Рекомендации диагностики и лечения сахарного диабета 2 типа

“yYÄ×9ËMg•ÜÁô_̇Å|4¹y}6Ä^FåÃ^ü¡¸-ÊùÃëÞpú©ØÃîf³j«’`™Þâš>àA÷óÙÛbts[FNÚø¨¨¦ö•³ñÉ8¿YD:>™NÊÃÃé-tß&ž§à@ÉgÊÇ{ÕÈh$t†’‡È%1³ìNÇÃóK”ó¢¼¾mŽ††®j{“ˆÏÊ|¶ÕÁ/ÍÊéM>O«p’1|9==;:Ïgqs’ñÑÅ»X[¨’ 5aab!£’¥iñUªÒÄṳ̀Úȩ́އá¸V0žDÌJ ‘p4ØÈœ®O‰€+S25^gJUĦ.I2­˜ØÀš’h>Q,9,dAa¡s™ñ”%°9 ÓÃ-ÁÚ$G¼ôM:-Ô›¤N P”ÂÕ!êÙ.ƒ°Ý*Ã&;`Y-‘rV€y 85ˆâq”¡¹š’œ’ˆzWé!9ã%çµÎlRot5n`4ú”HÚt rvª¡¶ÝáUHsÄ$æU#ïO®§C §õ÷þÛÖ£äD_N?NF`*à,ÇË,½ûíàöQð%fø¸iªŸ°_ŸÞ¾¯âN?’;ïw€Ý&â¨b¼q2/Bœ2fqš@m¢ÎW¨’:@£:bFgRC%ÍpYCsU,£.a}Í $PYŠkKµ àr®e¢ ()¦‰ïIPŽPyLW4H€†Ô1>%’¶Ï#JFÊš/àFo1jL`Œjå™ÇzÏcy]S”d˜zØL”u’À(%Úb’l¥1CÉŒϬ’HN5@5Ûº£vŒ&ߣ>ŽÞ¢$0Õ…b Y£-Å=f²’ÇQ°pÐе×+˜D;[¬A6¬Böôðüøøð×-{¶ßóùŽF¨= b-¨U?ºþªý.¨~fÅÍ4õAÖ$73þ£fnF-Ü)û›-‘õ¢L®’RùÌÛí áT{“Ũý>Íeÿ6ŸG[*«ìþG^³$Æ,Ï×ÛËæ€kߎ†å픥”ñ#e}Îü¦º†ð•ÄWéWÉåƒÆêÂß#óµÖò{½l†Þ`t_²®Í÷œóéáʵ ß,(ª¼oÖjËÕ|­ÝZ·ºù}UAM£&ÔwÍ¥¡B¬Üöɪ/˜’ê»2uc=B,åÐwµLÓu‰­(€2ÕzD”º~q½CÚÚEûA”´%¢8µÖ_µêŠ¹ÕYÐÁ0G­¶ñê†×¬hmpx$«ºÐ³ñõNMºqhW’]x-åVƸ(³uÛ¸À7NZkltëÙNëz2©½ßÞÖ뺶¯ÑèÅêå¯ÓÕ´úìçéÏñÝ1Úÿk†¥ØÇSx%¬8±)ÿÝ2l‹»N†¥°(á[C=ÁÒc¶¾pïš`»[;: ¶@Ci¼z0Ë•½å TÏ5ϧ#Çövχr›§GhÏr%Ávó. ¶1±I£Ûl­ïÙ Öc’í8þ©» Mû9ì÷…¦­GC·5 vc|mU’íÚWƤŒ|²˜åóbrýppðŸ 8« endstream endobj 1570 0 obj >stream H‰”ͪâ@F÷yŠ^Þ»¸$]]éVA£’‹ùaœy€˜´N`Œ!Æ…o?1GîÀIwÕù(*-ö›}Û&ýÞ_«CÌ©ië>Þ®÷¾ŠæÏM›X1uS /šþ«KÙ%éxøð¸ ñ²oO×d±0éñåmèæmU_ñ=I¿õuì›ölÞ~‡w”î]÷’^b;˜Ì,-¦Ž§ñ¢/e÷µ¼D”NÇ>öõø¾ã™_ü|tÑÈÄ-fªko]YžlÏ1Ydã³4‹Ýø,”ØÖÿ½cÇSõ»ì§ÏÝøy-I¶œ(‡šA9´†fPÍ¡TLd-´…ÚAÔsÔ³ YˆêŽêÖC BtæèÌÎ!­ ѧ£O»V];ººvt-t¦t&¸ëä.nª 6ƒÖ… H ä -¤ÐšD3ÈC @TW…pP2óÔƒÔ®yG’žêÚ ÐšA[hí l™Ql[ÅV^Õ±êå F¹ƒæw2’s’S 9w2’s§{ÝI’Lä$Ȉ§S ž™ñ$èHÐÓ3!ž™1!âÉÌ’™’3æE?fI?Å/à§øü¿€ßk>~Š_ÀH1 )F#Å(`¤Œ£€Qn§µòÚÏ3îA󹽪{ß‹kZ-ÓÆzŸû´»vf Ô?Ê endstream endobj 1571 0 obj >stream H‰œTmkAþ~¿b>V!{3û¾Pr-V+F©9ðC)iÒMSÛˆ þxgwïr©¦ ØÌîÎ>3óÌ3WŽï7×ËóùËñfs>¿ZÀYÙ®ï ¬×›ÍzåëÅrå»ëË« |(ëzýÎaÁÈ $Ÿ·?îüæ|þéò~ýõöªªž4P”o(§ BÞ53″ù ðd㪯 æ·Å€ª”@gà~Q,‹ºÏ(=Ë~eÛ”´Ë’$Œâ+þ·VŠJJíª8øù¬½) ®Gmñ¥°…á”9¤å”e¿’ÖBåXïá-ÊœãåC’ïQy1DvCec(:ï í¬0Nga¾*Ê”Âd]œòó”Øœ`²¬”Âs(‘Â)¤””Æä8+£Ù«½²=š2_i)¯/¿Þ/b¦ÍɈzr¹¢`¡ŒÒ3Æ’šƒJ¾Ðœúeõ.he.,{J¥‡Ç¥© ÆBÐä»Â(¶?%Ù§tú”O¬SP±ÖúDþHú¾ Ëç¡™íA˜5o˜,vü¦ðo´Ùùš>_ŠÜ`ätƒDAÈ1n€ñ´QBsoSG*d ý%Ž}:NR|®å |-®¢~žáã(¼¤ÝoÑ”l XˆyHù±›Õ6g)f‹Kó[if³Ë HaBž³C”º®˜ 6Ì¥=îþÇÕˆDàSë*%ÎT(l

