Режимы инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

ûÞ’©^^f¯ß¦¥M»:}Átǧ«>=ωá4s^y«ªÌCÔÛ!Œ¶s‡T©ïûmS¥¿mé°÷BZ…lh´1)ÖÔžó:Ñ”ABND9′”I#jæwS]XÏKXø’õï½yhaPÈ0 ‡‹à«p€‹áJ´(ÏäýÔŠæ£9ˆT …Á”)Í !Ѿ”8æ6ª£åJSž2¨Y¾mxÕ`»Ç§Žãñ·åoѲ•øÅ2æ@Y•ñKþ_kÔé…98Ç|ŸÒÝÅàø3I^Tv’)A€bXpÀ|ýïo®¿àÿòç[¡±É¹™ÙÂíjÎcžqô/x0°sùÒ¨ðèbGlÜö¸x¶’òÂëkêûÙœâËðÊr_gó”ϸo` u5,î”ã¶ÁÆä¾A},1eÚOöÕö 6º&%rÙÖ}M*¢Ä¦+?¬×-.*/)+¶èê5lÍÑ~ÕyÁÕŠ»Žáö¡ö’1þÓÍ/ЬœäC‰£Í0«ú·`ï&ಟÆ3 ÔÎùaäõÏ’§C™W^*’nácëXµ°¥*ð1ƒÅÅG:êWúÍ¢-¦ê›|hÄG-Õ4³¥Éñ‹!-ŒxŒIk¤™¨-ñލ¹¯Ä>HpÒVõ>¸+‡¡0z1¨jm”³ºuƒU8Û_””r£æÃ:¿’ö#5′,]v?W’«ú:Íñ½=¡-Ðôä]YRUl*2ä-(‹•¹ñ)vkÙš2£NÃ-V´*ÛÍgDï·ƒpZǃQ¸à¯O[†c5ö‹5lNÙç÷äVlâŒxÌ ¤¾|Ku©mŒËñá*ëM}Ýr|ÈXmˆç#O«’ë÷Å-cÄ|ØR=ì$ìã#†JC’žb-¶¨”Êö^ÝÁ`ß±ºNbe4l2sqœ¯î…>€%ZðóÒ’^Œ2ÿ‡ñ”‘ðµu?‡þ8mr J²hÒÎŒÃá;Å” š!JÏ$N”hÔ’BM¡*§)»UI¤ž->@O(× %ÜŠô+Wgl’t»Éú$6Kï|ðXOg”`ÇáfxÎe¼ç:û0[Êê1öíš’XÿôÏ%Ëw†Ãïýòϩ발²øu ¿u¸AײÃñ%œ…jOìf×çT©ùùûEIù-¢ZuiQ±ZSZh/dçÙÛÕ’‹ßž€ÓG‰³ÿœ”ŧŸ|óÜZ{ׯæúùÿGK3³ÊÊ3…pÞ]UÑ)¼Ïn7æ# í¹5{NUû/-7±§V°¸Orð{›q*éŒ+ t½Ñóã_¼Š¦¯ÍÍnïE }²F¼z}ѱ§§’nûçÝôùƒ:DYxÆãåÇÙS’2cñ§æâKu†Õ´ljÃCªuÕÏùÔN¼§òHŸðëf§!¯hPÙTµ{ØÒì ¼;å>ïÁ°vî…üÒÞ²‡´”zÁâÊñ;ú*C”•ãÑÃVº ܯ6Ú¯ó¹°o¯°´Ï³ÚOšòê»Æ¦´‹Ùœ2³£@Õ¡¢»iipÎxÌ¥ÄtoL YÜÅrü¾¾²x?$µ”Q˜ÿÕ]2vÎM4Ùššõö”Ä©s-‘-0™ÝUeë^euVêÒ n%ªÅ£Mú(ç98ðÍÕ&ݼzüZ¥õŽUȉ+îú ÎkÁÀàÐ’.Þ~Åè†#¼6}Ë”WTø¿¨è‹¨Z”vZý’p¸ËÊ•Éæ ‘rÛÎɉ£‡µõ‡juQÚ^Ø &2;®ä]Ào†ó ÿ²-hæîêü¯Î˜Ù’ÛCqZ|&ÔGÜ|ª¹‡-ÊÊ6Zϰ†ž#ÖïœG¬ÀG Uúí|Ô€ïÕ›Ò”sXiú*šÒ€X¬CNÊ.×P¢G w™ñ8″Žî0n~.5ï±’Y‰³ƒÅ-涺¨/ºFÛ±þ7pÏßaú¥ÀCëv©Í”ÄGÜÿñ^þOMœy‡Ëdwh‰«¸«»Z§ÓöôDk½³::=mPÀ ‘Eù&(_ä;‰!@HB’MH »ùJ”òMðr`©”íÉ T«§c¥ÖêÕ«÷¤³Ìy›zÃýºÏλc#Á¦x°¤’ˆÔhwqè²V8″Ö0cXf›/’PŒ‹×¶!v©’¸`¥’h’ý`îZa(ÓSÄûôª°kŸ ¾0U%†’2ì{#ZgpÔcÿªüw”ûÆ®y’ž Ô´ÁiÅ_qí³äÄ·ÝAϧʒ~™(ž¾ð¹üQCT¥šRl;˯”èiÃP xÔhûÇ5´f/Æj8WDøb†mF›ÉN€0ð_ i?6¤çcìÛð~:ÖÿC’ŸkZÓìð c¾f””OY ,F-Ö¹ªÉ*S•¹šALEs>.*‰âOgL}3Ð=ÔÖ(.”‰$²ŠªVk°Òêri*.¸að’òÓàfG XtäþÄàp’ORíŠ6©T[4D8á…×›*˜ûXOÛõ †Úª¥O?»^0ÖF´§î«ùß¼õk,fÂlnd¼øÝ› p…[2³òÍL9) 9Poîáí÷¿koó|G8PGÑó8Tð53JsΔWïÌØu&mºŒ¬”cÊÓ‹-d*Šäå²R‰N¤C &áîÖúAÙÐëè®oBÜŽ&{/Þ¹ÚM©£µ¢Ç€ÍÒ §˜×•y:±+§;ÆûjÔ…” ˆ«Øâæ ¬dQðg°ü•ÝV g}yÜY”-rëÑËïƒ÷’;‡š{Ü͈ðVÏY3fFšÙðBøe¦¤Ç¤Y’lIîÞÇÁR¯ÑzÎÄ-*”/©ªöøì²àÜÄüÔ¼D8›ú¹B¡B @Tg©´6t5ô4òtN²ó’ëóUªd ᦉÆÐåƒ:9J¼ öã}™”àÁy4#¼ãKñãâmH8T·Qü>UŪ6È Å!yšR’È5jO‡ôl-“†)þ§ÅÙƒ”èu|þø¸A?