Программа обучения детей с сахарным диабетом
Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.
Сахарный диабет уже не считается редким заболеванием, но лишь немногие люди знают особенности его течения и понимают важность соблюдения врачебных рекомендаций.
Каждому человеку, которому впервые был поставлен такой диагноз, нужно в обязательном порядке пройти соответствующее обучение. Для этой цели существует специальная школа, в которой проводятся занятия для пациентов с сахарным диабетом.
Типы и особенности диабета
Заболевание характеризуется недостатком инсулина и нарушением клеточного углеводного обмена. Результатом развития в организме такого патологического процесса становится рост гликемии, а также обнаружение в моче глюкозы. Течение диабета, его проявления и выбранная лечебная тактика обусловлены типом болезни.
Диабет бывает:
- 1 типа –
предусматривает выполнение инъекций инсулина в связи с отсутствием или недостаточностью его выработки организмом; - 2 типа – характеризуется потерей чувствительности к инсулину и требует приема специальных препаратов;
- гестационный – выявляется только в период беременности.
Инсулинозависимая форма болезни вызвана поражением бета-клеток, ответственных за секрецию инсулина. Дефицит гормона препятствует усвоению глюкозы, что приводит к росту ее значений в крови. Такое состояние свойственно гипергликемии, когда избыток сахара не проникает в клетки, а остается в крови.
Факторы, способные спровоцировать развитие 1 типа:
- генетические причины;
- инфекции, вирусы, поразившие поджелудочную железу;
- понижение иммунитета.
Такая форма заболевание развивается очень стремительно и часто поражает людей молодого возраста. У них наблюдается снижение веса несмотря на повышенный аппетит и жажду. Постоянно присутствует ощущение усталости, раздражительность и усиленное отделение мочи в ночной период. В течение нескольких дней с момента начала проведения инсулинотерапии к пациенту вновь возвращается нормальный вес и улучшается самочувствие.
Инсулинонезависимый тип сопровождается схожей симптоматикой с 1 типом, но все же имеет некоторые особенности:
- болезнь возникает после 40 лет;
- уровень инсулина, содержащегося в крови, находится в пределах нормы или незначительно понижен;
- наблюдается повышение гликемии;
- патология определяется чаще всего случайно, когда человек проходит плановый осмотр или обращается с жалобой на другое заболевание.
Диабет у таких пациентов развивается медленно, поэтому они могут долго не знать об имеющейся в организме патологии.
Причины возникновения 2 типа:
- ожирение;
- отягощенная наследственность.
Лечебная тактика в таком случае основывается на соблюдении диеты, снижении веса и восстановлении чувствительности к имеющемуся в организме инсулину. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий человеку может быть рекомендован прием специальных препаратов, способствующих понижению глюкозы. В некоторых случаях требуется применение инсулинотерапии.
Появление диабета у беременных связано чаще всего с наличием генетической предрасположенности. Спровоцировать болезнь могут погрешности в питании, а также чрезмерная нагрузка на продуцирующий гормоны орган.
Пациентам с таким диагнозом не стоит отчаиваться и акцентировать внимание на вынужденных ограничениях, установленных заболеванием. Современные научные разработки в области медицины дают шанс всем диабетикам сделать свою жизнь полноценной. Важную роль в профилактике осложнений и сопутствующих болезни патологических состояний играет школа здоровья для диабетиков.
Обучение в школе здоровья
Успех в лечении заболевания зависит не только от правильно подобранного медикаментозного лечения, а от желания, стремления и дисциплины самого пациента вести по-прежнему активный образ жизни.
Течение диабета в большей степени зависит от настойчивости больного.
На базе многих медицинских учреждений, оздоровительных центров организованы специальные школы, в которых проводятся обучающие занятия для укрепления и поддержания здоровья диабетика. В них принимают участие не только эндокринологи, но и такие специалисты, как офтальмологи, терапевты, хирурги, диетологи.
Присутствие на занятиях помогает пациентам узнать больше о самой патологии, связанных с ней осложнениях, и научиться предотвращать нежелательные последствия.
Главная цель, которую преследуют специалисты школы, заключается не только в передаче знаний, но и в формировании мотивации у больных для взятия ответственности за лечение диабета, а также изменения своего поведения.
