Прививка от дифтерии при сахарном диабете
Проблема защиты от так называемых управляемых детских инфекций, их вакцинопрофилактики, приобретает особую актуальность не только в отношении детей, но и в отношении взрослых, страдающих сахарным диабетом, поскольку присоединение сопутствующих заболеваний вирусной, бактериальной и грибковой этиологии часто является причиной коматозных состояний и значительно осложняет течение сахарного диабета. Следовательно,пациентам с сахарным диабетом для ведения активной жизни необходима защита от возникновения интеркуррентных заболеваний, которые у данного контингента имеют склонность к вялому, затяжному течению из-за нарушений в системе их иммунных и неиммунных факторов защиты
М. П. Костинов, доктор медицинских наук
В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
Сахарный диабет относится к числу самых частых и хорошо известных заболеваний эндокринной системы. По данным ВОЗ, распространенность диагностированных и латентных форм сахарного диабета составляет около 5% среди населения США и стран Европы, то есть уже по этим показателям диабет может считаться социальной болезнью.
Однако основное значение имеет не только учащение случаев сахарного диабета и его «омоложение», но и те последствия, к которым приводит прогредиентное по своему характеру заболевание.
Осознавая серьезность проблемы и необходимость ее решения путем объединения усилий всех служб здравоохранения, медицинской промышленности, Правительство Российской федерации утвердило федеральную программу «Сахарный диабет», рассчитанную на 1997-2005 годы с реализацией в два этапа. Реализация программы предусматривает снижение на 30-50% числа осложнений, ранней инвалидизации, улучшение качества и увеличение продолжительности активной жизни больных.
На основании ретроспективного анализа было показано, что дети с сахарным диабетом чаще, чем здоровые, болеют вирусными заболеваниями (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, вирусный гепатит), что свидетельствует о предшествующей началу сахарного диабета недостаточности иммунитета. Серологическими исследованиями выявлен селективный дефицит антител к вирусам краснухи, гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусам, вирусам гепатита. Дефицит антител к вирусам возбудителей ОРЗ и краснухи был характерен для детей, заболевших в возрасте до 7 лет.
Все вышеперечисленные инфекции представляют серьезную проблему для больных сахарным диабетом, что предопределяет актуальность постановки вопроса о разработке защиты против них, тем более что для борьбы с рассматриваемыми инфекциями в распоряжении практического здравоохранения имеется набор необходимых эффективных вакцин.
Скудные данные литературы о подходе к вакцинации детей с сахарным диабетом, поствакцинальных реакциях и осложнениях у них, а также отсутствие сведений о состоянии специфического иммунитета к вакцинным антигенам у данной группы детей вызвали необходимость изучения данных вопросов.
Прежде чем начать вакцинацию, требовалось выяснить, сохраняется ли поствакцинальный иммунитет у привитых детей до момента развития сахарного диабета. Так, сопоставление содержания антител к вирусу полиомиелита со сроками последней вакцинации или ревакцинации у детей с сахарным диабетом выявляет, что у большинства больных, независимо от определяемого серотипа, защитный титр антител к полиомиелиту определяется в первые три года после вакцинации. Причем, чем дольше срок от последнего введения вакцины, тем чаще встречаются низкие титры антител. Уровень антител к вирусу полиомиелита I типа у больных с сахарным диабетом обнаруживается в более низкой концентрации (1:4 – 1:8), чем к вирусам II и III типов (1:8 – 1:32). Имеется четкая корреляция между концентрацией противовирусных антител и частотой вакцинаций: чем больше введено повторных доз вакцины, тем в более высоком титре определяются антитела к вирусу полиомиелита.
Исследование уровня антител к вирусам полиомиелита у больных сахарным диабетом выявило несколько больший процент лиц, серонегативных ко всем трем типам вируса по сравнению с контрольной, здоровой группой. Так, количество детей, серонегативных к I типу вируса полиомиелита, составило 42,1%, а у здоровых – 15,3%. Число детей, серонегативных ко II и III типам вируса полиомиелита, составило 9,3% и 14,8% против 5,3% и 8,7% соответственно, что в два раза чаще среди больных, чем в контрольной группе.
Следовательно, можно подтвердить, что у больных сахарным диабетом выявлена недостаточность в формировании и поддержании противополиомиелитного иммунитета, что определяет необходимость последующих ревакцинаций.