Êý=œNøKÆ|ÝD°dgЃ:mRhM54)¼ã¹Ù ‘Œ Aºh³-ºèÊ4R°AÞ¢/€õ’ƒ€óáŽ91 þ³Ûá¶;툳Æáöb_Gõ‡ÄÇI$™DùŸ¼jþ¨«}ø2~¾+wO²(?”,-2″ü¸Œ+ŸCá&…³-Éé9″ž’’SÒ½ç$¤«Bi”á2™¼Xf*q-9ÍCâqüÉã¡GßÄtî±’/«n Cà×+f@ù=Øê[ˆÎÀ‡Š£KRÔH|UEW†csà° Ín?û•ðV³š™ÂÀØ¡nU¶é°ø˜ÿ¬Æž…=byòbJ)%B>DÝgø±¨,?zÇ_2Ô5‰IÁ’ò¯A̰àTà©ÿžoÁK43ýHi*þéÖ°LO’ù4xËVoD4cqcÓ¡”›âöç’&’FîÄXþßßNÞtÍŒìVðz©ë`œž”i4R¢ò³}4~§¶ÿì .ˆù}’°°¨•çÛ ®£úsúóU=ȜҧW&RÉÚ`k-©ÁZ4Ú]L;>È^…¢)Õ.?Ä-ð.eá pµîv©¥vÒZˆMÙˆà2¸½½`#çˆ3 všçsrM¾-ј¯ù…ï2cºìGQB’>´:acÃ#Œùÿפ”x’Ó¡}~ ÜUGPÜV‰’3″iã%-ó¨=U,åw¢×|>Mñþ¿ì”_¿õöÝ«9¤|Ú‡*[ø¥Œ’ã%ÒÚó$ˆ”‡•g2Ú-8ÇšƒïS”§åIbY¹¢µHN»¹Ž&,’‡©±ÕZÜø…®Ã;H),-nÏ’ 1ÅÙñØž¡½ß¶žj=M0%&ççJ{cE-¾ý’´XšQR G²S›‡{JÎУ:@ÈIQSÐói°î^Ô#á0 Ô¨ðéûȉ ìf”wÁ* ጣU¤ßÎ÷Pê0ÿe¿HëRøäÆþŽíV’]å@Á[p3ÍsØ=+މNGŽ¡- á”[Ãa»÷gG&J¬W^”6º,¿-ÞôlšÓš®ð)Fi}æÅœò¦Ò¦ãm¹uR¡aá¬ÛÙÔRߊôµx¼=xÔb«q5″Öæ&g%åIÉãÇòE¢”‘˜ÊÕ#ÂÛÏáaÆ|ÑÿJ8XèŸî~1²À¨Š(qÒ8šsbôÆóœ§âhéÌs§´$!Ú:5½¸`;-¨Ÿ{¿ãùpÀC”²äÉxôš@þ:zézwwy^;©²2:·{©xZTij-º [1ùúêFÿh?!pÊ;}dgà©Y`œå«o?ºŽ]ô1ûË»Ëþ,Þ¸ 6’…kŸ±IeúàokØyìò Åü’ ÿâÕ«¤ÀG¼¾¼A€7’ó*à=E€Ïð*`Ÿ”@xû·_{á-:F÷R þ¬{a®~hA¼ì6˜-Ó±Å>ŸÝ”ýPÁh+ØÅ26-X8«Z¥I¢2Ô)Ågj$ȼp˜¹È9¨?mè§ïrwXz¹Î¢¹”|7t¾ó|2ΩZ©¥6«-æÁ’²Z_XÝ9f™r8k{ìk«B›²Ø;µIoÎ3¼9¿ã™ù>Ñ”Ÿý¯ 6ªy¤ endstream endobj 79 0 obj >stream H‰|T{PSW¿rO|l¬” ½±ÉµÚÖ’FZÁZQ”®UDê%@”$˜DP 7 äÞ
bQ[ëúÜj·>vëè®»Šv§ãþÑÝí|-=ÙaïM:³û×Îù¾û}çœï÷=ÎïHˆè “D”‰ßœýîºuÙsßÓõ&c¶Ù4…©¬(Ý(®Ñüë>6šcŠàÐÒû/FÊçMå¦=˜!+Ž!¦ !1•ˆ#^!fs -‘L,’Vk‰âÉ{‘Í»ú”Dí[aµ(!¢#*=¢VE¶DÖ´‹”Î7#Ö’ˆµ2¢'”jED¥¥›*ªÌú’R+½(99až(…¥6,ÃrIX&Í£µ a© ËD:È´]Go¨²Xuå:˸Ãd®0™º¢tZYm¡Í:‹Î):#¢õZ§·-êÌt¡°X¢Î›uE´ÕX¤+/4ï¤MâÊÿ˜ÅÿŠÖi!kÔ‹Ö«à´Ð…Æ¢…BSe‡i·ÑjÖë,flØXU¡£”è”]1!t^øœS”CXOä-%¯KnLØ8¡’*.jw4½’ú{©Nú”ÜK».ò/.J9ûbß7-jüw6â”ÆÔJœ’9œœ”‘C-•âˆVH´ laÑâEKÜ)Xrù×YþVPˆÄFÍÿD™Kšœî3~!úãîzÔAÜc@7힆yT( éšz5žMꛚ†4|zÀr_ˆ{º è+;Ûðš”æ0ÌJ»ÚÀ×¢Ï|õÛ=šÃx’t”÷º’z‰Ÿ½GÒ³¡ôQüxmôÔùËF×ÂòH͆´êãqv¨£”u_}Žýeì¢L¯3ÐqÅ?är=2H%†ÀoyçfG]#3 8%¦É£ß|ôuï}Y)g]gø/†ÆÇÕãĬz”fœ˜.