Зачастую у диабетика появляется страх перед этой патологией и отказ от преодоления каких-либо сложностей, возникающих в процессе терапии. Многие люди теряют интерес к происходящим событиям, разочаровываются в жизни, а лечение считают совершенно бессмысленным.
Посещение школы диабета помогает преодолеть возникшие трудности и научиться полноценно существовать с учетом установленных заболеванием рамок.
Основными темами, которые согласованы ВОЗ и охватываются в процессе учебы, являются:
- Диабет, как образ жизни.
- Самоконтроль, как мера профилактики осложнений.
- Правила питания.
- Диета, основанная на подсчете хлебных единиц.
- Инсулинотерапия и виды применяемых гормонов.
- Осложнения, возникшие на фоне диабета.
- Физические нагрузки и правила коррекции доз препарата.
- Гипертония, ИБС.
В школе в основном проводятся групповые занятия для больных, на которых обсуждаются теоретические аспекты лечения. Для лучшего понимания и усвоения материала проводятся в обязательном порядке практические тренинги, включающие игры и решение различных задач.
Благодаря применению интерактивного метода на обучении пациенты обмениваются между собой информацией, что способствует лучшему восприятию полученных знаний. Кроме того, такая обучающая тактика дает возможность вносить корректировки в программу занятий.
Видеооматериал о сахарном диабете 2 типа:
Специалисты школы на каждой встрече задают вопросы по предыдущей лекции, чтобы закрепить и повторить уже изученный материал. Важно, чтобы пациенты после обучения могли применять полученные знания на практике.
План занятий в школе диабета охватывает 3 важных блока:
- Самоконтроль гликемии и установление индивидуального приемлемого уровня показателя.
- Коррекция рациона и обучение правилам диетического питания.
- Умение справляться со стрессовыми ситуациями и соблюдать меры профилактики всех осложнений.
Школа диабета – это ведущее звено в лечении этого заболевания и предотвращения нежелательных последствий.
Контроль сахара
На занятиях, проводимых в рамках школы диабета, пациентам рассказывают о важности самоконтроля гликемии, частоте выполнения его в течение дня.
Регулярное измерение сахара позволяет:
- Разобраться какое значение гликемии является наиболее комфортным и оптимальным.
- Подобрать меню с учетом реакции организма на прием определенных пищевых изделий.
- Установить подходящее количество физических занятий, которые необходимы больным диабетом.
- Уметь корректировать дозировку инсулина и сахароснижающих препаратов.
- Научиться использовать глюкометры и верно вести дневник питания, в котором следует отражать результаты всех замеров и употребленные продукты. Это даст возможность проанализировать свое состояние, сделать правильные выводы и откорректировать при необходимости лечение.
В сутки следует измерять сахар не менее 4 раз, 3 из которых выполняются перед едой, а 1 – до сна. Пациент может самостоятельно проводить дополнительные замеры гликемии в случаях ухудшения самочувствия, занятия непривычным для себя видом деятельности, в момент стресса или других ситуациях.
Правильное питание
Диета является главным критерием эффективного лечения болезни. Специалисты школы обучают пациентов не только подбирать продукты согласно правилам питания, но и дают рекомендации по установке режима приема пищи, сочетанию продуктов и учету калорийности.
Основные моменты:
- Следует держать вес в пределах нормы. Избыток массы тела необходимо устранять посредством сбалансированного питания и физических нагрузок.
- Предотвращать снижение веса при наличии склонности к худобе, что наиболее актуально для больных 1 типа.
- Приемы пищи должны быть дробными и представлены небольшими порциями. Пациентам важно не допускать продолжительного по времени голодания во избежание гипогликемии, а также комы.
- Рацион должен быть калорийным, чтобы восполнять энергетические затраты при недостатке содержания глюкозы в клетках.
- Необходимо уметь считать ХЕ (хлебные единицы) во время каждого приема пищи. Это позволит вести правильный учет количества употребленных углеводов, что наиболее важно для инсулинозависимых пациентов при подборе дозировки гормона.
Роль медицинской сестры заключается в контроле соблюдения пациентами условий лечебного питания.
Видеоматериал о питании при диабете:
Преодоление стрессовых ситуаций
Многие люди привыкли устранять эмоциональную нагрузку с помощью приема спиртного, курения или употребления большого количества сладостей.
Люди, страдающие диабетом, не должны позволять себе такие вольности. Эти вредные привычки способны губительным образом сказаться на их здоровье. В процессе обучения опытные психологи оказывают поддержку пациентам, помогают им справиться со стрессом и вернуть стремление к жизни.