Исследования антитоксического иммунитета к дифтерии у ранее привитых детей до выявления сахарного диабета показало, что через четыре-пять лет после завершения первичной вакцинации и ревакцинации у всех детей сохранился защитный (0,03 МЕ/мл) уровень антител и он практически не отличается от такового в группе здоровых детей.
Противостолбнячные антитела также в 100% случаев регистрировались в защитных титрах (0,01 МЕ/мл). Обращает внимание, что более чем в 60% случаев противодифтерийные и противостолбнячные антитела в эти сроки исследования регистрировались в довольно высоких значениях 1,0-8,0 МЕ/мл. То есть антитоксический иммунитет у больных сахарным диабетом сохраняется так же, как и у здоровых, без достоверных различий.
Среди вакцинированных против кори больных сахарным диабетом спустя три и более лет серопозитивными (титр более 1:4) оказались 65,3% привитых, тогда как в контрольной группе в эти же сроки – 85,8%. Это также косвенно подтверждает некоторое нарушение функции иммунной системы по сохранению антивирусного иммунитета у больных сахарным диабетом и указывает на необходимость ревакцинации таких детей. В то же время необходимо иметь в виду другую причину, которая могла способствовать быстрой утрате противокоревого иммунитета, а именно иммуногенные свойства применявшейся живой коревой вакцины. На эту мысль наводят данные, полученные при вакцинации против эпидемического паротита таких пациентов до развития сахарного диабета. Оказалось, что через три-четыре года после введения противопаротитной вакцины антитела в защитном (более 1:4) титре регистрировались в 87,8% случаев. Причем в большинстве случаев титры антител были более 1:8, то есть в среднем и высоком значениях. Это позволяет предположить, что состояние антивирусного иммунитета у больных сахарным диабетом зависит не только от особенностей течения заболевания, но и от иммуногенности применяемых вакцинных препаратов.
Таким образом, несмотря на сниженный противовирусный иммунитет, больные сахарным диабетом все-таки способны к выработке специфических антител к вирусным антигенам вакцины, причем у некоторых больных отмечена даже гиперпродукция антител. Наиболее стойким иммунитет отмечен после вакцинации детей анатоксином, что в целом свидетельствует о возможности и необходимости их защиты против управляемых инфекций.
В дальнейшем нами проведены вакцинации и ревакцинации более 50 детей с сахарным диабетом в возрасте от 2 до 14 лет с использованием анатоксинов АДС (АДС-м) в сочетании с противополиомиелитной вакциной. У всех детей вакцинация проводилась в период клинико-метаболической компенсации сахарного диабета продолжительностью не менее одного месяца, на фоне инсулинотерапии. Детям с пищевой и лекарственной аллергией назначался один из антигистаминных препаратов в течение одной недели до и одной недели после вакцинации.
Клиническое наблюдение за детьми, страдающими сахарным диабетом и вакцинированными против дифтерии, столбняка и полиомиелита по индивидуальному графику, не выявило возникновения поствакцинальных реакций, осложнений со стороны основного заболевания, а также учащения случаев присоединения интеркуррентных вирусных инфекций в сравнении со здоровой группой детей.
Противодифтерийные и противостолбнячные антитела у привитых вырабатывались в защитных титрах.
Вакцинация против эпидемического паротита и кори у таких детей не сопровождалась ухудшением в течении основного заболевания.
В настоящее время продолжаются исследования, направленные на вакцинацию таких детей против гепатита В, хотя, по предварительным данным, можно подтвердить, что вакцинальный период протекает без развития побочных реакций.
Таким образом, детям с сахарным диабетом индивидуально можно проводить вакцинацию против дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита, полиомиелита, гепатита В, если ребенок находится в клинико-метаболической компенсации сахарного диабета в течение месяца перед вакцинацией (общее удовлетворительное состояние, отсутствие жажды, полиурии, удовлетворительный аппетит, гликемия натощак не выше 10 ммоль/л, суточная гликозурия в пределах 10-20 г, отсутствие ацетонурии).
Перед проведением прививок необходимо выполнить исследование уровня гликемии натощак, глюкозурии в течение суток, анализ мочи на ацетон.
Профилактическая вакцинация проводится на фоне основного лечения – диеты и инсулинотерапии.
