Рекомендации для подростков по сахарному диабету
Подростковый возраст является переломной стадией развития в жизни каждого человека. В этот период подростки стремятся стать независимыми, свободными от родителей и других взрослых. В подростковом возрасте мнение друзей и сверстников превалирует над мнением семьи. И конечно, наличие сахарного диабета только усложняет взаимоотношения родителей и подростков.
Ниже приведены советы психологов, занимающихся проблемами подростков с сахарным диабетом. Надеемся, что они помогут Вам наладить контакт со своими детьми, по-новому взглянуть на имеющиеся или предотвратить возможные проблемы, а также улучшить качество контроля сахарного диабета.
1. Не контролируйте подростка каждую минуту, но при этом не оставляйте его один на один с сахарным диабетом.
Быть родителем подростка с сахарным диабетом – это очень тяжелая работа. Помимо того, что нужно знать, где он (или она), с кем, когда вернется домой, также необходимо контролировать, как часто Ваш ребенок измеряет глюкозу крови, как рассчитывает дозы инсулина, делает ли инъекции инсулина перед едой и так далее. Знать все это просто необходимо, потому что, во-первых, подросткам очень сложно контролировать сахарный диабет без помощи и надзора со стороны взрослых, так как они еще не достигли достаточной когнитивной и эмоциональной зрелости и подчас не могут принимать трезвые, осознанные решения. К слову сказать, даже взрослые с сахарным диабетом не всегда могут правильно оценить ситуацию и принять верное решение, так что же мы хотим от подростков, у которых помимо сахарного диабета, в этот период жизни появляется множество других проблем со школой, сверстниками, а также опыт первых отношений. Во-вторых, совместный контроль сахарного диабета помогает Вашему ребенку не чувствовать себя одиноким и беспомощным перед таким серьезным заболеванием как сахарный диабет.
Но если Ваш контроль переходит в критику и указания что и как нужно делать, то данная модель поведения приведет только к увеличению числа конфликтов, потере доверия между вами, лишению подростка самостоятельности и, как следствие, ухудшению контроля сахарного диабета. Единственный способ найти баланс – это обсудить со своим ребенком, каким он видит Ваше участие в контроле сахарного диабета, а также высказать свою позицию.
2. Снижайте частоту конфликтов, не прибегая к наказаниям
Частые конфликты в семье приводят к ухудшению течения сахарного диабета. Как было доказано, уговоры, убеждения, чтение нотаций – не работают с подростками (на самом деле, ни с кем эти методы не работают). Угрозы, наказания или другой вид насилия также не эффективны. Все эти тактики только способствуют эскалации конфликта.
Быть умным родителем – это значить избегать повторений снова и снова. Скажите что-либо один или два раза. Уважайте интеллект Вашего ребенка. Если он Вас не слушается – это не значит, что он Вас не понимает. Он просто не хочет это делать по своим причинам. Поговорите с ним, выясните проблему, послушайте мнение подростка и постарайтесь привести грамотные доводы.
3. Сопереживайте, а не жалейте
Как давно Вы говорили своему ребенку, как цените то, что он так хорошо справляется с сахарным диабетом? Как Вы уважаете его и поражены его выносливостью и стойкостью перед болезнью? Даже если Вы считаете, что, в целом, у вашего ребенка не очень хороший контроль сахарного диабета, безусловно, можно отметить пункты, которые Ваш ребенок выполняет регулярно или правильно. Похвалите его за это. Покажите, что Вы понимаете, как трудно контролировать сахарный диабет, как сложно жить подростку с сахарным диабетом. Не бойтесь говорить об этом, это сопереживание, а не жалость. И обязательно говорите, что Вы готовы его во всем поддержать, что он может обратиться к Вам за помощью в любой момент.
4. Помните, что в первую очередь, это Ваш ребенок, а не больной с сахарным диабетом
Очень часто, когда родители спрашивают: «Как дела?», они имеют в виду: «Какой у тебя уровень глюкозы?». И все общение ограничивается только проблемами сахарного диабета. И это тоже никак не способствует сплоченности семьи. Рассказывайте Вашему ребенку о себе, о работе. Спрашивайте о друзьях, о том, как прошел его (или ее) день. Предложите пойти вместе в кино, боулинг или торговый центр. Конечно, скорее всего, Ваш ребенок откажется, ведь он же подросток, и ему интересней проводить время с друзьями. Но таким образом, Вы даете ему почувствовать, что он важен для Вас не только с точки зрения его физического состояния.
