Примеры формулировки диагноза сахарного диабета
“Ошибайся коллективно!”
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA).
Распространенность диабета
WHO. Global report on diabetes. 2016. 86 p.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
• Нарушение секреции инсулина (1 тип).
• Снижение чувствительности тканей к инсулину (2 тип).
• Большой фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной недостаточности.
Островок Лангерганса
КЛИНИКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА
• Полиурия.
• Жажда.
• Похудание.
• Нарушение зрения.
• Зуд.
• Нарушение сознания.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛИКЕМИИ
• Гипогликемия: <3.9 ммоль/л, выраженная <3.0 ммоль/л (ADA).
• Норма: <6.1 ммоль/л натощак в венозной плазме (<5.6 ммоль/л, ADA/EASD).
• Нарушенная гликемия натощак: 6.1–6.9 ммоль/л (5.6–6.9 ммоль/л, ADA/EASD).
• Нарушение толерантности к глюкозе: 7.8–11 ммоль/л через 2 ч после 75 г глюкозы.
Связь гликированного гемоглобина и гипогликемии
Gimenez M et al. Diabetes Care. 2018;41:326.
КРИТЕРИИ ДИАБЕТА
• Гликемия ≥7 ммоль/л натощак (>8 ч после приема пищи).
• Гликемия ≥11.1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой.
• Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6.5%.
• Гликемия случайная ≥11.1 ммоль/л c полиурией, полидипсией или необъяснимой потерей веса.
• Без очевидной гипергликемии диагноз подтверждается вторым тестом гликемии в другой день или одного образца крови.
Гипогликемия и сердечно-сосудистые события
Zinman B, et al. Diabetes Care. 2018.
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
• Сахарный диабет типа 1.
• Сахарный диабет типа 2.
• Другие специфические типы диабета.
• Гестационный сахарный диабет.
• Предиабет: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, НbA1c 5.7–6.4%, прирост ≥10% (ADA).
Прием пищи и гликемия
Постпрандиальная гипергликемия при непрерывном мониторинге глюкозы.
ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА
• Нормальный или высокий уровень С-пептида.
• Ожирение.
• Обычно выявляется после 30–40 лет.
• Диабет 2 типа в семейном анамнезе.
• Возможность коррекции диетой, пероральными препаратами.
Гликемический континуум и осложнения (ESC/EASD)
ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые
• Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
• Лактацидоз и лактацидотическая кома.
• Гиперосмолярная кома.
• Гипогликемия и гипогликемическая кома.
Микрососудистые
• Диабетическая болезнь почек.
• Диабетическая ретинопатия.
• Диабетическая нейропатия.
Макрососудистые
• Стенокардия, инфаркт миокарда.
• Транзиторная ишемическая атака, инсульт.
• Перемежающая хромота, диабетическая стопа.
Осложнения диабета
Пролиферативная ретинопатия. Диабетическая стопа
КОМОРБИДНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ
• Депрессия, тревога.
• Жировая болезнь печени.
• Нарушения слуха.
• Переломы.
• Периодонтит.
• Рак печени, поджелудочной железы, кишечника, шейки матки, груди.
• Обструктивное апноэ сна.
• Инфекции (грипп, пневмония, мочевая инфекция).
Влияние диабета и депрессии на выживаемость
Naicker K, et al. Diabetes Care. 2017;40:352.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Сахарный диабет 2 типа. [E11.9]
□ Сахарный диабет 2 типа. ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая стопа, ишемическая форма, IIa. [Е11.7]
□ Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). Гипергликемия натощак. [I20.8]
□ Гипертоническая болезнь. Предиабет. Дислипидемия IIа. [I10]
□ Хронический алкогольный панкреатит. Сахарный диабет 3с типа. [K86.0]
Госпитализации с гипер- и гипогликемией
Lipska K, et al. JAMA Intern Med. 2014;174:1116–24.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
• Отказ от курения.
• Физические нагрузки.
• АД 130–139/80–90 мм рт. ст.
• Снижение веса тела (ИМТ <25 кг/м², у азиатов <23 кг/м²).