þ¾ZOüt !Vq›ÿËY¡Pc£G(4=w³÷””B¤¸`@’Ò+ u: s%ø-S-ºŠih¬U*=Ey,>èí:£’ä9ÿëÃëá7Êœ:f«Ç’»š¸£nâvfµ b¨ÁÏIõò¤Ë™¯’Cž+ÈßúŽÆ‰¹Bf’ÃbzÕõDÔØA¡#œ³eÿSßô Ùó-+â”SBËðR~™çÈŒ»ŽÁ’¬·/`reLiMM¾Cf€Š Zã®ò;?kìkþmËŸ¼àw”j’ö”ǤäЩ¶±q5£6 ùùÚ!þÉäcx NÃ/£àÉØ,%.˜‡ÓðœRü*¬€dˆîG lÆ¿€éøMMm’ò‡«XŽópfÞüÔ™ùÂ4S`ñ˜øgæspsP¼T10^‰:=§4 ÛL…âP2Óɨpª½ÃÚ¹?R0]ß+õûÍíš¶=¿qÔÝŠ‹[úÕ½E›ý)ªüeg³Ÿs«Ýok-êòõR«RÆ_ïku×jä-Ú3üãÓ•{bNÁkŠaþ¤*µÛ6å®Tab)¼«á¯AÒ;×ô˜8®`¥ŠSŽ«ŽsÌïdŠaOÅÚŽ5*¬Ç3ðL¼’Š| $)÷V«+e-JcCžª¤¢Ù»O³-stŸ§ ëzÈ5¦whà}=¹jŸÍ¹L•Åd°µå”zü}¯ª]ÓQí«ð•¸ãŸ;Fš:e¡tRñHdš×±” Q(ÙæHFÄë×wpÔó±L>(Èr> JFA9_ù…ÞâNyMà^…× Zë.{¹*£ðÔÍ0ºçñ^É0 [vζ†ZŒÒýÆŽJõ¶¾K»GT½Ýö æÛ~)^’´LÃr³0D¿ò0Ü(Å+Ñ}-»åQËŸ °ƒÁùó;a…ðNˆ¸ýò-Ýk_Já9Ø sÐ#ÎsS”;n@#a¿PÅÛ6&SŒÛDïz˜Õ0M 9áa¼O)~2zÌqÔˆ¡ÙöÈÔªqi¨^ºŸtC´ëÚ’¬C£œ÷ޏ£_LƒûPK…& EŒm•·3€® Û©†Þ&m!3]›vRØŒ3¶,»Hˆ&WÐÙ_Éÿ=2…F)E?}òÂÓ¨ðC6¤X 9:ë)œ¾ÓÅÕ•ù-í[ô²J¤ÈsºGUGuÒû[@5ÕßÊW?%û84¡ÅHá×2¶Ì0x»Ðê˃°ãaAø²Å(¾ã€Ý»ºÌWv]ßóyMùâžMm²Ôî=Ûw|D¦øë÷gº:UÉ®Ãîc•‡J·&Íη«Š+Êeeå†úm* ‘â»§,îK¯Ýµ³Ìb*4Q{dûŒ’÷Ñ…GÌ=)‡ÖwåL²µ=ÇʇUòÚ6~mgWÛ-Þ۶혟Ä5íåã’ø~ô¡}|V§¿ýKîmíƒ~öuÂÇ”>@¾‰êÃÎS&º¦LšòÉËÿCù VHäë endstream endobj 80 0 obj >stream H‰|U{XÙŸ33nÝØ5ÖèLªˆ~*¬ Ö’|#ˆ¢¨»,bI@˜ðÈ’¨ˆ ,@@õƒ]_Pe}TVm«Ûîj+ݶv¿ïNzÓÏNÿè_ýçœû;÷žsçœó;wXÈÌ‹Åò;°=þ@BüòÝ2…L©ˆQ)7*å”ÏŽ^É¢?œIÏæÃÐ=þw5‡¶Ï¡?x2öäÄ €àÈÄY€ø#Ë’Pd-lE¢’ýÈ$IC2’¤1!,-Ëœ¥¯ ñ©U^ºÚ§’}Æ>ô‰Eúл”ïü|!›}Æ(ŸZã3¾‹æS›|*Üw$Ô‡|![6)3rU2‰T#Y»6x…G†xe¨W®òÊ0¯_! öÊP¯%Œ)”ŸµF|T-Ü®HQª2″ª$X$Œ”Ë…ÞÐj¡J¬«²=F_y…2µP,ÓHÅ*a³)’1þ*±H¨Q%‰ÄG”TéB¥gç`êÿ¹J(S™XÂý ™Åi£Z˜¤d¢(½·¤(³•L¬Z·/7C,ŠÄ©Ó8’ðV1ùÈÓÆ$é`±ÎÌøŽ}€ýhfgGÂyƒ&£Ç¾ÀîâGñÎRÌšzoÓ{5æzz”ÅHÿ6]âçŠq-ü’£Ã]$®‡v¸Ø94ê¾Æ÷¬€¹=xô ÚƒÄu§sÍ ¡·ýÈc€Ï¦wMü©úÒ=†’Ù åüô-þÛOÀ¿»tW’*ULîlSs†:ûn &»¢6¤Dl §ÅÆî‹?€gÒ‹1Ç@í†opînó ¹4ƒRçÀó@àMƒ!¿’OmÃÔhG÷Èï À €þIò²R9 b±Þ s7y½yFŸUO5hjÔµI½-y¦ñ’ɲó¸[…òžI±GÆjÓRBl©Î°ÞHÊ0 ?ðËëëËë/n¦,”XDê¡”ãSWg¤o¾}û¤y‹,.Bæ¾EžecR: voÂõ«AþNTYb½BÑA¯óoVËS+É›pºG$ÅzLœ1}•6‰€µ©0D¾ä=Ì7èMZÁ^ÔÕœ>´åçÞ©ºÆËðôZ6ºšjXȘa”èãÇiõ‡H¸U-Ùšo¢ø×%˜K,¯ì#F/šKâ)®Å줧œsí F»¶B ØÉ›tíñsbQ¶¬ÚäñØ=y5üÛÎ>œ÷ªÿ«VÇx5î”F)6®«cvG¥Ø]CknÛ’ëáýQßî]½%Dò™”M’·ßˆKA•ÛêÐÙ›/5õõMßyNs¼1ª`{!.Ÿ¡æ.qŒ_d÷™Îm ‹Ø-†I±I}µq áæakt†)ã]Øj›Îöœ °{yGƒ¹¢žú¹î§[€ &2FŽtD{Ÿ v¬ã×WÖX¤ÅZk9-¸5ž 9P°.35;Ûb)¤¸¹f§”»=›¦½tÙ163Ýq¸f3eØ`5ا ^%ýöÐVý˜éŽÃéîÅxAR챩^û7«à Ñj236S~P†k0^¼édSq» ¹©¾«‰ºýº$|âË*{ ´«¼ä å^†ñËôú F’É7CØt‹”E-‘ ¶k’g˜R´[×a¨ÌÏKü8}¥$Làò
