При диабете каких врачей проходят

Пациенты с сахарным диабетом (СД) составляют важный пласт больных, поскольку СД занимает третье место в мире по заболеваемости и смертности после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии. Об этом рассказывает Надежда Лебедева, врач-эндокринолог ФГБУ «Поликлиника № 3», к. м. н.

В Москве сегодня создано много обучающих программ и школ для пациентов. При этом на амбулаторном приеме я регулярно сталкиваюсь с тем, что люди не слишком серьезно относятся к врачебным рекомендациям и зачастую не знают, какие исследования и как часто им надо выполнять по поводу сахарного диабета (СД).

Поскольку регулярное обследование на предмет осложнений СД позволит вовремя их выявить и предотвратить, затормозить развитие, обозначим список того, что ежегодно должен делать пациент с СД.

Не менее 1 раза в год больные СД 1 и 2 типов должны сдавать общие анализы крови и мочи, снимать ЭКГ и выполнять рентген органов грудной клетки — в рамках терапевтического скрининга для оценки общего состояния здоровья.

Как минимум 1 раз в год пациентам необходимо сдавать биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, липидный спектр — холестерин общий (ХС), ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, билирубин общий, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ. При наличии осложнений СД биохимию надо сдавать чаще и мониторировать более полный список показателей. Важно иметь в виду, что целевой (рекомендуемый) уровень ЛПНП у пациентов с диабетом ниже, чем у людей без СД: в группе среднего риска < 2,5 ммоль/л, в группе выского риска < 1,8 ммоль/л, в группе очень выского риска < 1,4 ммоль/л. К какой группе риска сосудистых осложнений вы относитесь, определите на приеме у своего лечащего врача-эндокринолога.

Обследование для выявления микроангиопатий (поражение мелких сосудов): пациентам с СД 2 необходимо проходить сразу, на момент установки диагноза, при СД 1 рекомендовано пройти не позже, чем через 5 лет после дебюта заболевания. При отсутствии ранее микрососудистых изменений — осмотр глазного дна с мидриазом (расширенным зрачком) и анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ) — 1 раз в год, при наличии диабетической ретинопатии частота обследования назначается врачом-офтальмологом, при наличии МАУ — анализ мочи на МАУ — 1 раз в 6 месяцев

Обследование для выявления макрососудистых осложнений СД — ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и заболеваний артерий нижних конечностей: 1 раз в год — консультация кардиолога и ЭКГ, а для больных СД 2, помимо этого — снятие ЭКГ с нагрузочными тестами. Пациентам с СД 2, поскольку все они относятся к группе высокого и очень высокого риска сосудистых я бы порекомендовала сразу после установки диагноза выполнить ЭХО КГ (эхокардиографию, то есть узи сердца), дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА) и артерий нижних конечностей. В целом, насколько вам сейчас необходимо проведение данных обследований и как часто наблюдаться далее, подскажут соответствующие специалисты: кардиолог, невролог и хирург. У молодых больных СД 1 макроангиопатии развиваются не так быстро, поэтому прохождение данных обследований — только по показаниям специалистов.

Измерение артериального давления (АД) — при каждом посещении врача, а также самостоятельно, дома — 2 раза в день (утром и вечером), с записью в дневник. Целевой (рекомендуемый, оптимальный) уровень АД у диабетиков: менее 130/80 мм рт ст, в возрасте старше 65 лет допустимо повышение АД до 140/80 мм рт ст. Если вам назначили лекарства от давления, то среди них обязательно должны быть препараты из групп ингибиторов АПФ или БРА, это очень важно проверить, потому что эти препараты обладают нефропротекцией — защищают почки при диабете. В связи с тем, что все пациенты с СД 2 относятся к группе с высоким и очень высоким риском сосудистых осложнений, обычно в постоянный прием идет назначение антиагрегантов (не дают образовываться тромбам) и статинов (снижают холестерин, а с ним и риски инфарктов, инсультов). Молодые больные СД 1 относятся к группе со средним риском сердечно-сосудистых осложнений, поэтому назначение антиагрегантов и статинов обычно откладывается на более поздний возраст, но решение такого вопроса, как и назначение любого лечения, решается на очном приеме в индивидуальном порядке.