• Контроль дислипидемии (ХС ЛНП <2.6 ммоль/л).
• Статины, независимо от дислипидемии, всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни >40 лет с фактором риска (семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия).
• Аспирин (75 мг) всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни (мужчины >50 лет, женщины >60 лет) с фактором риска.
• ИАПФ или БРА при (микро)альбуминурии.
• 23-валентная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций после 65 лет.
Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии
ADA/EASD; Ismail-Beigi F, et al, 2011.
ДИЕТА
• В случае высокой гликемии после еды ограничивают легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. “Диабетические” конфеты, вафли, печенье в не чаще 1 раза в нед.
• Cвежие овощи и фрукты, бобовые, несоленые орехи, жирная морская рыба, оливковое масло, цельнозерновые продукты, алкогольные напитки (ACC/AHA, ADA, ESC).
• Уменьшить потребление натрия <2 г/сут (соли <5 г/сут).
• Минимизировать прием транс-жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крэкеры, чипсы.
• Вместо насыщенных жиров предпочтительнее моно- и полиненасыщенные.
• Ограничить потребление обработанного мяса, рафинированных углеводов, сладких напитков.
• У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно. При избыточной массе тела показана низкокалорийная ≤1800 ккал/сут с ограничение углеводов и жиров.
Эффективность самомониторинга гликемии
Young L, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:920–9.
МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
• Глюкометры.
• Гликированный гемоглобин (HbA1c): за предшествующие 3 мес.
• Системы непрерывного мониторинга глюкозы (до 14 сут): FreeStyle Libre, Dexcom G6, Medtronic Guardian Connect.
Эффект интенсивного контроля гликемии
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–53; N Engl J Med. 2008;359:1577–89.
ОПТИМАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ (ADA)
• HbA1c: <7.0%.
• Гликемия натощак: <7.2 ммоль/л в капиллярной плазме.
• Гликемия через 2 ч после еды: <10.0 ммоль/л в капиллярной плазме.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
Бигуаниды
• Метформин 500–850–1000 мг 2–3 раза во время еды.
• Метформин лонг (XR) 500–750–1000 мг 1–2 раза во время еды.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины)
• Дапаглифлозин 5–10 мг 1 раз независимо от пищи.
• Канаглифлозин 100–300 мг 1 раз независимо от пищи.
• Эмпаглифлозин 10–25 мг 1 раз независимо от пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)
• Вилдаглиптин 50 мг 1–2 раза независимо от пищи.
• Линаглиптин 5 мг 1 раз независимо от пищи.
• Ситаглиптин 25–100 мг 1 раз независимо от пищи.
Производные сульфонилмочевины
• Глибенкламид 1.75–3.5 мг 1–2 раза непосредственно до завтрака.
• Гликлазид 30–60 мг 1 раз во время завтрака.
• Глимепирид 1–4 мг 1 раз непосредственно до завтрака.
• Глипизид 5–20 мг 1 раз во время завтрака.
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
• Дулаглутид 0.75–1.5 мкг п/к 1 раз в нед независимо от пищи.
• Лираглутид 1.8 мкг п/к независимо от пищи.
• Эксенатид 5 мкг 2 раза п/к зав течение 60 мин до еды.
• Эксенатид длительный 2 мг 1 раз в нед п/к независимо от пищи.
Другие препараты
• Акарбоза 50–100 мг 3 раза с первой порцией пищи, разжевать.
• Пиоглитазон 15–45 мг 1 раз независимо от пищи.
• Репаглинид 0.5–1–2 мг 3 раза за 15 мин до еды.
Выбор антигипергликемических препаратов
арГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, иДПП — ингибиторы дипептидил-пептидазы 4, иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, ПСМ — препараты сульфонилмочевины.
ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА
• Образ жизни: физическая активность умеренная >150 мин/нед], снижение веса >7%], ограничение сладких напитков.
• Метформин: препарат выбора у лиц до 60 лет, ИМТ ≥35 кг/м², анамнез диабета беременных.
