. Если не принимаются срочные лечебные меры (введение инсулина), то может наступить летальный исход.
Имеются два основных типа сахарного диабета: инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД). По данным ВОЗ в мире сахарным диабетом страдают более 125 млн человек, наиболее высокая заболеваемость отмечается в Финляндии, США, наиболее низкая во Франции, Израиле и Японии. ИЗСД встречается у 10-15% больных диабетом; он характеризуется острым началом, абсолютным дефицитом инсулина, тяжелым течением заболевания, прогрессирующей тенденцией к развитию гипергликемической комы. Чаще наблюдается у детей и подростков. Одной из главных причин развития ИЗСД является наследственная неполноценность b-клеток островков Лангерганса. ИНСД характеризуется относительным дефицитом инсулина, высоким содержанием глюкозы в крови и низким в тканях организма. Встречается у 85-90% больных диабетом. Содержание глюкозы в крови повышается благодаря усилению глюконеогенеза (образование глюкозы из белков и жиров). Дефицит инсулина обусловлен гиперпродукцией глюкагона, адреналина, а также повышенной инактивацией инсулина в печени. В зависимости от типа сахарного диабета используют следующие принципы лечения: больным с ИЗСД назначают препараты гормона инсулина, а больным с ИНСД негормональные (синтетические) антидиабетические средства. Применение диетотерапии обязательно при любом типе сахарного диабета. Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет, занимает первое место и остается одной из тяжелых патологий. Особую опасность вызывают осложнения обменных нарушений, которые проявляются в виде поражений сердечно-сосудистой системы. У больных сахарным диабетом в 3 раза чаще развивается инфаркт миокарда, в 10 раз чаще слепота и в 20 раз чаще гангрена нижних конечностей. При диабете тяжелее протекают сопутствующие заболевания.
Сахарный диабет 2-го типа характеризуется снижением чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности), прогрессивной дисфункцией b-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, относительным дефицитом инсулина, ожирением. Из-за недостатка инсулина блокируется инсулинозависимый транспорт глюкозы из крови в мышечные, печеночные и жировые клетки. В мышцах и печени начинает превалировать процесс окисления гликогена над его синтезом и интенсифицируется выход глюкозы в кровь. Усиливается глюконеогенез. Установлено, что у больных сахарным диабетом 2-го типа развивается амилоидоз, снижается масса b-клеток и возникает «метаболический синдром». Сахарный диабет 2-го типа может возникать и на фоне повышенного уровня инсулина, при инсулинорезистентности тканей к эндогенному инсулину, и у лиц, не имеющих избыточную массу тела, при гипоинсулинемии. При любом патогенезе заболевания необходимо правильно подбирать пероральные противодиабетические средства с учетом их механизма действия, которые понижают уровень сахара в крови и применяются при сахарном диабете 2-го типа.
По механизму действия различают сахаропонижающие средства на препараты:
- увеличивающие секрецию эндогенного инсулина;
- уменьшающие инсулинорезистентность тканей;
- препятствующие всасыванию глюкозы в кишечнике.
Химическая классификация делит синтетические гипогликемические средства на несколько групп: производные сульфонилмочевины (первые препараты зарегистрированы в 1946 г); бигуаниды (зарегистрированы в 1957 г); ингибиторы a гликозидазы (зарегистрированы в 1995 г); глиниды; тиазолидиндионы (глитазоны) (вошли в клиническую практику в 1997 г); агонисты глюкагоноподобного пептида-I (ГПП-I); агонисты амилина (вошли в клиническую практику в 2005 г); ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ДПП-IV) (вошли в клиническую практику в 2006 г).
