Прививки от сахарного диабета первого типа

Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Никонова Т.В., Галстян Г.Р., Шамхалова М.Ш., Викулова О.К., Калашников В.Ю., Мокрышева Н.Г.

В 2020 г. мир столкнулся с беспрецедентным вызовом для здоровья людей, связанным с вторжением нового коронавируса SARS COV-2 и развитием вирусного заболевания под названием COVID-19.

Наиболее уязвимыми в данных условиях оказались пациенты с сахарным диабетом (СД) вследствие особенностей состояния их иммунного статуса и иммунного ответа на вирусную атаку, высокой активности вируса в условиях гипергликемии, при наличии коморбидности и ожирения, которые часто сопутствуют течению СД.

Пациенты с СД 1 типа и СД 2 типа имеют в 3-4 раза более высокие риски госпитализации, осложненного течения заболевания и неблагоприятных исходов новой коронавирусной инфекции по сравнению с людьми без СД [1, 2].

Наиболее существенными факторами риска более тяжелого течения заболевания и летальных исходов COVID-19 у больных СД являются неудовлетворительная компенсация диабета (гликированный гемоглобин HbA1c>9%), возраст старше 65 лет, наличие ожирения [3].

В связи с вышесказанным Совет экспертов ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России принял решение о целесообразности проведения вакцинации от COVID-19 больным сахарным диабетом 1 типа, 2 типа и другими более редкими вариантами диабета (кроме гестационного диабета) с соблюдением противопоказаний и правил осторожности.

Противопоказание – это состояние реципиента, которое повышает риск серьёзной нежелательной реакции.

Осторожность при проведении вакцинации означает, что больному показана вакцинация, но требуется дополнительное внимание/наблюдение после проведенной вакцинации для предупреждения нежелательной реакции.

Вакцинацию против COVID-19 проводят гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний, с их добровольного согласия, в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по работе (услуге) «вакцинация» [4].

Показание к проведению вакцинации – Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых старше 18 лет.

Приоритетные группы больных СД для проведения вакцинации [2,5,6]:

• пациенты, имеющие множественные сосудистые осложнения,
• пациенты с коморбидными сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• пациенты с хронической болезнью почек 5 стадии, не получающие заместительную почечную терапию;
• пациенты на диализе,
• пациенты после трансплантации почки;

Общие противопоказания к вакцинации [4]:

• гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты;
• тяжелые аллергические реакции в анамнезе;
• тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40 °C и т.д.) на введение первого компонента вакцины являются противопоказанием для введения второго компонента вакцины;
• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний (В этих случаях вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации температуры);
• беременность и период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности).

Дополнительные противопоказания к вакцинации больных СД :

• острые осложнения СД (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацидоз, тяжелая гипогликемия).

Осторожность при проведении вакцинации :

требуется пациентам с выраженной декомпенсацией СД [4]

Вакцинацию не проводят пациентам, имеющим данные о подтвержденном перенесенном заболевании COVID-19, или о наличии антител класса М и/или G [4].

Решение о проведении вакцинации принимается врачом после общего осмотра пациента с измерение температуры тела (в случае если температура превышает 37 °С, вакцинацию не проводят), после подписания информированного согласия пациента.

В настоящее время в РФ зарегистрированы 2 вакцины против COVID-19: “Гам-КОВИД-Вак” торговая марка «Спутник V»- двухкомпонентная векторная вакцина, разработанная российским ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России и ЭпиВакКорона – однокомпонентная пептидная вакцина, разработанная ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии “Вектор”» Роспотребнадзора. Вакцины равнозначны с точки зрения эффективности и безопасности. В настоящее время (январь 2021 г.) больший опыт применения накоплен у препарата «Спутник V».

Важно помнить, что проведение вакцинации не освобождает больного СД от необходимости соблюдения всех мер индивидуальной защиты в общественных местах (ношение масок, перчаток, дезинфекции рук, соблюдения рекомендуемой социальной дистанции).

В связи с недостаточным количеством информации к настоящему времени, в том числе, клинических исследований по оценке результатов вакцинации на когорте пациентов с СД, настоящая позиция носит характер экспертного мнения.

