Профилактика заболевания почек при диабете
К сожалению, диабет часто дает осложнения на почки, и они очень опасные. Поражения почек при сахарном диабете доставляют больному огромные проблемы. Потому что для лечения почечной недостаточности приходится регулярно проводить процедуры диализа. Если повезет найти донора, то делают операцию по пересадке почки. Заболевания почек при диабете часто становятся причиной мучительной смерти пациентов.
Если при диабете хорошо контролировать сахар в крови, то осложнений на почки можно избежать
Хорошая новость: если будете поддерживать сахар в крови близко к норме, то почти наверняка сможете предотвратить поражение почек. Для этого нужно активно заниматься своим здоровьем.
Также вас порадует, что меры по профилактике болезней почек одновременно служат для предотвращения других осложнений диабета.
Как диабет вызывает поражение почек
В каждой почке у человека находятся сотни тысяч так называемых “клубочков”. Это фильтры, которые очищают кровь от отходов и токсинов. Кровь проходит под давлением через мелкие капилляры клубочков и при этом фильтруется. Основная часть жидкости и нормальных компонентов крови возвращается обратно в организм. А отходы вместе с небольшим количеством жидкости проходят из почек в мочевой пузырь. Потом они удаляются наружу через мочеиспускательный канал.
При диабете через почки проходит кровь с повышенным содержанием сахара. Глюкоза тянет за собой много жидкости, что вызывает повышенное давление внутри каждого клубочка. Поэтому скорость клубочковой фильтрации — это важнейший показатель качества работы почек — на раннем этапе диабета часто возрастает. Клубочки окружает ткань, которая называется “клубочковая базальная мембрана”. И вот эта мембрана аномально утолщается, как и другие ткани, которые к ней прилегают. Вследствие этого капилляры внутри клубочков постепенно вытесняются. Чем меньше остается активных клубочков, тем хуже почки фильтруют кровь. Поскольку в почках человека есть значительный резерв клубочков, то процесс очищения крови продолжается.
В конце концов, почки истощаются настолько, что появляются симптомы почечной недостаточности:
- вялость;
- головная боль;
- рвота;
- понос;
- кожа чешется;
- металлический привкус во рту;
- неприятный запах изо рта, напоминающий запах мочи;
- одышка, даже при минимальных физических нагрузках и состоянии покоя;
- спазмы и судороги ног, особенно по вечерам, перед сном;
- потеря сознания, кома.
Это происходит, как правило, через 15-20 лет течения диабета, если сахар в крови держался повышенный, т. е. диабет плохо лечили. Возникает урикемия — накопление в крови азотистых отходов, которые пораженные почки больше не могут фильтровать.
Анализы и обследования почек при сахарном диабете
Чтобы проверить почки при диабете, нужно сдать следующие анализы
- анализ крови на креатинин;
- анализ мочи на альбумин или микроальбумин;
- анализ мочи на креатинин.
Зная уровень креатинина в крови, можно рассчитать скорость клубочковой фильтрации почек. Также выясняют, есть микроальбуминурия или нет, и рассчитывают соотношение альбумина и креатинина в моче. Подробнее обо всех этих анализах и показателях работы почек читайте «Какие анализы сдать, чтобы проверить почки» (откроется в отдельном окне).
Самый ранний признак проблем с почками при диабете — это микроальбуминурия. Альбумин — это белок, молекулы которого имеют небольшой диаметр. Здоровые почки пропускают в мочу очень небольшое его количество. Как только их работа хоть немного ухудшается — альбумина в моче становится больше.