Синтетические гипогликемические средства применяют перорально для исправления нарушений, уменьшения симптомов и приостановления дальнейшего прогрессирования заболевания, для лечения инсулиннезависимого сахарного диабета у пожилых больных и для снижения суточной дозы инсулина в комплексном лечении сахарного диабета 1-го типа. В отличие от препаратов инсулина они не являются препаратами заместительной терапии. При юношеском диабете, когда разрушены клетки панкреатических островков, они неэффективны. В последнее время появились препараты, влияющие на выработку и активность инкретинов. Гормоны семейства инкретинов секретируются в кишечнике, участвуют в регуляции гомеостаза глюкозы, способствуют увеличению синтеза инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, подавляют секрецию глюкагона, уменьшают продукцию глюкозы печенью, что приводит к уменьшению гликемии. Наиболее интересными разработками стали препараты: агонисты глюкагоноподобного пептида-1, которые связываются с рецепторами на β-клетках и стимулируют образование инсулина и ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа, повышающие выброс естественных инкретинов, а также агонисты амилина. Амилин модулятор углеводного обмена и стабилизатор энергетического баланса, вырабатывается β-клетками поджелудочной железы. Амилин регулирует секрецию инсулина и глюкагона, повышает чувствительность рецепторов к инсулину, в мышцах подавляет инсулинзависимое поглощение глюкозы, подавляет опорожнение желудка, понижает чувство голода и аппетита, снижает содержание кальция в плазме крови, стимулирует пролиферацию остеобластов, индуцирует вазодилатацию сосудов.
Производные сульфанилмочевины: глибенкламид (манинил), глимепирид (амарил), глипизид (минидиаб), гликлазид (глидиаб) гликвидон (глюренорм), хлорпропамид стимулируют секрецию инсулина β-клетками. Эту группу принято делить на поколения. К первому поколению относят толбутамид, хлорпропамид, ко второму поколению относят глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид.
Препараты повышают чувствительность инсулиновых рецепторов к действию инсулина и увеличивают их количество на клетках-мишенях. Плотность инсулиновых рецепторов увеличивается и повышается чувствительность периферических тканей к инсулину. Эти препараты хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, полностью переходят в кровь, а гипогликемический эффект наступает через 1-2 часа. Препараты сульфонилмочевины назначают больным с ИНСД с нормальной или слегка пониженной массой тела. Побочные эффекты: гипогликемия, диспепсические расстройства, аллергические реакции, возможны нарушения системы кроветворения. Глибенкламид (манинил) по активности превосходит все другие производные сульфонилмочевины, поэтому применяется в малых дозах (1-5 мг).
При лечении этими средствами у некоторых больных серьезной проблемой становится развитие резистентности, ее связывают с утратой чувствительности β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Для таких больных поддержание лечебного эффекта не представляется возможным, т.к. увеличение доз препарата не дает желаемого результата и приводит к развитию нежелательных побочных эффектов. В дальнейшем таких больных переводят на инсулинотерапию.
Бигуаниды: метформин (глиформин, глюкофаж, сиофор, глюкофаг) угнетает глюконеогенез в печени, повышает утилизацию глюкозы периферическими тканями, кроме этого он задерживает всасывание углеводов в кишечнике. Препарат назначают главным образом больным ИНСД с явлениями ожирения, т.к. они понижают аппетит и способствуют снижению избыточной массы тела. Он эффективен при устойчивости больных к производным сульфонилмочевины и часто назначается совместно с препаратами инсулина. Побочными эффектами являются металлический привкус во рту, потеря аппетита, тошнота, рвота, учащенный стул, слабость и аллергические реакции.
Ингибитором альфа-глюкозидаз является акарбоза (глюкобай), уменьшает образование и всасывание глюкозы в кишечнике. Акарбоза конкурентно и обратимо в энтероцитах ингибирует ферменты – панкреатическую альфа-амилазу и кишечную альфа-глюкозидазу. Эти ферменты расщепляют крахмал и дисахариды до моносахаров, которые всасываются в тонком кишечнике. При угнетении их активности снижается расщепление олигосахаров и задерживается всасывание глюкозы. Из кишечника акарбоза практически не всасывается. Побочные эффекты при приеме препарата, в основном, связаны с диспепсическими расстройствами (газообразование в кишечнике, метеоризм, диарея, боли в желудке).
Глиниды. Репаглинид (новонорм) – препарат быстрого и короткого действия. Блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы функционально активных бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы и открывает кальцивые каналы, что приводит к повышению секреции инсулина. Препарат понижает показатели сахара в крови, после приема пищи. Т1/2 – 1 час. Выводится преимущественно с желчью через 4-6 час. Препарат назначают за 15-30 минут перед основными приемами пищи. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 0,5-1мг. Побочными эффектами препарата являются гипогликемия, нарушение остроты зрения, диспепсия и аллергические реакции.