• При ожирении: орлистат, бариатрическая хирургия (индекс массы тела >35 кг/м²).
Контроль массы тела и ремиссия диабета
Lean M, et al. The Lancet. 2018;391:541–51.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА (K/DOQI; IWGDF; ADA)
Общее
• Интенсивное лечение гипергликемии.
• Специализированная помощь.
Нефропатия
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
• Финеренон 20 мг.
• Ограничение белка в диете (0.8 г/кг на ранних стадиях, 0.6 г/кг на поздних стадиях).
Нейропатия
• Симптоматическое: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин), капсаицин крем.
• Гастропарез: метоклопрамид.
• Ортостатическая гипотензия: атомоксетин.
• Эректильная дисфункция: силденафил, интракавернозные самоинъекции альпростадила, вакуумные устройства, импланты.
Ретинопатия
• Лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, витрэктомия.
• Инъекции ранибизумаба в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека.
Диабетическая стопа
• Устранение нагрузки.
• Хирургическая обработка.
• Влажные повязки.
• Антибиотики.
• Реваскуляризация.
• Ампутация.
ПРИМЕРЫ:
- НЦД, психогенная, по кардиальному типу с кардиагическим,
тахикардиальным и тревожным синдромами, лёгкая степень тяжести. - НЦД, наследственно-конституциональная, по смешанному типу
с кардиагическим, тахикардиальным, фобическим, астено-невротическим
сидромами, с синдромами респираторных расстройств и миокардиодистрофии,
тяжёлая степень тяжести. Вегетативный криз от 27.03.05 г. - НЦД, инфекционно-токсическая, по гипотензивному типу с
астеническим и депрессивным синдромами, синдромом краниалгии, средняя
степень тяжести. Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит. - НЦД, дисгормональная, по кардиальному типу с
кардиагическим и ипохондрическим синдромами, с синдромами
миокардиодистрофии и канцерофобии, частыми суправентрикулярными
экстрасистолами, средняя степень тяжести. Соп.: Состояние после
экстирпации матки с придатками по поводу саркомы матки.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Сахарный диабет
1. Тип: 1 или 2 тип.
2. Течение заболевания: легкое
течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Стадия: компенсации,
субкомпенсации, декомпенсации.
Если стадия декомпенсации, то
нужно уточнить ее тяжесть: ацетонурия, или кетоз, или кетоацидоз
(кетоацидотическая прекома или кома).
4. Осложнения:
·
Диабетическая ретинопатия: I ст – непролиферативная; II ст-
препролиферативная; III ст – пролиферативная.
·
Диабетическая нефропатии:я I ст – микроальбуминурии (менее 300
мг/сут), II ст – протеинурии с сохраненной функцией почек, III ст – ХПН.
·
Диабетическая сенсомоторная полинейропатия: верхних и /или
нижних конечностей.
·
Синдром диабетической стопы.
ПРИМЕРЫ:
1. Сахарный диабет 1 тип,
тяжелое течение в стадии декомпенсации: кетоз от 12.03.05. Осл: Диабетическая
пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия II ст., диабетическая
сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей.
2. Сахарный диабет 1 тип,
тяжелое течение, лабильное, с частыми гипогликемическими состояниями; стадия
субкомпенсации. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия;
диабетическая нефропатия II ст.; диабетическая сенсомоторная полинейропатия
верхних и нижних конечностей.
3. Сахарный диабет, впервые
выявленный; кетоацидотическая прекома от 17.03.05.
4. Сахарный диабет 2 тип,
средней тяжести в стадии субкомпенсации.
Осл: Диабетическая катаракта ОS;
диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. Соп. заболевания:
Гипертоническая болезнь. I стадия.
Риск 4.
5. Сахарный диабет 2 тип,
вторичноинсулинопотребный, тяжелое течение в стадии декомпенсации, ацетонурия
от 13.03.05. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая
нефропатия III ст. ХПН II стадия,
консервативнокурабельная.
