Преждевременные роды и сахарный диабет
Самый большой страх любой женщины – не иметь возможности нормально выносить и родить здорового малыша. К счастью, современная медицина позволяет вести беременность и роды даже в тяжелых случаях, при которых еще 50 лет назад было категорически запрещено иметь детей.
Это значит, что сегодня наличие серьезного диагноза, например, такого как сахарный диабет, не является противопоказанием для того чтобы стать мамой. Но нужно помнить, что ведение беременности и родов у женщин-диабетиков проводится под особым контролем и по определенным правилам. Как раз об этом мы сегодня и поговорим…
Как подготовиться к беременности при сахарном диабете?
Врачи советуют начать подготовку к беременности примерно за год до первых попыток зачатия ребенка. Самый минимальный срок – полгода. Спонтанная беременность для женщин с сахарным диабетом – точно неверное решение, потому что высокий уровень глюкозы в крови отражается не только на состоянии будущей мамы, но и на здоровье плода.
Если у беременной будут частые случаи гипогликемии (пониженный уровень сахара в крови) или гипергликемии на сроке до 8 недель, то повышается риск замирания плода или выкидыша. Чтобы этого не допустить, врачи должны еще за 3-4 месяца до зачатия добиться стойкой компенсации диабета и только тогда давать разрешение на планирование.
Под стойкой компенсацией подразумевается, что уровень сахара в крови женщины будет следующим:
- Натощак (после ночного сна) – 3,5-5,5 ммоль/л.
- До употребления пищи (при условии, что последняя трапеза была 2,5-3 часа назад) – 4-5,5 ммоль/л.
- После еды (когда прошло около 2-х часов) – не более 7,4-8 ммоль/л.
Именно к этим показателям нормогликемии и нужно стремиться. Как только они будут достигнуты и продержатся на указанном уровне хотя бы пару месяцев, врач сможет обсудить вопрос о планировании зачатия.
Однако помните, что помимо обследований у гинеколога и эндокринолога женщине придется пройти еще ряд консультаций у других специалистов. Например, рекомендуется посетить офтальмолога, чтобы проверить, не развилась ли диабетическая ретинопатия – осложнение сахарного диабета, заключающееся в поражении сетчатой оболочки глазного яблока.
Кроме окулиста, нелишней будет консультация и у нефролога, так как на почки во время беременности ложится огромная нагрузка, и необходимо убедиться, что до планирования они функционируют без проблем.
Что касается других обследований и анализов, то они будут назначаться в индивидуальном порядке в зависимости от общего состояния здоровья женщины и анамнеза прошлых заболеваний (наличия хронических болезней). Если есть какие-то проблемы со здоровьем, то их нужно решить еще до попыток зачатия.
Наступление беременности при сахарном диабете: нюансы и особенности
Первое, что должна сделать женщина-диабетик после положительного теста на беременность, как можно быстрее сообщить об этом событии своему лечащему врачу. С постановкой на учет по беременности тоже лучше не медлить, потому что первый триместр очень важен для контроля состояния плода.
Если до зачатия будущая мама регулировала уровень глюкозы в крови с помощью специальной диеты и сахароснижающих препаратов, то после наступления беременности ей придется перейти на введение инсулина. Дозировку гормона назначает врач в зависимости от результатов анализа крови и течения заболевания.
Медики придерживаются мнения, что медикаменты для понижения уровня сахара могут нанести вред плоду, поэтому инсулин в данном случае предпочтительнее. Что касается диеты, то ее в любом случае придется соблюдать, так как это дополнительная мера для контроля диабета, но не основная (во время вынашивания малыша так уж точно).
Следует отметить, что некоторые беременные ощущают некое облегчение своего состояния после того, как внутри них зародилась новая жизнь. Это толкает их на мысли, что теперь можно снизить долю вкалываемого инсулина, так как даже уменьшенного количества должно хватить.
Запомните: вносить изменения в гормонотерапию имеет право только врач! Любое самоуправство грозит реальным осложнением течения беременности и возможным развитием патологий у ребенка.