Тиазолидиндионы (глитазоны). В эту группу входят препараты тиазолидиндионового ряда: пиоглитазон (актос, пиоглар), росиглитазон (авандиа, роглит). Препараты увеличивают секрецию инсулина и повышают чувствительность тканей-мишеней к инсулину, что способствует усилению катаболизма глюкозы и липидов, преимущественно в мышечной и жировой ткани; уменьшается уровень триглицеридов в крови и устраняется инсулинорезистентность в периферических тканях и печени. Препараты можно применять больным с нарушением почечной функции, так как в основном выводятся с желчью. Побочными эффектами являются гипогликемия, отек и анемия, при применении росиглитазона наблюдается повышение массы тела.
Агонистом глюкагоноподобного пептида-1 является эксенадин (баета). Вызывает усиление секреции инсулина β-клетками, проявляет гипогликемические эффекты, присущие инкретинам. По достижении нормальной концентрации глюкозы в крови секреция инсулина снижается, уменьшая потенциальный риск возникновения гипогликемии. При применении препарата подавляется избыточная и не нарушается нормальная секреция глюкагона, снижается аппетит. Препарат показан для улучшения контроля над гликемией у пациентов ИНСД в комбинации с метформином и производными сульфанилмочевины. При применении возникают: головная боль, тошнота, диарея, метеоризм, аллергические реакции.
Ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа. Высоко селективными ингибиторами ДПП-IV являются производные пирролидина, ситаглиптин (янувия), вилдаглиптин (галвус). ДПП-IV представляет собой гликопротеин, связанный с мембраной клеток во многих органах и тканях (печени, почках, селезенке, поджелудочной и вилочковой железах, эндотелии сосудов). Ситаглиптин (янувия) необратимо энзиматически разрушает этот фермент, повышая концентрацию естественных гормонов-инкретинов: глюкозозависимого инсулинотропного пептида и глюкозоподобного пептида-1. Уровень инкретинов повышается в 2-3 раза. Препарат увеличивает глюкозозависимый выброс инсулина, тормозит глюконеогенез в печени и уменьшает плазменную концентрацию глюкозы. Препарат не вызывает гипогликемических состояний (присущих препаратам сульфанилмочевины, глинидам, глитазонам) и не повышает массу тела. Препарат в целом хорошо переносится, но иногда возникают головная боль, диарея, тошнота, артралгия. Противопоказаниями является сахарный диабет 1-го типа, беременность, период лактации и дети до 18 лет.
Пероральные гипогликемические средства применяются для лечения сахарного диабета второго типа с 1955 г. С их появлением значительно облегчилась жизнь людей, страдающих данной патологией. Однако препараты этих групп имеют много противопоказаний. Так, их не назначают больным, уровень глюкозы в крови которых можно регулировать с помощью одной диеты; не назначают при диабете 1 типа, беременным, а также при серьезных сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Пациентам, у которых не удалось добиться необходимого снижения уровня глюкозы в крови с помощью диеты, врач (эндокринолог) подбирает терапию пероральными сахаропонижающими средствами.
Среди вспомогательных средств в комплексной терапии инсулиннезависимого сахарного диабета рекомендуют применять БАД – Астролин, Предиабетин, Медифилан, Концентрат топинамбура, Фруктовит, Долголет, Эликсир янтарный плюс, Энвимарит, Чай для снижения сахара, Сухая растительная смесь для приготовления противодиабетического напитка и др.
Преферанская Н.Г.
Среди заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, сахарный диабет по распространенности стоит на втором месте после ожирения. От него страдают около 10% всего населения планеты, с учетом возможного скрытого течения болезни этот показатель гораздо выше.
Какие типы диабета поддаются лечению
Сахарный диабет любого типа – хроническое заболевание, которое при отсутствии лечения ведет к опасным осложнениям. Это пожизненный диагноз, но болезнь можно перевести в стадию ремиссии, когда пациенты не страдают от симптомов и могут отказаться от приема препаратов либо существенно снизить их дозировку.