òX”AXA«€âZ-‡Ua·cÝukk;î¹ô0c/ 3í_;óýÎ÷;ßùý¾{·K€aØšïPßÐ0′?q²X’ •l9″¶È;Ò;1ÚÎR±Â’Þµ’@¿GëðÊç³çÁÊyjõ·ëHž-ø£ 8`%X>Ÿ ‘à ø! Ä’ 2¨ÁYP .€f`Ý ‘aðL0‡Mb/Ò”ÅÎBá^3l7«‹ Ü>5gnæ=w3¹ÏK%Ÿ›ÁÃb®t[:`®z›ÉýfØa&M಴gvw3″BW3˜Í̤˒Ÿ9s;`¡ÌÍ»˜3-%#áç'”,©8þDšÀÅÃÃyóbt1EWSš¢»)îØ,puvv6EWS öÆIbD’ ,Yšè¤Lp(9V”M’H£ÓDq[{“‘&i™@*’‰¤òEÒü-±L §IÑÌf¼˜9/Å Ò¤Ñq¢”ÑÒDdqçÒãÿÇJ N0Z’dñb”Æ2AtrÜ6FEbr‰•¤’§IÅ”ÙÖmÞAÁY)”ÁAœè8`†€€XmðØ€;`Æ+¢À¶Å9ò Üff’Æü±R쥅§Ek+KÂze©c;³ŸãîV›¬îp|83ËŽ[o´~·¼`ùìŠF¡Í 7’K¯”®r]õpµa5²íæ}Æ›Y”½fŠH”¾]›²-¶[^:@ÿV©%]°PŒÃr4L OXÁ†¯q$@·¸˜,èðc¦5ôDLŽÓCÄâ -f4ÅE’t*ÌÃàØÄ’ùóaÄÞô‰bW¦#ßXcîƒËª¯ðáý”-Íÿ4kým]ÝÍç¢Q”C56;ʪ@81Òø¨O3ÃÒˆÿCÊdò”J©)Òœqh=}1£$±$N”‘Áá¢v€e,8uÊÆ³’Ù0gÔÇzÞ³~Pm½ÆŒf‰X-²!½â*:èél`V̲àÔüJy»¢*är†B6ŽÈ.#¡ÏsX…å´,?qdMªˆ’šížÅâÿõ#.é›;÷ÃY :ž½ëàJ'[j Û. e`Óð&‹¶fd¥>Ù¾*©]’~O_ ö-Xe»«‹]”|U*¶âzæ µæÂ,Ÿ[:E`´Í÷,hIŸ!åì+Æk·OŒáB/÷›©ƒ¾Þ¾!%r;Çë¿®ëm¼*;g÷›ØlU‰¼qè)6´|ótâýÿoœŽFÊâ˜-à->Ú)k¢}Yt4″NøíÄŽÂÑ*æ³G®È }¬J±ƒÕxþ¡¯”µ°ÐÔ›×vë‹t5æŸeÿ”ÿþBø 6:Š??÷¯¿þƒÃUÀÛCP8…Á7s,:ažE .Ü]ÓŸfkk¯œë%ßöìB ØÃ/¦Ã £”êÒÓê|¥”·DQœ¯;u.Ÿ”Yß’¿Aö×}5@}wóúÄûgÓˆž¨Ì9êp6½¥éµl¿~^ön~qô ïeîÖq»çÖ2ʧ7új’ïuLê±d©œŸ”•e¿þEÈ+hó·¹wSá}‡¯;ðÝéj¾X[Íim®ë¾l?·oÐË!/¼ã˜tœŠ2u>²î¼Ï(y/Lc‡&&¯ =ì¡Æ”ãÚïý·‰K[è×LO/cÑ«æ?”/LUêÕyûøŸ-xäî),Ü⦰a%®kñЩtçŸòŸÑµ´Úé >òªå,ä§À°îH5ؾwàÏ,JI©vuŸJ¯L áGnùz œ3x”Ü#OO¨»4ú]‹ÖNo`£,œ×]˜ú§Â*õ…=ü&ÄéGÅíÈÓ†C+×Ãê¾ o|ðY•v¤’Ãý±´åƒEà]eóÁ¼îù]‹®’qæyãmêµV™žÄ:á?-κQЦÕtè8¼nƒVÇxæ0 Ž)+‹ŒùoÐÉíìqNˆç‡…æúª ™ùÉ`~YV/©nhç÷~s{|ìû»È¶9¸6¡ö”J¯N*²S17£eÊ>bÁ’-¿»eìäßúcUù8Ój¤¢fݼ}ÿT†-6}ŸñØGðÆzÞwÝì¿Éá½Ê¬g(²srIÞã8Q}Y%+ËQdg¦dfÇ䟸¤°»ÖÜØÞÛj(n”ëÏ–é©»¼¯Ì…ãßùðÊ๮A‡É+cö·R{ÃcÓü8@ëâR}ft¨Ü'”‘ÊËÌRg’Çd}ª(]gU]c§»§ó¼’äz)&ÌÁ§Dÿå‹5UdUe^X-ÕéÈÞê˜L(5:5ÅsÔ©Õ™)O”Q”ÆŒKäë7¡à/Tû&öá‹MÉ-ÈË×»’¯S