При техническом выполнении вакцинации следует обратить внимание на возможность наличия липодистрофий у детей, больных сахарным диабетом, что обусловливает необходимость выбора для вакцинации участков тела, свободных от липодистрофий.
В поствакцинальном периоде необходим контроль педиатра-эндокринолога за общим состоянием ребенка, температурой тела в течение трех дней, наличием или отсутствием местных реакций, а также симптомов декомпенсации сахарного диабета (появление жажды, полиурии, диспептических расстройств, болей в животе, нарастание гликемии и глюкозурии, появление запаха изо рта, ацетона в моче). По показаниям необходима коррекция диеты и инсулина.
Для профилактической вакцинации детей, больных сахарным диабетом, остаются в силе все противопоказания, определяемые инструкцией по проведению профилактической вакцинации детям, не больным сахарным диабетом, и декомпенсированное состояние у детей, больных диабетом.
К сожалению, у меня нет однозначного мнения об обязательности прививок. Скорее, я склоняюсь к тому, чтобы они были в целях безопасности не только ребёнка/взрослого человека, но и окружения. Но должны исполняться ряд условий, встречных обязательств и ответственность лиц. Ну и конечно, нужны предложения, которые привели бы нас всех к нужным результатам – безопасности здоровья без ущерба от вакцинации. Предлагаю немного разобраться с этой темой с точки зрения диабетиков.
ПРИВИВКИ И ДИАБЕТ.
Я часто общаюсь с родителями детей диабетиков. У меня в базе их чуть более 460 человек. Многие – ещё раз хочу подчеркнуть: многие – уверены, что их диабет – это следствие прививки, которую они сделали в течение месяца перед манифестацией. Более того, среди таких убеждённых родителей есть врачи, а это говорит уже об определённом профессиональном анализе. Но, безусловно, без соответсвующих исследований это просто субъективное предположение. Ведь всем нам “хорошо известно”, что диабет 1 типа – это в первую очередь заболевание, обусловленное генетической предрасположенностью. Но, как известно, дьявол кроется в деталях. Именно предрасположенность в данном случае и есть ключевой фактор. Сама генетическая предрасположенность к СД ещё не является гарантией заболевания. Человек может заболеть, а может и не заболеть диабетом. Есть исследование в котором приводится факт о наличии анител к GAD до 30% у совершенно здоровых людей. Наличие антител, безусловно, является фактором риска, но не болезнью. А вот триггеры – причины активизации факторов риска – могут быть различными, и основными из них являются генетика, инфекции и стресс.
На текущий момент отсутствуют официально признанные данные о связи прививок и диабета. Имеются лишь подтверждённые исследования о развитии диабета, причиной которого, вероятно, являются вирусы: кокосаки B3, энтеровирус, краснуха, ветрянка, вирусный гепатит и т.д. Но, как известно, вакцина, по сути, как раз и содержит вирусы, к которым у организма должен выработаться иммунитет. И опять всё дело в деталях. В качестве примера,
“…Вакцина против коклюша является частью вакцины DPT (АКДС – комбинированная вакцина от коклюша, дифтерии и столбняка. – Прим. перев.), получаемой всеми детьми. Вакцина против коклюша включает коклюшный токсин, вырабатываемый микробом, вызывающим коклюш (бордетелла пертуссис). Этот токсин, считающийся одним из наиболее опасных ядов, известных науке, имеет несколько названий и обладает многочисленными эффектами на организм.Одним из названий коклюшного токсина является “белок, активирующий поджелудочную железу”, что означает, что это вещество действует избирательно на островки Лангерганса, являющимися инсулинсекретирующей частью поджелудочной железы.
Известно по крайней мере с 1970-х гг., что вакцина против коклюша в экспериментах на животных стимулирует повышенную выработку инсулина, за которой следует истощение и разрушение островков с последующей пониженной выработкой инсулина. В первом случае результатом является гипогликемия, во втором – диабет.
Уже в 1949 г. врачи обратили внимание на низкое содержание глюкозы в крови у детей, имевших тяжелые реакции на прививку против коклюша.