Диагностические показатели альбуминурии
| Альбуминурия в утренней порции мочи, мкг/мин | Альбуминурия за сутки, мг | Концентрация альбумина в моче, мг/л | Соотношение альбумин/креатинин мочи, мг/моль | |
|---|---|---|---|---|
| Нормоальбуминурия | < 20 | < 30 | < 20 | < 2,5 для мужчин и < 3,5 для женщин |
| Микроальбуминурия | 20-199 | 30-299 | 20-199 | 2,5-25,0 для мужчин и 3,5-25,0 для женщин |
| Макроальбуминурия | >= 200 | >= 300 | >= 200 | > 25 |
Следует знать, что повышенное количество альбумина в моче может быть не только из-за поражения почек. Если вчера была значительная физическая нагрузка, то сегодня альбуминурия может оказаться выше нормы. Это нужно учитывать, планируя день сдачи анализов. Также альбуминурию повышают: высокобелковая диета, повышенная температура тела, инфекции мочевыводящих путей, сердечная недостаточность, беременность. Соотношение альбумина и креатинина в моче — намного более надежный индикатор проблем с почками. Подробнее об этом читайте здесь (откроется в отдельном окне)
Если у больного диабетом обнаружили и несколько раз подтвердили микроальбуминурию — это означает, что у него повышенный риск не только почечной недостаточности, но и сердечно-сосудистых заболеваний. Если не лечиться, то позже фильтрационная способность почек еще больше слабеет, и в моче появляются другие белки, более крупного размера. Это называется протеинурия.
Чем хуже работают почки, тем больше креатинина накапливается в крови. После того, как рассчитали скорость клубочковой фильтрации, можно определить, на какой стадии находится поражение почек у больного.
Стадии хронического заболевания почек, в зависимости от скорости клубочковой фильтрации
Стадия поражения почек | Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мл/мин/1,73 м2 |
|---|---|
Норма | > 90 |
1 | > 90, при этом анализы показывают свидетельства проблем с почками |
2 | 60-90 — незначительное нарушение функции почек |
3-А | 45-59 — умеренное повреждение почек |
3-В | 30-44 — умеренное повреждение почек |
4 | 15-29 — выраженное нарушение функции почек |
5 | < 15 или диализ — хроническая почечная недостаточность |
Примечания к таблице. Свидетельства проблем с почками, которые показывают анализы и обследования. Это могут быть:
- микроальбуминурия;
- протеинурия (наличие в моче молекул белка крупного размера);
- кровь в моче (после того, как исключили все другие причины);
- структурные отклонения, которое показало УЗИ почек;
- гломерулонефрит, которые подтвердили с помощью биопсии почек.
Как правило, симптомы начинают проявляться только на 4-й стадии хронического заболевания почек. А все более ранние стадии протекают без внешних проявлений. Если получается обнаружить проблемы с почками на ранней стадии и вовремя начать лечение, то развитие почечной недостаточности часто удается предотвратить. Еще раз настоятельно рекомендуем хотя бы раз в год регулярно сдавать анализы, как описано в разделе «Какие анализы сдать, чтобы проверить почки«. Заодно можно также проверять уровни мочевины и мочевой кислоты в крови.
Таблетки от диабета 2 типа, которые разрешается применять на разных стадиях заболевания почек
| Препарат | Стадии поражения почек, на которых применять разрешается |
|---|---|
| Метформин (Сиофор, Глюкофаж) | 1-3а |
| Глибенкламид, в т. ч. микронизированный (Манинил) | 1-2 |
| Гликлазид и гликлазид МВ (Глидиаб, Актос) | 1-4* |
| Глимепирид (Амарил) | 1-3* |
| Гликвидон (Глюренорм) | 1-4 |
| Глипизид, в т. ч. пролонгированный (Мовоглекен, Глибенс ретард) | 1-4 |
| Репаглинид (НовоНорм, Диаглинид) | 1-4 |
| Натеглинид (Старликс) | 1-3* |
| Пиоглитазон (Аактос) | 1-4 |
| Ситаглиптин (Янувия) | 1-5* |
| Вилдаглиптин (Галвус) | 1-5* |
| Саксаглиптин (Онглиза) | 1-5* |
| Линаглиптин (Тражента) | 1-5 |
| Эксенатид (Баета) | 1-3 |
| Лираглутид (Виктоза) | 1-3 |
| Акарбоза (Глюкобай) | 1-3 |
| Инсулин | 1-5* |
Примечание к таблице.
* На 4-5 стадиях поражения почек нужно корректировать дозу препарата. Также по мере прогрессирования заболевания почек замедляется распад инсулина в организме. Это повышает риск гипогликемии. Поэтому дозировки инсулина нужно корректировать в сторону понижения.