[“(ËÈ!srÛdP‰ojojiü’ßah¨«%++Š”:ŠÇWk5Å:ò|sÃ-eTSNcjdT²Ùáu‡=%ËïN!”£ŽDSÜ-¹4¼ŒþL‡YôÜGƒ¾Ø@”ûý‡ŽÐ.‡»áþ·C’Ðr-e,×Ü(»]>ȯ-nÚI¢tmCÈ®ZwNNÖéTóW½ß]èápᎀß7ЮëŸ?ܳ…’£ÐoœJo”Z¢f´fôÂC¯»Sþ ÿü#œ=¸¶EÓj°¿_-ùÊË=¨©ìŽãj½ñn;ÃTîf‡äL9kÇn[»u·®ëNÕêº>h}PДÂ3ïÜ”ä&$áÈ›$äE á’¼Ea×U|ÖVݶ³íT÷Ÿ-Ý纳½ôv¦ÿ´óïyÌùžïç÷ûž+§AÎñ3YÐ%Á|ÑÛóÓ!á2ï¿+ÌŤ ½h5VŸïU:MuN¤kUUj5WevJƒÀ´záxtîNøþ¥Þ]þ~žŎ”æ[Í7Ý·ñ,}¡±Àœƒ§š=’ÆÁÀá™K bRÙ™”1(1®‡ŸEîù{»¼N7p»ÊVHdYõÖ:›9Ëé¶x›¹^ÊK*¤•²²ÄœÒÌ”e»ð¸YÁü·ë’Vún¨#>váÛ56Ýâí‡W9*b1Þ&Rúªúªl”ðçäOm;Bc?AK ú¾W¨’Á¨ÇÒÔÑRf&®á|&§%ý1ínδ êtµ¼P•w€TMm$ÔÛõfA¥’7Uà¤Õ_Ñ.ÎøÐw?…³_ ÒO.O?µÚo1ÀdÙI´sU+âÿòðôã’‰•XÆ [“æ”:`¨¯sÛºÂè•ZF8®géÒjÔÆ ÎåÏßÉRêü¬ÏƒÃFÕ>9(úuvæiØ,ÅÂÑ@«XÌ &”‘Vd[±wÉ]?èyx6°xt*-¬¶‰ |oàÊŒÛe%ýdEl}K”2v²«pÃá7ªR eÖó šHý@co£:©`Sæ~œ¸Tðaa1_^«O°P§w»þv¸øÇËhwç×SÖ‹MF9¥ôÍ2:^ù|¿Æ%m¡»ƒs”PÄeÅ =0ÖØ,Ðý¨mÙóÄ1fsµÙ]-“¸ÔplÃØÚ©e$gZüöØzvëBd¦³3hsDl=Ö¨{ÂÛ>ÙÅ›LCe¢ZU¦ãUë%:‰6-Ì(ÎÎÄw¼B¿Joân¾°ëÏ#WC½C‰w>{þŒûùÙk²’ y‰hc/{8″wæÝ’KBƒ†ªÕ’4Á’óÍç»áh÷ìÐ ˆ{b#}d;¥0êìíD•ËÄÖØ_WØriž¼j=Øá|Ú¼àùÂ~ÉåhÉF?¯2™T-sŽÿ*å§)?à ‘5¯øZ¹Œ_ÒëÛHP”Ì?•¬³ó’Ï,UŨØF”³eYE•´´Zíðöb½åE~ŽElm§¿ç¦1Íõ[-Ðë÷Ñ÷ç¿ÄXD²ìÇÊ-ê]xe/ ‘®{#£0NMÝæ’±Åâåø‡‹ú%´î¡Š|±’)-fƒiǸ ‘,½ÓiL”†ËÌ%Ö³>žîû¬F_ÚØB_Z Œµ¶ˆÑkŒ#;¾Âu¬Cbm2•¦;Í!Æ>È£×ÓÜ@mhpB’ô,µ-·=ÂoµT{e@tŒŸš Œ1{Ã^+°ÕWJLP•ï-ßS¾§×ˆ£ÊètzÃðrÿG×&æ™+‹«†B|»Âl’›#sã0îuÚñðù”îS»Ñ¡OÐkŸ
ŸŸ-WT’Y‹S&½FÜ.jôùïÎÂÑ+á#óSOQÂèðÀ¸3âö™•KErl¢,j³’x5{ߣs0ù5-šAhz÷ Úºô´=gƒCá>i•Ï- N•Âßò±´âß§pO÷¤?¸vgh¤?QåÇJ‹ÏÊù Gê霌Àñ®úG’æëœQþà‰Ã©Y%’ĸj™fÁõGІåÎ%býQì.”aómõ}b :””•¹ZŽ=îv’°ÖëEFx’æëÌB›œSäêV €¡)Çà$^ÎÜZà^f%+g”…)Ç`l/½’-(㔌ë+ hcpõm”DRzŽÓ’Uk2µâÎàܳ½€Ž°-ŠÜòÉ V©2’à¬$:ë€öq»¿¯ïé¸} î)¤#Qa7JêŠþèÙ1ÓÅ’Ùt6ë7ʶ¤õæßÐÀ”B~É)²X£PkË5åÕŠšjqB7ëö€ïb‡ü}þlët”E¨ÅôF,…²ý zgèò¤ü˜¤¬¸ŒuÍQA ÷}Û¹ëv½Ÿ>Ê.aÏ>ÞÖ³†)YŒSÚÉ0‰”(ƒÑuÓ”Z·L¨cª¿³¥’ŪÃíŒÃÝ÷/!QûUË:(ÒóÔ¨t}”Õþ»u¾¶GöOÕy°Y†µy{}FuƒÀ%4&¥Y¥ô+cBÀÆ«m0øU󎎱ˆ‰ÊÿPg{AàÞÀÌä¿¡ü’²˜±þ;jþµÒÿ5ÙÿÚ1Ú:h”‘jDKÆÞŽ?Œ¶£èB€1′[ß$Ó-Ê”rŽ.»XË/)9V‰ßrGœz_>½¿€fºC¯æ˜Îp”bž”YVáÂOCHz.³ÉdwÍrÂhFž@m¸Ñòû’É«øì|xá&÷O¹›EùÕabe>»Éã;׿ÆäÛèW·Ðà€Tä9¯ƒqh”äŸö0}Üñ¢ö›*t€Iá6¦¿¬EË&Kµj;gÏËÍqMµÝXõ¾iõ‡ÔÈD×L¨oùœó8¶›uZ¬ã ¥±&¦d þòå.Õ;ÆêÝ&Îj̵1sw[þÁsµ5u¦a©æôTgi-c¶$§”3Z¯vvµµTÀ(ÔV¼¶ h’ W1B.$ä†r’$ä’B’!¢r ¸U,¥’-zAPDÝÖµS¦³³3_èaÇýèîìïïyç¼ßwžçyŸW±ˆÅ|kϺGZp’äû‹üa»Áò-¿GH@La[À)0G½eSû8ø™/X©)‹ähpµ××àÆªRhì…ä;ÜU« 5&¤†eØ9i›¸RíÔ²P,Ñœoη@ÙÂsø…¡Þž63)ln_”Kåo!ðËÏ•¹$.N_ßÞÜânïD=çë6Ü^[.ƒ±ò3J_mÔ¡N«±ÞN?Wê,.âHNf1r2ó3òór²‹dEj4ødŒÉlí.+ éz vMaù€R ²¹ryÖä5ر&€µì£gu¡Ò2V)¦ã•hyø¾˜lV ³ÿ´ŽéÉmqw8ÝŒn¯¿¿kò¨$Œ#¶Šêq׸oZNyû$UÖÐ;w ,Ÿ¸JX¦¼ÅPÔŠ