Облегчение состояния в данном случае можно объяснить природными процессами: как только в крови женщины повышается уровень глюкозы, который не понижается с помощью инсулина, на помощь приходит поджелудочная железа плода.
Она начинает вырабатывать инсулин, чтобы ускорить процесс нормализации глюкозы. Простыми словами, еще неродившийся малыш уже помогает своей маме улучшить состояние. Не зная этого, женщина воспринимает подобную ситуацию как облегчение течения диабета и раздумывает над уменьшением дозировки гормона.
Однако поджелудочная железа малыша еще очень слаба, чтобы без негативных последствий выполнять компенсаторскую функцию. В результате замедляются процессы развития плода, поражаются кровеносные сосуды, нередко возникают патологии внутренних органов и гипоксия. Этого ни в коем случае нельзя допускать!
Ведение беременности при сахарном диабете
После постановки на учет акушер-гинеколог назначит будущей маме не только стандартные для всех обследования, но и специальные. Это позволит сделать прогнозы на счет возможных рисков и безопасности вынашивания плода.
Необходимо помнить, что при повышении уровня сахара в крови беременной, увеличивается поступление глюкозы и к плоду. Это способствует увеличению риска развития врожденных пороков и избыточного веса у малыша. Частая гипергликемия или гипогликемия могут даже привести к гибели плода. Вот почему так важен постоянный контроль заболевания!
Начиная со второго триместра, женщина будет посещать гинеколога 2 раза в месяц. Периодичность визитов к эндокринологу зависит от состояния будущей мамы и степени компенсации диабета. Во второй половине беременности консультации у эндокринолога назначаются, как правило, каждую неделю.
Обычно в 16-18 недель беременной назначают дополнительное УЗИ-обследование, а в 22-24 недели следует плановая госпитализация для более детального изучения состояния мамы и плода, а также коррекции инсулинотерапии.
Врачи оценят динамику прибавки веса у малыша и составят свой прогноз на счет развития у него избыточной массы тела. Это важно при принятии решения о способе родовспоможения. Если плод будет очень крупный, врачи могут настаивать на плановом кесаревом сечении.
Стоит также учитывать, что при беременности, осложненной сахарным диабетом с частыми случаями гипергликемии, у плода нередко происходит задержка развития легких. Врачи обязательно должны контролировать этот факт, потому как в случае преждевременных родов или экстренного кесарево сечения ребенку понадобится специальная помощь.
На сроке 32-34 недели будущей маме опять придется планово госпитализироваться в роддом. Здесь каждые 2 недели ей будут делать УЗИ и проверять состояние плода. Раз в неделю положено проведение кардиотокографии (КТГ) и дважды в день будут делать актографию (подсчитывание количества шевелений плода).
На основании всех обследований врачи примут решение о том, как и когда будут проходить роды.
Роды при сахарном диабете
При отсутствии осложнений в большинстве случаев медики настаивают на естественных родах. Кесарево сечение назначается только при соответствующих показаниях, например, стойкой гипоксии плода, большой массе ребенка, пороках развития его внутренних органов и систем, тазовом предлежании и т.п.
Однако даже естественные роды должны проходить под строгим контролем врачей. Женщине постоянно будут измерять уровень глюкозы в крови и артериальное давление, делать КТГ и, если надо, вкалывать инсулин, а также обезбаливать схватки.
Сразу после рождения малышу вводят 10% раствор глюкозы в пуповинную вену. Затем уровень сахара в его крови проверяют спустя 2, 3 и 6 часов (далее по показаниям). При необходимости глюкозу вводят повторно из расчета суточной потребности новорожденного в жидкости.
Передача сахарного диабета по наследству: возможные риски
Риск передачи сахарного диабета по наследству от мамы ребенку составляет всего 2%, а от папы – 5%. Но если диабетом страдают оба родителя, то малыш унаследует его уже с 25% долей вероятности. Тем не менее, на пустом месте эта болезнь все равно не возникает – ей предшествуют соответствующие факторы и образ жизни.
