Раков диабет не болезнь а образ жизни

В мире к 2025 году эпидемия сахарного диабета вовлечёт более 300 миллионов человек, что является следствием неконтролируемого роста ожирения и увлечения пищевыми углеводами. Сахарный диабет 2 типа (СД2) уже стал уделом не только пожилых, заболеваемость им почти десятикратно превышает диабет 1 типа.

Давно было замечено, что среди излечившихся от рака диабетиков много больше, чем среди людей никогда не сталкивавшихся со злокачественной опухолью, а на пять диабетиков с онкологическим заболеванием приходится один, у кого одновременно выявляют рак и диабет.

Диабет вызывает рак?

Клинические исследования подтвердили достаточную вероятность развития у страдающих диабетом рака поджелудочной железы, тела матки и толстой кишки. Каждый диабетик может заболеть одной из перечисленных опухолей в два раза чаще всех прочих. Отмечено, что на фоне сахарного диабета 1 типа возрастает частота рака шейки матки и желудка.

Если в популяции одного возраста на девять здоровых людей приходится один диабетик, то среди больных раком поджелудочной железы страдающих сахарным диабетом в три раза больше. Определённо удалось доказать связь недавно возникшего диабета и рака. Но предрасполагал ли диабет к раку или наоборот, можно ли диабет считать осложнением рака поджелудочной железы – достоверно понять пока не смогли.

В качестве факторов риска рака матки давно признана тройка: диабет, гипертония и ожирение, которые прямо или опосредовано, вместе или поодиночке повышают уровень эстрогенов. Избыток этих гормонов запускает опухолевый рост и пролиферацию органов-мишеней.

Интересно взаимоотношение сахарного диабета и рака предстательной железы, развивающегося под действием половых гормонов. Чем дольше мужчина болеет сахарным диабетом, тем меньше у него риск развития рака простаты.

Предполагают, при диабете не только накапливаются продукты углеводного обмена с антипролиферативным действием, но ещё и меняется соотношение эстрогенов и андрогенов в пользу первых, что совсем не способствует пролиферативным изменениям ткани предстательной железы.

Не обнаружено взаимосвязи диабета и рака молочной железы, почки и яичников. Исследователи то находят корреляцию, то напрочь её отрицают. Не вызывает сомнений пагубная роль ожирения, способствующего зарождению постменопаузального рака молочной железы, получается, что косвенно диабет через ожирение может подтолкнуть канцерогенез, но вот прямого его действия не зафиксировано. Да и сама роль жира пока не стала яснее, вполне возможно, что он стимулирует что-то, что и является ответственным за возникновение опухолей. Неоднократно отмечалось, что на степень риска рака молочной железы определённо и негативно влияют противодиабетические средства.

Учёные активно ищут связывающие сахарный диабет и рак гены. СД далеко не всегда повышает риск, но однозначно влияет на течение и лечения рака.

Как сахарный диабет способствует развитию рака?

Механизмов много, и они до конца не изучены. Считается, что в основе развития злокачественных опухолей, связанных с сахарным диабетом, лежат три состояния: повышение в крови уровня сахара (гипергликемия), инсулина (гиперинсулинемия) и развитие воспаления.

При сахарном диабете II типа уровень инсулина в крови нормальный, но клетки слабее на него реагируют и хуже усваивают глюкозу. Организм пытается исправить ситуацию, и поджелудочная железа начинает вырабатывать всё больше гормона. Но усвоение клетками глюкозы и снижение её уровня в крови — не единственный эффект инсулина. Он действует на клетки печени и заставляет их усиленно вырабатывать другой гормон — инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1). Это вещество обладает митогенными и антиапоптотическими свойствами. Клетки начинают усиленно делиться, они не успевают восстанавливать поврежденную ДНК, при этом подавляется апоптоз — процесс запрограммированной смерти «неправильных» клеток. Это способствует развитию злокачественных опухолей[1].

Второй известный механизм связан с жировой тканью, которая в избытке накапливается в организме у многих людей, страдающих сахарным диабетом II типа. Она вырабатывает адипокины — вещества, которые способствуют развитию воспаления и работают как факторы роста. Кроме того, жировые клетки производят некоторые гормоны, которые также могут влиять на развитие онкологических заболеваний[2].