Пациенты, которые относятся к группе риска развития почечной недостаточности.
| Категории больных | Как часто следует проверяться |
|---|---|
| Больные сахарным диабетом 1 типа, которые заболели в раннем детском возрасте или после периода половго созревания | Через 5 лет от начала диабета, далее — ежегодно |
| Больные сахарным диабетом 1 типа, которые заболели во время периода половго созревания | Сразу при постановке диагноза, далее — ежегодно |
| Больные сахарным диабетом 2 типа | Сразу при постановке диагноза, далее — ежегодно |
| Беременные на фоне сахарного диабета или больные гестационным диабетом | 1 раз в триместр |
Профилактика поражения почек при диабете
Хроническая болезнь почек развивается примерно у 1/3 пациентов с диабетом 1 и 2 типа, т. е. далеко не у всех. Насколько вероятно, что у вас появятся симптомы почечной недостаточности, — зависит от результатов анализов, которые мы описали в предыдущем разделе. Сдайте анализы и обсудите их результаты с врачом.
Что вы можете сделать, чтобы предотвратить поражение почек при диабете:
- поддерживайте сахар в крови близко к нормальным значениям — это самое главное
- изучите статью «Диета для почек при диабете«;
- регулярно измеряйте артериальное давление дома тонометром (как это делать правильно, чтобы результат был точным);
- ваше артериальное давление должно быть нормальным, ниже 130/80;
- сдавайте анализы, которые проверяют работу почек, минимум 1 раз в год;
- выполняйте все необходимое для контроля сахара, артериального давления, холестерина и жиров в крови, в том числе, принимайте лекарства, которые назначит врач;
- придерживайтесь правильной диеты при диабете (в этом вопросе “официальные” рекомендации сильно отличаются от наших, читайте ниже в этой статье);
- регулярно занимайтесь лечебной физкультурой, попробуйте домашние упражнения с легкими гантелями, которые абсолютно безопасны для почек;
- употребляйте спиртное “чисто символически”, никогда не напивайтесь;
- бросьте курить;
- найдите хорошего врача, который будет “вести” ваш диабет, и регулярно ходите к нему.
Исследования убедительно доказали, что курение само по себе является значительным фактором, который повышает риск развития почечной недостаточности при диабете. Бросить курить — это не формальная рекомендация, а насущная необходимость.
Лечение почек при диабете
Врач назначает лечение почек при диабете в зависимости от того, на какой стадии находится их поражение. Основную ответственность за выполнение назначений несет сам пациент. Кое-что зависит и от членов его семьи.
Перечислим основные направления терапии заболеваний почек при диабете:
- интенсивный контроль сахара в крови;
- понижение артериального давления до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. и ниже;
- соблюдение оптимальной диете при диабетических проблемах с почками;
- контроль уровня холестерина и триглицеридов (жиров) в крови;
- диализ;
- пересадка почки.
В статье “Диабетическая нефропатия” вопрос лечения почек при диабете рассматривается очень подробно. Читайте также «Диета для почек при диабете«.
Диабет и почки: что нужно запомнить
Если есть проблемы с почками, то анализы крови на креатинин и мочи на микроальбуминурию позволяют рано их обнаружить. Если вовремя начать лечение, то это значительно повышает шансы на успех. Поэтому анализы, которые описаны здесь (откроется в отдельном окне), нужно регулярно сдавать 1 раз в год. Рассмотрите возможность использования низко-углеводной диеты для нормализации своего сахара в крови. Подробнее читайте в статье «Диета для почек при диабете«.
Многим диабетикам, у кого повышенное артериальное давление, в дополнение к лекарствам помогает ограничение соли в рационе. Попробуйте уменьшить потребление хлорида натрия, т. е. столовой соли, и оцените, какие получите результаты. У каждого человека своя индивидуальная чувствительность к соли.
Еще одно осложнение — диабетическая нейропатия — может повреждать нервы, которые контролируют мочевой пузырь. В этом случае, нарушается функция опорожнения мочевого пузыря. В моче, которая все время остается, может размножаться инфекция, повреждающая почки. В то же время, у диабетиков, которые сумели нормализовать свой сахар в крови, нейропатия чаще всего оказывается обратимой, т. е. проходит совсем.