Вы, наверное, слышали, что раны при диабете хуже заживают? Поэтому надо снизить риск их образования и вовремя выявить. Пациенты с СД очень тщательно должны следить за ногами. Так, осмотр ног, стоп на предмет ран, трещин, изменения цвета пальцев надо проводить не только при каждом посещении врача, но и регулярно самостоятельно. Область стоп (кроме межпальцевых промежутков) надо ежедневно увлажнять, нанося на кожу крема с высоким содержанием мочевины. При проведении ухода нельзя травмировать кожу острыми предметами (щипчики и ножницы) — можно использовать только пилочку.

Оценку чувствительности стопы пациентов с СД 2 и СД 1 проводить не менее 1 раза в год, причем при СД 1 допустимо начинать проверять наличие дистальной полинейропатии через 5 лет от дебюта диабета. По показаниям проводится осмотр невролога. Пациентам надо не забывать, что есть еще моторная и автономная формы нейропатии (кардиоваскулярная, гастроинтестинальная и урогенитальная), последняя чаще встречается у пациентов с СД 1, но может быть и при СД 2, и при наличии жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевой системы или сердца (прежде всего, ортостатической гипотензии) обязательно озвучивать их на приеме у эндокринолога и невролога, чтобы при подозрении на эти виды нейропатии, пройти назначаемые в таких случаях исследования.

Для оценки компенсации углеводного обмена больные СД должны 1 раз в 3 месяца сдавать анализ крови на гликированный гемоглобин. Важно знать, что для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой (оптимальный, допустимый) уровень HbA1c менее 7.0%, тем не менее целевые показатели несколько индивидуальны, зависят от возраста пациента и наличия осложнений диабета. Обязательно уточните у своего врача-эндокринолога, какие у вас целевые показатели гликированного гемоглобина и гликемии.

Больные должны понимать свою ответственность и личный вклад в контроль диабета. Вы сами дома должны проводить самоконтроль гликемии, при СД 1 — ежедневно, не менее 4 раз в сутки, при СД 2 — в зависимости от того, на какой терапии вы находитесь — от 1 раза в неделю на диете до 4 раз в сутки на инсулинотерапии. Пациенты на инсулине не реже 1 раза в 6 месяцев должны показывать эндокринологу, осмотр мест инъекций инсулина и техники (правильно ли вы вводите инсулин).

По показаниям доктор установит вам прибор непрерывного мониторирования гликемии. Сейчас есть бесконтактные глюкометры, которые позволяют ежеминутно измерять уровень сахара без прокола пальца, но требуют периодической калибровки (сверению показателей) по обычному глюкометру.

При наличии осложнений СД, тяжелой сочетанной патологии, появлении дополнительных сосудистых факторов риска, вопрос о частоте обследований решается в индивидуальном порядке, на приеме с лечащим врачом.

Обязательно посещайте своего лечащего врача-эндокринолога, соблюдайте диету, считайте хлебные единицы те, кому это нужно, следите за гликемией и проходите обследования на предмет осложнений СД.

Только по официальной статистике сахарным диабетом, который уже не первый год уверенно держится в первой десятке самых опасных для жизни заболеваний, в нашей стране болеют около 5 миллионов человек.

Больных с нераспознанным диабетом — еще столько же, говорят эндокринологи. И это без учета пациентов с так называемой предстадией!

— Мы провели исследование под названием Nation: случайным людям на улице предлагалось пройти экспресс-обследование на сахарный диабет, проверить гликированный гемоглобин — это очень удобный маркер быстрого скрининга, — рассказала академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, директор Института диабета НМИЦ эндокринологии Минздрава России Марина Шестакова.

Оказалось, что среди граждан, которые и знать ничего не знали про свой диабет, не менее 20 процентов вошли в группу преддиабета — у них было зафиксировано заметное повышение сахара в крови.

20 процентов — это каждый пятый!

Осознавая всю важность проблемы, российские эндокринологи еще в 2018 году выступили с инициативой ежегодно в конце октября отмечать Всероссийский день преддиабета. И похоже, в недалеком будущем у него есть все шансы стать международным.

— Диабет — одно из немногих заболеваний, имеющих обратимую стадию, когда можно с помощью даже немедикаментозных средств вообще избавиться от этой проблемы, — подчеркнула один из авторов инициативы академик Шестакова. — Но, к сожалению, диагноз преддиабет пока вообще не внесен ни в какие классификации болезней.

Врачи могут поставить диагноз «ожирение» или «нарушенная толерантность к глюкозе», но не более того. А люди часто и не подозревают, что это и есть та стадия, когда еще можно все исправить.