Диффузный токсический зоб
1. Степень увеличения зоба по
ВОЗ: 0 – зоб не пальпируется; I ст– зоб не виден, но пальпируется, при этом
размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого;
II ст – зоб пальпируется и виден на глаз. Можно указать объем щитовидной
железы.
2. Степень тяжести тиреотоксикоза:
легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Имеется ли компенсация
(эутиреоз).
4. Осложнения: Тиреотоксическое
сердце (тиреотоксическая миокардиодистрофия): мерцательная аритмия, СН IIБ ст.,
III ф. кл. по NYHA. Признаки
сдавления и смещения органов средостения.
ПРИМЕРЫ:
1. Диффузный токсический зоб II
ст. по ВОЗ (объем 28 мл), средней тяжести, медикаментозный эутиреоз.
2. Диффузный токсический зоб II
ст. по ВОЗ (объем 96 мл), тяжелое течение.
Осл: Тиреотоксическая
миокардиодистрофия: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, СН IIА ст.,
III ф. кл. по NYHA.
3. Диффузный токсический зоб I ст.
по ВОЗ (объем 27 мл), средней тяжести.
Болезнь Иценко – Кушинга.
1. Указать наличие аденомы
гипофиза.
2. Можно перечислить основные
клинические синдромы: сахарный диабет, артериальная гипертония, остеопороз,
стрии …
3. Степень тяжести: легкое
течение, средней тяжести, тяжелое течение.
4. Указывать в диагнозе
проведенное лечение больного (оперативное, лучевая терапия)
ПРИМЕРЫ:
1. Болезнь Иценко – Кушинга.
Микроаденома гипофиза. Средней тяжести.
2. Болезнь Иценко – Кушинга
(ожирение III ст, стероидная кардиопатия, стероидный остеопороз, артериальная
гипертензия, сахарный диабет, аменорея II) тяжелого течения, рецидив. Состояние
после 2-х трансназальных аденомэктомий гипофиза (03.1999, 12.1999); гамма –
терапии на область турецкого седла (64 Гр, 04.2000); правосторонней
субтотальной адреналэктомии и правосторонней нефрэктомии (06.2003);
левосторонней адреналэктомии (15.03.2004). Послеоперационная надпочечниковая
недостаточность, средней степени тяжести.
Синдром Иценко – Кушинга.
ПРИМЕРЫ:
1. Синдром Иценко – Кушинга,
средней степени тяжести, опухоль правого надпочечника.
2. Рак левого легкого. АКТГ –
эктопированный синдром.
Гипотиреоз
Первичный, вторичный или
послеоперационный.
Степень тяжести: легкое течение,
средней тяжести, тяжелое течение.
Стадии: компенсации (ТТГ 0,5 – 5
), субкомпенсации ( ТТГ 5-10 ), декомпенсации (ТТГ > 10).
Примеры формулировки диагноза
1. Послеоперационный гипотиреоз,
компенсированный.
2. Первичный аутоиммунный
гипотиреоз, средней тяжести, компенсированный.
3. Первичный аутоиммунный
гипотиреоз, тяжелое течение: экссудативный перикардит.
4. Вторичный гипотиреоз,
тяжелый, на фоне аденомы гипофиза, субкомпенсированный.
5. Вторичный гипотиреоз после
удаления аденомы гипофиза (после лучевой терапии на гипоталямо-гипофизарной
области), тяжелый, компенсированный.
Хроническая надпочечниковая
недостаточность.
Этиология: аутоиммунная,
идиопатическая, туберкулезной этиологии.
Степень тяжести: легкое течение,
средней тяжести, тяжелое течение.
Стадия: компенсации,
декомпенсации.
Примеры формулировки диагноза
1. Первичная хроническая
надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, компенсация.
2. Хроническая надпочечниковая
недостаточность, туберкулез надпочечников, тяжелое течение, декомпенсация.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Сахарный диабет 1 типа(2типа)
легкого течения, средней тяжести, тяжелого течения
в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).