Если у ребенка есть наследственная склонность к диабету, то родителям просто придется уделять особое внимание его питанию и контролировать количество употребляемых простых углеводов. Лимитируйте сладости и выпечку, не разрешайте пить газированные напитки и переслаженные магазинные соки.
У маленьких детей еще не испорчен вкус, поэтому кормите их только здоровой пищей. Старайтесь не добавлять в блюда сахар и соль, чтобы ребенок привык к естественному вкусу продуктов и полюбил его. Тогда и, повзрослев, его не будет сильно тянуть на сладости и соленые блюда.
И не забывайте о благоприятном воздействии грудного вскармливания. Дети, которые питаются грудным молоком, имеют меньший риск развития сахарного диабета. Регулярная физическая активность – еще один способ профилактики данного заболевания.
Доказано, что дети, которые с детства занимаются спортом, намного реже заболевают диабетом. Так что для успокоения лучше отдать ребенка в спортивную секцию, как только он будет к этому физически готов (во многие виды спорта и танцев берут уже с 3-4-х лет).
Как видите, беременность при сахарном диабете вполне может протекать благополучно и закончиться рождением здорового малыша. Главное слушайте все рекомендации врача, не пропускайте назначенные консультации, проходите все необходимые обследования, не позволяйте себе экспериментировать с дозами инсулина и питанием. Крепкого вам здоровья!
Жизнь с диабетом может быть полноценной и беззаботной. Хотите, докажем вам это? Тогда обратите внимание на новый курс Академии Wellness Consulting «Школа жизни с диабетом».
Нам очень важно знать ваше мнение на счет только что прочитанной темы. Обязательно поделитесь с нами в комментариях, были ли у вас какие-то трудности в протекании беременности?
Также не забудьте поставить лайк за наши старания в написании материала. Нам ценно каждое ваше сердечко. Чем больше их у нас, тем радостней мы пишем новые статьи.
Эти материалы вам тоже понравятся:
Гестационный сахарный диабет (ГСД) осложняет приблизительно 14% всех наблюдений беременности в мире [1]. В настоящее время ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту неблагоприятных исходов беременности, а именно: хронической фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии, преждевременных родов, хронической гипоксии плода и макросомии [2-4]. В ряде публикаций [5, 6] показано, что ГСД является фактором риска развития недоношенных новорожденных. Но не все исследователи [7] сообщают о повышенном риске развития преждевременных родов у женщин с ГСД. По нашим данным [8], в случае выявления и начала лечения ГСД в I триместре не зарегистрировано случаев преждевременных родов, тогда как при выявлении ГСД в конце II – начале III триместра частота преждевременных родов составила 20,6%.
Гипотеза влияния материнской гипергликемии на плод и новорожденного была предложена более 60 лет назад проф. J. Pedersen: рост плода связан с увеличением трансплацентарной передачи материнской глюкозы, которая стимулирует секрецию инсулина в β-клетках поджелудочной железы плода [9]. У плодов беременных с ГСД развивается диабетическая фетопатия. Обычно она включает сочетание макросомии с диспропорциональным телосложением и функциональной незрелостью жизненно важных органов и систем у новорожденного даже в доношенном сроке. У детей отмечаются дыхательные и неврологические расстройства, гипертрофическая кардиомиопатия, неонатальная полицитемия, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипокалиемия [10]. Гиперинсулинемия плода способствует дефициту сурфактанта и повышает риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. ГСД является независимым фактором риска заболеваний органов дыхания даже у доношенных новорожденных [11]. ГСД ассоциируется с перинатальными осложнениями, характерными для недоношенных детей, такими, как респираторный дистресс-синдром и гипогликемия [12-14].
Частота преждевременных родов варьирует от 5 до 11,6% в разных странах мира [15, 16]. По статистике, роды в 28-32 нед беременности составляют около 10% всех преждевременных родов [16]. Известны результаты исследований о влиянии ГСД на перинатальные исходы при родах в сроке более 34 нед [11, 17]. Однако мало информации об особенностях исходов беременности при ранних преждевременных родах у женщин с ГСД. Следовательно, изучение влияния ГСД на исходы беременности в сроке ранних преждевременных родов является актуальным для уточнения рациональной тактики ведения беременности и поиска путей улучшения перинатальных исходов при ГСД.