-CRH,òEa> k’Ø 2%}ˆ‰æ9` •]_ ÛS]ð¢’I4O®¥çT┑ɉMŠƒËVÍe ÀZ‹l¼”¯(ã,Nrü&xà¸K™m8ë+ÄfH$,˜_½n(ÝJ Üm tÏÈi’bT”6šF-ÖzÓ6níEǬíǪ9ñb’÷QáÚ¢uð6˜ZŒ-Z˰mÜâGǽ³ÚÛÂT) $’BJŒÀtÚ…»¾ó#’Ém’ üA=O-‘-àPßûӾƙg|w’ê’½Dg}kMâ’Â(3ªMz´Éb®·Ñ]•y.&žº’3+øò`ÆÆú¦î¯ÇF_º;ʬ¨r³½wÈ›%ï-æÚvé+øPAxÿÍ̶¼ß¾Z̶2˜Xï) *Q$-ja%J¨R’ãaH²RóØNl±Okuš†[“N(õÿ‡Š”Ž$©ª§m-=ØlŸ2èoý,…àI¥N)Š¢E/”S0¶0B®ŒUªØ¡óÓÖ¤wjPíOh”p¬ºÕÓ^uë ºv¸Å~Þõwì%xöˆ=RNÉáwciÛ¶ ·)TÑŠße˜ƒLÞ6µãžþ¡è¯âüÑv†æmìåËúûý?ÒÝÑI.cï’^ª¤èÝ†ÚØZM׈}Ëùôã‰ä[Ä¡ê ‘½zv/íºÝ{?ú¢°î¾:È4tW-A@Ñü`ÏÒßV/>ÕV”[P§ƒø°9DÐÈHDQøZ¦W¬§%’‡³È•%…,šU”>¤Z´”bh»Œ2‹±‡¦÷Ö]oýç=àÕ”>2±ƒÜé!ãÑFÌ(Z¤˜Å%CyäÑ&UE´|±Ø ‹#M õš”ÚÁ; `uF«…{Á8ûS¼ ìbÈi4»{€o…Šý«Ùgh¶yÎ5¸*=è@FÇ¡Â,%?”±ÿtjjÁ_dlGž‡’DþÍ”8¸zÍÞÒG|s¾»gˆ~+Éý•N~!£6µ 3ª‰¬¬ìäS˜«àªš®u·¡µ»¾¦’¨þNNÊÞÔñ{ˆM”®¥ºÖДšœövê›Å3KAœ”zcÐÝÙMÜöý2KŸKŠÈO/ãg1″NÄm ÿDßæÛùšÑy‰z$ßüyüI-ƒÐ×Zt6¼Ï›±™´*™KT”-«%xð_aðî ê} D-‘á@•Ã,㲈é;6’+é’·¿øfÄÓÙÅønx,½òQé=ÖØ©’tï-VŽYlRj*sj‹ÌÅõâf¹GÚ¤l].i:c^œAuºUüzÂ,ÓI+r2æÐúã§ÑrqéY1~”}ãQ Âïßi³¡f§vLn€2þ÷å ž)ø`)ø¼GMMI>ÃÂ÷F®›«Ìñs3ˆº>GïÎöaáæ2QÒW‡ÓÉcì¾þõÿxÁXnRÏ7″d§±ÒÈ3 XvµÏmCµv}üSUgàá…7ožÿoO 9>Ÿ’ÛvHÍ5œlJöeU·Â¬*O¥å’;ÈœOȨH*¯ài‹Ì œGúæ(·© ää[“6ddPö Åg>#ñ,àøÑdxh ‘öõ°D*KÃÉ”WYc3Øíi°ño€åÛÑVƒFGdâ«Ví”@Õìû]5!-yÃÂ=°{6ï”M¢.WËTòr1maÍ’‰¢Fžâ)Ømû”I×`h %ˆ²ð¡B¯FӔ”[ËU±Jš ÑX´V]M•ذS4Èæ…ÁÇJÕ%MψÑi¨08f¡¬sÌ ‹>Þ&Í£ />çu7³/@éËèŸ?Mé ÄLaáÌ€þ5ýHöÑSĉ$Þ~Ú&,6ópnA™€MD%-Tzd¥wï÷ø•«==¦až&w¥‹KQ©T,ãã|®¥¶ŒÀö=ƒ¾T%S “‰”/¡sÛÍ=u~Ƶ¡&3xåØšy.¼³ßÝy‰¸3Ú5÷š>›~#1ÿ¤è@C× ©3@Á®öÖ˸Ä)…Nvg’›ªÌFÔb6;ëèuÕ’ÆÛÄ${ÈAjSû¸™í”ì®EJÒR3ñœâž;`Õè3o3aª…TÄ>a¥’ÚÖœ»½š¨&ÿx˜-Æÿ _ ÿ‡‰’sg«²™Þ-Î-Í© Á®|šøEŸ•™÷&˜˜›¯-û•›|šøI›-™È”ט™š¯-û•œ÷•ø•÷• F‡_ ‹ Øøqø¸ íϸ endstream endobj 82 0 obj >stream H‰SÍnÓ@¾Wê;,‡HÉ!®½k{×¾%)-‘H%i%Då&KdÕñF¶ÓRNüHpè
Источник
Каждый, кто имеет сахарный диабет 2 типа, боится этого страшного слова – инсулин. «Меня подсадят на инсулин, всё, это начало конца» – такие мысли наверняка появились в вашей голове, когда врач-эндокринолог рассказал вам о ваших неудовлетворительных анализах и необходимости смены лечения. Это совсем не так!