Список литературы:

1. Diabetes Care 2020 Dec 2;dc202260. doi: 10.2337/dc20-2260. Online a of . COVID-19 Severity Is Tripled in the Diabetes : A Prospective Analysis of the Pandemic’s Impact in Type 1 and Type 2 Diabetes Justin M Gregory 1 , James C Slaughter 2 , Sara H Duffus 3 , T Jordan Smith 3 , Lauren M LeStourgeon 4 , Sarah S Jaser 3 , Allison B McCoy 5 , James M Luther 6 , Erin R Giovannetti 7 , Schafer Boeder 7 , Jeremy H Pettus 7 , Daniel J Moore 3 ).

2. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K et al. Factors associated with COVID-19- death using OpenSAFELY. Nature 2020; 584: 430-436].

3. Шестакова М.В., Викулова О.К., Исаков М.А., Дедов И.И. / Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации / Проблемы эндокринологии. – 2020. – Т. 66. – No1. – С. 35-46. doi: https://doi.org/10.14341/probl12458

4. <Письмо> Минздрава России от 28.12.2020 N 1/и/1-9601 <О порядке проведения вакцинации против COVID-19 взрослому населению)

5. ement on Kidney Patient Prioritization for COVID-19 Vaccines and Therapeutics. National Kidney Foundation www.kidney.org

6. COVID-19 vaccination for adult patients with kidney disease: a position ement from the UK renal www.kidneycareuk.org/coroirus.

Источник

Известно, что вакцины – мощные стимуляторы иммунной системы. Поэтому предположение о том, что они могут положительно или отрицательно влиять на процессы развития аутоиммунных заболеваний, выглядит логичным и широко обсуждается в научных кругах.

Роль препаратов для иммунизации до конца не определена – ведутся исследования. Однако уже сейчас можно сказать о некоторых позитивных результатах в отношении лечения и профилактики сахарного диабета 1 типа. MedMe узнал подробности.

Аутоиммунные заболевания – что это такое?

В основе любого аутоиммунного заболевания лежит самоподдерживающийся иммунный ответ на собственные клетки и ткани организма, что приводит к их повреждению и утрате функций. По сути, иммунная система реагирует на «своих» так, будто встретилась с чужеродным микроорганизмом. С одним лишь отличием, которое определяет хронический характер течения болезни: устранить всех «своих» она не в состоянии, а потому атакует безостановочно на протяжении всей жизни человека.

Симптомы аутоиммунного заболевания во многом зависят от того, какие ткани повреждает иммунная система. Например, при рассеянном склерозе страдает миелиновая оболочка нервных волокон, что нарушает функции центральной нервной системы.

В настоящее время известно, что аутоиммунные заболевания развиваются у генетически предрасположенных людей под действием пусковых сигналов извне.

В роли таких триггеров могут выступать травмы, отравления, некоторые лекарственные препараты. Большое внимание уделяют вирусам и бактериям.

Классическим примером участия микроба в развитии аутоиммунного заболевания является ревматическая болезнь сердца с поражением клапанов. Она формируется после перенесенной ангины, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Сахарный диабет 1 типа – аутоиммунное заболевание эндокринной системы

Аутоиммунное заболевание, которое часто дебютирует у детей и подростков, – сахарный диабет 1 типа.

В этом случае иммунная система атакует и разрушает бета-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы, которые продуцируют важный гормон – инсулин. Известно, что клинически (появляются симптомы и жалобы) болезнь дебютирует, когда потеря клеток составляет уже порядка 80-90%.

Результат такой активной работы иммунной системы – абсолютная инсулиновая недостаточность. Инсулинозависимые ткани (клетки печени, жировая и мышечная ткани) более не способны усваивать глюкозу из крови, и снабжение организма энергией идет по другому пути, за счет распада белков и жиров.

Избыток глюкозы в крови оказывает повреждающее действие на сосуды, ухудшает кровообращение и нарушает функции многих внутренних органов.

Без лечения сахарный диабет 1 типа быстро прогрессирует. Развиваются осложнения, ведущие к инвалидизации. Для поддержания нормального обмена веществ, организм нуждается в пожизненном поступлении инсулина извне, что объясняет второе название болезни «инсулинозависимый сахарный диабет».

Учитывая характер заболевания, ученые ищут новые возможности лечения и профилактики. Так, связь между сахарным диабетом 1 типа и вакцинацией активно обсуждается в литературе и проводятся соответствующие исследования.