При сахарном диабете развивается окислительный стресс. В тканях накапливаются свободные радикалы — они приводят к повреждению ДНК и мутациям в онкогенах[3].

Когда в крови повышается уровень сахара, для раковых клеток создаются очень благоприятные условия. Ведь глюкоза для них — основной вид «топлива», они потребляют её в 200 раз активнее по сравнению с нормальными клетками. Этот феномен получил название «эффект Варбурга», потому что его открыл и описал нобелевский лауреат Отто Варбург[4].

Ученые продолжают открывать новые механизмы. Например, в 2019 году было обнаружено, что при высоких уровнях глюкозы в крови у диабетиков падает активность двух веществ, играющих важную роль в восстановлении поврежденной ДНК: фактора транскрипции HIF1α и сигнального белка mTORC1. Из-за этого образуются аддукты — соединения ДНК с другими молекулами. Поврежденные ДНК не восстанавливаются своевременно. Возникает нестабильность генома и повышается риск злокачественного перерождения клеток[5].

Мешает ли сахарный диабет обследованию при раке?

Однозначно, при требующем ограничения по времени приёма пищи обследовании, к примеру, эндоскопии или УЗИ, исполняемых на голодный желудок, у больных сахарным диабетом возникают сложности. По большому счёту, у диабетиков никаких противопоказаний к обследованиям нет. Исключением является только позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), не разрешённая при гипергликемии и гипогликемии.

Вводимый при ПЭТ радиофармпрепарат фтордезоксиглюкоза содержит глюкозу, поэтому при высоком сахаре крови можно добиться критического состояния, вплоть до гипергликемический комы. В большинстве учреждений допустимая верхняя граница глюкозы крови для проведения позитронно-эмиссионной томографии находится в районе 8 ммоль/л. При низкой глюкозе крови ПЭТ не критично, но бесполезно: радиофармпрепарат поглотят не только очаги опухоли, но и сильно голодающие по глюкозе мышцы, «светится» будет всё и опухоль, и весь организм.

Проблема решается с помощью эндокринолога, рассчитывающего больному диабетом правильную дозу антидиабетического средства и время его оптимального приёма. 

Влияние диабета на течение опухолевого процесса

Диабет не помогает, это совершенно точно. Диабет не повышает вероятность развития рака молочной железы, но у страдающих раком и диабетом женщин репродуктивного возраста опухоль редко имеет рецепторы прогестерона. Отсутствие рецепторов прогестерона не лучшим образом сказывается на чувствительности к гормональной терапии – это минус, который не только ограничивает возможности лекарственной терапии, но изменяет прогноз на менее благоприятный.

Тридцать лет назад диабет не рассматривался в качестве неблагоприятного фактора у больных раком тела матки, некоторые клинические исследования даже демонстрировали лучший прогноз в отношении жизни и вероятности рецидива. Объяснение тому находили в увеличении уровня эстрогенов, подобно тому при раке предстательной железы, что хорошо должно было сказаться на чувствительности к лечению. Но сегодня это впечатление подвергнуто большому сомнению.

Дело в том, что сам по себе диабет несёт много неприятностей, нивелирующих гормональный позитив. При сахарном диабете страдает иммунитет, и противоопухолевый тоже, изменения в клетках более значимы за счёт большего повреждение ДНК ядра и митохондрий, что повышает агрессивность опухоли и меняет её чувствительность к химиотерапии. В дополнение к этому сахарный диабет – значимый фактор риска развития сердечно-сосудистой и почечной патологии, не увеличивающих продолжительность жизни онкологических больных.

Повышенный уровень сахара крови сулит плохой прогноз в отношении жизни при раке толстой кишки, печени и предстательной железы. Недавнее клиническое исследование показало ухудшение показателей выживаемости больных светлоклеточным раком почки после радикального лечения.

Не должно быть иллюзий, нездоровье никогда не помогало выздоровлению, но состояние компенсации диабета много лучше декомпенсации, поэтому надо держать диабет «под контролем», тогда и мешать он будет значимо меньше.