5. Разделите ответственность
Обычно родители предполагают, что подростки достаточно независимы для того, чтобы самостоятельно контролировать сахарный диабет. Это звучит как «Он у меня сам все делает, я не вмешиваюсь». Но в исследованиях было показано, что хорошего гликемического контроля в данной возрастной группе можно достичь только при совместном ведении сахарного диабета. Так как сахарный диабет – это слишком тяжелое заболевание для одного человека, особенно, если он так молод. Необходим постепенный переход от ведения сахарного диабета совместно с родителями к самостоятельному контролю заболевания (рис.1). В данном вопросе не существует четких временных границ, постарайтесь постепенно перекладывать отдельные функции и манипуляции под ответственность самого подростка и следить за качеством гликемического контроля, уровнем гликированного гемоглобина.
Рис.1. Степень участия семьи в контроле за сахарным диабетом 1 типа (адапт. из Garvey KC, Markowitz JT, Laffel L. Transition to Adult Care for Youth with Type 1 Diabetes. Current Diabetes Reports 2012)
6. Не пытайтесь напугать подростков рассказами о хронических осложнениях диабета (об ампутациях ног и так далее)
Этот пункт относится не только к подросткам, но так же и ко всем людям с сахарным диабетом. Страх не должен являться мотивационным фактором. А что касается подростков, то для них особенно важно то, что происходит здесь и сейчас, и они совершенно не думают, что случиться с ними через 20 лет. И если Вы будете говорить о том, как высокий уровень глюкозы крови повреждает сосуды в глазах или почках, то подросток просто пропустит всю информацию мимо ушей. Постарайтесь найти другую мотивацию, например, скажите, что разрешите ему учиться водить машину, если у него будет хороший контроль гликемии.
7. Не ругайте, если видите высокие или низкие цифры на глюкометре
Уровень глюкозы крови зависит от многих факторов, и порой очень сложно учесть их все. Вместо того чтобы ругать, лучше сконцентрируйтесь на том, что нужно сделать сейчас. А после спокойно разберите возможные проблемы случившегося. Но главное, поймите, что уровень глюкозы крови не может быть постоянно идеальным, неважно как сильно Вы или Ваш ребенок стараетесь контролировать сахарный диабет. У всех бывают плохие дни, у всех периодически сахарный диабет выходит из-под контроля, и это нормально. Главное в такие моменты не впадать в отчаяние.
8. Не рассказывайте всем подряд о том, что у Вашего ребенка сахарный диабет
Позвольте подросткам самим выбирать, кому они хотят рассказать, а кому нет. Не ставьте своего ребенка в неловкие ситуации.
9. Не ограничивайте физическую или социальную активность подростка из-за наличия сахарного диабета
Не думайте сами и не позволяйте окружающим думать, что Ваш ребенок больной или ни на что не способный. Он такой же, как и другие и может добиться всего, чего сам пожелает. Ограничения в физической нагрузке или школьных экскурсиях только подчеркивают различия и могут способствовать ощущению, что подросток с сахарным диабетом хуже других. Поощряйте Ваших детей принимать участие в стольких внеклассных видах деятельности и спорте, сколько они хотят, и насколько позволяет им их расписание. Эти виды деятельности способны повысить самоуважение и дать ощущение, что они способны на многое.
В журнале Diabetes Care 09 августа 2018 г. опубликован обновленный документ American Diabetes Association по сахарному диабету 1го типа у детей и подростков.
Рекомендации:
– Детский эндокринолог должен проконсультировать ребенка до установления диагноза диабета 1го типа, если обнаружена изолированная глюкозурия или гипергликемия при остром заболевании и при отсутствии классических симптомов.
– Различие между диабетом 1го типа, диабетом 2го типа, моногенным диабетом и другими формами диабета основано на анамнезе, особенностях пациента и лабораторных тестах, включая панель островковых аутоантител.
– Большинство детей с диабетом 1го типа должны получать лечение с интенсифицированным режимом введения инсулина либо путем множественных ежедневных инъекций прандиального и базального инсулинов, либо непрерывная подкожная инфузия инсулина.