Если у вас затрудненное мочеиспускание или другие признаки инфекции мочевыводящих путей — немедленно обратитесь к врачу. Эти проблемы могут серьезно ускорить развитие почечных осложнений при диабете.
Почки — очень важный орган. Они работают как фильтр, удаляя из крови продукты обмена белков.
В них существует множество мелких сосудов — капилляров, которые формируют почечные клубочки с мембранами, имеющими небольшие отверстия. В эти отверстия проходят только продукты обмена белков — креатинин и мочевина, которые затем с мочой удаляются из организма.
Важные для организма вещества — белки, эритроциты (клетки крови, переносящие кислород) — через отверстия в фильтре не проходят и продолжают оставаться в крови.
Схема строения почек
Поражение почек при сахарном диабете
Поражение почек при сахарном диабете называется диабетической нефропатией («нефро» — почка, «патия» — болезнь).
Основной повреждающий фактор — повышенный уровень глюкозы в крови. Глюкоза изменяет строение белков и липидов почечных клубочков, оказывает токсическое влияние на ткань почек, что приводит к повышению проницаемости мембраны почечных клубочков, заставляет почки вырабатывать много мочи, поскольку организм пытается избавиться от глюкозы.
Другим фактором, способствующим развитию поражения почек при сахарном диабете, является повышение артериального давления.
Нефропатия начинается постепенно и проходит несколько стадий.
1. Первая стадия — стадия альбуминурии («альбумин» — это название белка, «урия» — моча).
Через почечную мембрану начинают проходить ценные для организма белки. В первую очередь проходят самые мелкие белки — альбумины. Процесс идет бессимптомно. Эта стадия диабетической нефропатии обратима при своевременной диагностике и лечении.
2. Вторая стадия — стадия протеинурии («протеин» — белок, «урия» — моча).
Постепенно отверстия в почечной мембране увеличиваются, и в мочу попадает белок более крупного размера. Крупные белки повреждают мембрану, в местах повреждений образуется соединительная ткань. Почки постепенно теряют способность фильтровать кровь и продукты обмена белков (креатинин и мочевину).
На этой стадии могут появиться отеки, повышение артериального давления (если не было повышено раньше). При своевременной диагностике и лечении можно замедлить переход из этой стадии в следующую — стадию почечной недостаточности.
3. Третья стадия — стадия почечной недостаточности.
По мере снижения способности фильтровать кровь токсичные продукты обмена белков будут накапливаться в крови — развивается почечная недостаточность.
В дальнейшем фильтрация становится крайне низкой — почечная недостаточность вступает в последнюю, так называемую терминальную стадию. На этой стадии пациенту необходимо либо регулярное очищение крови при помощи аппарата «Искусственная почка» (гемодиализ), либо пересадка почек.
Причины развития нефропатии
Основные причины развития нефропатии следующие:
- высокий уровень глюкозы в крови,
- высокое артериальное давление,
- нарушения липидного профиля (высокий уровень холестерина и других «плохих» липопротеинов),
- длительное течение сахарного диабета,
- генетические факторы.
Чем ближе к нормальному уровню показатели гликемии и артериального давления, чем ниже уровень холестерина, тем ниже риск развития поражения почек.
Симптомы нефропатии
Длительно время нефропатия течет абсолютно незаметно. Часто симптомы появляются на стадии протеинурии или даже хронической почечной недостаточности.
Кроме того, симптомы нефропатии неспецифичны: это отеки, артериальная гипертензия (которая могла быть и до этого), снижение аппетита, слабость.
Именно поэтому крайне важно регулярно посещать врача!
Диагностика нефропатии
Поскольку нефропатия длительное время течет бессимптомно, а своевременное выявление и лечение крайне важны, необходимо проходить регулярное обследование:
- Как минимум 1 раз в год при СД 2 типа необходимо исследование белка в общем или суточном анализе мочи. В норме белка в моче быть не должно.
- Исследование утренней мочи на микроальбуминурию (МАУ) позволит выявить нефропатию на стадии альбуминурии. Только эта стадия нефропатии обратима.