Цель исследования – оценить исходы беременности у женщин с ГСД, родивших в сроке преждевременных родов 28-32 нед, и изучить, оказывает ли ГСД синергетическое аддитивное влияние на перинатальные исходы.
Проведено ретроспективное обсервационное исследование случай-контроль всех женщин с ГСД, родивших в сроке ранних преждевременных родов от 28 до 31 нед беременности с помощью кесарева сечения в 2015 г. в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества». В соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра у всех женщин было получено информированное согласие на участие в исследовании, проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. Критерии включения в исследование: наличие ГСД, роды в период между 28 и 31 нед беременности. Критерии исключения из исследования: сахарный диабет и нарушения углеводного обмена, существовавшие до беременности, манифестный сахарный диабет, выявленный во время беременности, инсулинотерапия. Основная группа состояла из 15 женщин с ГСД, контрольная группа – из 15 женщин, родивших в том же гестационном сроке, но не имевших нарушений углеводного обмена. В обеих группах было по 3 женщины с многоплодной беременностью, наступившей с помощью вспомогательных репродуктивных технологий: в группе с ГСД все с трихориальной триамниотической тройней, в группе без ГСД две женщины с трихориальной триамниотической тройней и одна с дихориальной диамниотической двойней. Между сравниваемыми группами женщин не было статистически значимых различий по возрасту, социальному положению, индексу массы тела (ИМТ) до беременности, паритету, родов и абортов, характеру и степени тяжести экстрагенитальной патологии (табл. 1). Гестационный возраст был определен по дате последней менструации и подтвержден измерением копчико-теменного размера эмбриона при проведении ультразвукового исследования в I триместре. В случаях наступления беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий гестационный возраст был определен по дате пересадки эмбриона. ГСД диагностировали согласно критериям Российского национального консенсуса, принятого в 2012 г. [18]. Лечение ГСД включало диету с исключением легкоусвояемых углеводов и самоконтроль гликемии с помощью глюкометра. Диагностику гипертензивных расстройств во время беременности проводили в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава Российской Федерации (2016). Всем новорожденным проводили оценку антропометрических показателей в сопоставлении с гестационным возрастом по центильным таблицам [19]. Всем детям в течение раннего неонатального периода проводилась оценка общего состояния, уровня гликемии венозной плазмы, стандартные общеклинические, биохимические, ультразвуковые исследования.
Таблица 1. Характеристикабеременныхобследованныхгрупп Примечание. Здесь и в табл. 3: данные представлены в виде Ме (25; 75), где Ме – медиана, цифры в скобках – 25-й и 75-й перцентили, или (то же в табл. 2) в виде абсолютного значения (абс.) и относительной величины в процентах (%). ГСД – гестационный сахарный диабет; ИМТ – индекс массы тела до зачатия.
Статистический анализ полученных данных был выполнен с применением статистических программ istica 7.0 и Bio 3.03. Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25; 75), где Ме – медиана, цифры в скобках – 25-й и 75-й перцентили. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах. Для сравнения двух независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерий Манна-Уитни. Для оценки значимости различий между качественными признаками использовали критерий χ2. Для изучения зависимости между признаками использовали коэффициенты корреляции Пирсона (r) и Спирмена (rs). Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез был равен 0,05.
Всего в 2015 г. в нашем институте было родоразрешено 3648 женщин, в том числе в сроке беременности до 37 нед – 671 (18,4%). Число родов, у пациенток с сахарным диабетом составило 2213 (60,7%): у 105 (2,9%) родивших пациенток имелся сахарный диабет 1-го и 2-го типа, выявленный до беременности, у 16 (0,4%) пациенток – манифестный сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, и у 2092 (57,3%) – ГСД.
