Региональная программа по сахарному диабету
Осенью 1921 года в Торонто (Канада) ученые Фредерик Бантинг и Чарлз Бест выделили из поджелудочных желез телят вещество, которое снижало сахар крови у собак с диабетом. Открытие сделало возможным лечение сахарного диабета 1-го типа, который до того считался абсолютно смертельным заболеванием. За это открытие авторы Фредерик Бантинг и Джон Маклеод в 1923 году получили Нобелевскую премию. С 2006 года день рождения Бантинга (14 ноября) решением ООН отмечается как Всемирный день диабета. О том, как это открытие повлияло на развитие эндокринологии и судьбы миллионов людей, “РГ” расспросила основателя и президента Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России, академика РАН Ивана Дедова.
Уважаемый Иван Иванович, позвольте от лица читателей “Российской газеты” поздравить вас с 80-летием и присвоением звания Героя Труда Российской Федерации.
Иван Дедов: Спасибо! Пользуясь случаем, хочу поблагодарить через вашу газету всех, кто поздравил меня с юбилеем и высокой наградой. Я понимаю ее как оценку труда тысяч врачей-эндокринологов. Высокую честь по праву разделяет коллектив Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России. Я горжусь тем, что родился и работаю в России – стране с огромным потенциалом и безграничными перспективами.
Какую роль, на ваш взгляд, в лечении сахарного диабета сыграло открытие инсулина? Каков вклад российских ученых в это открытие и в развитие эндокринологии в целом?
Иван Дедов: Это эпохальное открытие. Благодаря ему с середины 20-х годов прошлого века пациенты с сахарным диабетом, постоянно нуждающиеся в инсулине, получили возможность повысить продолжительность и качество жизни. За последние 30 лет продолжительность жизни больных сахарным диабетом 2-го типа увеличилась с 50-60 до 73-76 лет, а больных СД 1-го типа – с 30 до 65 лет.
Экспериментально обоснованное учение о внутренней секреции поджелудочной железы связано с именем нашего соотечественника Оскара Минковского, который в 1889 году обнаружил, что у собак с удаленной поджелудочной железой развивается сахарный диабет. Оскар Минковский в содружестве с немецким врачом Йозефом фон Мерингом доказали, что поджелудочная железа выполняет две функции: вырабатывает пищеварительные соки и вещество, которое регулирует уровень глюкозы. Дело оставалось за малым – выделить это вещество. К сожалению, тогда это не удалось сделать ни в России, ни в какой-либо другой стране.
Наибольшее значение для открытия нового метода лечения этого заболевания препаратами, приготовленными из клеток поджелудочной железы, имеют работы русского ученого Леонида Васильевича Соболева. По мнению историков, он ближе всех подошел к открытию инсулина. К сожалению, ранняя смерть Соболева в 1919 году не позволила ему сделать последний шаг к открытию инсулина. Его идеи и технологии были использованы в 1921 году Фредериком Бантингом и Чарлзом Бестом в Канаде. Правда, как часто это бывает, без ссылки на работы Соболева.
Заболеваемость сахарным диабетом в мире и в нашей стране растет. Как сегодня она оценивается? В чем причины роста?
Иван Дедов: Рост заболеваемости сахарным диабетом, начиная со второй половины XX века, сравним с неинфекционной пандемией. По данным Международной диабетической федерации, в конце 2019 года в мире было более 463 миллионов человек с сахарным диабетом в возрасте 20-79 лет. Причем половина из них не знает о своем заболевании. В этом и заключается коварство сахарного диабета 2-го типа: он в течение долгого времени может протекать без очевидных симптомов, хотя организм уже быстро разрушается.
А какова ситуация в нашей стране?
Иван Дедов: В Российской Федерации за последние 20 лет число больных сахарным диабетом увеличилось в 2,5 раза. По данным федерального регистра, на конец 2020 года зарегистрировано около 4,8 миллиона пациентов с сахарным диабетом, из них 265 тысяч – с диабетом 1-го типа и 47 тысяч детей. Правда, итоги масштабного исследования говорят, что реальное количество больных сахарным диабетом в России составляет около 9 миллионов. То есть, как и в мире, в нашей стране каждый второй взрослый, имеющий это заболевание, не знает об этом.
По данным Международной диабетической федерации, если эту тенденцию не остановить, то к 2030 году в мире будут 578 миллионов человек с сахарным диабетом, а к 2045 году – 700 миллионов. Ситуация близка к катастрофической.
Как наука сегодня оценивает бремя этого заболевания для систем здравоохранения, экономики и общества в целом?
