При беременности у больных сахарным диабетом
По современным эпидемиологическим данным, в России зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, однако их реальное количество может достигать 8 млн. человек. При этом примерно половина приходится на долю женщин репродуктивного возраста1. Рано или поздно каждому акушеру-гинекологу приходится столкнуться со всеми сложностями репродуктивного периода у этой группы пациенток.
Реформа отечественного здравоохранения справедливо стремится к оказанию высокоспециализированной помощи в крупных стационарах многопрофильных больниц. Здесь рядом с акушером-гинекологом находятся профессионалы эндокринологи, кардиологи, сосудистые хирурги, ревматологи. Беременные со сложной экстрагенитальной патологией нуждаются в комплексном наблюдении. В отношении диабета – это золотое правило.
Риски для матери и плода
Беременность при сахарном диабете может быть только планируемой. Если нас действительно интересует конечный результат. Важно, чтобы и будущей матери, и лечащему врачу было понятно: беременность у пациентки с диабетом несет риски и для женщины, и для плода.
Читайте также:
Гестационный диабет
У матери может быть прогрессирование тяжелых осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), намного чаще возникают угрожающие падения уровня глюкозы или, наоборот, кетоацидоз (высокая концентрация глюкозы и кетоновых тел в крови).
Течение беременности ожидается осложненным, с высоким риском развития преэклампсии, многоводия, инфекционно-воспалительных заболеваний. Также возрастают риски выкидышей, мертворождений и врожденных аномалий развития.
Как минимизировать риски
К обязательным действиям нужно отнести отказ от курения и прием фолиевой кислоты (500-1000 мкг/сут.) с йодидом калия в дозе 200 мкг/сут. А самое главное – это строго контролировать течение заболевания. За 3-4 месяца до зачатия желательно добиться идеальной компенсации:
- уровень глюкозы натощак – в диапазоне 3,5-5,5 ммоль/л;
- уровень глюкозы через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л;
- гликированный гемоглобин HbА1с – менее 6,0 %.
Спохватиться и пытаться срочно привести в порядок уровень сахара с положительным тестом на беременность не получится. Во-первых, в первом триместре уровни глюкозы будут бешено скакать от самых низких «гипо» до кетоацидоза. Во-вторых, в первые 8 недель закладываются все важнейшие органы и системы будущего человека, хотелось бы, что эти тончайшие процессы проходили с минимальным воздействием повреждающих факторов.
Checkup перед беременностью
Достичь стойкой компенсации действительно сложно. Но не невозможно. Нужна командная работа пациентки с группой специалистов:
- эндокринолога, специализирующегося на проблемах сахарного диабета;
- акушера-гинеколога, понимающего специфику заболевания;
- диетолога, который поможет сбалансировать диету;
- офтальмолога, работающего с диабетической ретинопатией;
- терапевта, знакомого с особенностями течения артериальной гипертензии и характерной для диабета патологии почек (диабетической нефропатии).
Понадобится следующая диагностика:
- измерение АД, лечение артериальной гипертензии препаратами, разрешенными в нулевом триместре;
- консультация офтальмолога с осмотром сетчатки;
- оценка состояния щитовидной железы (ТТГ, Т4 св., Т3 св.);
- консультация невролога – диагностика диабетической нейропатии (снижение чувствительности в нижних конечностях, чувствительность к перегреву и пр.);
- оценка функции почек – сбор суточной мочи для определения клиренса креатинина и общей потери белка с одновременным измерением креатинина плазмы и азота мочевины в крови; исключение инфекций мочевых путей;
- ЭКГ всем пациенткам с повышенным давлением, нефропатией, заболеваниями периферических сосудов, с ожирением или высоким уровнем холестерина, при длительности заболевания 10 лет и более, достигшим возраста 35+.
Когда беременность противопоказана
Как это не печально, но при неблагоприятном течении сахарного диабета, беременность может быть противопоказана. По одной-единственной причине – слишком высока вероятность, что беременность убьет женщину.