В 1970 г. Маргарет Питтмен писала:Ребенок, чей уровень сахара в крови находится под влиянием приема пищи, может быть особенно предрасположен к гипогликемии, вызываемой вакциной…
Вакцина вызывает гипогликемию у мышей и крыс.Гордон Стюарт сообщал в 1977 г.:Более чем любая другая рутинная вакцина, вакцина против коклюша провоцирует гипогликемию вследствие увеличенной выработки инсулина.
Два голландских исследователя, Ганник и Коэн, наблюдали в 1978 г. “детей, которые из-за тяжелых реакций на вакцинацию от коклюша страдали от недостаточности гомеостаза глюкозы”.
Два немецких ученых, Геннесен и Кваст, обнаружили, что у 59 из 149 детей с побочными реакциями на прививку против коклюша развились симптомы гипогликемии……немало ученых высказываются в пользу того, что связь с диабетом более чем вероятна и заслуживает проверки”.
Как всегда я рекомендую почитать полностью этот обзор , в нём приведены ссылки на исследования и примеры по другим типам прививок.
Причина, по которой вакцинация населения важна, совершенна понятна. Непонятно другое – почему не проводят исследования о связи вакцинации и сахарного диабета. Я совершенно искренне не верю в злой умысел заразить всех детей и потом на этом “зарабатывать”. Это похоже на какой-то сюжет апокалиптического фильма. Хотя, если следовать “конспирологическим домыслам”, то связь между диабетом и производителями вакцин прослеживается как-то сразу и легко. Например, одним из производителей большинства вакцин, как и инсулина (!), является фармкомпания “Санофи”. Но это тоже не доказательство. “Санофи-авентис групп” – крупная международная компания, фармацевтическая компания с широким спектром разнообразных лекарственных препаратов. И это, казалось бы, всё объясняет. Но динамика роста диабета 1 типа во всём мире коррелируется с внедрением всё большего количества прививок и программ вакцинации. Может быть, это как-то связано ? Но вернёмся к нашей теме.
Исходя из вышеизложенного возникает вопрос, почему бы не принять простые, но необходимые меры, предупреждающие возникновение таких аутоиммунных заболеваний, как сахарный диабет? Возможно, дело в стоимости реализации таких превентивных мер. Опять же, разве высокая динамика прироста СД 1 типа не является тем самым сигналом для принятия такого решения? И официальная медицина (как и научная) так и будет вести себя подобно страусу, закрывая глаза на косвенные свидетельства связи вакцинации и динамики роста СД, твердить себе, что “причины неизвестны”? Как я полагаю, такое поведение лиц, принимающих решение, обосновано не злым умыслом, а скорее, организационным хаосом на всех уровнях, принятыми медицинскими стандартами и пресловутом “медицинском цинизме”, который сразу же пропадает, когда дело касается лично самих медицинских работников. Но, к счастью, не все такие, и я знаю Врачей именно с большой буквы. И всё же вернёмся к очевидным возможным решениям и предложениям. Они у меня есть. И я их обязательно опубликую в следующей части “ПРИВИВКИ и ДИАБЕТ”. А сейчас предлагаю, подумать и если есть идеи/предложения поделиться ими. Какими должны быть условия, обязательства и ответственность лиц, которым мы вверяем своих детей ?
Я как извечный оптимист готов быть той “водой”, которая “камень точит”.
Медицинский эксперт статьи
Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.04.2020
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Цель Европейского Регионального Комитета ВОЗ: «к 2020 году или раньше снизить заболеваемость дифтерией до 0,1 и менее на 100 000 населения». В 2006 году были выявлены 182 случая (заболеваемость 0,13). Несмотря на это важность усилий по охвату вакцинацией детей против дифтерии очевидна. Поскольку с момента массовой вакцинации взрослых прошло более 10 лет, необходима очередная массовая ревакцинация.
Показания и метод введения прививки от дифтерии
Анатоксины (все препараты) вводят детям раннего и дошкольного возраста только внутримышечно в дозе 0,5 мл, старшим детям и взрослым их можно вводить глубоко подкожно.
АДС вводят детям от 3 мес. до 6 лет, имеющим противопоказания к введению АКДС или переболевшим коклюшем. Курс вакцинации – 2 дозы с интервалом 30-45 дней, ревакцинация – однократно через 9-12 мес. (достигших возраста 6 лет ревакцинируют АДС-М). Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил 1 прививку АКДС, ему вводят 1 дозу АДС с ревакцинацией через 9-12 мес, если получил 2 прививки АКДС, проводят только ревакцинацию АДС через 9-12 мес.