Иван Дедов: Общие ежегодные затраты на сахарный диабет в мире в настоящее время составляют до 760 миллиардов долларов. Но бремя заболевания в 2-3 раза больше. Значительная часть – это расходы на лечение осложнений. В 2019 году в мире умерло 4,2 миллиона человек от сахарного диабета. Это один из основных факторов развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний – около 70 процентов пациентов старше 65 лет умирают от заболеваний сердца, 15 процентов – от инсульта. На нашей планете каждые 7 секунд умирает человек от диабета и каждые 5 секунд регистрируется очередной больной СД.
Я и многие мои коллеги убеждены в том, что сейчас крайне необходим федеральный проект “Борьба с сахарным диабетом”. Над разработкой этого документа активно работают под руководством вице-премьера Татьяны Алексеевны Голиковой коллектив нашего центра и ряд общественных организаций. Важно иметь хорошо просчитанную и адресную для каждого региона программу действий, как это было сделано ранее в отношении сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
Как развивались методы лечения сахарного диабета 1-го и 2-го типов? Какие современные методы наиболее эффективны?
Иван Дедов: За 100 лет в лечении сахарного диабета произошел невероятный прогресс. Если вначале использовали инсулины животного происхождения, то позднее появились препараты человеческого инсулина. А сегодня наиболее прогрессивный вид препаратов инсулина – так называемые аналоги инсулина, т.е. человеческие инсулины с улучшенными свойствами. Если сравнивать лечение сахарного диабета 1-го типа, например, в конце ХХ века и сейчас, то возникает гораздо меньше осложнений. На второе место по значимости для пациентов вышел самоконтроль уровня глюкозы крови. Еще в 1993 году было доказано, что он помогает пациентам предотвратить развитие различных осложнений.
В лечении сахарного диабета 2-го типа прогресс еще более впечатляющий. Если 30 лет назад в нашем арсенале было только 2 класса препаратов для его лечения, то сегодня их насчитывается 9. Кроме сахароснижающего действия некоторые из них благотворно влияют на сердечно-сосудистую систему и почки. Есть препараты, которые достаточно ввести всего лишь раз в неделю, причем они помогают снижать избыточную массу тела.
Очень важно в лечении сахарного диабета обучение пациентов в так называемых “школах диабета”. Без понимания и выполнения врачебных рекомендаций даже самые современные и дорогостоящие препараты не приведут к эффективному лечению. В России созданы специальные программы обучения для разных категорий пациентов. Их эффективность полностью доказана, но остаются нерешенные проблемы с оплатой этого вида услуг. Мы стремимся внести обучение в тарифы системы обязательного медицинского страхования.
Половина больных сахарным диабетом 2-го типа даже не подозревает о своем заболевании
Расскажите, пожалуйста, подробнее о первичной и вторичной профилактике. Каково ее значение?
Иван Дедов: Если говорить о сахарном диабете 1-го типа, то пока мы не можем объяснить, почему вдруг иммунная система обрушивает свой гнев на бета-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, разрушая их. При сахарном диабете 2-го типа, который составляет более 90 процентов, можно говорить об очень эффективной первичной профилактике. Сегодня существует понятие “предиабет”, т.е. такой физиологический статус, когда значения уровня глюкозы крови находятся между нормой и заболеванием. Если человек с предиабетом меняет образ жизни, снижает массу тела, увеличивает физическую активность, то более чем в половине случаев он может предотвратить развитие болезни. Это чрезвычайно важно донести до людей.
Сахарный диабет – среди факторов риска развития тяжелых форм COVID-19. Как была организована в вашем центре помощь этим пациентам в период пандемии?
Иван Дедов: Доказано, что сахарный диабет повышает риск летальных исходов и тяжелых осложнений у инфицированных пациентов. В особенности это касается людей старше 65 лет. Причина в том, что у ковидного больного резко возрастает уровень глюкозы в крови и его крайне тяжело контролировать. Это значительно снижает иммунитет, причем по отношению к любым заболеваниям. Нынешний всплеск обострений сахарного диабета явно обусловлен новой коронавирусной инфекцией. И, конечно, надо вакцинироваться!
Лучший результат от вакцинации мы находим у пациентов, которые имели хороший контроль за сахаром в крови. По гликированному гемоглобину этот критерий составляет 6,5-7 процентов перед вакцинацией.
Может ли COVID-19 провоцировать развитие эндокринопатий у здоровых людей?
Иван Дедов: Может, у людей с высоким риском его развития. При инфекционных заболеваниях организму требуется больше инсулина, а поджелудочная железа с дефектами в выработке этого гормона не может обеспечить необходимое его количество. Подчеркну: сам COVID-19 в данном случае не являлся причиной сахарного диабета. Главным осложнением при сахарном диабете является поражение сосудов, и COVID-19 тоже бьет по ним, нарушая систему свертывания крови, стимулируя тромбообразование. Поэтому больные сахарным диабетом – наиболее уязвимая когорта пациентов с коронавирусом.
С какими методами наука связывает победу над сахарным диабетом? Можете ли вы дать прогноз о том, когда это произойдет?