Есть 2 основных типа сахарного диабета, у них разные причины развития, но итог один – оба вызывают повышение уровня глюкозы в крови. Типы истинного диабета:
- Инсулинозависимый – диабет первого типа. Чаще возникает в молодом возрасте. Главные причины – наследственная предрасположенность, аутоиммунный процесс в организме. Отмечается дефицит или полное отсутствие гормона инсулина. Человек постоянно нуждается в инъекциях инсулина – гормона поджелудочной железы.
- Инсулинонезависимый – диабет второго типа. Чаще возникает у лиц среднего возраста с избытком массы тела. Основная причина – инсулинорезистентность, то есть невосприимчивость клеток к собственному инсулину. Он вырабатывается в организме в необходимом количестве, но клетки его не воспринимают. Диабет 2 типа развивается медленно, и чаще люди не обращают внимания не первые симптомы патологии, развитие хронических осложнений.
По поводу СД 2-го типа есть некоторые нюансы. Болезнь развивается медленно, и если диабет диагностируют на очень ранней стадии, когда нет осложнений, есть шанс излечить патологию.
Если человек начнет придерживаться правильной диеты, займется физическими нагрузками, сбросит вес, то уровень сахара придет в норму. Таким образом, болезнь перейдет в ремиссию, что можно назвать излечением. Но, к сожалению, болезнь чаще выявляют при выраженной гликемии, когда отмечаются явные признаки диабета, возрастают риски возникновения осложнений.
Записаться на консультацию
Что приводит к инсулинозависимости
Инсулинозависимость характерна для сахарного диабета 1-го типа. В отличие от СД 2-го типа он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина из-за разрушения В-клеток поджелудочной железы. Из-за недостатка гормона инсулинозависимые ткани (мышечная, жировая, печеночная) не могут получить глюкозу из крови, поэтому ее уровень резко повышается.
Возникает гипергликемия – главный признак заболевания. Нарушается ток крови из-за ее сгущения, ухудшается зрение, поражаются сосуды. Дефицит инсулина приводит к распаду белков, жиров. Они поступают в кровь, метаболизируются в печени и в результате становятся источником питания для инсулинозависимых тканей.
При высоком показателе глюкозы организм начинает активно выводить ее с мочой, что приводит к обильному мочеиспусканию, появлению глюкозы в урине. В отличие от СД 2-го типа болезнь развивается очень быстро и пациентам необходимы пожизненные инъекции инсулина, чтобы достичь максимальной компенсации метаболических нарушений.
Схема лечения
Основная цель лечения – снизить уровень глюкозы, улучшить течение диабета. Пациенты должны пожизненно придерживаться рекомендаций диабетолога, изменить образ жизни. Схема лечения:
- Диетотерапия – правильный рацион подбирают в зависимости от типа сахарного диабета. Пациентов обучают подсчитывать калорийность пищи с учетом количества углеводов, белков, жиров, витаминов. При СД 1 ограничивают употребление жирной пищи, а прием углеводов рекомендован только в утренние часы, чтобы легче контролировать уровень глюкозы. При СД 2-го типа полностью исключают все виды сахаров (быстрых углеводов), снижают количество калорий в сутки.
- Физическая активность. При сахарном диабете нагрузку должен подбирать специалист с учетом возможностей организма, общего состояния здоровья. При ожирении многие упражнения запрещены, поэтому самостоятельно и резко начинать занятия без консультации специалиста не рекомендовано. Нагрузка должна путь постепенной, в приоритете плавание, езда на велотренажерах, бег трусцой.
Пациентам с СД 1-го типа показана инсулинотерапия, так как своего инсулина в организме нет. При СД 2-го типа назначают сахароснижающие препараты в дополнение к диете. Если они неэффективны или появляются симптомы осложнений на фоне высокого сахара, пациенты переходят на инъекции инсулина.
Влияние лишнего веса
Избыточная масса тела рано или поздно приводит к ряду эндокринных заболеваний, в том числе диабету 2-го типа. Жировая ткань в организме в основном представлена белыми жировыми клетками, и если человек полнеет, их количество не увеличивается, они просто растут в объеме.