АДС-М применяют для ревакцинации детей в 7 лет, подростков 14 лет и взрослых каждые 10 лет, а также для вакцинации ранее не привитых лиц старше 6 лет (2 прививки с интервалом 30-45 дней, первая ревакцинация через 6-9 мес, вторая – через 5 лет, далее – каждые 10 лет). АДС-М применяют в очагах дифтерии.
АД-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АС в связи с экстренной профилактикой столбняка.
Прививка от дифтерии: характеристика препаратов
Дифтерийные анатоксины, зарегистрированные в России
| Анатоксин | Содержание | Дозировка |
| АДС – дифтерийно-столбнячный анатоксин, Микроген, Россия | В 1 мл 60 ЛФ дифтерийного и 20 ЕС столбнячного AT | Вводят в/м детям до 6 лет по 0,5 мл (>30 МИЕ дифтерийного и >40 МИЕ столбнячного AT) |
| АДС-М – дифтерийно-столбнячный анатоксин, Микроген, Россия | В 1 мл 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС столбнячного AT | Вводят 0,5 мл в/м детям старше 6 лет и взрослым, первичная серия – 2 дозы + бустер |
| АД-М- дифтерийный анатоксин, Микроген, Россия | В 1 мл 10 ЛФ дифтерийного анатоксина | Вводят 0,5 мл в/м детям старше 6 лет и взрослым, первичная серия – 2 дозы + бустер |
Лицензированные в России дифтерийные анатоксины адсорбированы на алюминия гидроксиде, консервант – мертиолят (0,01%). Хранение при 2-8°. Подвергшиеся замораживанию препараты не пригодны. Срок годности 3 года. Помимо этого анатоксины входят в состав АКДС, Тетракок, Инфанрикс, Пентаксим, а также Бубо-М, Бубо-Кок.
Иммунитет и вакцинация переболевших
Введение препаратов по приведенным схемам приводит к образованию антитоксических антител, препятствующих развитию симптомов дифтерии (или резко смягчающих их) и столбняка у 95-100% привитых.
Заболевание дифтерией любой формы у не привитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация от дифтерии, у получивших до заболевания одну прививку – как вторая вакцинация. Дальнейшая прививка от дифтерии проводятся согласно действующему календарю. Дети и подростки, получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций, а также взрослые после заболевания легкой дифтерии без осложнений не подлежат дополнительной прививке. Дети и подростки привитые два или более раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты однократно в дозе 0,5 мл, а взрослые – двукратно, но не ранее чем через 6 мес. после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации во всех случаях следует проводить согласно Календарю.
Противопоказания к проведению прививки от дифтерии
Абсолютных противопоказаний к проведению прививки от дифтерии нет. При развитии аллергических реакций следующую дозу вводят на фоне кортикостероидных препаратов. Не рекомендуются плановые прививки беременных. Прививка от дифтерии хронически больным проводится в периоде ремиссии, в том числе на фоне поддерживающей терапии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Побочные явления и осложнения после прививки от дифтерии
Анатоксины слабо реактогенны, редкие реакции – местная гиперемия и уплотнение, кратковременный субфебрилитет и недомогание. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе перед прививкой следует дать парацетамол. Описаны отдельные случаи анафилактического шока, неврологических реакций. Местная аллергическая реакция встречается у лиц, многократно получавших АС.
Постэкспозиционная профилактика дифтерии
Немедленной вакцинации при тесном контакте с больным дифтерией подлежат не привитые против дифтерии лица, а также дети и подростки, у которых наступил срок очередной ревакцинации, и взрослые, привитые, согласно документации, 10 и более лет назад. Вакцинации подлежат и лица, у которых при скрининге не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более).
ВОЗ рекомендует химиопрофилактику лицам, имевшим тесный (семейный, половой) контакт с больным дифтерией до получения отрицательных результатов посева, что предупреждает распространения инфекции. Назначают оральные препараты (Оспен, макролиды), которые при положительном посеве вводят 10 дней, или бензатин-пенициллин внутримышечно однократно в дозе 600 000 ЕД детям до 6 лет и 1 200 000 ЕД – старшим.
Внимание!
Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата “Прививка от дифтерии” переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.
Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.