D+TG¡_ž”Ü{ÛÈG¾:EI&æEŒ¡ÐiY€x}5tLD¬2t¥Ùeh¿¥?×fídúԼ%ÉiScL[&œÛC”µ½P e­ãY›)•ÍãZ1Ÿ¨S@Ú¶>ï^?ÏçzA*ˆþR¥ÑgiQÕÃÍß7U ]U-¥©¨•ç”ìôùùñîÍüj(æš ¾˜¡é°Ÿ² ѤT¬Ï’þ’lÿü4œžý©ý嵟Àq”ŸÅÙ4å.þÑQ3PU×û]öY‰‡.úRp’¡;¹†ô‡s¯9½+ìú/ò¦yTåß .ö’X endstream endobj 1574 0 obj >stream H‰ÔUKk1¾ï¯˜c[¢·vÁìµ -¤4x¡‡zpJ -i ÉÏïhFÚ‡”J{éÁë’fôižŸ47’áøym¥o³ø¹y¯‡ÛfwÞCsöV«³óþí¬…”6[ÜÔ Ç¯ÍYo>)ÐF(©”‘,Ah#MkÁI‡’õr¥ŒWIhŸ…}þ …”R6YÚ#½Öy[‘áæöíeÖƒÚ. ³šêd²íšmý&‰˜·Û¤Ã”˺>ѵh«+ìsЫáE©9Ê›ËAŠ”QÖZÏY»Ìg6‰nt© ?;Þlñ·I9šÐ””v[ÑŸß”aRÄ6[gmUè-œæE[Pý6™Žeº”Œ×œÄNvœ,E¸MÖqâ©bH­gŸtÉžQ‹5ç×ð¡ÈÅ°Š‹ã_v¼Ë«ÉqV’]Ku±”}2ŽëC7ÖÎÑ2,’ÉJŒÊO’Ný!ÓZžÓ´šç>Œö¹!D®yÄþ-¦¶uu¬ã$p¡E•1^+þ±ç†2GÓ8zióiÜ Í=Ú(ˆÊË ÞtèÃ÷ëæ#äià FoñkµË_exXïñ’|[¹•Áxp6J=ï1ŒÁF°Ñü{l0pÛve©£Ì(t”e•MHe›íÅET0¾¦,U=¢åæMs’ÒÐÐc8ôï-=à¼)8Ç[ø¿úÒ0¢‹f3`±¯Ÿ~l¾=M¼ê+¯ÎU#EgÀX©CÌñÐx¸k°ƒì:aW`çŒÜºß²w¬·¨‰½ÍkØÝ ENmnw…”ÿ˜Épgšâb[Ha1ôHË~¶*º-óÍÏŒ¶¼ÔNôŒŠ”g³A¾N˜3E”°Š«#­çGÂlÌyª)F¤´Ãe`›ýø,oš³¿dÓã·¤ï}rjÁ÷ˆÁ‰»r;Ôút‹-RÄÑÓGç”ì ÑÍ’GÉ¿Œ’Ž¥˜År? ×Ø: endstream endobj 1575 0 obj >stream H‰MjÄ0…÷>…-3‹ÁÉlÚB”)…,úCÓÀ±•Œ¡’â,rûÊn˜B6Èï}âYúÒ=uäèw¶Ç£’Ǹ”•-€”‘UŸÁy›ö®Üv6QiûmI8w4Õ4 ?DopxtaÀ£Òoì=MpøºôGÐýã7ÎH *h[p8Ê _ÍŒ vêœè>m’aþŸ[D8-¾þ cƒÃ%‹lhBÕTR-4ÏR­BrÿôF{5œÝ÷Ù]ÝÕŽ¿gN¾·Pve-

6rA4üdR1HB¡:Ë} ôéÌn£´ßÇÔ.Cä-ÚGpÅ.ßsIAì èŸë ï_-¦{‘˜°ˆ Ä!ELËÔØeŠñ89Û¦­Ä(±™Œ0Þ‹Â!à Öè¬c‹…cϳ x¸JɤéTC’ê7[§ZOä-É,~Ø° ~uœbŸGt*_,]Ç-´6¤Ö³Z÷¯ÖÒoܸ+dÒ:׿=l»”}ÖSgó쯘œ¤µÉ.Èÿš£ÒáôE²¹Ž@šu ¸(,7îP€K­mÂÏ­ÍS½KçÁn¦Å155ßSîAï׹Ϲ[]tªJzöéûžßœªž®põ2 ³I›T™wê óâZ endstream endobj 1578 0 obj >stream H‰¬TÛŠA}ﯨGº&I]†’žË’â’`¿©ø°»Š*씋o:©žîvwPЇ™Ô%u’Î9ÉðªÙ4çÌpeøïÁ8°~]7ÏÌóá¶9^îM³y½û~ýÓl·›Ëý˃‰Î”²;Œû·`®îùXŒÈÿ.Ecñ}$EÇ`Zö0l1Ûäƒ!¶13|m¶ ¹+‰±P±Nï±fgü˜a[W©B’qÎ渒|·òT›˜JÍ®øÑŠJÍÚ”ÑîÛpÁëž-ÿb§.ú ÉÀ‰#ÀNѪO-ZPô¥Åß-ÃÓda´@d+ý3[à-ýg¶fHa«S&z­V` ‘P “”£TXYUŠ¶sÁ•f©hÔ”,Rÿ¼ÜW˜½zõõ4³>fžIq(ÔémT «~*¶¤WÃÖ1 JdM’aüúcÜє&ï_Z‰éŽ#i0ùÜ*p5)hèBÑ«Ïãw€Ç U©†]¡¤y¢€a gŠÊD¿¡î ïø”Æ”-u§eh}êh&wí%LË|§ü9á¾?Û ‹8ÍæâËçw7§6H4µªdÑÃÒsÉ@·|ÌóƒXó!Ù.˜3w·BçÙïî¦Ù½PèC¿™Qý”úWÀ­µdÕI69ÀÚ€¾›µš^tæ3KÒ’üƒÂ€IÎÕÂÙà§Éðž(Ž•Âj¶/r•IžëâÌ-º¿›¦‡N¶²E6+{dÓDœv€¦”,ç-l•XKÁÖ¹¨‡sL(%L›ÇáX ŠnÒãä™bmÉTZo’)s;´ëWìˆ5™ˆÖŸ ‘£{^ÃÑù)Ì’á9úû~Bƒæ- Ì1-À endstream endobj 1579 0 obj >stream H‰¬•Ûj1†ïý¾)ìBÇ+ÉÇÁd¡…””»Rz’hi m)yýZ¶ç°»é&”ÂhƲôë³äõNƸ½ì¥Øô{“ý^’²@Rîû7″·ò^ŠŸ%¤?”Ú·ÊJÔVi²òöNðç;AmP˜>4 ¿‹½x+®®SÄí 67²ë6×ý«KéÃœ‰>p°ásÊ `äp›vë^”qৣxN˜Ò¦øÃx×é>ºôp!¢å’FäÇEä7{‘Ìmúïãûᵨåü¾ý!6Ã0¦å”ÀÙŒÍÖG±’ëá[~•”ï¾~ùóëÓ¤>À¨þ&’Ö(÷Š@c0¨Êf””ÍúŠq@dL”›hª82›m6íU6ßõSx