Как диабет мешает лечению рака

Во-первых, сахарный диабет поражает почки, а многие химиопрепараты выводятся именно почками и не только выводятся, но и повреждают почки в процессе лечения. Так платиновым препаратам присуща невероятно высокая почечная токсичность, по уму их бы при диабете лучше и не использовать, но при том же раке яичников или яичка платиновые производные входят в «золотой стандарт» и отказ от них не помогает излечению. Снижение дозы химиопрепарата откликается меньшей эффективностью терапии.

Диабет, как упоминалось выше, способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, а некоторые химиопрепараты известны своей кумулятивной (накапливающейся) кардиальной токсичностью. Имеет место и повреждение периферической нервной системы химиопрепаратами и сахарным диабетом. Что делать: снижать дозы или идти на обострение диабета – решают индивидуально. Волей-неволей, приходится выбирать «меньшее зло»: бороться с опухолью всеми имеющимися средствами, вызывая осложнения диабета, или ограничивать планы борьбы, сохраняя компенсацию диабета.

Таргетный бевацизумаб у больного диабетом способствует чуть более ранней инициации диабетической нефропатии, а трастузумаб – кардиопатии. Крайне неприятное влияние годами принимаемого при раке молочной железы тамоксифена на эндометрий при сахарном диабете усугубляется. Некоторые современные препараты требуют предварительной подготовки очень высокими дозами кортикостероидов, которые способны инициировать стероидный диабет, поэтому больному диабетом может потребоваться перевод на инсулин или увеличение дозы инсулина, с которой очень проблематично позже сойти.

Ко всем этим неприятностям, которые при выборе противоопухолевого лечения онкологи стараются избегать, диабет снижает иммунологическую защиту, поэтому падение уровня лейкоцитов и гранулоцитов в результате химиотерапии может откликнуться тяжёлыми и продолжительными инфекционными осложнениями. Не улучшает диабет и течение послеоперационного периода, когда весьма высока вероятность кровотечений из поражённых диабетом сосудов, воспалительных изменений или острой почечной недостаточности. При лучевой терапии диабет нельзя оставлять без внимания, возможны нарушения обмена углеводов со всеми вытекающими неблагоприятными последствиями.

Важнейшим во время любого противоопухолевого лечения у больного диабетом, наряду с проведением специального лечения, становится адекватная профилактика декомпенсации диабета под контролем эндокринолога.

По данным Международной Федерации диабета (IDF) в мире живет 463 миллиона человек с сахарным диабетом, и еще 232 миллиона человек не знают, что у них уже есть диабет. Каждый пятый человек с диабетом – старше 65 лет (136 миллионов человек), а люди этой возрастной категории чаще болеют и онкологическими заболеваниями. Каждый пятый человек с онкологическим заболеванием имеет сахарный диабет, то есть для 20% пациентов вопросы влияния диабета на лечение онкологического заболевания являются жизненно важными. Лечение онкопациентов с сахарным диабетом имеет целый ряд особенностей. Более того, и сам по себе диабет увеличивает риск развития различных онкологических заболеваний.

Сахарный диабет второго типа приводит к увеличению риска развития:

• рака молочной железы,
• рака эндометрия,
• рака кишечника,
• рака печени,
• рака крови.

Сахарный диабет первого типа увеличивает риск развития:

• рака желудка,
• рака поджелудочной железы.

Также некоторые виды рака могут приводить к появлению сахарного диабета:

• рак поджелудочной железы,
• рак печени,
• рак кишечника.

Как лечение онкологического заболевания влияет на сахарный диабет?

Лечение онкологического заболевания влияет на сахарный диабет в краткосрочной и долгосрочной перспективах.

Краткосрочные эффекты:

• На фоне проводимого лечения, например, химиотерапии, возможны скачки уровня глюкозы крови.
• При стрессе и переживаниях по поводу лечения вырабатываются гормоны, увеличивающие уровень глюкозы.
• После оперативного лечения также может потребоваться увеличения доз сахароснижающих препаратов. Поскольку во время заживления происходит увеличение уровня глюкозы, ведь организму для восстановления нужно больше питательных веществ.
• У онкологических пациентов иногда наблюдается снижение массы тела, из-за этого ранее подобранные дозы препаратов уже не соответствуют потребностям. Скорректировать дозировки может только врач-эндокринолог.