По словам эксперта, если при преддиабете (то есть, когда уровень глюкозы в крови уже выше нормы, но еще не достиг пороговых значений СД2 — ред.), все пустить на самотек, не изменив режим питания и образ жизни в целом, то максимум за 9-10 лет (и это самый оптимистичный прогноз) сахарный диабет 2 типа проявит себя, как крайне опасная и уже неизлечимая болезнь.

Казалось бы, зная о таких несладких «перспективах» сахарной болезни, так ли уж сложно изменить свои привычки, пока еще не поздно, «полюбить» низкокалорийную диету, активно двигаться хотя бы час в день и, если надо, принимать лекарства для снижения уровня сахара?

Однако, больше половины участников опроса ФОМ честно ответили, что им было бы слишком трудно следовать всем этим рекомендациям.

Впрочем, у врачей нет задачи превратить жизнь пациента в череду сплошных ограничений, заявил член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий отделом кардиологии и сосудистой хирургии НМИЦ эндокринологии МЗ России Виктор Калашников.

— Современные препараты позволяют достаточно эффективно контролировать уровень глюкозы в крови, так что просто от высокого сахара сегодня уже не умирают. Другое дело — осложнения сахарного диабета.

В первую очередь — сердечно-сосудистые, которые приводят к инвалидизации и смерти больных: инфаркты миокарда, сердечная недостаточность. Прибавьте сюда осложнения со стороны почек и зрения.

Нельзя забывать, что сахарный диабет — основная причина нетравматической ампутации нижних конечностей.

Поэтому две основные задачи, стоящие перед врачами — это лечение осложнений, своевременное выявление. И конечно же недопущение их, то есть профилактика, что гораздо выгоднее со всех точек зрения.

В дебюте сахарный диабет, как и многие заболевания, по словам Калашникова, протекают без особой клинической картины и жалоб. Поначалу повышенный сахар может не сопровождаться ухудшением самочувствия.

Поэтому очень важно и со стороны медицины, и со стороны самих пациентов не пропустить начало болезни, чтобы те самые грозные осложнения диабета никогда и не наступили.

Отвечая на вопрос Фонда общественного мнения о причинах возникновения сахарного диабета 2 типа, большинство — 29 процентов — ответили, что причина болезни — неправильное питание. Следом по значимости шли наследственность и, конечно, стрессы.

С этим согласилась и член-корреспондент РАН, доктор наук, профессор, директор Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России и главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России Оксана Драпкина.

По ее словам, образ жизни человека является мощным фактором как риска, так и антириска возникновения этой болезни цивилизации. В то же время в России создана и действует система индивидуальной медицинской профилактики.

Благодаря этой системе сегодня у каждого гражданина с 18 лет есть право прийти на ежегодный профосмотр или диспансеризацию. И при необходимости сдать бесплатный анализ крови на диабет.

Такая возможность, к слову, есть далеко не во всех странах, даже европейских — там проверять кровь на сахар начинают лишь у пациентов после 40 лет.

На какие же изменения в организме человек должен обратить внимание, чтобы самостоятельно заподозрить у себя СД2 и обратиться к врачу?

Если вдруг стал повышаться вес — по любым причинам или тем более без причин. Наличие близких родственников с диагнозом СД2 — уже сам по себе весомый повод лишний раз прийти на профосмотр.

У гипертоников, и вообще у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабет часто служит фоновым заболеванием или фактором риска, на фоне которого развиваются различные мозговые и сосудистые катастрофы, и так далее.

Кстати

В Мексике в качестве меры борьбы с преддиабетом неcколько лет назад был введен специальный налог «на сахар», который используется в составе продуктов.

— Подобный налог уже два года действует и в Великобритании, — рассказал в ходе пресс-конференции, посвященной Всероссийскому дню преддиабета, технический директор Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по профилактике неинфекционных заболеваний Кремлин Викрамаcингх (Kremlin Wickramasinghe). — В результате, за последние несколько лет с рынка ушли тонны «лишнего» сахара!

По его словам, Португалия тоже ввела подобный налог, и огромное количество напитков, до того содержащих сахар, начали выпускаться с новым составом.

Также европейские медики активно выступают за запрещение рекламы, суть которой — стимулировать детский спрос на сладости, в надежде, что эти меры помогут бороться с распространением ожирения и диабета второго типа.