=€¸yÎRpÏ¥0¥›Ü”ôŸ8″S´ßb%áý̽QÖ¸³4Zx.Ebæ’æl$ÒƦÎI~@’àF vÙ cãË MvòK›@UxÙ yÍ”â3æ0©&”xŒ2¨4ØYl¶Òp(“åŸb’»Bƽ(ÊQ«ZÊÑõAÓõAœ “Æ2Ð àŽKO²”ò˜°ÍUùÒ”¡Ë7-•§t†VîôÆX¤~à qÖ‹”^äpMº/P6¨…ªšŒºÈ#_ôq÷²¾v~%ßf/Õ³’|¤žw±n+Íê€lcõ»Ã×0nÊ[ËkšÛE‹àÜ”fÑTïâfÚ[ó™ºfËZ‰WDÿ£¢C•% ž8ØË8usÝXÒ ¹n©,gGçÐؼçîåÏW×é˜NãÒ†Úƒ«nVîåšVöÅ:w;Ë¿ gÛ’¥ endstream endobj 1580 0 obj >stream ÿØÿî Adobe d ÿÛ Å ‘$””$25552;;;;;;;;;; ####”’,,, ####”’,,,ÿÝ ÿÀ ˆ s ” ÿÄ¢ … 4r!1″Aaq #$QS’± %&'()*2356789:BCDEFGHIJRTUVWXYZbcdefghijstuvwxyz’ƒ”…†‡ˆ‰Š'””•–˜™š¡¢£¤¥¦§¨©ª²³´µ¶·¸¹ºÁÂÃÄÅÆÇÈÉÊÑÒÓÔÕÖ×ØÙÚáâãäåæçèéêðñòóôõö÷øùú ‰ !124Ars±²QRaq’¡ “#$%&'()*356789:BCDEFGHIJSTUVWXYZbcdefghijtuvwxyz’ƒ”…†‡ˆ‰Š'””•–˜™š¢£¤¥¦§¨©ª³´µ¶·¸¹ºÁÂÃÄÅÆÇÈÉÊÑÒÓÔÕÖ×ØÙÚáâãäåæçèéêðñòóôõö÷øùúÿÚ ? Zruv[«%)’LÍ ™˜Ïjn·%i”l¤ Z•4©M«·³´ä¸rK¤]”R”Û”ÜØmMÖä¢í!-MÖä¢í!˜ZÉšˆ‰#Q┞u§`tºË4«hÜÛˆƒº)šrì%F)¹”Ä’c’q®+[cµ7[‘‹´”µ7[‘‹´†aC5YF¢8H”Di†¾1ˆR£¢76ΧBI]¨€H)-Ý:­°-ÝÉ™M-›4• äB«š ””0HŽŒPƒZWs¤òQ0sQ²iH´´[Lò ¶ÊJa I]dúÈ ¥·wÆ&ÂÖS0…%*J(Ì®£fÑI5FŠTا¨á1¬]Ä쬈tÜ1ÜP’nÃÌÔ .)Ls¢ª1 »[iíMÖä¢í!-MÖä¢í!˜A¡6«hÜؽéÜf”½àŸ°Ú›­ÉEÚBZ›­ÉEÚC0’MªÚ76-§qšN÷’|Ãjn·%i jn·%i 6«hÜÚ^Æi;Þ ðNöÅ'” ˆŠŠuí‹$ê.}Œ®éx!c+º^YI8SAáX÷h©‰)’ NÁY.ŒÿÐ_p‰²@€;”M”‘«¢Uhسԣ¹®Qe t•Jé-ùÍYTÉd•Â’9•U’e Ä¡V¤¡&¥PÝn’ S>9C´=rñLHRÑ& S㪊{E6KFêS4™2hkS5N˜3%,”VTâ:Ï’a4Y M³RˆÐÒ‰àUÅ0æcSÛ£E±xfÌÚ±Y2¨‰3-j†zM0²ê…=R©HPˆ”QƒVnE ‘ÜC-^ý qvˆ:¿($­D”BSÄâLæÙ8›»Ý,9»5JZ³6‰[D¬±é- Q”3¡$%GZ7Tê`ÍÑ»jlKTÓɤª$0Q3I³BÍ)D$u”d[´$)-&Z1n•Ù¨ 5C‡¨’¦¶y‹˜2¥V¶òIh¤”(KU'”‘2)¢BN|ó””(.”Áp”¦› À§# LDÚ¤•©Þäõì(CVìS‰ Óq”¦4¦!-J¶Ü»¡oF²wB-Q™ÌˆæRg@Œà€¨Ð™²fÑM[!›F’Wd²i’))Ra;ÀUáÆ”©=l¹¥v¬¤’ji¤¦m0%+iTQ(ªC#(a*¬%C|ëIî £fDNÄs(bXqF£”ŸF«Ny¥zW`™äUGê5µÚAZR ví@’J1Û°127 `åNÊH:Va{•$1j¶õ2VôÄ-‘$ÔiQÍ (a™8ÊÓ’aBU¢»÷AÙGv¶5I ¨{µ-“!â91Œ D†”Maª ‘ &”Ú-ØÊî-‘ö2»¥à”}Œ®éx!c+º^ZND¬xV]”dëWIìfÿÑ_p‰²@€;”M”‘«¢Uhسԣ¹®Qe 64¶d…52: ¬:3ΔÝEãmqMNÕ³fÌÌ”sg ¡ ³ ƒˆCè”2’nâŽ:©Læi(®” sné’ñâ¦B_ÆRRAš!”UE$”¥•zt¥&ë3¨TILäÂdfDUÃ^3¡-ß’ƒ#E(¸¢FeVjÉ8öyORh•p.f”˜®iM*R’°ª”á: %(ø`âßXš_ ¢’ÑšÒ¦jUPÈα(žu”áa!MÍ ¼]Ê’ò”$dK’ ´ ·b]30ðä”i•F©$ “5R6Æ’©àÅÍÍ”³ó‹»á°”¦¬’¥@’šœª7:F¥¦Ô¿JŒÛ=’JL¤æ†ð†,ÒH²Ð¤¤Ó8ʪdg>”)áiõ‹›Ó¥VIS45Y%á(DŦ>ªœ’¨¦yΚîÊaK غ4’§b&ek•T²R¦TQ$¡)óစGoÄÇDHRg… àÜ.³Ø'”ÉëmÌÜÉJ7µ¥I26LÅp’M™­¢•2J5’©)šRŽQ02½8µ}¦ãGWe›6ÊdKd¢žshQ4IO2#(S… ´àÍj~nðÑsu;f”8( ÖFDe8ÎUðéIŠ›qdgD”2wC2Ýn5ã;en>¤[(MX3fÒ•ÔÐS5;ÜÉÌ”€ÎyV™u+®”t§IŒ›»vÍ*WvÉILàZV˜ ˆá”€Ê¼]NŠKU$Òû˦eƒÊå”H-‡ÒV >jÉ$TŠÀT|ôàgjH2ÈlŽ’é=!ƒ¾RALOb1′””$QÅuEª ‘ ìuµ/±•Ý/#ìewKÁû]ÒðB>ÆWt¼´œ‰Xð¬»ÉÖ®”ØÌÿÒ_p‰²@€;”M”‘´xdÍif¥ÒÔI””¡Ÿ@P%jŠYK’M;”¥ ¹±4R™Á4paè`’¶…pÇjÆ¢«”®K$pð†ênÓuÉ£²iN•áZš­]ÜŒÓ4I8 j2Ÿ3ˆˆf¥#¦Sd´bÔ’àÕ‰£¹©²ÒpBSHI(Ž¾ò,9Ý»3 -ÞmQ˜˜4>I˜XKø:á*t #”‰cTÊB”f9æÜÈÍÔ5i•N‰²Y³2±#3Lã¥&½RÛ[T¤ÖÑI”[fÔªB “ÎqyQ´h‡Vfð”5&DتŒ”jóÕw +Õ$ÒŒÒ^-i©Ú4″6ì-sFF¨a%ÁpaÜ!ú’Pô ÔIŽè.¬*” Tœ…¥ô é-(Üà¡|±ªªv3‹fK‹Å 5hšR6d†§P´s5’Û4Až”IÉ•š Ÿ@m)!ꔩ’œžI-·x&ìÛ¨Îa£Dã’|É”ÉÃøg U$-¥’·foÔ-§´G4Ce¦ I¬€ÌàÝg^Š’©Qšœi5æP´dźqGF®FeQ¨à)ð@fUãIকN‰ÆE‹pœ«Šjíbà¸ÀÂdìžÊÍ”ŒÕmé8©@Ô¥)ñfÚ®D”JH‰”‘gL'”t(V˜q¤¦Ð1bÀç©lÔÒé n8RªéÝÞTÁLDl1JÌ Qœ0”g:yC@4Ru&SÙIYµvjHKD³5%£&l¬Z'”0 a,¡²6ŽÊƒ&Æ÷IXOZšT$”)ÖÐÌŠ}!E”DµA- ä¨g§CÛûå)8*¡$èøÍKlFmÝfÙœ$”™«’BdfšP›H®ïíš-ÍÙƒFíÔ’I&hæá”Î,8g>àcBêlM$`a`Åé”eÓÕ å`˜ÎEPDzV¸˜á ŒéB¬ÍÝ»d²SD›bQ©+TÑÁq)Ô Xª´f#tf$-Ü1Ùxî1¢)TŠµƒ©B”Rû]ÒðB>ÆWt¼±•Ý/#ìewKÁ È• Áa:ÕÒ{€ÿÓ_p‰²@i-K:¢`z&ÖÎYJUTëÊ€%Â&ÊA …&¹”Ûêη5¡´ú3PœÅЦLÎÀRw+Ò™eQ$ânŒ×!Ý’;{cC”€•¦h´¤­J Sl©uõ³…&±¤æ*Qè”BÓ £Bfè눯 PÅtMmI”Îã>ˆ”¹JfÒ-¬$g8″¢: “”§cHdW¼¹¬Ê‰mZ’W³bÕiáȆ£ØÔõ ȱì’Ç+Q¤Ô¥ÄøHü Ï(%I$GTc&:¶v¦õ6©:ÕУdU²ð’¡)ËiÔ椧U2vfÅ’RÐÚ4*”‘-‘ØQ9øy± Û‹4º¹2B”P%’aQÎ( $EÃPmNvt£Köª›jèÉÝ£U- fΣ*’œÁ™¬Ê­6̧QŸ@Y`L(¢z™I$›%4U DI>/SºXÓeÉLˆÞ•[6nð¸š- Zª4ÂpœÉA Z{`iS­N-Š{j†Z»¡I©ÉG9Ú™(LÊh¡¡ZéqÙ•%Òý’ҋѵ:GK³6TœlÚÌ’ $Ì.9š4DWZ”6,ÃM‡Ò¤Òus¥S”š»²h‡…ÎI-DP”40õ¡Ö™†6®KnÑ”D”ÂTd…¦5AèÁ?u¸’§;>µbN4©Õ¢ˆ-pÌ©™ÌÀ”(`:ØgV‹YSž-œ†”œªÕ¹ÂZ´RG4¦fdpÎ3cI8″©ƒ@hMª¬§­é*›4Eäá­BRmìÁOjM¥æô¦ÞöÇ6îOîèlÒj˜Y*h¡€ÌáI’Á +jΚtæfòøô¦*tuy[EšVÑ’¤™¨à’¤UQ•Æ|‰§9[­J6,PJ˜2›#€Œˆ‰S‰DfFw`#¥7¶¯’$•(É™X;HŠj])ðô’áT•‡ %&);%¹DÑþ”ÔÄÚ8³h¦‹¨J§%”†”¥%I¯(FGp016yf÷Q¼´[rm‡,Ík)'”€ÌçΔ!°yzKsbÅ”‹³ºPP™,ÔÐÔµ´4`5*…€¬ T#ŒHSùLF.µŽºZ-þ©…%êBÝ¿ (šLÕ¸™PmF&Ò>ÆWt¼±•Ý/#ìewKÁû]ÒðCU9±áX|#’ZºOc0ÿÔ_p‰²B†µ¡ðЕ-525′ Ð’Y(Žt4TU·áW›)3šRj%O(HŽÆàP›˜ZÈ«š6ttÂ`°dªrC…Äg âQ&m,êÉJ-Rt IÑ”0aBa¢™ÔšÙþ•Ù@GQ0fÐÛ4″ª¤-ÍlÈ¡¸™ªqcC»F욦