Таким образом, залогом счастливой жизни для людей с таким диагнозом является высокий уровень их организованности, а также желание и стремление научиться контролировать свою болезнь.
Терапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом стало неотъемлемой частью современной диабетологии. Без обучения пациента правилам инсулинотерапии, самоконтроля, вопросам поведения при диабете невозможно достичь хорошей и долгосрочной компенсации заболевания. Трудности в обучении детей с сахарным диабетом связаны с возрастными и психологическими особенностями, что требует дифференцированного подхода к их обучению. Поэтому, поиск путей оптимизации программ для обучения детей с сахарным диабетом является актуальным и имеет большое практическое значение.
Цель работы: провести оценку эффективности обучения детей и подростков с СД 1 типа с использованием разработанных дифференцированных программ.
Пациенты и методы: На основе изучения психологических особенностей детей и подростков с СД 1 типа в клинике пропедевтики детских болезней СГМУ разработаны новые дифференцированные программы обучения детей с СД 1типа. С 2004 года по данным программам обучено 127 детей с СД 1 типа в возрасте 5-17 лет и их родителей. Для обучения знаниям управления диабетом применялись 3 дифференцированные программы с учетом возрастных и психологических особенностей, уровня знаний о диабете, длительности заболевания: 1.Программа для детей с впервые выявленным диабетом и их родителей; 2.Программа «Продвинутый уровень» для подростков с длительностью диабета более года; 3.Программа для детей младшего возраста.
Оценка психологического статуса пациентов проводилась с помощью методик и опросников: Айзенка, Леонгарда-Шмишека; А В. Белова; Дембо-Рубинштейн; Ф. Хоппе; Лоби-теста, Ч.Д.Спилберга — Ю.Л.Ханина; «Агрессивность» (модификация теста Розенцвейга для детей и подростков). Оценка эффективности обучения проводилась на основании клинико-метаболических параметров (уровень HBA1С, уровень гликемии базальный и постпрандиально, оценка физического развития), частоты диабетического кетоацидоза и гипогликемий, частоты и причин повторных госпитализаций, социальной адаптации, поведения, связанного с диабетом.
Уровень знаний о диабете оценивался по стандартному опроснику «Структурированная программа обучения больных сахарным диабетом 1 типа» (И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, А.Ю.Майоров, Е.В.Суркова)
Результаты: Обучение детей и подростков, проводимое по стандартной структурированной программе для пациентов с сахарным диабетом 1 типа, не всегда дает положительные и устойчивые результаты. Несмотря на то, что большинство детей изучаемой группы неоднократно посещали школу диабета, уровень знаний о диабете при исходном контроле был на низком уровне, дети не применяли имеющиеся знания в жизни.
При изучении психологического статуса детей с сахарным диабетом было выявлено, что подавляющее большинство детей имеют высокий уровень агрессии и тревожности, что связано с невозможностью удовлетворения многих желаний и потребностей, регламентированных заболеванием. С увеличением длительности заболевания уровень агрессии и тревожности значительно снижается, но остается высоким по сравнению с контрольной группой здоровых детей.
Наличие этих изменений в психике ребенка создает частые ситуации немотивированного конфликта и неприятие информации со стороны взрослых, в том числе врача, обучающего поведению связанного с диабетом.
Неадекватность самоконтроля и развитие декомпенсации заболевания в 40% случаев совпадали с эйфорическим типом реагирования на свое заболевание по данным ЛОБИ теста. Эти дети имели самый низкий уровень знаний о своем заболевании. У 10% пациентов выявлен тревожный тип реагирования. Дети с таким типом часто проводят самоконтроль, но не проводят дальнейших действий по коррекции инсулинотерапии в связи с наличием тревожности и страха, хотя имеют удовлетворительный уровень общих знаний о диабете. Самооценка у большинства детей на средне-зрелом уровне, но уровень притязаний очень низкий, что снижает способность действовать самостоятельно и целенаправленно. Высокий показатель лживости у 45% обследованных затрудняет контроль над диабетом со стороны родителей. Различного характера акцентуации, выявленные у подростков, также затрудняют процесс обучения.
Таким образом, особенности психологического статуса детей с сахарным диабетом требуют специализированной помощи психолога и дифференцированного подхода при проведении терапевтического обучении.