- Для определения второй стадии нефропатии необходимо исследование на протеинурию в общем клиническом анализе мочи, собранном за сутки
- Как минимум 1 раз в год при СД 2 типа необходимо исследование креатинина (продукт обмена белков) в крови. В дальнейшем врач по специальной формуле рассчитает скорость клубочковой фильтрации — показатель работы почек.
- Повышение уровня креатинина и/или снижение скорости клубочковой фильтрации говорит о развитии хронической почечной недостаточности.
Профилактика: Как можно предотвратить развитие нефропатии?
В исследовании по контролю за диабетом и его осложнениями было показано, что у пациентов с хорошим гликемическим контролем риск развития нефропатии на стадии альбуминурии был ниже на 30%, а прогрессирования нефропатии — в 2 раза ниже, чем у пациентов с плохим контролем.
Кроме этого, при диагностике нефропатии на стадии альбуминурии прием препаратов из группы ингибиторов АПФ способен привести к ремиссии.
Лечение нефропатии
Что зависит от вас?
Наиболее важны хороший гликемический контроль (достижение целевых значений HbA1c, определенных вашим лечащим врачом) и контроль артериального давления (цель ≤ 130/80 мм рт. ст.).
1. Есть несколько немедикаментозных способов снижения артериального давления:
- снижение веса,
- уменьшение употребления соли,
- ограничение приема алкоголя,
- отказ от курения,
- увеличение физической активности.
2. Модификация питания
При нефропатии на стадии протеинурии рекомендуют ограничение белка в суточном рационе. Ограничение белка позволит снизить нагрузку на почки. Однако начинать низкобелковую диету можно только под контролем врача.
3. Медикаментозная терапия
Для контроля артериального давления (АД) вам могут понадобиться антигипертензивные препараты. Целевой уровень АД менее 130/80 мм рт. ст.
Для нормализации давления используются либо ингибиторы АПФ, либо антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Помимо влияния на артериальное давление они обладают нефропротективным (защищающим почки) действием и способны приостановить прогрессирование диабетической нефропатии или при назначении на стадии альбуминурии даже привести к ее регрессу.
Для обсуждения вопросов нормализации давления и определения терапии рекомендуем вам обратиться к вашему лечащему врачу.
Стадия хронической почечной недостаточности
При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин говорят о развитии хронической почечной недостаточности. С этого момента пациент должен наблюдаться не только у эндокринолога, но и у нефролога.
При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин пациенту потребуется либо диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ), либо пересадка почки.
Оригинал статьи: https://shkoladiabeta.ru/school/sd2/urok-10/
Предполагается, что большинство хронических (поздних) осложнений диабета – болезни почек, глаз и нервной системы – обусловлены повышенным на протяжении многих лет уровнем глюкозы в крови. В случае сердечных заболеваний большая концентрация глюкозы в крови может усугубить или осложнить болезнь, но не бывает ее непосредственной причиной. Многие хронические (поздние) осложнения диабета развиваются в течение пяти—десяти лет и более с момента установления основного диагноза. Однако учтите, что диабет 2 типа зачастую диагностируется спустя несколько лет после его фактического начала.
В некоторых случаях именно хроническое (позднее) осложнение диабета, а не повышенный уровень глюкозы в крови, наводит врача на мысль о наличии диабета 2 типа. Поэтому даже тем больным, которым диагноз был установлен недавно, необходимо тщательное обследование ввиду того, что их диабет может иметь долгую историю.
Заболевания почек при сахарном диабете
Благодаря почкам организм освобождается от вредных химических элементов и соединений, которые вырабатываются во время нормального обмена веществ. Этот орган – своего рода фильтр, который очищает кровь, а “отходы” выводит в мочу, и затем они удаляются из организма. Почки также регулируют водно-солевой баланс человеческого организма. При заболевании почек (нефропатии) приходится прибегать к диализу – процедуре, очищающей кровь и регулирующей водно-солевой баланс. Другой выход в такой ситуации – пересадка донорской почки, это более предпочтительный вариант.
Сегодня как минимум половина пациентов, нуждающихся в длительном диализе, – диабетики. К счастью, процент аких больных уменьшается, поскольку все больше больных диабетом стремятся контролировать уровень глюкозы в крови. У больных диабетом 2 типа заболевания почек возникают в 5% случаев, а у больных диабетом 1 типа – в 30% случаев. Однако абсолютное количество диабетиков, страдающих заболеваниями почек, в этих двух группах почти одинаковое, поскольку диабет 2 типа распространен в десять раз шире, чем диабет 1 типа.