g”É1*ègÁq”¯K´äôÞ©5¢\RÉ’©šSR­D†jZÍEZj”î3àÁF ìG¬ª«d‰”‡(›yYv.Ü€ •Z¦ªç6îž”¢ÙÍͳÇænÓlæ]ÝØ©Mž”‘‰*2ª%ªÓ”îÇÞ”ÍÕÉšÒ-«$¡ 3RÚ*Æ£4p˜Ù¥Á”ÝJØÔÝy‰¡Í íañ()2b¦‰S* éB¨šN°Ì§C^5ý+$ ÀFIëTI ®’§†5¼XJP‰DfÚQˆsªO}’-ŽËD Y ÌŽ±”ÈnÜéAåÆ’R;ë7vŽï0’V²¶¨QÐ9©”)ÆP•mxK½¹š&ÙšªË†¯ Öœ4A rE,»).Ï®ŒT•ÂdÝ­Bp&¶¬’†è2‡¡2″A3ç-×Tr«Ô,ª”MSD©)&¨€$Ñ’Â1¤‡tÓEJê á¨K&)4’I,Î ©’žPPYAZPÝJ’jl¿½:5™¥G&ÝØ™¥,æ-µÌ’Œ’£4¤¦¨ëѸÔëtföÕ¬ÕJð¦$ƒ$ÐJ fe[:ud÷M7®^((©Q,ø§K:(mx4:””wS¥¾!3@¬fʦŒFV0ТB’Ñšá#[3šI,E3 l))¢®f¤W•==6š²gÓfJ©DÈ¡BÉd¬{>£RÓ8á8H«¯.Í©Šè©Lá2Q›9¥%0™N3)˜J^¹™HZhH;[[¤ÚQS׋’B#§Ð¥Ä¢ $ΈU‹n ¥¡‹)mêêdH’hÍ 5™O2( Lñs5″DÓAE©”$e “$i3#28F”žUÇ µ‹$°f-H†e4!žw¦T -0M”×Réh…