Критериям включения в наше исследование соответствовали всего 15 пациенток с ГСД, у которых беременность завершилась в сроке от 28 до 32 нед. Эти женщины составили основную группу. ГСД у них был выявлен в сроке 15 (12,0; 23,5) нед беременности. Все пациентки по углеводному обмену были компенсированы с помощью диетотерапии. Избыточная масса тела или ожирение до наступления беременности были выявлены у 40% женщин с ГСД и у 53,3% женщин без ГСД (р>0,05). Пациентки с ГСД имели бóльшую прибавку массы тела за беременность, чем женщины без ГСД (р>0,05) (см. табл. 1).
Самой частой причиной преждевременного родоразрешения в обеих группах была преэклампсия, второй по частоте причиной был преждевременный разрыв плодных оболочек (табл. 2). Все женщины были родоразрешены с помощью кесарева сечения. При корреляционном анализе с поправкой на многоплодие мы выявили статистически значимую положительную связь между ИМТ до зачатия и развитием преэклампсии во время беременности (r=0,32; p<0,05).
Таблица 2. Причины преждевременных родов у пациенток обследованных групп Примечание. НЕLLP-синдром – H (hemolysis) – гемолиз, EL (elevated liver enzymes) – повышение уровня ферментов печени, LP – (low platelet count) – низкое число тромбоцитов.
Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах не имела достоверных отличий в зависимости от наличия или отсутствия ГСД (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика новорожденных, родившихся у матерей обследованных групп Примечание. CPAP – постоянное положительное давление в дыхательных путях; ИВЛ – искусственная вентиляция легких.
Новорожденные, родившиеся у матерей с ГСД, не имели классических клинических проявлений диабетической фетопатии. Медиана массы тела при рождении у детей матерей с ГСД имела тенденцю к увеличению по сравнению с таковой у детей, родившихся у матерей контрольной группы, но различие между группами не было статистически значимым (p>0,05) (см. табл. 3). Было выявлено только одно наблюдение макросомии (масса тела при рождении больше таковой, соответствующей 90-му перцентилю) у новорожденного, родившегося у матери с ГСД. Дети с массой тела при рождении меньше 10-го перцентиля родились у женщин без ГСД, встречались несколько чаще, чем у матерей с ГСД (30% против 19%), однако различие статистически недостоверно (p>0,05).
Медиана уровня гликемии у детей матерей с ГСД имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой у матерей без ГСД, но различие не было статистически значимым (р>0,05) (см. табл. 3). Число случаев гипогликемии <2,6 ммоль/л было сопоставимо в обеих группах новорожденных – 57,1% (12/21) против 60% (12/20; р>0,05).
При корреляционном анализе с поправкой на многоплодие не обнаружено статистически значимой связи между уровнем гликемии новорожденного и его массой тела при рождении (r=0,03; р>0,05). Масса тела новорожденного отрицательно коррелировала с уровнем систолического артериального давления у матери во время беременности (r=-0,61; p<0,05) и материнским ИМТ до зачатия (r=-0,39; p<0,05). Статистически значимой связи между массой тела новорожденного и общей прибавкой массы тела у матери за время беременности выявлено не было (r=0,2; р>0,05).
Тяжесть состояния детей, рожденных в сроке беременности от 28 до 31 нед, зависела от срока гестации и степени зрелости на момент рождения, несмотря на наличие или отсутствие ГСД у матери. Мы не выявили достоверных различий между группами по тяжести дыхательных нарушений, длительности респираторной поддержки, степени церебральной ишемии, частоте развития бронхолегочной дисплазии (см. табл. 3).
Как известно, ГСД неблагоприятно воздействует на плод и новорожденного [2-5]. Нас интересовали исходы беременности при ранних преждевременных родах у женщин с ГСД в сроке от 28 до 32 нед.