Диабетические микроангиопатии: ретинопатия стадия OS, OD.состояние после
лазерфото-коагуляции или оперативного лечения от…г. Нефропатия (стадия)
Диабетическая нейропатия (указать форму)
Синдром диабетической стопы (указать форму)
Диабетические макроангиопатия
ИБС, СН, цереброваскулярные заболевания, периферическая ангиопатия ( тип
и стадию)
АГ, дислипидемия, сопутствующие заб.Легкое течение – нет микро- и макрососудистых осложнений.
Средней тяжести – непролиферативная ретинопатия ДР1, нефропатия МАУ,
полинейропатия
Тяжелое течение –препролиферативная, пролиферативная (ДР 2-3) Нефропатия
–стадия протеинурии или ХПН . Автономная полинейропатия
Макроангиопатии: ПИК, СН, инсульт или преходящее нарушения мозгового кровообращения,
окклюзионное поражение конечностей.Компенсация УО СД 1
Показатель
Компенсация
Субкомпенсация
Декомпенсация
HbA1c %
6,0-7,0
7,1-7,5
> 7,5
Гликемия натощ.
5,0-6,0
6,1-6,5
>6,5
Постпран.
7,5-8,0
8,1-9,0
>9,0
Перед сном
6,0-7,0
7,1-7,5
>7,5
Компенсация УО СД 2
Показатель
Компенсация
Субкомпенсация
Декомпенсация
HbA1c %
6,0-6,5
6,6-7,0
>7,0
Гликемия натощ.
5,0-5,5
5,6-6,5
> 6,5
Постпран.
7,5
7,5-9,0
>9,0
Перед сном
6,0-7,0
7,1-7,5
>7,5
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)
Поражение ЦНС: энцефалопатия, миелопатия
Поражение периферической нервной системы:
Диабетическая полинейропатия сенсорная, моторная, сенсомоторная симм./несимм.
Диабетическая мононейропатия (изолир поражение проводящих путей или спинномозг
нервов)
Автоном (вегетатив) нейропатия кардиоваск, гастроинтестинальная, урогенит,
бессимп. гипогл.ДИАГНОСТИКА ЦНС-невропатолог периферической нервной системы
Форма
Клиника
Методы диагностики
сенсорная
нарушение чувствительности вибрационной камертон меньше 4/8 октавы на головке большого пальца температурной касание тёплым и холодным болевой иглой тактильной монофиламент проприоцептивной сенситивная атаксия, неустойчивость в п. Ромберга моторная
мышечная слабость
мышечная атрофияснижение или отсутствие сухожильных рефлексов автономная
кардиоваскулярная форма ортостатическая гипотензия, отсутствует ускорение ЧСС на вдохе,
проба Вальсальвыгастроинтестинальная форма поносы, запоры, ДЖВП, гастропарез урогенитальная форма отсутствие мочеиспускания, эректильная дисфункция, ретроградная
эякуляциянаверх
Патогенез сахарного диабета 2 типа
Основа- секреторная дисфункция бетта-клеток, которая заключается в замедлении раннего секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови.
При этом 1-я (быстрая) фаза секреции, которая заключается в опорожнении везикул с накопленным инсулином, фактически отсутствует, а 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию постоянно, в тоническом режиме, и несмотря на избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсулинорезистентности не нормализуется.
Следствием гиперинсулиемии является снижение чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина (инсулинорезистентность).
Содержание основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках снижено на 40% у лиц с висцеральным ожирением и на 80% у пациентов с Д 1 типа. Вследствие инсулинорезистентности гепатоцитов и портальной гиперинсулинемии происходит гиперпродукция глюкозы печенью, и развивается гиперкликемия натощак.
Сама по себе гиперкликемия неблагоприятно влияет на характер и уровень секреторной активности бетта-клеток – глюкозотоксичность. Длительно, на протяжении многих лет и десятилетий существующая гипергликемия в конечном счете приводит к истощению продукции инсулина бетта-клетками и у пациента появляются некоторые симптомы дефицита инсулина – похудание, кетоз при сопутствующих инфекционных заболеваниях.