Нами предложен дифференцированный подход к программе терапевтического обучения детей с сахарным диабетом. Разработанные программы предусматривают три дифференцированных уровня обучения детей самоконтролю в зависимости от стажа заболевания, возраста, уровня знаний о диабете:
I. Программа для детей с впервые выявленным диабетом и их родителей. В этот период и дети, и их родители находятся в состоянии тяжелого психологического стресса. Барьер неприятия болезни в первые месяцы затрудняет процесс принятия информации о своей болезни и новых правил жизни. Главная идея программы показать детям и их родителям, что жизнь с диабетом возможна, что главный тезис «Диабет — не болезнь, а образ жизни» — не просто фраза, а реальность для них. При этом необходимо создать мотивацию у ребенка и его родителей на самоконтроль диабета, обучить возможностям управления инсулинотерапией. Тема по осложнениям диабета в данной программе намеренно не обсуждается, чтобы не усугублять стресс ребенка и родителей, но на протяжении всего обучения объясняется, почему необходимо иметь хорошие показатели гликемии. По данной программе обучено 72 пациента.
II. Программа «Продвинутый уровень» для подростков с длительностью диабета более года. Длительный период диабета вносит свои особенности в психологию ребенка, особенно подростка. После 1-го года заболевания и далее, чем больше длительность, независимо от уровня знаний, ребенок начинает считать, что все ситуации жизни с диабетом освоены, учиться в «школе диабета» нет смысла — он все знает. Ребенок ставит другой барьер неприятия информации — барьер подростка, переживающего психологический кризис взросления, проходящего стадию «нигилизма».
Обучение по программе «Продвинутый уровень» должно проводится через 6-12 месяцев после начала заболевания и детям с большой длительностью диабета. Главная задача — научить ребенка тонкой технике коррекции дозы инсулина, управлению инсулинотерапией с моделированием на жизненные ситуации. Занятия для этой группы детей проводятся в форме деловой игры с обязательным выбором для ребенка своего ролевого участия. Данная программа использована нами в обучении 40 детей с длительностью диабета более 1 года.
III. Программа для детей младшего школьного возраста. Сложности обучения самоконтролю этой группы детей связаны с возрастными трудностями восприятия материала стандартной программы. Но дети младшего школьного возраста уже способны обучаться, и в силу своих возрастных психологических особенностей наиболее восприимчивы к созданию мотивации на правильный образ жизни.
В специальной программе для детей младшего школьного возраста нами использованы игровые методики, помогающие освоить необходимую информацию о диабете, заинтересовать детей в обучении и создать мотивацию на участие самого ребенка в процессе контроля и управления своим диабетом.
Применение данных программ в обучении детей с СД позволило повысить интерес детей к процессу изучения своего заболевания, убрать стереотип «учитель-ученик», детям с высоким уровнем интравертности помогло «открыться», снять стресс перед обучением и активно участвовать в групповых занятиях. Игровые методики облегчают восприятие и запоминание учебного материала.
При сравнении уровня знаний о диабете после обучения детей по стандартной структурированной программе, проведенное дифференцированное обучение позволило повысить уровень знаний о диабете у детей и их родителей. По результатам тестирования знаний о диабете после обучения по стандартной структурированной программе 70% пациентов ответили менее чем на 70% вопросов опросника, что расценивалось как низкий уровень знаний, всего 24% подростков показали удовлетворительные знания, ответив правильно на 71-80% вопросов, более 80% правильных ответов дали всего 6% детей. После обучения с использованием дифференцированных программ 52% пациентов ответили правильно более чем на 80% вопросов, 44% опрашиваемых дали правильные ответы на 71-80% вопросов, показав хороший и удовлетворительный уровень, 4 % детей ответили менее чем на 70% вопросов.
Обучение с использованием дифференцированного подхода позволило выработать у большинства детей мотивацию на самоконтроль и возможность управления диабетом самостоятельно, о чем свидетельствует изменение поведения, связанного с диабетом. После обучения 72% детей стали измерять сахар крови не менее 4-5 раз/день, до обучения таких пациентов было 21%.
Таблица 1.