Беременность категорически запрещена, если у пациентки:
- тяжелая диабетическая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия 3,0 г и более, креатинин крови более 120 ммоль/л, повышенное АД;
- тяжелая ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете;
- прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
Беременность нежелательна и очень опасна, но не запрещена категорически:
- возраст 38+;
- развитие диабетической комы в ранние сроки беременности;
- диабет у обоих супругов (вероятность рождения ребенка с сахарным диабетом – 30 %);
- сочетание диабета с резус-конфликтом;
- сочетание диабета с туберкулезом легких;
- сочетание диабета с хроническим пиелонефритом;
- повторные случаи внутриутробной гибели плода или рождение детей с пороками развития при условии отличного контроля заболевания;
- уровень гликированного гемоглобина HbA1c выше 7 % в ранние сроки беременности.
Самое главное условие успеха – собственная мотивация. Необходимо по-настоящему хотеть стать матерью. Только железная дисциплина, надежный контроль, самоограничения, достаточная физическая активность и желание работать в команде могут привести нас к цели – к рождению живого и здорового ребенка.
Самоконтроль во время беременности
Беременные, страдающие инсулинзависимым сахарным диабетом до беременности, привыкли к самоконтролю. У каждой есть портативный глюкометр и 10 перманентно исколотых пальцев. Во время беременности проверять уровень глюкозы придется гораздо чаще. Кроме того, беременность требует гораздо более жестких целевых параметров гликемии для того, чтобы высокий сахар не навредил плоду.
Целевые уровни гликемии во время беременности:
- натощак 3,5-6,1 ммоль/л;
- после еды 5,0-7,8 ммоль/л;
- уровень гликированного гемоглобина определяют один раз в триместр, целевое значение HbA1c – менее 6,0 %.
Важно обсудить это с лечащим врачом. В некоторых случаях (при частых критических снижениях уровня глюкозы) целевые пределы могут быть повыше.
К регулярному самоконтролю уровня глюкозы в крови необходимо во время беременности добавить ежедневный контроль уровня кетонов в моче. Когда инсулин не вырабатывается или не работает правильно, уровень кетонов может резко возрасти, это обычно называют диабетическим кетоацидозом. Такое состояние может стать фатальным.
Обязательно следует вести подробный дневник самоконтроля, в котором отражают дозу и время введения инсулина, уровень гликемии и результаты теста на кетонурию. Такой дневник – основной инструмент контроля. Именно по этим данным проводится коррекция режима питания и дозировок инсулина. На каждый прием к врачу нужно приходить с дневником и глюкометром.
Особенности диеты
Пациентки с сахарным диабетом обычно отлично разбираются в особенностях диеты при своем заболевании, поэтому небольшие коррективы режима питания вносят легко. Если в «Школе диабета» пациентку не научили составлять правильное меню, справиться с этой задачей поможет диетолог.
Обычно в I триместре рекомендовано рассчитывать калорийность исходя из 30 ккал/кг, во II и III триместрах – 35-38 ккал/кг. 15 % следует отдать белкам, 30 % – жирам и 55 % углеводам (в основном – сложным). Потребление белка рекомендовано не ниже чем 1,5-2,0 г/кг.
Ведение беременности
Беременным с диабетом показаны:
- интенсивная инсулинотерапия высокоочищенными человеческими инсулинами с регулярной коррекцией дозировок;
- консультация окулиста с осмотром глазного дна – 1 раз в триместр;
- регулярные визиты к акушеру-гинекологу и диабетологу – каждые 2 недели до 34 недель, далее – еженедельно; при каждом посещении – контроль АД, взвешивание и тест на микроальбуминурию (для раннего выявления потери белка с мочой).
Тактика родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Оптимально – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем уровня глюкозы во время и после родов.
В послеродовом периоде непременно следует подобрать оптимальный метод контрацепции, потому что беременность при инсулинзависимом диабете может быть только планируемая. И никак иначе!
Оксана Богдашевская
Фото depositphotos.com
1. Григорян О. Р., Андреева Е. Н., Дедов И. И. Беременность, роды, послеродовый период и сахарный диабет: научно-практическое руководство. – М., 2013. – 91 с.
Любая женщина задумывается о продолжении рода. Не всем дается возможность иметь детей. Некоторые болезни омрачают период ожидания малыша или являются противопоказанием для беременности.
Например, при сахарном диабете существуют некоторые особенности течения процесса, возникают сложности с зачатием ребенка. Заболевание делят на два вида: 1 и 2 тип. Все формы характеризуются неправильной переработкой глюкозы организмом. Сахар копится в крови, что приводит к осложнениям.