– А1С должен измеряться у всех детей и подростков с диабетом 1го типа с интервалами в 3 месяца для оценки их общего гликемического контроля.
– Необходимо рассмотреть целевое значение А1С < 7,5% у детей и подростков с диабетом 1го типа, но должно быть индивидуализировано на основе потребностей и ситуации пациента и его семьи.
– С всё более распространённым применением устройств непрерывного мониторинга глюкозы, для общей оценки гликемического контроля необходимо учитывать и другие исходы кроме А1С, такие как время с целевыми значениями глюкозы и частота гипогликемии.
– Все дети и подростки с диабетом 1го типа должны проводить многократный ежедневный мониторинг уровня глюкозы в крови (до 6 – 10 раз в день), включая перед едой и перед сном, и по мере необходимости с целью безопасности при особых ситуациях, таких как занятие физическими упражнениями, вождение автомобиля, при заболевании, либо при наличии симптомов гипогликемии.
– Необходимо проводить мониторинг уровня кетонов крови или мочи у детей с диабетом 1го типа при длительной/тяжелой гипергликемии или остром заболевании, для определения необходимости в коррекции лечения или направлении пациента для получения неотложной помощи.
– Необходимо рассмотреть возможность применения непрерывного мониторинга глюкозы у всех детей и подростков с диабетом 1го типа, вне зависимости от использования либо инъекций инсулина или инсулиновой помпы, как дополнительного метода для улучшения гликемического контроля. Имеется корреляция пользы от непрерывного мониторинга глюкозы с приверженностью к непрерывному использованию устройства.
– Системы автоматического введения инсулина показали способность к улучшению гликемического контроля и снижению гипогликемии у детей, и должны рассматриваться у детей с диабетом 1го типа.
– Нет достаточных данных в поддержку рутинного применения дополнительной лекарственной терапии у детей с диабетом 1го типа.
– Рекомендуется индивидуализированная медицинская диетическая терапия у детей и подростков с диабетом 1го типа, как неотъемлемая часть общего плана лечения.
– Мониторинг употребления углеводов либо путем подсчета углеводов, либо путем приблизительной оценки количества углеводов на основе опыта, являются основой для оптимального гликемического контроля.
– Рекомендуется всестороннее обучение по диете в момент установления диагноза с ежегодным освежением материала с участием опытного диетолога, для оценки употребляемых калорий и питания в соотношении к весу и риск факторам сердечно-сосудистых заболеваний, и для обучения по выбору макро-нутриентов.
– Всем пациентам с диабетом 1го типа рекомендуются физические упражнения, где целью является 60 минут умеренных интенсивных аэробных упражнений в день, с включением интенсивных укрепляющих мышцы и кости упражнений как минимум 3 дня в неделю.
– Обучение по профилактике и лечению потенциальной гипогликемии во время и после упражнений является необходимым, включая уровни глюкозы перед упражнениями 5 – 13 ммоль/Л ( 90 – 250 мг/дЛ ) и наличие доступных углеводов, индивидуализированных согласно виду/интенсивности запланированной физической активности.
– Стратегии по профилактике гипогликемии во время упражнений, после упражнений и ночью после упражнений, включают снижение дозы прандиального инсулина по питанию/закускам до упражнений, с увеличением приема углеводов, употреблением закусок перед сном, применением непрерывного мониторинга глюкозы, и/или снижением дозы базального инсулина.
– Частый мониторинг глюкозы до, во время и после упражнений, с/без применения непрерывного мониторинга глюкозы, является важным для профилактики, обнаружения и лечения гипогликемии и гипергликемии при упражнениях.
– При установлении диагноза и во время рутинных контрольных осмотров, проводите оценку психо-социальных сторон и стрессов в семье, которые могут оказать влияние на лечение диабета, и направляйте к специалисту по ментальному здоровью, предпочтительно имеющему опыт с детьми с диабетом.
– Врач должен спрашивать детей и их родителей по поводу социальной адаптации (взаимоотношения со сверстниками) и успеваемости в школе для определения необходимости в последующей оценке.
– Оцените детей с диабетом на общие и связанные с диабетом стрессы, обычно начинающиеся в возрасте 7-8 лет.