Влияние диабета на почки
В каждой почке есть сотни тысяч так называемых клубочков, ответственных за процесс очищения крови. Кровь проходит через крохотные капилляры клубочков, вступающих в контакт с канальцами, по которым движется очищенная кровь. По мере того, как очищенная кровь проходит через канальцы, большая часть жидкости и нормальных компонентов крови всасывается обратно и возвращается обратно в организм. А отходы вместе с небольшим количеством жидкости попадают из почек в мочеточник, потом в мочевой пузырь, оттуда выходят наружу через мочеиспускательный канал.
В начале заболевания диабетом почки функционируют не то что нормально, а даже избыточно, потому что через них проходит большое количество глюкозы, которая тянет за собой много жидкости и вызывает повышение давления внутри каждого клубочка. Такое ускоренное прохождение крови через почки называется повышенной скоростью клубочковой фильтрации.
На раннем этапе развития диабета мембрана, окружающая клубочки, – клубочковая базальная мембрана – утолщается, как и другие прилегающие к ней ткани. Эти расширяющиеся мембраны и ткани постепенно вытесняют капилляры внутри клубочков, вот почему последние больше не могут очищать достаточный объем крови. К счастью, в человеческом организме имеется резерв клубочков, поэтому, даже если одна почка выходит из строя, процесс очистки крови продолжается.
Но если заболевание почек не лечить на протяжении 15 лет и дольше, в крови появляются признаки начала почечной недостаточности, которая чревата возникновением уремии – хронического самоотравления организма, обусловленного почечной недостаточностью. Уремия характеризуется накоплением в крови токсических продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарушением кислотно-щелочного равновесия. Ее проявления: вялость, головная боль, рвота, понос, кожный зуд, судороги, кома и др. В случае отсутствия лечебных мероприятий в течение 20 лет почки могут совсем отказать.
Не все больные диабетом одинаково подвержены развитию болезни почек и почечной недостаточности. Группу высокого риска составляют больные с повышенным кровяным давлением, однако нефропатия развивается только у половины пациентов-гипертоников, страдающих к тому же диабетом.
Ранние симптомы заболевания почек
Самый ранний признак диабетической нефропатии — это микроальбуминурия. Здоровые почки пропускают в мочу только незначительное количество альбумина – белка, содержащегося в крови. При нефропатии уровень альбумина в моче повышается.
Однако на ранних стадиях заболевания присутствие альбумина в моче незначительно, и его невозможно выявить с помощью обычного анализа, необходим более сложный. Вы собираете всю выделенную за сутки мочу и отбираете для анализа образец из этого количества или из мочи, собранной за определенный период времени, обычно за четыре часа. Если уровень альбумина слишком высок, анализ для уверенности проводят еще раз, потому что некоторые факторы (например, физические нагрузки) могут вызвать ложный положительный результат. Второй положительный результат определенно свидетельствует о заболевании почек.
Какие анализы нужно сдать, чтобы проверить работу почек, и что означают их результаты – подробно читайте здесь. Там же узнаете, как контролировать артериальное давление, чтобы предотвратить почечную недостаточность. Микроальбуминурия, выявленная примерно за пять лет до того, как ее можно будет обнаружить путем обычного анализа крови, поддается полному излечению. Микроальбуминурия, диагностированная путем обычного анализа крови, не поддается полному излечению.
Если вы болеете диабетом 1 типа дольше пяти лет или если у вас недавно был диагностирован диабет 2 типа, то вам показано обследование на микроальбуминурию. Если получен отрицательный результат, анализ следует повторять ежегодно.