В итоге можно выделить 3 уровня:
- нарушение секреции инсулина
- периферические ткани становятся резистентны
- в печени повышается продукция глюкозы
Классификации и примеры формулировки диагнозов (Кардиология и эндокринология), страница 3
Причинами резкого роста числа случаев сахарного диабета является лучшая выявляемость при активном диспансерном осмотре, снижении смертности новорожденных от родителей с диабетом, увеличение длительности жизни населения и распространения ожирения.
ПРИМЕРЫ:
- НЦД, психогенная, по кардиальному типу с кардиагическим, тахикардиальным и тревожным синдромами, лёгкая степень тяжести.
- НЦД, наследственно-конституциональная, по смешанному типу с кардиагическим, тахикардиальным, фобическим, астено-невротическим сидромами, с синдромами респираторных расстройств и миокардиодистрофии, тяжёлая степень тяжести. Вегетативный криз от 27.03.05 г.
- НЦД, инфекционно-токсическая, по гипотензивному типу с астеническим и депрессивным синдромами, синдромом краниалгии, средняя степень тяжести. Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит.
- НЦД, дисгормональная, по кардиальному типу с кардиагическим и ипохондрическим синдромами, с синдромами миокардиодистрофии и канцерофобии, частыми суправентрикулярными экстрасистолами, средняя степень тяжести. Соп.: Состояние после экстирпации матки с придатками по поводу саркомы матки.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Сахарный диабет
1. Тип: 1 или 2 тип.
2. Течение заболевания: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Стадия: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.
Если стадия декомпенсации, то нужно уточнить ее тяжесть: ацетонурия, или кетоз, или кетоацидоз (кетоацидотическая прекома или кома).
· Диабетическая ретинопатия: I ст – непролиферативная; II ст- препролиферативная; III ст — пролиферативная.
· Диабетическая нефропатии:я I ст – микроальбуминурии (менее 300 мг/сут), II ст — протеинурии с сохраненной функцией почек, III ст — ХПН.
· Диабетическая сенсомоторная полинейропатия: верхних и /или нижних конечностей.
· Синдром диабетической стопы.
1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение в стадии декомпенсации: кетоз от 12.03.05. Осл: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия II ст., диабетическая сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей.
2. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, лабильное, с частыми гипогликемическими состояниями; стадия субкомпенсации. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия II ст.; диабетическая сенсомоторная полинейропатия верхних и нижних конечностей.
3. Сахарный диабет, впервые выявленный; кетоацидотическая прекома от 17.03.05.
4. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести в стадии субкомпенсации.
Осл: Диабетическая катаракта ОS; диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. Соп. заболевания: Гипертоническая болезнь. I стадия. Риск 4.
5. Сахарный диабет 2 тип, вторичноинсулинопотребный, тяжелое течение в стадии декомпенсации, ацетонурия от 13.03.05. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия III ст. ХПН II стадия, консервативнокурабельная.
Диффузный токсический зоб
1. Степень увеличения зоба по ВОЗ: 0 – зоб не пальпируется; I ст– зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого; II ст – зоб пальпируется и виден на глаз. Можно указать объем щитовидной железы.
2. Степень тяжести тиреотоксикоза: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Имеется ли компенсация (эутиреоз).
4. Осложнения: Тиреотоксическое сердце (тиреотоксическая миокардиодистрофия): мерцательная аритмия, СН IIБ ст., III ф. кл. по NYHA. Признаки сдавления и смещения органов средостения.
1. Диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ (объем 28 мл), средней тяжести, медикаментозный эутиреоз.
2. Диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ (объем 96 мл), тяжелое течение.
Осл: Тиреотоксическая миокардиодистрофия: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, СН IIА ст., III ф. кл. по NYHA.
3. Диффузный токсический зоб I ст. по ВОЗ (объем 27 мл), средней тяжести.
Болезнь Иценко – Кушинга.
1. Указать наличие аденомы гипофиза.