Иван Дедов: Пока прорыва в излечении сахарного диабета нет нигде в мире. Ведутся экспериментальные разработки на животных и на культуре клеток и тканей. Разрабатываются методы клеточной терапии с использованием технологий редактирования генома. Выполняются также исследования по генной инженерии инсулин-продуцирующих клеток, обеспечивающей им защиту от атаки иммунной системы, а также по направленной специализации секреторных клеток слюнных желез в инсулин-продуцирующие. Важно, что сегодня мы можем эффективно лечить сахарный диабет, предотвращая развитие серьезных осложнений и увеличивая продолжительность жизни. Это – неоспоримый факт. Уже сотни и даже тысячи человек награждены международной медалью Victory, которая присуждается за 50, 75 и 80 лет, прожитых с диабетом. В России тоже есть немало таких людей.
Прогноз создания абсолютной панацеи от сахарного диабета я дать не готов, да его и не может быть. Сегодня насчитывается уже порядка 20 типов сахарного диабета. Это очень сложное, генетически детерминированное заболевание. Каждый больной требует индивидуального алгоритма обследования и лечения. Но и в мире, и в России есть ученые, которые работают над этой проблемой. Я верю, что в обозримом будущем, через 5-10 лет, мир откроет тайну поражения не только бета-клеток поджелудочной железы или других эндокринных органов, но и всего ряда аутоимунных заболеваний человека. Быстро развивающиеся геномные и постгеномные, клеточные технологии, молекулярная радиобиология дают всеобъемлющие аргументы для построения принципиально нового профилактического направления в здравоохранении – предупредительной медицины. Профилактика же сахарного диабета 2-го типа, в сущности, зависит от нас самих. Здоровый образ жизни, умеренность во всем, движение – основной рецепт от всех болезней!
В рамках деловой программы форума «Здоровое общество» состоялась панельная сессия «Диабет второго типа: важный фокус государственной ответственности», посвященная актуальным вопросам профилактики и лечения сахарного диабета и приуроченная к Всемирному дню диабета, который отмечается 14 ноября.
«Существует общемировая тенденция по увеличению числа людей, живущих с диабетом, – подчеркнул в своем выступлении заместитель министра здравоохранения РФ Олег Салагай. – В мире за последние 10 лет численность людей с диабетом увеличилась примерно в 2 раза. При этом в Российской Федерации количество новых случаев диабета ежегодно прирастает примерно на 300 тысяч человек. Этим обусловлена необходимость принятия самых решительных мер».
Он сообщил, что Минздрав реализует комплекс мероприятий, направленных на формирование надлежащих подходов к лечению пациентов с сахарным диабетом. Это разработка профессиональным сообществом клинических рекомендаций, утверждение соответствующих стандартов оказания медицинской помощи, профессиональных стандартов.
В России на начало 2020 года было зарегистрировано 5,1 миллиона взрослых с сахарным диабетом. Однако, по оценкам экспертов, количество людей, страдающих этим заболеванием, может быть в два раза выше.
«Действительно, сахарный диабет распространяется по всей планете, ни одна страна мира пока не добилась реальной победы над сахарным диабетом и над темпами его прироста, и Россия в этом плане не исключение, – отметила заместитель директора Центра, директор Института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, академик РАН Марина Шестакова. – Продуктивный рывок в организации диабетологической службы был совершен в период работы двух федеральных целевых программ с 1996 по 2012 год: было целевое финансирование в области сахарного диабета, создавались эндокринологические центры, диспансеры, школы больных сахарным диабетом, кабинеты диабетической стопы, офтальмологии, диабетической ретинопатии, расширялось количество диализных мест для больных диабетом, увеличивались кардиологические возможности».
В результате этих мероприятий были достигнуты реальные успехи: средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом 2 типа стала даже больше по стране, чем средняя продолжительность жизни людей без диабета. Залогом успеха являлось то, что пациенты находились под регулярным медицинским контролем. Но после завершения программ дальнейшее улучшение ситуации несколько затормозилось: некоторые диспансеры и школы больных диабетом в регионах начали закрываться.
«К сожалению, и продолжительность жизни стагнировалась – нет дальнейшего прироста, а мы могли бы это сделать, и в этом нам может помочь сегодняшний рывок в фарминдустрии, – заявила Марина Шестакова. – В мире эндокринологии появились инновационные препараты, которые позволяют не только контролировать сахар в крови, снижать гликированный гемоглобин, но и продлевать жизнь пациента. Такие классы препаратов пришли к нам совсем недавно».
По ее мнению, большое внимание следует уделять вопросам лекарственного обеспечения, повышению доступности для российских пациентов инновационных препаратов, снижающих сахар и оказывающих кардиопротективное действие. За три года применения этих препаратов сердечно-сосудистая смертность снизилась на 38%. Это может способствовать успешной реализации национальных проектов по увеличению продолжительности жизни.