В настоящее время выделено два основных направления для изучения:

• исследование непосредственного влияния различных вакцин на заболеваемость и течение диабета (вакцина БЦЖ);
• исследование влияния ликвидации некоторых инфекционных болезней на заболеваемость диабетом благодаря плановой вакцинации детей.

Сахарный диабет 1 типа и вакцина БЦЖ

С 1990-х годов внимание ученых приковано к вакцине БЦЖ, защищающей детей от туберкулеза. Несмотря на первые противоречивые результаты, полученные исследователями в прошлом столетии, в настоящее время продемонстрирован протективный эффект вакцины.

В частности, успешно прошла I фаза клинического исследования, которое проводит команда во главе с директором лаборатории иммунобиологии Массачусетской больницы общего профиля Дениз Фаустман.

Установлено, что 2 инъекции вакцины БЦЖ с интервалом в 4 недели приводят к временной элиминации Т-клеток иммунной системы, ответственных за развитие сахарного диабета 1 типа. При этом отмечается небольшое временное возвращение секреции собственного инсулина.

II фаза клинического исследования продлится 5 лет и преследует цель создать устойчивый терапевтический ответ путем более частого и продолжительного введения вакцины БЦЖ. Участниками исследования выступают люди в возрасте от 18 до 60 лет, которые уже не один год страдают инсулинозависимым сахарным диабетом.

Новый метод лечения призван облегчить симптомы болезни даже при длительном ее существовании и в тяжелых случаях.

Сахарный диабет и вакцина против ротавируса

Среди триггеров развития сахарного диабета 1 типа особое внимание уделяют вирусам. Преимущественно вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, энтеровирусам и ротавирусам. И, соответственно, вакцинам против них.

Так, данные статистики указывают на некоторое снижение заболеваемости инсулинозависимым сахарным диабетом среди детей, вакцинированных против известных детских инфекций: свинки, краснухи и кори. В данном случае профилактический эффект объясняют ограничением распространения этих заболеваний благодаря плановой иммунизации.

Интересное исследование провели ученые из Мичиганского университета. Они оценили влияние вакцинации против ротавируса на развитие сахарного диабета 1 типа. Результаты были опубликованы в журнале Scientific Reports в 2019 году.

Исследователи изучили данные практически полутора миллионов младенцев, взятые из баз страховых компаний Соединенных Штатов Америки. Всех детей разделили на 3 группы в зависимости от полноты курса вакцинации: полный, частичный и отсутствие вакцинации.

Оказалось, что у малышей, прошедших полный курс вакцинации против ротавирусной инфекции в первый год жизни, риск развития инсулинозависимого сахарного диабета снижается на 33% по сравнению с невакцинированными детьми.

Частичный курс вакцинации, однако, не снижает риск развития аутоиммунного заболевания эндокринной системы.

Таким образом, ученые называют вакцинацию детей первого года жизни против ротавируса эффективной профилактической мерой развития сахарного диабета 1 типа.

Использование вакцин в качестве профилактики и лечения аутоиммунных заболеваний, в частности сахарного диабета 1 типа, имеет хорошие перспективы, но все еще требует тщательного изучения. Тем временем стоит помнить, что перечисленные вакцины защищают ребенка от остальных заболеваний, что не менее важно!

Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Проблема защиты от так называемых управляемых детских инфекций, их вакцинопрофилактики, приобретает особую актуальность не только в отношении детей, но и в отношении взрослых, страдающих сахарным диабетом, поскольку присоединение сопутствующих заболеваний вирусной, бактериальной и грибковой этиологии часто является причиной коматозных состояний и значительно осложняет течение сахарного диабета. Следовательно,пациентам с сахарным диабетом для ведения активной жизни необходима защита от возникновения интеркуррентных заболеваний, которые у данного контингента имеют склонность к вялому, затяжному течению из-за нарушений в системе их иммунных и неиммунных факторов защиты

М. П. Костинов, доктор медицинских наук

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор

РГМУ, Москва

Сахарный диабет относится к числу самых частых и хорошо известных заболеваний эндокринной системы. По данным ВОЗ, распространенность диагностированных и латентных форм сахарного диабета составляет около 5% среди населения США и стран Европы, то есть уже по этим показателям диабет может считаться социальной болезнью.