Ваш будущий прогноз определяется уровнем ваших сахаров, вашей, так называемой, «компенсацией» диабета. Вы помните, что такое гликированный гемоглобин? Этот показатель отражает, какие уровни глюкозы были у вас последние 3 месяца. Существуют масштабные исследования, в которых показана зависимость между частотой инсультов, инфарктов, осложнений диабета и уровнем гликированного гемоглобина. Чем он выше, тем хуже прогноз. По рекомендациям ADA/EASD (Американской и Европейской диабетологических ассоциаций), а также Российской ассоциации эндокринологов HbA1c (гликированный гемоглобин) должен быть меньше 7% для снижения риска развития осложнений диабета. К сожалению, при наличии сахарного диабета 2 типа, может наступить момент, когда собственные бета-клетки перестанут вырабатывать достаточное количество инсулина и таблетки не смогут помочь. Но это не начало конца! Инсулин, при грамотном использовании, снизит уровень сахара крови и предотвратит развитие осложнений сахарного диабета. В арсенале средств лечения – это самый мощный препарат и, более того, это так называемый «физиологический» метод лечения, мы даём организму то, чего не хватает. Да, возникают определенные неудобства, так как всё-таки инсулин вводится путем инъекции, но это не так страшно, как кажется на первый взгляд. В данной статье мы разберём, когда показано начало инсулинотерапии, как корректировать дозы инсулина и ещё несколько ключевых аспектов, на которые стоит обратить внимание в данном вопросе.
Внимание! Данная статья носит ознакомительный характер и не должна восприниматься, как прямое руководство к действию. Любые изменения терапии возможны только после согласования с вашим лечащим врачом!
Какой уровень сахара крови и гликированный гемоглобин должен быть у вас?
По рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов от 2009 года:
HbA1c | Менее 7% |
Глюкоза плазмы натощак | Менее 6,5 ммоль/л |
Глюкоза плазмы после еды (через 2 часа) | Менее 8,0 ммоль/л |
Рекомендации ADA (Американской диабетической ассоциации) от 2009 года похожи:
HbA1c | Менее 7% |
Глюкоза плазмы натощак | 3,9 – 7,2 ммоль/л |
Глюкоза плазмы после еды (через 2 часа) | Менее 10 ммоль/л |
Если ваши сахара не укладываются в данные рамки, требуется коррекция лечения.
НО: для людей, перенесших тяжелую гипогликемию в прошлом, очень пожилых, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, тяжёлыми осложнениями диабета, а также для людей, не способных контролировать себя (из-за умственных, социальных проблем или с нарушениями зрения) ставятся менее строгие цели лечения, гликированный гемоглобин должен быть не более 8%. Почему? Низкий сахар крови в данном случае более опасен для жизни, чем немного повышенные цифры сахара крови.
Почему инсулинотерапию не всегда назначают вовремя?
Большей частью из-за резкого отрицания необходимости инсулинотерапии пациентом и из-за инертности врача, слишком много надо затратить сил и слишком многое объяснить, чтобы назначить такое лечение. Учитывая, что на прием больного у врача поликлиники 10-15 минут, всё часто заканчивается тем, что доктор просто выписывает прежнюю терапию. И диабет остается декомпенсированным, сахара высокими, а осложнения диабета приближаются все быстрее и быстрее.
Когда начинают инсулинотерапию?
Если ваше лечение – сахароснижающие препараты и изменение образа жизни – неэффективно, то пора добавлять инсулин в терапию.
Совместимость пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина.
Однозначных рекомендаций нет, но есть несколько принципов:
Прием Метформина следует продолжить (естественно, при отсутствии противопоказаний, например, почечной недостаточности).
Если вы используете короткий инсулин перед приёмами пищи, то приём секретагогов (препараты, стимулирующие секрецию инсулина поджелудочной железой) – отменяется.
Если вы используете только базальный инсулин, то доза препаратов сульфонилмочевины должна быть уменьшена, а лучше данный класс препаратов вообще не использовать совместно с инсулином в связи с высоким риском гипогликемии (низкого сахара крови).
Давайте разберем разные режимы инсулинотерапии, и как вы можете изменять дозы.
Базальный инсулин и сахароснижающие препараты.
Как правило, стартовая доза инсулина составляет 10 ЕД или 0,1-0,2 ЕД/кг идеальной массы тела.
Коррекция дозы проводится по уровню сахара натощак. Ваш целевой уровень сахара крови определяет ваш лечащий врач. Изменение дозы инсулина проводится каждые 3 дня. Вы оцениваете средний сахар натощак за эти 3 дня и в зависимости от его значения, изменяете дозу инсулина.
Смешанный инсулин или двухфазный.
Возможно, ваш эндокринолог, назначит вам подобный инсулин, например Новомикс или Хумулин М3. Начальная доза – 12 ЕД перед ужином. Также можно стартовать с 2 инъекций инсулина перед завтраком и ужином по 6 ЕД.
Следует отметить, что необходима отмена препаратов сульфонилмочевины, метформин при отсутствии противопоказаний можно оставить.
Изменение дозы инсулина осуществляется 1-2 раза в неделю.
Если уровень HbA1c у вас неудовлетворительный, то ваш доктор может вам добавить и 3 инъекцию двухфазного инсулина перед обедом (2-4 ЕД), оценивать эффективность этой дозы надо будет по сахару перед ужином.
Базис-болюсная инсулинотерапия.
Если, несмотря на назначение инсулинотерапии базальным или двухфазным инсулином, уровень глюкозы крови остается нецелевым – ваш эндокринолог, скорее всего, предложит вам подобный вариант лечения. Базис – это базальный инсулин, болюс – это инсулин «на еду».
Вопрос титрации инсулина можно решить двумя способами, идеальным и правильным и вторым.
Идеально ориентироваться не только по уровню глюкозы до еды и после еды, а еще по количеству съеденных углеводов. Но для этого вам надо будет иметь некоторые знания, понимать как считать хлебные единицы. В соответствующем разделе про сахарный диабет 1 типа и расчет доз инсулина вы можете посмотреть данный способ. Тем более, при сахарном диабете 2 типа все отношения и пропорции обычно весьма просты и не изменяются в зависимости от времени суток, например, для усвоения 1 хлебной единицы требуется примерно 1 единица инсулина.
Второй способ требует, чтобы вы съедали определенное стабильное, количество углеводов на завтрак, обед и ужин.
Титрация дозы осуществляется по уровню глюкозы крови после еды, то есть, если хотите изменить дозу инсулина на завтрак, вы должны оценить глюкозу крови перед обедом. Изменение доз инсулина проводится 1 раз в 3 дня до целевых значений глюкозы. По уровню глюкозы натощак изменяют дозу базального инсулина.
При высоком или низком уровне глюкозы перед завтраком надо изменить дозу базального (длинного) инсулина, не инъекцию болюсного инсулина на ужин.
Помните, по уровню глюкозы утром натощак вы будете менять дозу базального инсулина.
Оценка эффективности лечения.
Необходимо контролировать уровень глюкозы крови не менее 4 раз в день, это позволит добиться целевых цифр глюкозы крови и уменьшит вероятность гипогликемий (низкого сахара крови).
По международным рекомендациям уровень HbA1c определяется 4 раза в год.
И в заключении хочется сказать, наверное, вам всё на первый взгляд кажется весьма сложным и запутанным. Понимание приходит постепенно, лучше, если бы вы работали в тесном содружестве со своим доктором-эндокринологом, были бы «не одним в поле воином». Помните, вам можно и нужно задавать вопросы, если какие-то назначения кажутся вам нелогичными и запутанными, спрашивайте вашего врача-эндокринолога.
Источник