Исследования, отчеты о которых были опубликованы в New England Journal of Medicine в июне 2003 года, показали, что микроальбуминурия не всегда приводит к почечной недостаточности. Больные диабетом 1 типа, которым удалось улучшить показатели уровня глюкозы у себя в крови, нормализовать кровяное давление и уровень холестерина в крови, добились снижения симптомов микроальбуминурии и, следовательно, замедлили ухудшение состояния почек. Кроме того, у этих пациентов отмечались такие улучшения в состоянии здоровья:
- снижение уровня глюкозы в крови при показателе гликированного гемоглобина (HbA1c) ниже 8%;
- нормализация кровяного давления;
- уровень холестерина снижался в среднем до 198 мг/дл (5,12 ммоль/л);
- уровень триглицеридов снижался в среднем до 145 мг/дл (1,64 ммоль/л).
Прогрессирование заболевания почек
Если контроль за течением диабета остается неудовлетворительным в течение пяти лет или дольше, отмечается значительный рост мезангиальной ткани – клеток, расположенных между почечными капиллярами. Степень микроальбуминурии увеличивается прямо пропорционально степени роста мезангия. Одновременно происходит утолщение клубочковой базальной мембраны.
На протяжении следующих 15-20 лет открытые капилляры и канальцы сдавливаются и закрываются разрастающимися тканями. Они принимают вид круглых узелков, называемых, по имени их открывателей, узелками Киммельстиля-Вильсона. Эти образования считаются диагностическим критерием диабетической нефропатии. По мере замещения клубочков узелками почки очищают все меньше и меньше крови. Анализ на содержание азота мочевины крови позволяет определить, насколько хорошо работают почки.
Развитие почечной недостаточности
Общая схема развития данного осложнения такова.
- На момент диагностики диабета почки увеличены, а клубочковая фильтрация повышена.
- Примерно через два года клубочковая базальная мембрана и мезангий начинают утолщаться.
- На протяжении 10—15 лет с момента выявления диабета отмечается период затишья, характеризующийся отсутствием клинических признаков поражения почек.
- Через 15 лет наблюдаются патологические изменения состава крови, в частности, возрастает содержание в ней азота мочевины и креатинина. Кроме того, в моче присутствует большое количество белка.
- Через 20 лет больному необходим либо диализ, либо пересадка почки.
Кроме повышенного уровня глюкозы в крови, разрушению почек способствуют следующие факторы:
- Повышенное кровяное давление (артериальная гипертония). Этот фактор может быть почти таким же значимым, как и уровень глюкозы. Контроль кровяного давления, в том числе при помощи лекарственных препаратов, значительно замедляет повреждение почек.
- Наследственные факторы. Предрасположенность к диабетической нефропатии может передаваться по наследству. Это заболевание шире распространено в некоторых этнических группах.
- Повышенный уровень жиров в крови. Исследование показывает, что избыток некоторых жиров, содержащих холестерин, способствует увеличению мезангия.
Беда, как известно, не ходит одна. А диабетическая нефропатия вызывает следующие осложнения:
- Диабетическое заболевание глаз. При терминальной стадии почечной недостаточности всегда диагностируется диабетическая ретинопатия. По мере прогрессирования болезни почек, ретинопатия также усугубляется. Однако лишь у половины больных ретинопатией обнаруживают нефропатию. При наличии микроальбуминурии у пациента обязательно будет отмечаться и ретинопатия. Если вы — диабетик и у вас микроальбуминурия, а ретинопатия отсутствует, ваш врач должен искать другую причину возникновения болезни почек (не относящуюся к диабету).
- Диабетическое заболевание нервной системы (нейропатия). Между нефропатией и нейропатией нет четкой зависимости. Около 50% больных нефропатией страдают и нейропатией. Чем больше прогрессирует нейропатия, тем больше усугубляется заболевание почек, однако после диализа некоторые симптомы нейропатии ослабевают или исчезают. Вероятно, нейропатия развивается скорее из-за отходов обмена веществ, которые плохо выводятся из организма по причине почечной недостаточности, а меньше из-за нарушения функционирования нервной системы.
- Повышенное кровяное давление. Гипертония ухудшает состояние почек. На поздней стадии заболевания почек почти у всех пациентов отмечается повышенное кровяное давление.
- Отек, или задержка жидкости в нижних конечностях возникает, когда содержание белка в моче превышает 1-2 грамма.