2. Можно перечислить основные клинические синдромы: сахарный диабет, артериальная гипертония, остеопороз, стрии …
3. Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
4. Указывать в диагнозе проведенное лечение больного (оперативное, лучевая терапия)
1. Болезнь Иценко – Кушинга. Микроаденома гипофиза. Средней тяжести.
Признаки первого типа сахарного диабета
Клинические признаки при сахарном диабете 1 типа можно разделить на два вида: симптомы, отражающие степень компенсации сахарного диабета и признаки осложнений его течения. Хронически повышенный уровень сахара в крови вызывает усиленное выделение мочи, и связанную с этим повышенную жажду, сухость во рту, потерю веса.
Симптомы диабета 2-го типа
Заболевание может на протяжении долгого времени не давать о себе знать. Оно может быть выявлено, при сдаче анализов во время медицинского осмотра, связанного с иным заболеванием.
Симптомы могут проявиться сразу, а иногда способны развиваться годами и быть слабо выраженными.
Признаки способные сопровождать заболевание, но не приходятся обязательными:
- Чувство зуда половых органов;
- Головная боль;
- Быстрая утомляемость;
- Гнойничковые кожные болезни, длительное заживление ран;
- Ослабление мышц;
- Засуха во рту;
- Сухость кожи.
- Стадии и степени тяжести диабета 2-го типа
Заболевание по процессу формирования подразделяется на 3 стадии:
- Преддиабет – не несёт каких-либо отклонений в состоянии человека и лабораторных пробах;
- Скрытый диабет — симптомы отсутствуют. В анализах отклонения также могут не наблюдаться. Нарушения выявляются только по результатам проб, которые проводятся на толерантность к глюкозе;
- Явный диабет — клиническая симптоматика развёрнута. Заболевание выявляется по итогам лабораторных исследований.
Сахарный диабет типа 2. Диагностика
- Измерение глюкозы натощак (трехкратно).
Нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак состовляет до 6,1 ммоль/л.
Если от 6,1 до 7,0 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак.
Более 7 ммоль/л – сахарный диабет. - Глюкозотолерантный тест. Он проводится только при сомнительных результатах, то есть если глюкоза от 6,1 до 7,0 ммоль/л.
За 14 часов до исследования назначается голод, затем берут кровь – устанавливают исходный уровень глюкозы, потом дают выпить 75гр глюкозы, растворенной в 250 мл воды. Через 2 часа берут кровь и смотрят:
— если менее 7,8 то нормальная толерантность глюкозы.
— если от 7,8-11,1 то нарушенная толерантность к глюкозе.
— если более 11,1 то СД. - Определение С-пептида, это необходимо для диф.диагноза. Если СД 1 типа то уровень С-пептида должен быть ближе к 0 (от 0-2), если свыше 2 то СД 2 типа.
- Исследование гликозилированного гемоглобина (показатель углеводного обмена за последние 3 месяца). Норма менее 6,5% до 45 лет. После 45 лет до 65 — 7,0%. После 65 лет – 7,5-8.0%.
- Определение глюкозы в моче.
- Ацетон в моче, проба Ланге.
- ОАК,ОАМ, БХ, гликемический профиль.
Заболевание относится к распространенным эндокринным патологиям. Основной признак – повышенное содержание в крови сахара (глюкозы). Является следствием нарушенного метаболизма. Раннее выявление диабета – залог успешного его лечения.
Метаболизм – химические реакции, процессы постоянного обмена веществ. Правильный метаболизм необходим для поддержания нормальной жизнедеятельности организма.
Как определить сахарный диабет второго типа?
Химические процессы во многом зависят от метаболизма глюкозы. Это основной энергетический потенциал для всей его жизнедеятельности. Например, мозг функционирует благодаря универсальному сырью – глюкозе.
Сахарный диабет 2 типа, ранее называвшийся «инсулин независимый диабет», «диабет взрослых» составляет до 90-95% всех случаев диабета. Эта форма диабета включает в себя формы инсулинорезистентности и, обычно, относительного инсулинодефицита. По меньшей мере в начале болезни, а часто и на протяжении всей жизни, такие больные не нуждаются в инсулине, чтобы выжить.