– Врач должен поддерживать участие семьи в лечении диабета согласно уровню развития ребенка, так как преждевременное предоставление ребенку самостоятельно лечить диабет может привести к плохим привычкам по самостоятельному лечению и ухудшению гликемического контроля.
– Рассмотрите включение ребенка в процесс принятия решений, когда когнитивное развитие показывает понимание последствий его поведения для его здоровья.
– С 12ти лет (либо в соответствии с развитием) предложите подростку самостоятельный прием у врача.
– Рассмотрите скрининг на расстройство или нарушение питания с применением валидированных скрининговых методов, при наличии необъяснимой гипергликемии и/или потери веса на основании самостоятельно доложенного поведения в режиме дозировок лекарства, плана питания и физической активности. В дополнение, рекомендуется пересмотр режима лечения для выявления потенциальных связанных с лечением эффектов на голод/потребление калорий.
– Необходимо проводить ежегодное обучение пациентов с диабетом 1го типа и их родителей на предмет профилактики диабетического кетоацидоза, включая лечение во время заболеваний, важность введения инсулина и мониторинга уровня глюкозы и кетонов.
– Все пациенты с диабетом 1го типа должны иметь доступ к бесперебойным запасам инсулина. Недостаток инсулина или пропуск доз инсулина являются основными причинами диабетического кетоацидоза.
– Пациенты с диабетом 1го типа и их семьи должны иметь постоянный доступ к медицинской помощи для поддержки в дни заболеваний.
– В отделениях неотложной помощи стационаров должен быть стандартный детский протокол лечения диабетического кетоацидоза.
– Необходимо спрашивать во время каждого визита пациентов с диабетом 1го типа, или их родителей, по поводу гипогликемии с /без симптомов.
– Глюкоза (15 г) является предпочтительным методом лечения у пациентов с гипогликемией в сознании (глюкоза крови < 3,9 ммоль/Л (70 мг/дЛ)), хотя может применяться любая форма углеводов. Если при самостоятельном замере уровня глюкозы в крови через 15 минут после лечения показывает сохраняющуюся гипогликемию, то необходимо повторить лечение. Как только уровень глюкозы крови возвращается к норме, пациенту необходимо покушать или закусить и/или снизить инсулин для профилактики рецидива гипогликемии.
– Необходимо выписать рецепт на глюкагон всем пациентам с диабетом 1го типа. Родители или члены семьи пациента должны быть обучены введению глюкагона.
– Отсутствие ощущения гипогликемии или 1 и более эпизодов тяжелой гипогликемии должны быть поводом пересмотра режима лечения.
– Получающие инсулин пациенты с отсутствием ощущения гипогликемии, либо с эпизодом тяжелой гипогликемии, то такие пациенты должны повысить гликемические целевые значения для избежания последующих эпизодов гликемии в течение как минимум нескольких недель, чтобы частично реверсировать отсутствие ощущения гипогликемии и предупредить риск последующих эпизодов.
– Необходимо рассмотреть ежегодный скрининг на альбуминурию с произвольным забором мочи (предпочтительно утреннюю мочу для избежания эффекта физических нагрузок) на соотношение альбумина к креатинину, в момент пубертатности или в возрасте > 10 лет (что наступит раньше), когда диабет просуществовал у ребёнка в течение 5ти лет.
– Можно рассмотреть применение блокатора АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина с титрованием до нормализации экскреции альбумина, когда имеется задокументированное повышение соотношения альбумина к креатинину в моче > 30 мг/Г (в 2 – 3х анализах мочи, полученных с в течение интервала в 6 месяцев после попыток улучшения гликемического контроля и нормализации АД).
– В возрасте 10 лет или после начала пубертатности (что наступит раньше) рекомендуется проведение изначального полного осмотра глаз с дилятацией, когда диабет просуществовал у ребёнка в течение 3 – 5ти лет.
– После изначального обследования глаз, рекомендуется ежегодное рутинное обследование. Более редкое обследование глаз (каждые 2 года) может быть приемлемым по совету офтальмолога и на основании оценки факторов риска.
– Рассмотрите возможность ежегодного тщательного осмотра стоп у подростков с начала пубертатности или в возрасте 10 лет (что наступит раньше) когда диабет 1го типа просуществовал у ребёнка в течение 5ти лет.