Влияние лечения на сахарный диабет в долгосрочной перспективе:

Некоторые химиотерапевтические препараты могут повреждать те же органы, что и длительный плохо контролируемый сахарный диабет:

• сосуды и сердце (кардиотоксический эффект);
• нервы (периферическая полинейропатия, когда снижается чувствительность на стопах у людей с диабетом);
• почки (диабетическая нефропатия и нефротоксичность у препаратов химиотерапевтических);
• глаза (диабетическая ретинопатия – повреждение сосудов на глазном дне).

Поэтому до начала лечения онкологического заболевания, если позволяет время, следует пройти обследование и оценить риски развития этих осложнений, узнать, какова ситуация с хроническими осложнениями диабета и принимать решения только совместно с врачом.

Как сахарный диабет влияет на лечение рака?

Плохой контроль диабета увеличивает риск побочных эффектов онкологического лечения.

Нужно понимать, что в организме все взаимосвязано, и для того чтобы лечение было успешным,  все важные показатели должны быть в норме.

Если контроль диабета плохой и уровень сахара очень высокий:

• увеличивается риск присоединения инфекционных осложнений;
• ухудшается заживление послеоперационных ран;
• снижается эффективность химиотерапевтического лечения;
• в отдельных случаях, если диабет не удается взять под контроль, от каких-то видов лечения врачи-онкологи вынуждены отказаться или перенести их сроки.

Как готовиться к лечению рака при сахарном диабете?

Если вам предстоит лечение и обследование по поводу онкологического заболевания, необходимо обязательно посетить эндокринолога, обсудить с ним сложившуюся ситуацию и сдать анализы. Необходимый минимум – анализ на гликированный гемоглобин и обследование на выявление хронических осложнений диабета: осмотр стоп, анализ мочи на микроальбумин, осмотр глазного дна у офтальмолога.

Вместе с врачом-эндокринологом нужно определить, нет ли противопоказаний к проведению лечения. Например, если контроль диабета недостаточный и уровень сахара в крови очень высокий, то хирургическое вмешательство может быть опасным. Если речь идет о плановой операции, то сначала нужно компенсировать диабет с помощью препаратов, диеты, изменения образа жизни, а затем приступать к лечению. Но если есть экстренные показания к оперативному вмешательству, то решение должен принимать лечащий врач.

Также вместе с врачом-эндокринологом необходимо  определить целевые показатели уровня глюкозы, которых вы будете придерживаться во время лечения, возможные изменения в сахароснижающей терапии, если уровень глюкозы выйдет из-под контроля на фоне лечения.

Важно! Не забывайте предупреждать всех врачей (онкологов, химиотерапевтов, радиотерапевтов), что у вас сахарный диабет, а также сообщать им о принимаемых препаратах! Потому что они могут взаимодействовать с противоопухолевыми препаратами, влиять на их действие.

Какие диагностические исследования необходимы перед лечением, если у вас сахарный диабет?

Для человека с диабетом прохождение диагностических исследований имеет некоторые нюансы.

Например, большинство исследований проводятся натощак, а человеку с диабетом длительные периоды голода могут быть противопоказаны. Поэтому с лечащим врачом необходимо обсудить изменения сахароснижающей терапии в таких ситуациях. Может потребоваться уменьшение доз инсулина, пропуск утренней подколки инсулина на завтрак или таблеток из группы сульфонилмочевины, например, диабетона, гликлазида. Если вы пропустите прием пищи, то эти препараты  могут вызывать гипогликемию, а это очень опасно!

Записываясь на исследование, необходимо предупредить регистраторов, что у вас сахарный диабет (особенно если вы получаете базисно-болюсную инсулинотерапию), и вас постараются записать на более раннее время.

Что обязательно нужно взять с собой на диагностическое исследование?

Собираясь на исследование, возьмите с собой глюкометр и источник углеводов для купирования гипогликемии (сок, сахар, таблетки декстрозы). Гипогликемия – это очень опасное состояние, оно возникает при низком уровне сахара – меньше 3,9 ммоль/л. Поэтому, если вы получаете препараты из группы сульфонилмочевины или инсулины, у вас должен быть с собой источник углеводов.