Пациенты, страдающие сахарным диабетом 2-го типа, за лечением и помощью обращаются не с признаками заболевания, а с его осложнениями, так как оно может протекать бессимптомно.
Анализ крови из пальца натощак
Данное исследование помогает определить количество в крови глюкозы с утра (на пустой желудок). Нормальными показателями являются 5,5 ммоль /л. При отклонении к глюкозе толерантности, может быть слабо повышенным или нормальным.
Если показатели превышают 6,1 — нужно провести глюкозотолерантный тест.
Глюкозотолерантный тест
Данное исследование проводят для определения нарушений углеводного обмена. Уровень инсулина и глюкозы при этом измеряют натощак, а также после употребления сухой глюкозы (75 г) предварительно растворённой в стакане с водой.
Если человек здоров, через 2 часа уровень глюкозы будет составлять не более 7,8 ммоль /л, при диабете – 11,1 ммоль /л и более.
Гликогемоглобин (анализ крови)
С помощью этого анализа врач устанавливает степень диабета. Нормой является 4,5/6,5% гемоглобина от общего его содержания в крови. Увеличение показателей свидетельствует о дефиците железа или сахарном диабете. При показателях 5,5 и более 7,0% подтверждается диабет 2-го типа.
Если уровень 6,5-6,9 – это говорит о вероятности заболевания. Тест на глюкозу при этом может быть в норме.
Анализ мочи на наличие глюкозы и ацетона
К дополнительным методам обследования больных диабетом относятся:
- Экскреторная урография;
- ЭКГ;
- Осмотр конечностей и кожных покровов;
- Осмотр окулистом.
Лечение сахарного диабета 2 типа
Лечение СД 2 типа складывается из 4 компонентов: диетотерапии, физических нагрузок, назначения пероральных сахароснижающих ЛС, инсулинотерапии. Цели лечения■ Основная цель лечения больных СД 1 типа — контроль гликемии.
■ Поддержание уровня гликозилированного гемоглобина . ■ Нормализация общего состояния: контроль роста, массы тела, полового созревания, наблюдение за АД (до 130.80 мм рт.
ст.), уровнем липидов крови (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1,2 ммоль/л, триглицериды до 1,7ммоль/л), контроль функций щитовидной железы.
Немедикаментозное лечениеГлавная задача врача — убедить больного в необходимости изменения образа жизни. Снижение массы тела — не всегда единственная цель. Увеличение физической нагрузки и изменения в режиме, диете также оказывают благоприятный эффект, даже в том случае, если добиться снижения массы тела не удалось.
Питание
■ Принципы питания при СД 2 типа: соблюдение нормокалорийной (при ожирении — гипокалорийной) диеты с ограничением насыщенных жиров, холестерина и сокращением приёма легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 от всех углеводов).
■ Диета № 9 — базовая терапия для больных с СД 2 типа. Главная цель — снижение массы тела у пациентов с ожирением.
Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений. ■ При избыточной массе тела — низкокалорийная диета (≤1800 ккал).
Физическая активность
Усиливает гипогликемизирущее действие инсулина, способствует повышению содержания антиатерогенных ЛПНП и уменьшению массы тела. ■ Индивидуальный подбор с учётом возраста больного, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
■ Следует рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъём по лестнице вместо пользования лифтом. ■ Одно из основных условий — регулярность физических нагрузок (например, ходьба ежедневно 30 мин, плавание по 1 ч 3 раза в неделю).
■ Следует помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок следует «отрабатывать» при самоконтроле гликемии; при необходимости следует корригировать дозы сахароснижающих средств перед нагрузкой.
■ При концентрации глюкозы в крови более 13–15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендованы.
Гипогликемические средства■ При отсутствии эффекта от диетотерапии и физических нагрузок назначают сахароснижающие ЛС.■ При гликемии натощак более 15 ммоль/л к лечению диетой сразу добавляют пероральные гипогликемические ЛС.
1.Препараты способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры).
Сюда относится метформин и т?