Белые жировые клетки обладают эндокринной активностью, они вырабатывают множество активных веществ, которые участвуют в обменных процессах. При избытке практически все они участвуют в развитии сахарного диабета 2-го типа и других заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых. Самым опасным гормоном жировой ткани считается лептин, который участвует в регуляции чувства голода, увеличении веса.
Чем больше жировой ткани, тем сильнее снижается чувствительность клеток к инсулину. Без потери веса сахароснижающие препараты практически не показывают эффективности. Вероятность осложнений возрастает с каждым днем. Особую опасность представляет висцеральный жир, который скапливается вокруг органов брюшной полости, нарушая их работу.
На фоне ожирения ухудшаются все показатели крови. При сахарном диабете без снижения веса невозможно компенсировать болезнь. Все пациенты с тяжелой стадией ожирения страдают от заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной системы и ряда хронических недугов.
Бариатрические методы лечения ожирения
Цель бариатрических операций при сахарном диабете – нормализация уровня глюкозы, улучшение обменных процессов, профилактика диабетических осложнений путем уменьшения массы тела. После оперативного лечения улучшение течения диабета отмечается у всех пациентов.
Операции проводят при сахарном диабете 2-го типа, так как он практически всегда связан с ожирением. Проблема не в недостатке инсулина, а в банальном переедании, что ведет к избытку веса. При определении показаний к лечению учитывают ряд факторов. Операция рекомендована при ИМТ свыше 35.
Если на фоне сахарного диабета развиваются осложнения, вопрос о проведении операции нужно решать в кратчайшие сроки. Учитывают и гликированный гемоглобин, который отражает уровень глюкозы за несколько месяцев. Если он высокий, о ремиссии диабета не может быть и речи, это плохой прогностический признак и прямое показание к операции.
В бариатрии используют несколько видов операций, каждая из них приводит к потере веса, улучшению показателей крови. Золотой стандарт лечения сахарного диабета 2-го типа в сочетании с ожирением – желудочное шунтирование. Оно заключается в разделении системы пищеварения, изменении пути пищевого комка. Суть операции – в уменьшении размера желудка и создании анастомоза между небольшим органом и тонкой кишкой.
После лечения за счет уменьшенного желудка человек насыщается небольшой порцией еды. После создания анастомоза расщепление пищи начинается в дистальных отделах кишечника, что снижает всасывание питательных компонентов. После операции у всех пациентов отмечается улучшение течения заболевания. У большинства болезнь переходит в ремиссию, то есть ее можно контролировать только диетой. Другая часть пациентов смогла значительно уменьшить дозы противодиабетических препаратов.
После оперативного лечения уровень глюкозы приходит в норму практически сразу, улучшение течения диабета отмечается еще до значительной потери веса.
Преимущества клиники MBG
Центр хирургии ожирения Moscow Bariatric Group работает на базе хирургического отделения в одной из самых передовых клиник Москвы. Клиническая больница им. Н.А. Семашко – флагман лапароскопической хирургии по версии C.R.BARD.
Отделение бариатрии занимает целый этаж клиники и заслуженно считается одним из лучших в России. В центре проводят более 75% хирургических вмешательств по поводу ожирения (статистика по всей стране). Это единственное место, где организовано комплексное наблюдение за больными различными специалистами: диетологами, психологами, кардиологами, хирургами и др.
Хирурги нашей клиники одни из первых стали проводить баритрические операции в России, пройдя обучение в лучших зарубежных центрах. К нам на лечение приезжают из Украины, Казахстана, Франции, США. Клиника обеспечена палатами повышенной комфортности, специализированными операционными, физиотерапевтическим отделением для быстрого восстановления.
Пациенты с сахарным диабетом должны состоять на учете у врача-эндокринолога, соблюдать все рекомендации и полностью изменить образ жизни. При тяжелом течении СД 2-го типа и развитии ожирения вопрос о проведении операции нужно решать как можно раньше. Неконтролируемое течение болезни с каждым днем повышает вероятность тяжелых осложнений.
Записаться на консультацию