R*mÄM®4ª(íÁµ±•Ý/#ìewKÁû]ÒðB>ÆWt¼°œ‰X𬔭]’±˜ÿÕ_p‰²@€5′(“äÅIžF’€.U£bÏPZŽæ¹E”14’ÍÑÙå­)¼·K4:¥-Òìj$›Ãtª’#”î”4êz…FòŪÞ4J”ÔÕ5 Ô³SC’dÊ|0V «‹›×æ[³6¨›”Ò””&˜LŠhŠyW€Ú©›bj†JQ”&³&¤ÀK ¢PŠ tóèxi´’¤ÍDJª­WBÁáP$ˆd!NÞ©Óâæv-RMŒÐ5d•&=-sb¥*Q`ëkL˜5CÓ’ƒfjj´.`s*LJHÎ8N…Ââ`*•ZµhÍm13g (##†t’q0: Šš®¥QÌÂ¥M3GÁB‰˜5Ý :O˜&u#ET‹B`”æRUeVP(F¹ wI¨ ,XJTþNS¯ÔC§J^Q”4e1LQ[âm¥8©N’ÄœœP-ƹ†MK5Û#”Rˆ¦¦JiE:u Ôi]ŸX¡s&äîÒhçM›B”¡[RZ´[fŠh¹êYÂpû ´ÈÒp(ŒŽàs†` . Yk[Ã4µ)ftj%Fágškµv¤Öì©Mù³£»ºU1Q;’š´hµ”Êa2…’Î1£mIïÔ-KM)5ø‰&îm’Lô42i®2€ I/¬=²z¥SÅ«ÀL˜¬ÎbŸO:ã-)Ò‹Õ.>¿Rêš6ˆ[9-E:GlÒE>|Ì #*Øa-3I)FR øAߺz¡4¬(>CTÒ•ˆ’-mÒ©†¨]TÊr®3 ¸8©eú-Ù±hý2jvI³J’PˆàœsºÑ£6fúh¨-¶Ž´«¤Š†n0Ö Ë³º]˜”$ÖO3¸iŠï 4ꛎ57Mî4 a¡ÑC§`DIž°”âmqN’²ˆ ‘³mKìewKÁû]ÒðBËI=,Œî’ùi’¥’ÂðBÒAÀ• Ë…’RŠ-šºù€ÿÖR¦ûÚZº2šg8Š¸mB;³ËWV¤Õ’Àd)ÀêÕ07:EZsˆT~áSEIƒìD•*”¤NÕ:VÛÍ›22f’AÂs$Ex’üæ¢#&©€Ê”་­qÒç”î!£2±$FäXµ?Q §’*i$Ëj1µ»ºÏl¶D£)çBgt­ ¾6jÝ™•ª©$Œ:¹ädVíqÒç”î!’-¬¡B‰VF3%JDEI&)Ñ'”jïàî¡IS·Oìl;KµVcŒÉnˆÛÛHnêCÃ&kQ5DÊTKbd³$lé©ätHÁl[ZËʘµK6¤˜RJR *Qlò8’Vê&Dº’D¼ÄE‹ -Ðg ,PÅ$†9AjÐJFyTf4’¡4‰˜Ò¤¦t`™ÙX6®N,Û)dE‡a3ŸW¬&’ ŒÒdƒ#˜%ÁÂãßœLcSÓ²N5AÂh¼ƒ·ÊLrÇo-šIPw¥$-Ô&2″v™IŸd”œ*›TÅmÝ™%åV¦sDhQ, ¡œã!³t[vŒÉMȈ̈ÈÊuÐÈC{s8Ú àžSÈKt¹ÈÝHGŠ/2N”jâ1¶h‡p3,4- %IJ@¸FeŽ9n œZÑifƒh³)(LÀ©b”Ø’ÂÔ”eS¸Œ¸ZÌ k26hm+Á È3K×’`T ÍíäH ¹¶’ªQ[G†‹I$ÈÔpÃÖT¢¶ ‘I’¨à3‡¬0’è EnlŒ¦§‹TÔd™µMz¥-‹ÿ×â¡FA4¡»ffF…©0P€ÌX “snÜ)À´3{žœÅ>?J ÷ú[wvglLš4Q’!¸…PCö”¦A^Li)õ(*-N,AÕ,C9S ò8âj•iâzØâªkžiIñéF¦‹0’À@e)J8Tfgq9â’ @ ® EkSÅ-EJ3ÊŒfæZ ƒÊÐA£AFŒÿÙ endstream endobj 1581 0 obj >stream H‰ì×ërÇ@aìÎìý¾ -2-“Šã¼ÿ¦{f7’É1I8ŸI€ôÒuª{f³ þ/’$‰ýx6i±ŸOFš#@ÄG€ˆ#Ù¸èQ¤IÂ#@D`L8 bȬ5-+âÁ$@{=c?žL¦#p- ñh¹hŒ9¯áØσ’S¹›ç5