Следует осторожно подойти к планированию беременности при диабете 1 типа. Такой диагноз дается человеку на всю жизнь, преодолеть трудности в период развития малыша придется каждой будущей матери, готовой пойти на риск и родить здорового ребенка.
Риски и последствия
Беременность при инсулинозависимом сахарном диабете – опасный период. Негативным воздействиям подвергается организм матери и малыша. В первом триместре беременности у плода могут наблюдаться:
- расщелина неба;
- патологии развития органов, их зачатков, изменение расположения;
- позвоночные грыжи.
Во втором, третьем триместре есть риск:
- хронической нехватки кислорода (гипоксии плода);
- прекращения развития плода.
Даже после рождения младенец подвержен заболеваниям, может возникнуть гипогликемия, желтуха и др. Постнатальный период у таких новорожденных очень сложный.
Планирование беременности, ведение, плановые госпитализации
Если все-таки женщина решилась выносить и родить ребенка, самое первое, что нужно сделать -поставить в известность специалистов, ведущих больную: гинеколога, иммунолога, эндокринолога. Также необходимо сдавать анализы на протяжении 3-х месяцев, перед планированием беременности. При стабильных показателях глюкозы можно приступать к зачатию.
Назначаются 3 госпитализации, плановые осмотры, дополнительные анализы. Сначала женщину отправляют в поликлинику в первом триместре. Госпитализация нужна для коррекции показателей крови, выявления возможных отклонений от нормы.
Вторая происходит на 18-20 неделе. В этот раз гинекологи исследуют развитие плода и корректируют метаболические процессы в организме матери.
На третий раз госпитализация нужна на 35 неделе. Беременную готовят к предстоящим родам.
Особенности течения
С момента зачатия и до родов будущая мама должна быть под контролем врачей, при необходимости сразу обратиться за помощью. Диабет – это испытание, которое во время вынашивания усиливает свои неприятные моменты:
- На первом месте среди отрицательных ощущений при беременности, во время диабета 1 типа – это токсикоз, есть риск развития кетоацидоза. Чаще дискомфорт начинается с самых первых недель.
- Из-за нарушения содержания сахара в крови может возникнуть гипогликемия.
- У женщин повышается риск развития заболеваний: нейропатий, нефропатии.
- Возможны кровотечения, срывы беременности в трех триместрах.
- Из-за токсикоза после инъекции инсулина может понадобиться повторить укол. Необходимые элементы выходят из организма с рвотными массами.
- Обязательно нужно следить за дозировкой вводимого препарата.
Дополнительные анализы
Глюкоза – источник энергии и роста для плода. При ее избыточном поступлении в организм будущего новорожденного начинаются проблемы. В каждом триместре беременная должна проходить такие анализы, как:
- обследование у нефролога, УЗИ мочеполовой системы;
- общий и развернутый анализ крови, уровень глюкозы натощак должен быть – до 6,1 ммоль/л. После еды через 2 часа – не более 7,4 ммоль/л. При показателе – выше 7%, зачатие вообще не рекомендуется.
- анализ мочи, 2 -3 раза в месяц;
- биохимия;
- коагулограмма;
- подсчет лейкоцитарной формулы;
- флюорография;
- ЭКГ;
- сдать анализ кала.
Развитие плода
Главный и ответственный период – это начало развития плода. В первом триместре формируется большинство жизненно-важных органов. Ребенок еще не сформирован, поэтому активно питается за счет матери. Повышение в крови показателей глюкозы чревато развитием гипергликемии у будущего младенца. Также не менее подвержены патологиям органы нервной и сердечно-сосудистой систем.
С 12 недели беременности состояние матери и ребенка становиться лучше. У плода появляется своя поджелудочная железа, которая производит инсулин самостоятельно. Важно проводить необходимые анализы, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови и предупредить нежелательные осложнения.
Самое страшное, что может случиться – это прерывание беременности, выкидыш, кровотечение. Также опасно развитие отклонений в развитии плода (заячья губа, отсутствие органов). Чтобы сохранить здоровье малыша и матери необходимо с серьезностью подойти к беременности и ее планированию. Сдавать анализы по расписанию врачей, не пренебрегать рекомендациями. При СД сложно выносить здорового малыша, но при желании и усилиях – это возможно. Главное в этом периоде – контроль глюкозы в крови. Осложнений при заболевании можно избежать.