Марина Шестакова также озвучила предложение от лица сообщества эндокринологов, Российской Ассоциации эндокринологов – продумать возможность инициации федерального проекта, в рамках которого разработать целый ряд мероприятий, направленных на восстановление эндокринологических диспансеров, диабетологических центров, которые будут оказывать амбулаторную помощь, объединять в одном месте кабинеты стопы, офтальмопатии, кардиологии, нефрологии, обеспечивая комплексный подход к лечению. А для оказания помощи жителям отдаленных регионов, сельскому населению необходимо организовать мобильную службу.
В ходе опроса участников форума «Здоровое общество» о необходимости разработки и реализации федеральной программы по сахарному диабету подавляющее большинство респондентов (92%) отметили, что такая программа должна быть разработана.
В ходе дискуссии эксперты уделили отдельное внимание вопросам снижения смертности от сердечно-сосудистых осложнений, которые возникают вследствие некомпенсированного сахарного диабета.
Две трети пациентов с сахарным диабетом умирают от сердечно-сосудистых осложнений, рассказал заместитель директора по научной работе Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова, член президиума правления ООО «Российское кардиологическое общество» Симон Мацкеплишвили. «Наука совершила уникальный прорыв в области диабетологии – это важно осознавать и это должно внушать оптимизм», – добавил он, отметив, что в первую очередь надо сделать акцент на профилактику развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
Помимо риска развития серьезных поздних микро- и макрососудистых осложнений наличие сахарного диабета может значительно усугублять и течение инфекционных заболеваний. Пандемия COVID-19, охватившая весь мир, наглядно показала, что одна из самых уязвимых категорий пациентов для коронавирусной инфекции – люди с сахарным диабетом.
«Ожирение и диабет – важные проблемы, особенно в условиях сегодняшней коронавирусной инфекции, – подчеркнул директор специализированной школы эндокринологии и метаболизма, заведующий кафедрой неотложной помощи и трансплантации органов в Университете Бари Альдо Моро Франческо Джорджино. – Диабет сам по себе не увеличивает риск заражения, но как только человек с диабетом заразится, прогноз становится хуже: у таких больных, как правило, плохое состояние сосудов, высокий риск развития тромбозов и цитокинового шторма. Людям с диабетом при заражении необходимо постоянно контролировать сахар, так как при хорошем, должном контроле глюкозы крови шансы выжить гораздо выше».
Безусловно, для оптимального управления сахарным диабетом, которое способствует снижению рисков развития различных осложнений, необходим не только постоянный самоконтроль глюкозы в крови, но и применение инновационных лекарственных препаратов.
В разработку и производство инновационных лекарств, научные исследования, в совместные с партнерами социальные программы, которые привлекают внимание общественности к проблемам сахарного диабета, инвестирует компания Novo Nordisk.
«Мы скоро будем праздновать столетие открытия инсулина, и за последние несколько лет внесли серьезный вклад в борьбу с диабетом и разработали целый ряд лекарств, которые помогают пациентам справиться с этим недугом», – заявил вице-президент и генеральный директор компании Novo Nordisk в России и Беларуси Ханс Дюиф.
Он отметил, что диабет накладывает очень серьезные социальные и экономические проблемы на общество. «Расходы системы здравоохранения на лечение диабета велики, – подчеркнул г-н Дюиф. – Важно отметить, что если мы не решим проблему диабета в ближайшее время, не будем инвестировать в профилактику этого заболевания, то эти расходы в будущем будут возрастать. Борьба с диабетом это прежде всего борьба за продолжительность жизни нашего населения. Сейчас этот вопрос становится наиболее очевидным, особенно в рамках борьбы с пандемией COVID-19».
Он также с сожалением констатировал, что «количество пациентов с диабетом растет, поэтому необходимо разработать наиболее эффективный план действий, а также способствовать распространению информации среди населения о профилактических мерах, о здоровом образе жизни».
«Прежде всего нужно привлечь внимание общественности и населения к тому, как можно избежать этого заболевания, насколько оно опасно, – резюмировал Ханс Дюиф. – И второй момент, который мы считаем важным, это выработка определенного отношения к ожирению, которое мы считаем заболеванием. В особенности важно решать эти вопросы в молодежной среде, продвигая здоровый образ жизни».
На заводе Novo Nordisk, расположенном в Калуге, в ближайшее время планируется запуск производства инсулинов четвертого поколения. Подготовительные этапы завершены, на предприятии уже начали трансфер продукции из Европы: перенимают технологический процесс, который используется на заводе в Дании. Это позволит повысить доступность инновационных препаратов для российских пациентов.
Большое внимание на сессии было уделено также вопросам профилактики заболевания и реализации программ, направленных на формирование культуры здорового образа жизни у населения.
Источник: Novo Nordisk