Однако основное значение имеет не только учащение случаев сахарного диабета и его «омоложение», но и те последствия, к которым приводит прогредиентное по своему характеру заболевание.

Осознавая серьезность проблемы и необходимость ее решения путем объединения усилий всех служб здравоохранения, медицинской промышленности, Правительство Российской федерации утвердило федеральную программу «Сахарный диабет», рассчитанную на 1997-2005 годы с реализацией в два этапа. Реализация программы предусматривает снижение на 30-50% числа осложнений, ранней инвалидизации, улучшение качества и увеличение продолжительности активной жизни больных.

На основании ретроспективного анализа было показано, что дети с сахарным диабетом чаще, чем здоровые, болеют вирусными заболеваниями (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, вирусный гепатит), что свидетельствует о предшествующей началу сахарного диабета недостаточности иммунитета. Серологическими исследованиями выявлен селективный дефицит антител к вирусам краснухи, гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусам, вирусам гепатита. Дефицит антител к вирусам возбудителей ОРЗ и краснухи был характерен для детей, заболевших в возрасте до 7 лет.

Все вышеперечисленные инфекции представляют серьезную проблему для больных сахарным диабетом, что предопределяет актуальность постановки вопроса о разработке защиты против них, тем более что для борьбы с рассматриваемыми инфекциями в распоряжении практического здравоохранения имеется набор необходимых эффективных вакцин.

Скудные данные литературы о подходе к вакцинации детей с сахарным диабетом, поствакцинальных реакциях и осложнениях у них, а также отсутствие сведений о состоянии специфического иммунитета к вакцинным антигенам у данной группы детей вызвали необходимость изучения данных вопросов.

Прежде чем начать вакцинацию, требовалось выяснить, сохраняется ли поствакцинальный иммунитет у привитых детей до момента развития сахарного диабета. Так, сопоставление содержания антител к вирусу полиомиелита со сроками последней вакцинации или ревакцинации у детей с сахарным диабетом выявляет, что у большинства больных, независимо от определяемого серотипа, защитный титр антител к полиомиелиту определяется в первые три года после вакцинации. Причем, чем дольше срок от последнего введения вакцины, тем чаще встречаются низкие титры антител. Уровень антител к вирусу полиомиелита I типа у больных с сахарным диабетом обнаруживается в более низкой концентрации (1:4 – 1:8), чем к вирусам II и III типов (1:8 – 1:32). Имеется четкая корреляция между концентрацией противовирусных антител и частотой вакцинаций: чем больше введено повторных доз вакцины, тем в более высоком титре определяются антитела к вирусу полиомиелита.

Исследование уровня антител к вирусам полиомиелита у больных сахарным диабетом выявило несколько больший процент лиц, серонегативных ко всем трем типам вируса по сравнению с контрольной, здоровой группой. Так, количество детей, серонегативных к I типу вируса полиомиелита, составило 42,1%, а у здоровых – 15,3%. Число детей, серонегативных ко II и III типам вируса полиомиелита, составило 9,3% и 14,8% против 5,3% и 8,7% соответственно, что в два раза чаще среди больных, чем в контрольной группе.

Следовательно, можно подтвердить, что у больных сахарным диабетом выявлена недостаточность в формировании и поддержании противополиомиелитного иммунитета, что определяет необходимость последующих ревакцинаций.

Исследования антитоксического иммунитета к дифтерии у ранее привитых детей до выявления сахарного диабета показало, что через четыре-пять лет после завершения первичной вакцинации и ревакцинации у всех детей сохранился защитный (0,03 МЕ/мл) уровень антител и он практически не отличается от такового в группе здоровых детей.

Противостолбнячные антитела также в 100% случаев регистрировались в защитных титрах (0,01 МЕ/мл). Обращает внимание, что более чем в 60% случаев противодифтерийные и противостолбнячные антитела в эти сроки исследования регистрировались в довольно высоких значениях 1,0-8,0 МЕ/мл. То есть антитоксический иммунитет у больных сахарным диабетом сохраняется так же, как и у здоровых, без достоверных различий.