Потребность в инсулине, как меняется курс терапии
Для каждого триместра потребность в препарате своя. В первом, третьем потребность в инсулине падает, во втором – повышается. Для каждой будущей матери индивидуально рассчитывается доза, тип инсулина на весь период беременности при инсулинозависимом диабете.
При соответствующем контроле уровня сахара в крови, коррекции количества вводимого инсулина, у малыша диабета не будет (но от предрасположенности к заболеванию никуда не деться). Так что оставлять без внимания новорожденного не следует.
Гинекологам клиники, где будут проходить роды, нужно заранее подготовиться к возможным осложнениям, неотложным ситуациям. Предусмотрев все варианты развития беременности и родов, можно избежать патологий.
Рекомендованная диета
Даже здоровая женщина обязана соблюдать режим правильного питания. Для беременных, которые страдают от сахарного диабета, еда, поступающая в организм особенно важна. Содержание в ней сахарозы исключается, как и прежде. Также будущая мама должна контролировать поступления углеводов и считать калории. Заболевание ослабляет организм женщины, процесс усвоения глюкозы может нарушиться еще больше.
Исключите из рациона питания:
- фруктовые соки;
- фаст-фуд;
- финики;
- макароны;
- жареную картошку;
- бананы;
- искусственные напитки (исключить все газированные);
- молоко и др.
Роды при СД
Пациенткам положено должное внимание со стороны медперсонала клиники. Гинеколог, который будет принимать роды, вместе с акушером, должны заранее продумать план операции (чаще в таких случаях, прибегают к кесаревому сечению).
Роды естественным путем женщинам с сахарным диабетом не противопоказаны, при условии контроля показателей крови. Новорожденные в 95% случаях рождаются абсолютно здоровыми.
Решение завести ребенка – одно из самых важных решений в жизни каждой пары. Беременность не только дарит приятные эмоции женщине, но и знаменует собой начало нового этапа в семье, наполненного радостью. Вместе с тем, не стоит забывать, что какой бы ни была по счету Ваша беременность, ее течение может быть совершенно уникальным, вплоть до появления осложнений. Для женщин с диабетом (1, 2 типа, а также женщин, у которых развивается гестационный диабет) беременность требует тщательного планирования и подготовки. Диабет при беременности не исключает возможности рождения здорового ребенка, но требует от вас особых мер предосторожности, направленных на подготовку организма к вынашиванию плода.
Вне зависимости от типа диабета вам понадобится хорошо контролировать уровень сахара в крови как во время беременности, так и до зачатия. Это поможет снизить риск возникновения возможных осложнений у Вас и Вашего ребенка. Как и в большинстве других жизненных ситуаций, главное – стратегическое планирование. Ваш врач поможет Вам спланировать Вашу беременность и предоставит Вам необходимую информацию и поддержку. Кроме того, он поможет Вам улучшить контроль уровня сахара в крови и откорректировать дозы инсулина. Во время беременности запрещен прием пероральных сахароснижающих препаратов, так как они могут нанести потенциальный вред плоду. Поэтому при беременности с диабетом разрешены только инъекции инсулина.
Осложнения течения беременности при сахарном диабете
Недостаточный контроль диабета может привести к развитию осложнений как у матери, так и ребенка. По этой причине необходимо нормализовать уровень сахара в крови еще до зачатия. Поскольку в течение 9 месяцев беременности организм женщины меняется и отвечает не только за себя, но и за развитие плода, к моменту зачатия здоровье женщины должно быть максимально стабильным. У беременных женщин с диабетом присутствует риск развития таких осложнений:
- Заболевания почек
- Заболевания глаз
- Повреждения нервов
- Инфекции мочевого пузыря
- Преэклампсия
- Преждевременные роды
Недостаточный контроль уровня сахара в крови во время беременности также может привести к нарушениям развития плода. Уже в первые несколько недель (как правило, пока женщина еще не догадывается о своей беременности) возможны повреждения сердца, спинного мозга и почек. В числе прочих осложнений:
- Рождение ребенка с патологиями
- Макросомия (крупный плод)
- Желтуха
- Выкидыш
Инсулин и беременность
Инсулинотерапия во время беременности – динамичный процесс. Дозировки инсулина постоянно меняются, что связано с особенностями развития плода и тела матери в каждом триместре, а также с изменениями уровня сахара в крови.