Частота измерения уровня гликемии до и после обучения
Количество детей, проводящих контроль гликемии 4-5 раз в день, (n = 127 чел.) | Количество детей, проводящих контроль гликемии 1-3 раза в день, (n = 127 чел.) | Количество детей, проводящих контроль гликемии 1 раз в день и реже, (n = 127 чел.) | |
До обучения | 21% | 55% | 24% |
После обучения | 72% | 26% | 2% |
Частота самоконтроля не менее 4-х раз/день сохранялась и через 1-2 года после обучения и, что наиболее важно, дети стали оценивать такую частоту самоконтроля как привычный режимный момент своей жизни. После обучения дети независимо от возраста стали проявлять уверенность в необходимости самоконтроля и перестали указывать на травматичность и нежелание проведения процедуры измерения сахара в крови.
О стойких изменениях поведения, связанного с диабетом, можно судить также по наличию дневника самоконтроля. После обучения 86% детей при повторных посещениях имели «изменившийся» дневник. Вместо случайно найденной тоненькой тетради, схематично и коротко заполненной за 2-3 дня, дети стали приносить красивые, специально подобранные блокноты с аккуратными записями гликемии, дозы инсулина, еды с обозначениями по ХЕ за длительный период времени. Во многих дневниках появились рисунки, украшения в виде наклеек, что свидетельствует о желании ребенка заниматься со своим дневником.
При анализе дневниковых записей отмечено, что 96% пациентов и их родителей научились адекватно и ситуативно корректировать дозу инсулина. До обучения всего 8% пациентов самостоятельно изменяли дозу, как правило, на длительную ситуацию гипергликемии, остальные или не знали какой инсулин необходимо изменять, или боялись допустить ошибку. В связи с этим дети нуждались в многократных госпитализациях в стационар — от 2 до 9 раз в год по причине лабильного течения диабета, кетоацидоза, нестабильной гликемии на фоне интеркуррентных заболеваний.
Как результат умения адекватно контролировать свой диабет после пройденного обучения частота госпитализаций уменьшилась в 11 раз. Лишь 5% пациентов нуждались в повторных госпитализациях в стационар в связи с лабильным течением диабета и сопутствующей патологией. Остальные дети госпитализировались 1 раз в год планово для скрининга осложнений и освидетельствования в МСЭ.
Диабетический кетоацидоз после обучения был практически ликвидирован, частота диабетического кетоацидоза снизилась с 1,5 до 0,001 случая/больного/год. Случаев тяжелой гипогликемии за время наблюдения в группе обученных детей отмечено не было.
В целом, в группе детей с СД 1 типа, прошедших обучение с применением дифференцированных программ, отмечено улучшение клинико-метаболической компенсации — снижение гликозилированного гемоглобина HBA1С с 10,8% до 7,6%, что является результатом более тщательного самоконтроля и умением ситуативно управлять инсулинотерапией.
Таблица 2.
Показатели углеводного обмена детей с сахарным диабетом 1 типа до и после обучения
Показатели | Гликемия натощак, ммоль/л | Постпрандиальная гликемия (2 ч после еды), ммоль/л | HbA1c (%) |
До обучения | 8,3+/-3,6 | 14,2+/-3,9 | 10,8+/-3.4 |
После обучения | 6,2+/-2,1 | 10,3+/-2,3 | 7,6+/-2,4 |
С улучшением компенсации отмечается учащение частоты легких гипогликемий от 2 до 3-4 раз в неделю. Но при этом дети НАУЧИЛИСЬ определять симптомы ГИПО при гликемии 3,0-3,7 ммоль/л, НАУЧИЛИСЬ различать истинную и ложную гипогликемию, НАУЧИЛИСЬ правильно купировать гипогликемию, в связи с чем, дети и их родители перестали испытывать страх возможного гипогликемического состояния. Легкоусваиваемые углеводы до обучения носили при себе лишь 35% детей, после обучения 98% пациентов имели с собой запас глюкозы.
После проведенного обучения дети и родители изменили свое представление о диабете как о тяжелом заболевании. Перевод детей с домашнего обучения на общий режим обучения в школе, активное возвращение детей к занятиям физкультурой, в спортивные секции, в школы творчества, свидетельствует о повышении социальной адаптации и качества жизни обученных детей с сахарным диабетом.
Выводы: 1) Использование дифференцированных программ в обучении детей с СД 1 типа позволяет большему числу пациентов достичь компенсации диабета и повысить качество их жизни.
2) Терапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом является высокоэффективным средством в терапии диабета.
Н.В. Болотова, Н.Ю. Филина
Саратовский государственный медицинский университет