Среди вакцинированных против кори больных сахарным диабетом спустя три и более лет серопозитивными (титр более 1:4) оказались 65,3% привитых, тогда как в контрольной группе в эти же сроки – 85,8%. Это также косвенно подтверждает некоторое нарушение функции иммунной системы по сохранению антивирусного иммунитета у больных сахарным диабетом и указывает на необходимость ревакцинации таких детей. В то же время необходимо иметь в виду другую причину, которая могла способствовать быстрой утрате противокоревого иммунитета, а именно иммуногенные свойства применявшейся живой коревой вакцины. На эту мысль наводят данные, полученные при вакцинации против эпидемического паротита таких пациентов до развития сахарного диабета. Оказалось, что через три-четыре года после введения противопаротитной вакцины антитела в защитном (более 1:4) титре регистрировались в 87,8% случаев. Причем в большинстве случаев титры антител были более 1:8, то есть в среднем и высоком значениях. Это позволяет предположить, что состояние антивирусного иммунитета у больных сахарным диабетом зависит не только от особенностей течения заболевания, но и от иммуногенности применяемых вакцинных препаратов.

Таким образом, несмотря на сниженный противовирусный иммунитет, больные сахарным диабетом все-таки способны к выработке специфических антител к вирусным антигенам вакцины, причем у некоторых больных отмечена даже гиперпродукция антител. Наиболее стойким иммунитет отмечен после вакцинации детей анатоксином, что в целом свидетельствует о возможности и необходимости их защиты против управляемых инфекций.

В дальнейшем нами проведены вакцинации и ревакцинации более 50 детей с сахарным диабетом в возрасте от 2 до 14 лет с использованием анатоксинов АДС (АДС-м) в сочетании с противополиомиелитной вакциной. У всех детей вакцинация проводилась в период клинико-метаболической компенсации сахарного диабета продолжительностью не менее одного месяца, на фоне инсулинотерапии. Детям с пищевой и лекарственной аллергией назначался один из антигистаминных препаратов в течение одной недели до и одной недели после вакцинации.

Клиническое наблюдение за детьми, страдающими сахарным диабетом и вакцинированными против дифтерии, столбняка и полиомиелита по индивидуальному графику, не выявило возникновения поствакцинальных реакций, осложнений со стороны основного заболевания, а также учащения случаев присоединения интеркуррентных вирусных инфекций в сравнении со здоровой группой детей.

Противодифтерийные и противостолбнячные антитела у привитых вырабатывались в защитных титрах.

Вакцинация против эпидемического паротита и кори у таких детей не сопровождалась ухудшением в течении основного заболевания.

В настоящее время продолжаются исследования, направленные на вакцинацию таких детей против гепатита В, хотя, по предварительным данным, можно подтвердить, что вакцинальный период протекает без развития побочных реакций.

Таким образом, детям с сахарным диабетом индивидуально можно проводить вакцинацию против дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита, полиомиелита, гепатита В, если ребенок находится в клинико-метаболической компенсации сахарного диабета в течение месяца перед вакцинацией (общее удовлетворительное состояние, отсутствие жажды, полиурии, удовлетворительный аппетит, гликемия натощак не выше 10 ммоль/л, суточная гликозурия в пределах 10-20 г, отсутствие ацетонурии).

Перед проведением прививок необходимо выполнить исследование уровня гликемии натощак, глюкозурии в течение суток, анализ мочи на ацетон.

Профилактическая вакцинация проводится на фоне основного лечения – диеты и инсулинотерапии.

При техническом выполнении вакцинации следует обратить внимание на возможность наличия липодистрофий у детей, больных сахарным диабетом, что обусловливает необходимость выбора для вакцинации участков тела, свободных от липодистрофий.

В поствакцинальном периоде необходим контроль педиатра-эндокринолога за общим состоянием ребенка, температурой тела в течение трех дней, наличием или отсутствием местных реакций, а также симптомов декомпенсации сахарного диабета (появление жажды, полиурии, диспептических расстройств, болей в животе, нарастание гликемии и глюкозурии, появление запаха изо рта, ацетона в моче). По показаниям необходима коррекция диеты и инсулина.

Для профилактической вакцинации детей, больных сахарным диабетом, остаются в силе все противопоказания, определяемые инструкцией по проведению профилактической вакцинации детям, не больным сахарным диабетом, и декомпенсированное состояние у детей, больных диабетом.

Источник