Первый триместр
В первом триместре организм женщины может быть более чувствительным к инсулину, что повышает вероятность возникновения эпизодов гипогликемии.
Второй триместр
Второй триместр – это период, когда у женщин зачастую обнаруживается гестационный диабет, непродолжительное заболевание, характерное для беременных женщин. Если у Вас диагностирован гестационный диабет, не переживайте, после родов Ваше состояние нормализуется. Тем не менее, развитие гестационного диабета в течение нескольких беременностей с годами увеличивает риск развития у женщины диабета 2 типа.
Третий триместр
В течение третьего триместра Ваша потребность в инсулине может возрасти. Это связано с выработкой плацентой гормонов, необходимых для обеспечения развития плода. Такие гормоны снижают чувствительность к инсулину, и, соответственно, организму требуется больше инсулина.
Уровень HbA1c во время беременности
В отличие от обычных показателей уровня сахара в крови, которые меняются часто, в зависимости от интенсивности физической нагрузки и потребляемой пищи, уровень гликированного гемоглобина HbA1c меняется медленно, что обеспечивает надежность этого показателя для оценки успешности лечения диабета. Именно благодаря этому анализ на HbA1c считается основным индикатором контроля диабета в течение первого триместра. Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), целевой показатель HbA1c для беременных женщин с сахарным диабетом составляет 4,3 ммоль/л (774 мг/дл).1
После 13 недели (во втором триместре) беременная женщина должна стремиться к достижению таких целевых показателей уровня сахара в крови:
- Перед едой: 3,5-5,9 ммоль/л (106 мг/дл)
- Через 1 час после еды: до 7,8 ммоль/л (140 мг/дл)
Диета во время беременности
Соблюдение диеты во время беременности представляет особую важность, ведь теперь, как и все беременные женщины, Вы едите за двоих. Наиболее остро вопрос соблюдения диеты стоит при диабете 2 типа – возможно, Вам понадобится внести изменения в свой рацион, чтобы избежать возникновения эпизодов гипо- или гипергликемии. Более того, Вам понадобится следить за тем, чтобы потребляемая Вами пища содержала все питательные вещества, необходимые для правильного развития плода. Беременные женщины с диабетом должны следовать правилам здоровой сбалансированной диеты. Чтобы правильное питание вошло в привычку и стало частью вашей повседневной жизни, начните придерживаться здоровой сбалансированной диеты еще до зачатия.
Физическая нагрузка во время беременности
Не ограничивайте свою физическую активность – физическая нагрузка во время беременности позволит Вам поддерживать свое тело в тонусе и здоровом духе. Регулярные физические упражнения также позволят избежать некоторых распространенных проблем при беременности, включая спазмы в ногах, варикозное расширение вен и усталость.2 Если до беременности Вы не вели активный образ жизни, не следует пытаться изменить свои привычки за один день и догнать упущенное – занимайтесь с чувством меры. Возможно, Вам понравятся занятия ходьбой, плаванием, либо посещение специальных групповых занятий для беременных. Кроме того, физические упражнения после приема пищи помогут Вам снизить уровень сахара и предотвратить его резкие скачки – это естественный метод снижения потребности в инсулине при диабете как 1, так и 2 типа.
Гестационный диабет
Гестационный диабет – это непродолжительное заболевание, которое наблюдается у многих женщин во время беременности. Как правило, гестационный диабет диагностируется в период второго, либо третьего триместра, а также, в редких случаях, в период первого триместра. Выявление диабета на первых неделях беременности обычно свидетельствует о наличии диабета еще до зачатия.
Возникновение гестационного сахарного диабета обусловлено гормонами, которые вырабатываются в организме женщины во время беременности. Эти гормоны снижают эффективность инсулина, повышая риск развития инсулинорезистентности.
Для получения более подробной информации по интересующим вас вопросам, а также в случае возникновения особых запросов, свяжитесь со специалистами команды Medtronic.