Ž…aç¾?c??~r¾0)0+ªnœçÝþ°,ûyœ§¡«å˜ú’÷á*ŽýüøÉ¥þ†¡3°l†iZ-ãËËqYv»íÔwuùßN±Ÿ¿€t%7’VÜŽ/¯¯ooûeY¶c×e™+ПÓÛc?;~-ÜyÓÔæUÓ ãv¯3ðËëét:,Û¡/õ$hÜœLðµ’>É É²²jÚ~šå²Û-/BF`/w’H© ñt³êd”KHÝ4MÛv]?ŒÓ¼-Càvžç®ïÚªÌCYžú Ã÷’!¾Ózž³r ©êªªë¦nÚ¦ízépœ¦q‡¶&Æm_ý¶õ{ã>=~zëµBöp^¥þɳ,/JÉQ6ò0Oó4tM-{Ø¿•‹>”»VèåB¶°•òä˜ç¾ ŸH…U-ƒPf`ß7u©·’«KâdÆ¥ÙiR~Ðégr2,ÝÝD”³`Qäf ñ ‘)ÐM¾p½X‡©…2 ånÒÉ&ÖU!â”…-grË ýÍ”qCNCs³Ð5¨iÐÝH¬!@|ŠÜ’!˜ùØÂvMM “Q¾¬ Ö]ß÷Ó8tuYäÖŹ9˜Ü:)¼º¹~8+uø‰0Ñ®onºe»q/[4]× ƒåR’ë¿ÏåkÜ Æýˆ›¢&ü°4¤­?¸Ò4MUdk’-;®`w7ÞÔ¥,âa¥ÁN¾ÏÍMÿëgº&¼IÖ~Ó3âVÓ6u:¹Y¤·[u³&Z”U««XÔKI% fö|)¹ÝÄ-zõ¿Ä Æ;¤¡Âó’Ûiw[àf P‡Y^•”Ra+-‘R*´a[‡s^½÷bÿ¾øÁôMU† Ííʼ‹q¶°”&oÍŠª’Ó 4èn%•¬ã̺‹ÉznüHì_?-ý$#Lr¾ÀÊÑw^Lå€g]’²ŠÇiž’9¶¥Þf4Îô~- >tXvC[¹qwÝËeõdÜR¯¸)˜-UݶôÝÎÓvÖYZæëÝÜž!éïÛ/ǃLÁJ×°‹ë ÿ{}cƒþµÔ˜V¬›a-çiìÛ¦iý”N}ƒˆÿeYúç°ªÜá|ºHe-Ù쮘Ä8yÅø­- J”m;ïv»­D¨§AÙèæv®·³À•ÃaÙïöûýMOc2Ö†åMV#¬åN”§ÁyÜ™Ò%˜ÝGφ qçxÔwÛQ÷hÛT-šº¿7·-0ÐL¸Š¬»ZaQÖ]×ë…¤©+w¯Ñ¯‡Å›˜€ qCÔå’sp;]£sкÙeM”wLý(ÓðÜV ƒPæ`QVU]wÃ8vr¬ôÉùeì?¶ˆ[‘ P”·Û­äd-E-¹IhîtÑù%íÎt›ó’¾°LÏ”M×Cß5º‹³0Så])÷~ûíåtöº…·R [Çó4MzóǼo’à{·Ûu» %úíG¹”´²e¢Ê ÙÆþ}ñƒy{{•!A½ŽìöËápœ¦®*´›µ@Ÿ˜¿Ìú®ì`”Þ(p½pÈ™°ÒAØ÷ÜJŠb­9öï‹ÌßÞ^¿H€²†…ä·èGà~’a]6ãÜØÓ|îOƒ3ézÏõÇ

ݽ¤êû~e¢Vz/’ ¿›þ1>˜©É7¯Äý¿…O’Ðùòòr:§ââf¢ _r¥uYë.7 ]É¥F ç½µH#W’~œw»®ëÚ¦iJî5æ:ääò ×#õæe ü5}ˆ¿ÿñõëï2ß^u!»a¸”­¼ìvS§¹Ìºü½6¹œ ׈|ŠnZ&×Ù˜,+ªVq?Œ£,dùY: ­5k›u½ßùÑHÄ/åßýõ¯?ÿ)þüËôß¿œî(xzyy9î·ÓØT:ý4ßnÆ5Œû/ê»Ý2®›~š%éiöW””×u|ž ›ä>½Ðãæ?ì-SãfÆmKî½!¹aÜ»dɽ{YXX’L’É$s÷ý?Å=ÿ÷•(á˜aŽ9â‡Å`YȬýã)ûÖi8éS©Ûm·Z­Rk*m¥Õ¬WK9ÌR”!ÉR2™â#%ð¸Pã˜qYm”cíÓ:HV:Åb$1cЇ¢gHöp0àõ°h·?ú9ÛÁ]n¶Â’N ~6uIN§Ýîª*`l6êÕJ¥Éç/ÎÙ:’d*‡øz#ëbsVà¦ÅZ¡(î‹›I™Ê°5¢›E‡Óí†#’hŒê%Qèv‹X 4Üh£ŸNŠòúƒÁp8Ôû½¶’H®ÕëÍV«Q+rÙwBš$R”q Gn’­Y:›xH ƒfß Í > Êîòxa”œÁ0uB0í°Tü픜ÿ¸S~ôëuÒ;‹œOG” T{Økµp´Û&;…˜%2v‰#[Vc•{ç:ŠdË%XŒ‡ËíõùýP8¢aâóº)EáÀþL3µµJf¼’}*©ý¾¦ëHë”t]Ã7šÖSUzHë*ÕÂy*!s±LÎd)ôzîZ;BX` G}² ‘ ‘õHAt¸ CA’Ç gb˜¥»(ìÍð4B>¥t ßÌOíu{Úp2ŽGt`Änu­ÛQÕJ1/Ãý x,Ž±XÄ(a2b˜]aj ÑLeÖ£’M§° ]ârÀp8 E”!Êc›ý´Í&:@딑cÀø±¯ÚIï¦!ñ§©=Ø,OÓgóù|ÏÙ¡öø2É_¤”2s@à i””ƒ>¯Ãa6BÚv»`Héy@ñt’«±XD-Ûã¡Rˆ-‰RH‰ìõP”ÆɯÁ?­’ü”š´A¿×ë£pÓùb¹Þl·«åœj¡†$îµÛJ«RÊ!‰’Âù y 3ĸŸób7dkzàq’î﵈cOqŒkÆ£’p(`lÆ9L¨tà£_²”ÞS°º1²V# Gãñx6›/VëÍf¹œÓh†*,°Q+æsÙL:’d‰uAJMP’ŒcÍúýÎÃ8)F?Ðèy»ªgÄ1œÐ@)‡#ŒÁ Ç%’ œ@ѼÿѯÛIï¤Ùt6%½ñd6_R / 5p8j=¥V.å/²™L挔Î@’,ùɵœNÖàžb÷DŒ@16Ál”(“/ ŒÆeˆGÇ~f¯¢Á…ƒG?þѯÛIï$`7Áó¶›Õr¹­Ök”/ ›”Œ’¡ÞSêÕR±»8?Ïd²ç™t2™H$²Äá™$”ráq÷5ìÃÂQhcß dpHc·•0J`3Æ!ÙívòurꀟM0¹ñt¹Ù~….¿|Ùl׫Ŝ™ß@﫽n¯ÛQ°Aêµj f³¹ü”%;$É™àŒ’‹Æ'”‹Óng |(Nà®vÉÌàfˆN°%Ú=1drÄïG”ƒCáÄàç¦ÇhºXo·-×ßoo®®VË­ÖÔØ«Vkõz£ÙjÔ«•r©X¾ÈçÅb¹’)fÓ©qˆf(‘Éd*™bè”>Þ÷¼q-;ü”ŽhâÉJlw8ÑÆÜÐîryÈ £’¸L]3ô»Ý8‡e·Ñ ›}-uãIý)ðc¤Ç$Ïèßš†æÔøP-ëËo7ß®¾^n׋)rÛCiÔkµj¥R”µZ½Ñj5R©©Ò½F÷pB­RÊCŠåD2•Á-pLÈ€ÐãrÚ*zÈX