Есть простое правило пятнадцати: если уровень сахара меньше 3,9 ммоль/л, то нужно принять 15 г углеводов, а это как раз пакетик сока или 15 г сахара, или 3 таблетки декстрозы. Затем подождать 15 минут, перемерить уровень сахара и если он не поднялся выше 3,9 ммоль/л, то принять еще 15 г углеводов. Это правило помогает поднять уровень сахара быстро и безопасно.

Что не подходит для купирования гипогликемии?

Леденцы – потому что, когда у человека низкий уровень сахара, мышцы рта работают неправильно и ими можно подавиться.

Шоколад – он содержит много жиров, а они замедляют всасывание углеводов.

Хлеб и горячий чай. Горячий чай готовить долго, а уровень сахара необходимо поднять быстро. Хлеб тоже медленно повышает уровень глюкозы.

Помните, что вам нужна чистая глюкоза, без жиров!

Колоноскопия и сахарный диабет

Перед прохождением данного вида исследования обязательно предупредите врачей и регистраторов, что у вас сахарный диабет.

При подготовке к колоноскопии необходимо пить специальные слабительные препараты, которые очищают кишечник, и у человека с диабетом могут возникнуть трудности. Также за несколько дней до исследования врачи могут попросить придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки. Но такие продукты обладают высоким гликемическим индексом и быстро повышают сахар, поэтому эту ситуацию необходимо заранее обсудить с врачом. Возможно, потребуется сделать более длительную паузу между инъекцией и едой или внести изменения в дозировки препаратов.

Перед процедурой и во время её  проведения может потребоваться изменение доз сахароснижающей терапии: отмена метформина за два дня до процедуры, снижение доз инсулина длительного действия (накануне процедуры нельзя есть, нужно пить слабительное, соответственно, потребность в инсулине падает) или отмена инсулина короткого действия и препаратов сульфонилмочевины, потому что они снижают уровень сахара.

В этот период необходим частый контроль уровня глюкозы, и для этого нужно пользоваться глюкометром, а не полагаться на свои ощущения.

При себе должны быть средства для купирования гипогликемии (не красящие) – возможно, сладкая вода или сахар, который будет всасываться во рту. Красящие продукты и соки употреблять нельзя, так как они могут  изменить точность метода.

ПЭТ-КТ и сахарный диабет

ПЭТ-КТ делается с различными контрастными веществами, и одно из них – фтордезоксиглюкоза.

Выполнение ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой людям с сахарным диабетом имеет ряд сложностей. Уровень глюкозы крови и сахароснижающие препараты будут влиять на точность исследования. Во время проведения этого исследования вводят фтордезоксиглюкозу и наблюдают, как ткани ее, грубо говоря, поедают. Злокачественные образования потребляют её активнее, это и позволяет их определить.

Для достоверного результата этого исследования уровень глюкозы  в организме должен быть целевым и стабильным. А поскольку у человека с диабетом уровень глюкозы в крови не стабилен, этот метод исследования может быть неточным. Поэтому обязательно, записываясь на ПЭТ-КТ, сообщите врачам, что у вас сахарный диабет, и вам дадут необходимые рекомендации.

Перед исследованием необходимо согласовать с врачами изменения сахароснижающей терапии, поскольку эти препараты также влияют на точность исследования. Собираясь на ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой, обязательно предупредите весь медицинский персонал, что у вас сахарный диабет. Если уровень глюкозы крови перед ПЭТ-КТ будет больше 10 ммоль/л, исследование необходимо перенести.

Исследования с внутривенным контрастированием и сахарный диабет

Перед исследованиями с внутривенным контрастированием может потребоваться отмена метформина за 48 часов до проведения исследования (обязательно обсудите с врачом, что вам необходимо предпринять на это время).

Через 48 часов после исследования прием метформина можно будет возобновить.