– Необходимо измерять АД при каждом рутинном визите. При обнаружении высоко-нормального АД (систолическое или диастолическое АД на 90й перцентиле по возрасту, полу и росту) или гипертензии (систолическое или диастолическое АД на 95 перцентиле по возрасту, полу и росту), то необходимо подтверждение АД в 3 разных дня.
– Изначальное лечение высоко-нормального АД (систолическое или диастолическое АД постоянно на 90й перцентиле по возрасту, полу и росту) включает модификацию диеты и увеличение физических нагрузок, если является надлежащим, нацеленных на контроль веса. Если целевые значения АД не достигнуты через 3 – 6 месяцев после начала модификации образа жизни, то необходимо рассмотреть фармакологическое лечение.
– В дополнение к модификации образа жизни необходимо рассмотреть фармакологическое лечение при гипертензии (систолическое или диастолическое АД постоянно на 95 перцентиле по возрасту, полу и росту), как только гипертензия подтверждена.
– Для изначального фармакологического лечения гипертензии необходимо рассмотреть применение блокатора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина, после обсуждения репродуктивной функции ввиду потенциального тератогенного эффекта обеих групп препаратов.
– Целевым значением АД является постоянное АД < 90й перцентили по возрасту, полу и росту.
– Необходим замер тощакового профиля липидов у детей 10 лет и старше сразу после установления диагноза диабета (после стабилизации гликемического контроля).
– Если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности находится в пределах приемлемого уровня риска (< 2,6 ммоль/Л (100 мг/дЛ), то будет резонным повторять липидный профиль каждые 3-5 лет.
– Если липиды не нормальны, то изначальное лечение должно состоять из оптимизации контроля глюкозы и диетической терапии с применением шага 2 диеты Американской Ассоциации Сердца, которая ограничивает насыщенные жиры 7% от общего калоража, и холестерин в диете до 200 мг/день, что является безопасным и не мешает нормальному росту и развитию.
– У детей старше 10 лет, у которых несмотря на диетотерапию и модификацию образа жизни в течение 6ти месяцев продолжается сохраняться уровень холестерина липопротеидов низкой плотности > 4, 1 ммоль/Л (160 мг/дЛ), либо > 3,4 ммоль/Л (130 мг/дЛ) и с 1м или более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, то рассмотрите добавление статина после обсуждения репродуктивной функции ввиду потенциального тератогенного эффекта статинов.
– Терапевтической целью является холестерин липопротеидов низкой плотности < 2,6 ммоль/Л (100 мг/дЛ).
– Расспросите анамнез по курению при изначальном и последующих визитах по поводу диабета, и отговаривайте от курения некурящую молодежь, и давайте советы по прекращению курения для курящих.
– Проводите оценку на наличие других аутоиммунных состояний сразу после установления диагноза диабета 1го типа и если появляются симптомы.
– Рассмотрите тестирование детей сразу после установления диагноза диабета 1го типа на антитела к тиреоидной пероксидазе и антитела к тиреоглобулину.
– После установления диагноза диабета проведите замер ТТГ при клинической стабильности или вскоре после установления гликемического контроля. Если результат нормален, то рекомендован повторный анализ каждые 1-2 года или раньше если появятся симптомы или признаки тиреоидной дисфункции, тиромегалии, патологическая скорость роста, или необъяснимая гликемическая вариабельность.
– Проведите скрининг детей после установления диагноза диабета 1го типа на целиакию путем замера антител IgA к тканевой трансглютаминазе с задокументированным нормальным общим сывороточным IgA, либо IgG к тканевой трансглютаминазе и антитела к деамидированным пептидам глиадина если имеется дефицит IgA.
– Повторите скрининг в течение 2х лет после изначального скрининга и потом вновь через 5 лет после повторного скрининга, и рассмотрите более частый скрининг у детей с симптомами, либо если есть родственник первого порядка с целиакией.
– Дети с подтвержденной биопсией целиакией должны использовать безглютеновую диету и должны пройти консультацию у диетолога с опытом лечения пациентов с наличием обеих патологий (диабета и целиакии).
– Необходимо подготавливать пациентов в раннем подростковом возрасте (самое позднее за 1 год) к переходу от педиатрии к взрослому лечению.
– Педиатры и терапевты должны совместно оказывать поддержку и предоставлять ресурсы молодым взрослым в переходном периоде.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.