Принято считать, что материнская гипергликемия способствует развитию макросомии плода [9, 10]. Но в нашем исследовании был выявлен только один случай макросомии у новорожденного от матери с ГСД. В целом дети от матерей с ГСД, рожденные в сроке 28-32 нед, имели тенденцию к большей массе тела, и у них реже наблюдался синдром задержки развития плода по сравнению с детьми матерей без ГСД. Указанные различия не были статистически значимыми, что можно объяснить непродолжительным влиянием материнской гипергликемии при ранних преждевременных родах, а также своевременным выявлением ГСД по новым критериям диагностики, принятым в России в 2012 г. [18], и хорошим контролем гликемии у матери во время беременности. В нашем исследовании ГСД был выявлен в сроке 15 (12,0; 23,5) нед, а родоразрешение происходило в 31,5 (30,0; 31,75) нед, все пациентки по углеводному обмену были компенсированы. При этом нужно учитывать, что самой частой причиной преждевременного родоразрешения в обеих группах была преэклампсия. По нашим данным, масса тела новорожденного отрицательно коррелировала с уровнем систолического артериального давления у матери во время беременности (r=-0,61; p<0,05). Отрицательную корреляцию между массой тела новорожденного и артериальным давлением матери подтверждают большинство исследователей [20-22]. C. Macdonald-Wallis и соавт. [22] сообщают, что увеличение и систолического, и диастолического артериального давления у женщин между 18-й и 36-й неделями беременности было связано с повышением риска спонтанных преждевременных родов и уменьшением массы тела новорожденного.
Известно, что избыточная масса тела и ожирение у матери повышают риск преждевременных родов [3, 23]. Причины повышенного риска связывают с увеличением производства адипокинов в висцеральной жировой ткани и повышением уровня провоспалительных цитокинов в крови матери и плаценте. Дополнительные механизмы, которые могут способствовать преждевременным родам у женщин с ожирением, включают дисфункцию эндотелия, резистентность к инсулину, оксидативный стресс и липотоксичность [23]. В нашем исследовании 53,3% беременных без ГСД и 40% беременных с ГСД имели избыточную массу тела или ожирение. При анализе полученных данных выявлена положительная корреляция между материнским ИМТ до зачатия и развитием преэклампсии во время беременности (r=0,32; p<0,05) и отрицательная корреляция между материнским ИМТ и массой тела новорожденного (r=-0,39; p<0,05). Несмотря на то что принято считать, что дети, родившиеся у матерей с избыточной массой тела или ожирением, имеют больше шансов быть крупными для своего гестационного возраста [24], материнское ожирение может быть связано и с повышенным риском внутриутробной задержки роста плода [25, 26], в частности, в связи с фетоплацентарной недостаточностью [23].
Неонатальная гипогликемия – частое осложнение у новорожденных матерей с ГСД. По нашим данным, при преждевременных родах в сроке беременности от 28 до 32 нед медиана гликемии у новорожденных матерей с ГСД имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой у новорожденных матерей без ГСД (p>0,05). Но случаи гипогликемии встречались одинаково часто у детей из обеих групп. Известно, что недоношенность, внутриутробная задержка роста, низкая масса тела при рождении, недостаточный запас гликогена в печени и мышцах, недостаточное количество жировой ткани являются причиной транзиторной неонатальной гипогликемии [13].
В проведенном исследовании не выявлено более выраженных дыхательных нарушений у детей, рожденных матерями с ГСД в сроке 28-32 нед. Это противоречит мнению о том, что дети матерей с гипергликемией имеют больше респираторных нарушений. Можно предположить, что это связано с тем, что второй путь активного синтеза сурфактанта с участием фосфохолинтрансферазы начинается после 34-й недели внутриутробного развития [12], и влияние материнской гипергликемии не было длительным и не успело оказать существенного влияния на этот процесс.
1. Наши данные свидетельствуют о том, что у детей, преждевременно рожденных в сроке беременности от 28 до 32 нед матерями с ГСД, имелись тенденции к большей массе тела и более низкому уровню гликемии при рождении по сравнению с этими показателями у детей матерей без ГСД.
2. Наличие компенсированного ГСД у матери не повышало тяжесть и длительность дыхательных нарушений, степень поражения центральной нервной системы и частоты развития других неонатальных осложнений в сроке ранних преждевременных родов. Состояние новорожденных в большей степени зависело от их гестационного возраста и степени морфофункциональной незрелости.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.