Источник

Термином “сахарный диабет” обозначаются метаболические нарушения различной этиологии, характеризующиеся развитием хронической гипергликемии, сопровождающиеся изменениями углеводного, жирового и белкового обмена, что является результатом дефекта секреции и действия инсулина. Сахарный диабет приводит к поражению, дисфункции и развитию недостаточности различных органов и систем, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1].

Сахарный диабет 2 типа – наиболее широко распространенная форма заболевания, которая характеризуется нарушением действия инсулина (инсулинорезистентность) и секреции инсулина. Сахарный диабет 2 типа может развиться в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Начало постепенное, часто на фоне избыточной массы тела. Симптомы диабета отсутствуют или выражены слабо. Это может объясняться медленным прогрессированием заболевания и вследствие этого адаптацией пациентов к длительно существующей гипергликемии. Определяется достаточный уровень С-пептида, аутоантитела к b-клеткам, продуцирующим инсулин, отсутствуют. Морфологически в дебюте сахарного диабета 2 типа выявляются нормальные размеры поджелудочной железы, может отмечаться гипертрофия b-клеток. b-клетки содержат большое количество секреторных гранул. В отличие от этого сахарный диабет I типа является аутоиммунным заболеванием, когда имеется абсолютный дефицит инсулина в результате деструкции b-клеток.

Рис.1. Патогенез сахарного диабета 2 типа

Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета 2 типа ключевую роль играет нарушение секреции инсулина b-клетками. Выявляются признаки нарушения периферической утилизации глюкозы. Схематично патогенез сахарного диабета 2 типа представлен на рис. 1.

Нарушение синтеза инсулина может проявляться нарушением последовательности аминокислот в молекуле инсулина и превращения проинсулина в инсулин. В обоих случаях производимый гормон будет иметь низкую биологическую активность, что приведет к развитию гипергликемии. Секреция инсулина может нарушаться вследствие патологии развития b-клеток при неадекватном внутриутробном и постнатальном питании, при длительно существующей глюкозотоксичности, которая поддерживает секреторные дефекты секреции инсулина, а также в результате генетических дефектов в механизме секреции.

Периферическая инсулинорезистентность проявляется нарушением поглощения глюкозы периферическими тканями, прежде всего – тканями печени, мышечной и жировой тканью. Наиболее важное значение в ее развитии имеют дефекты инсулиновых рецепторов (уменьшение количества и аффинности или сродства к инсулину) и патология транспортеров глюкозы.

Количество инсулиновых рецепторов снижено при ожирении, сахарном диабете 2 типа, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, терапии глюкокортикоидами, приеме противозачаточных препаратов.

Для проникновения глюкозы в клетку необходимым условием является нормальное функционирование системы транспортеров глюкозы. На рис. 2 представлен транспорт глюкозы в адипоците под действием инсулина. Инсулин связывается с a-субъединицей рецептора на клеточной мембране, что приводит к автофосфорилированию b-субъединицы. В результате передачи импульса внутри клетки активируется система киназ и происходит транслокация транспортера глюкозы GLUT-4 в клеточную мембрану. Это обеспечивает проникновение глюкозы внутрь клетки. Глюкоза движется по градиенту концентрации путем диффузии, что не требует дополнительной энергии. В почках поступление глюкозы происходит против градиента концентрации и требует энергии. В настоящее время известно 8 транспортеров глюкозы. Основные изоформы семейства представлены в таблице 1.

Рис. 2. Действие инсулина на транспорт глюкозы в адипоците

В последние годы появилось достаточно экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих о том, что как дефекты секреции инсулина, так и развитие периферической инсулинорезистентности в значительной мере обусловлены нарушениями генетического контроля. Эти данные обобщены в таблице 2.

Немедикаментозные методы лечения

Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов, оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хронических осложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность для пациентов.

Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов, оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хронических осложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность для пациентов.

Поставленные цели достигаются с помощью основных принципов лечения, имеющих первостепенное значение для больных сахарным диабетом обоих типов: диабетическая диета, дозированная физическая нагрузка, обучение и самоконтроль.

Если при диабете 2 типа монотерапия диетой оказывается неэффективной, требуется назначение пероральных сахаропонижающих препаратов. При сахарном диабете 1 типа всегда назначается инсулин.

Диетотерапия при сахарном диабете 2 типа должна отвечать следующим требованиям: исключение рафинированных углеводов (сахар, мед, варенье и т.д.); низкое потребление насыщенных жиров, причем общее содержание жира не должно превышать 30-35% суточной энергетической потребности; углеводы должны обеспечивать 50-60%, белки – не более 15% калорийности суточного рациона; рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов и продуктов, богатых растворимыми волокнами; для составления меню пользуются специальными таблицами, в которых все продукты питания разделены на группы: продукты, которые можно не ограничивать, продукты, которые необходимо учитывать, и продукты, которые следует исключить; приемы пищи желательно распределить равномерно в течение дня; допустимо использование бескалорийных сахарозаменителей; если нет противопоказаний, рекомендуется не ограничивать потребление жидкости; необходимо ограничить или исключить прием алкоголя.

Очень актуальным остается вопрос о критериях компенсации при сахарном диабете 2 типа. Согласно рекомендациям Европейской группы по политике в области диабета [2], риск осложнений оценивается, как показано в таблице 3.

Помимо состояния углеводного обмена, необходимо также учитывать степень нарушения липидного обмена и уровень артериального давления, поскольку после гипергликемии эти факторы являются главными в развитии сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.

Таблетированные сахаропонижающие препараты

Лечение сахарного диабета 2 типа всегда начинают с назначения диеты и дозированной физической нагрузки. Следует также объяснить больному необходимость самоконтроля и обучить проведению его в домашних условиях с помощью тест-полосок (определение уровня глюкозы в крови и моче). В тех случаях, когда это оказывается неэффективным, назначают таблетированные сахаропони жающие препараты. Используют три группы препаратов: ингибиторы a-глюкозидаз, сульфониламиды и бигуаниды.

Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и бывают эффективны на ранних этапах заболевания.

Чаще используются производные сульфонилмочевины, которые разделяют на препараты 1-й и 2-й генерации. Препараты 1-й генерации менее эффективны и в настоящее время в нашей стране не используются. Препараты 2-го поколения – это активные секретогены, их сахаропонижающий эффект проявляется при суточной дозе в 50-100 раз меньшей, чем у препаратов 1-й генерации. Наиболее употребимыми в настоящее время являются гликлазид, глибенкламид, глипизид, гликвидон.

Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы. Вначале происходит связывание препарата с рецепторами на поверхности b-клетки, тесно ассоциированными с АТФ-зависимыми К+-каналами. Затем происходит закрытие этих каналов и деполимеризация мембраны. Открытие вслед за этим кальциевых каналов обеспечивает поступление ионов кальция внутрь b-клетки и стимуляцию секреции инсулина. При этом следует учитывать, что при назначении целого ряда препаратов может отмечаться как усиление, так и ослабление действия производных сульфонилмочевины. Препаратами, снижающими их действие, являются: тиазидные диуретики, b-блокаторы, кортикостероиды, индометацин, изониазид, никотиновая кислота, антагонисты кальция.

Потенцируют действие этих препаратов: салицилаты, сульфаниламиды, пиразолоновые производные, клофибрат, ингибиторы моноаминоксидазы, антикоагулянты, алкоголь.

Лечение производными сульфонилмочевины противопоказано при: сахарном диабете 1 типа или вторичном (панкреатическом) сахарном диабете, беременности и лактации (из-за тератогенного действия), хирургических вмешательствах (большие операции), тяжелых инфекциях, травмах, аллергии на препараты сульфонилмочевины или сходные с ними препараты в анамнезе, наличии риска тяжелых гипогликемий.

Группа таблетированных сахаропонижающих препаратов – бигуанидов в настоящее время представлена метформином. В отличие от указанных выше лекарственных средств бигуаниды не усиливают секрецию инсулина. Сахаропонижающее действие бигуанидов проявляется лишь в том случае, если в крови имеется достаточное количество инсулина. Бигуаниды усиливают его действие на периферические ткани, уменьшая инсулинорезистентность. Бигуаниды повышают захват глюкозы мышцами и жировой тканью путем усиления связывания инсулина с рецепторами и повышения активности GLUT-4. Они снижают продукцию глюкозы печенью, всасывание глюкозы в кишечнике, усиливают ее утилизацию, снижают аппетит. Их назначение противопоказано при: нарушениях функции почек, гипоксических состояниях любой этиологии (сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания легких, анемия, инфекционные заболевания), острых осложнениях сахарного диабета, злоупотреблении алкоголем, лактатацидозе в анамнезе.

Инсулинотерапия

У пациентов с длительным течением заболевания часто развивается вторичная резистентность к пероральным сахаропонижающим препаратам. В дебюте сахарного диабета 2 типа инсулин требуется 2-3% больных, а через 10-15 лет от начала заболевания у половины пациентов предшествующее лечение становится неэффективным и появляются показания к инсулинотерапии. В среднем 10-15% больных сахарным диабетом 2 типа переходят ежегодно на лечение инсулином.

Показаниями для назначения инсулина при сахарном диабете 2 типа являются: временное повышение потребности в инсулине, резкое снижение инсулиновой секреции, случаи, когда гипергликемия не отвечает на другие формы терапии. Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа может быть временной и пожизненной. Временная инсулинотерапия показана при: стрессе, остром заболевании, необходимости хирургического вмешательства, острых инфекциях, инсульте, инфаркте миокарда, беременности и лактации. Пожизненная инсулинотерапия назначается при сахарном диабете с поздним аутоиммунным началом и вторичной резистентности к таблетированным сахаропонижающим препаратам.

Вторичная резистентность к таблетированным препаратам является следствием снижения массы b-клеток и/или увеличении инсулинорезистентности. Побочными эффектами инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа является: прибавка массы тела, частое чувство голода, задержка жидкости и натрия, риск гипогликемий. При этом могут использоваться разные режимы инсулинотерапии: инсулин пролонгированного действия перед сном в сочетании с диетотерапией или дневным приемом таблетированных препаратов; двухкратное введение инсулина короткого и пролонгированного действия перед завтраком и ужином; комбинированная терапия таблетированными препаратами и инсулином; интенсивная инсулинотерапия в базис-болюсном режиме для лиц более молодого возраста.

Интенсивная инсулинотерапия подразумевает введение инсулина пролонгированного действия дважды в день (обычно перед завтраком и перед сном) и инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Для поддержания компенсации заболевания на уровне нормогликемии и глюкозурии необходимо обучение и самоконтроль больного .

Для облегчения выполнения инъекций используют полуавтоматические инъекторы – шприцы-ручки, в которых используются термостабильные инсулины. Имеются готовые смеси инсулина, в которых инсулины короткого и пролонгированного действия смешаны в фабричных условиях, что удобно для пациентов и снижает процент ошибки при смешивании инсулинов самим больным.

Самым сложным остается вопрос о том, когда начинать лечение инсулином при сахарном диабете 2 типа. Его следует решать индивидуально в каждом конкретном случае, анализируя показания, противопоказания, цели терапии. Достижение и поддержание стойкой компенсации заболевания является главным условием профилактики и своевременного лечения хронических осложнений сахарного диабета.

Помимо традиционных препаратов в последние годы в клиническую практику внедряется все больше новых эффективных препаратов, многие из которых обладают уникальными свойствами. Так, используются новые препараты – производные сульфонилмочевины суточного действия – глимепирид и глипизид, которые можно принимать 1 раз в сутки. Предложен и препарат короткого действия, восстанавливающий секрецию инсулина после приема пищи, – репаглинид. Изучаются препараты, воздействующие на периферическую инсулинрезистентность (группа глитазонов).

Развитие диабетологии позволяет обеспечить высокий метаболический контроль больных сахарным диабетом 2 типа, т.к. в арсенале врача имеются современные таблетированные препараты и препараты инсулина, средства их введения, средства самоконтроля, системы обучения пациентов. Все это в клинической практике дает возможность обеспечить высокое качество жизни больного и отдалить развитие хронических осложнений заболевания.

Литература:

1. М.И. Балаболкин. Эндокринология. М., Универсум паблишинг, 1998.

2. И.И. Дедов, В.В. Фадеев. Введение в диабетологию. Руководство для врачей. М. Берег, 1998.

3. Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z. Diabetic Med 1998; (15): 539-53.

4. Ferrannini E. Endocrine Reviews. 1998. 19(4): 477-90.

5. Guidelines for Diabetes Care Diabetic Med 1999, 16.

Источник