Ингибиторы АПФ приходят на помощь
Такие лекарственные препараты, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ), способствуют понижению кровяного давления. Эти препараты также снижают давление внутри клубочков, очищающих вашу кровь. Прием данных препаратов позволяет на 50% снизить смертность из-за диабетической нефропатии. В остальных случаях отпадает необходимость в проведении диализа или пересадке почки.
Прием этих лекарств назначается при кровяном давлении 140/90 мм рт. ст. или выше. Ингибиторы АПФ назначаются также и для устранения микроальбуминурии при отсутствии гипертонии, поскольку микроальбуминурия свидетельствует о повышенном внутрипочечном давлении. На фоне приема ингибиторов АПФ выделение альбумина начинает снижаться. По его уровню можно контролировать эффективность лекарства.
Ингибиторы АПФ не совершенны. У некоторых пациентов они вызывают тяжелый кашель. Но эту проблему можно решить, подобрав альтернативный ингибитор АПФ. Кроме того, ингибиторы АПФ способствуют повышению уровня калия в крови. При почечной недостаточности это представляет серьезную проблему, поскольку данный фактор может усугубить заболевание. Значительно повышенный уровень калия вызывает отклонения в работе сердца. При необходимости ингибиторы АПФ могут быть заменены на блокаторы рецепторов ангиотезина-II.
Читайте также: подробная статья о современных ингибиторах АПФ.
К другим лекарствам от повышенного кровяного давления относятся блокаторы кальциевых каналов, которые могут быть так же эффективны, как и ингибиторы АПФ. C другой стороны, гипотензивные средства, которые в прошлом часто назначались при гипертонии, могут вызвать серьезные побочные эффекты.Например, диуретик гидрохлоротиазид повышает уровень глюкозы в крови, а такие бета-блокаторы, как пропранолол, повышают в ней содержание “плохих” жиров. Они также затрудняют определение момента, когда уровень глюкозы в крови недопустимо снижается и наступает гипогликемия.
Лечение диабетической нефропатии
Если, прочитав предыдущий раздел, вы ощутили, что у вас повысилось кровяное давление, сделайте несколько глубоких вдохов и выдохов. Диабетическую нефропатию реально предотвратить. Ниже приведены несколько основных способов профилактики этого заболевания. Данные рекомендации пригодятся и при составлении плана лечения.
- Контролируйте уровень глюкозы в крови. Доказано, что это имеет решающее значение для профилактики и замедления прогрессирования нефропатии. Усилия по контролю уровня глюкозы в крови окупаются сторицей диабетикам на многие годы вперед.
- Контролируйте свое кровяное давление. Это защитит вас от быстрого ухудшения функции почек. Лечение всегда включает соблюдение диеты с ограничением соли, но обычно приходится принимать и лекарства. При нефропатии целесообразно принимать ингибиторы ангиотензин-1-превращающего фермента (АПФ) -более подробно о них читайте выше. Если по какой-либо причине их принимать нельзя, с таким же успехом или более эффективно можно использовать блокаторы рецепторов ангиотезина-II.
- Контролируйте уровень жиров в крови. Поскольку повышенный уровень “плохого” холестерина в крови способствует развитию заболевания почек, необходимо понижать содержание в крови триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (“плохого” холестерина), увеличивая при этом объем липопротеинов высокой плотности (“хорошего” холестерина). С этой целью можно принимать препараты класса статинов.
- Берегите свои почки. У больных диабетом чаще возникают инфекционные заболевания мочевыводящих путей, которые поражают и почки. Инфекции мочевыводящих путей необходимо вовремя выявлять и эффективно лечить. При диабете также повреждаются нервы, контролирующие мочевой пузырь, что приводит к состоянию, называемому нейрогенный мочевой пузырь. Когда нервы, сигнализирующие о наполнении мочевого пузыря, гибнут, нарушается функция опорожнения мочевого пузыря, что может привести к развитию инфекций.
Если у вас диагностировано заболевание мочевыводящих путей, врач может посоветовать сделать внутривенную пиелограмму — исследование почек и мочевого тракта в целом. Однако необходимо учитывать, что больные диабетом, у которых в какой-то степени присутствует почечная недостаточность, во время данной процедуры подвергаются риску развития у них полной почечной недостаточности. Поэтому желательно прибегнуть к другому типу исследований, исключ?