Лечение рака и сахарный диабет

В лечении онкологических заболеваний широко применяются препараты из группы глюкокортикостероидов. Это может быть и при химиотерапии, и для восстановления различных показателей крови, снятия воспаления, отечности и т.п. У этих препаратов, несмотря на положительные эффекты, есть и побочные действия.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

• ГКС являются важным компонентом онкологического лечения.
• ГКС вызывают повышение уровня глюкозы в крови и увеличивают потребность организма в инсулине.
• Эффект повышения уровня глюкозы зависит от длительности приема и доз ГКС. Соответственно, чем на более длительный срок вам назначили глюкокортикостероиды, тем более серьезным будет этот эффект.
• Перед началом лечения ГКС обязательно предупредите лечащего врача о наличии у вас сахарного диабета.
• На время терапии ГКС необходимо чаще измерять уровень глюкозы, т.к. он может активно меняться.
• Может потребоваться изменение доз сахароснижающих препаратов. Иногда эффект повышения уровня сахара настолько силен, что таблетированные препараты уже не так эффективно помогают, и человека на время лечения могут перевести на инсулин.
• На время лечения ГКС нужно особенно тщательно соблюдать диету. Нужно делать выбор в пользу продуктов, содержащих больше клетчатки, пищевых волокон, т.е. это салаты, цельнозерновые продукты, а не белый хлеб.

Также бывает, что, например, у человека с предрасположенностью к диабету  на фоне лечения глюкокортикостероидами может развиться глюкокортикостероидный диабет.

Химиотерапия и сахарный диабет

• При проведении химиотерапии уровень глюкозы может резко изменяться – расти или снижаться.
• Из-за побочных явлений химиотерапии (тошноты, рвоты, отсутствия аппетита) уровень глюкозы может падать. Потому необходимо иметь под рукой средства для купирования гипогликемии – быстрые углеводы, о которых мы уже говорили ранее.
• Некоторые химиотерапевтические препараты могут приводить, наоборот, к росту уровня глюкозы крови.
• При повторяющихся эпизодах гипогликемии или плохом контроле диабета (уровень глюкозы больше 10 ммоль/л) необходимо проконсультироваться с эндокринологом.

Лучевая терапия и сахарный диабет

• Для успешного проведения лучевого лечения с минимальным риском побочных эффектов необходим хороший контроль диабета.
• При прохождении радиотерапии нужно чаще контролировать уровень глюкозы.
• Во время и после лучевого лечения уровень глюкозы крови может расти, так как организм восстанавливается. Может потребоваться изменение доз сахароснижающей терапии.

Необходимо строго соблюдать диету, учитывая рекомендации радиологов, например, может потребоваться снизить количество медленных углеводов (клетчатки). Но рекомендации радиологов и эндокринологов могут не совпадать, это обязательно необходимо обсудить с врачами.

Оперативное лечение и сахарный диабет

• Для успешного проведения оперативного лечения и восстановления после него необходим хороший контроль диабета.
• Всем врачам (хирургам и анестезиологам) необходимо сообщить о наличии сахарного диабета и о сахароснижающих препаратах, которые вы принимаете.
• Обсудите с эндокринологом изменения в сахароснижающей терапии до операции и после.
• Перед оперативным вмешательством обязательно нужна консультация эндокринолога. Некоторые препараты необходимо отменить за несколько дней до операции (метформин, иНГЛТ-2), часть препаратов нужно отменить накануне операции (сульфонилмочевины, иДПП4), инсулин необходимо продолжать принимать, но перед операцией нужно корректировать его дозу.
• Во время оперативного вмешательства может быть установлена капельница с глюкозой и инсулином для контроля уровня глюкозы. После операции может быть временно добавлен инсулин или потребоваться увеличение его доз для хорошего контроля глюкозы. После заживления послеоперационных ран по согласованию с врачом можно будет снова перейти на таблетированные препараты.

Другие виды онкологического лечения

• Для успешного проведения таргетной и иммунной терапии необходим хороший контроль уровня глюкозы.
• При проведении лечения может потребоваться внесение изменений в сахароснижающую терапию.

Список литературы:

IDF, diabetes atlas, 2019.

Diabetes Spectrum 2014 Nov; 27(4): 276-280.

Diabetes Spectrum 2006 Jul; 19(3): 157-162.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2019.

United European Gastroenterol J. 2019 Jul; 7(6): 735–740.

Clinical and Translational Imaging 7, 447-450 (2019) volume.

Can Assoc Radiol J 1998 Jun; 49(3):161-6.

Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020; 43(Suppl. 1):S193-S202.