Риск гипертонической болезни при сахарном диабете
Опубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 5 / 2000 Джордж Бэкрис, Джим Соуэрс, Муррей Эпштейн, Марк Виллиамс
Медицинский центр Rush-Presbyteran-St. Luke, Чикаго; Центр медицинских наук штата Нью-Йорк при Бруклинском колледже медицины, Нью-Йорк; Университетская школа медицины Майами; Центр диабета Joslin, Бостон, США
Между 1976 и 1991 гг. заболеваемость и смертность от гипертонии существенно уменьшились благодаря распространению знаний среди врачей и общественности, более последовательному и совершенному лечению. К сожалению, с 1991 г. стала отмечаться противоположная тенденция. В различных возрастных группах повысилась частота инсультов, терминальной диабетической нефропатии и сердечной недостаточности. Самые последние результаты Национального исследования по здоровью населения и просвещению в области питания (National Health and Nutritional Education Survey – NHANES III, фаза 2) показывают, что осведомленность о гипертонии, а также активность и результативность ее лечения снизились [1].
Неадекватный контроль артериального давления нельзя объяснить только недостаточной доступностью медицинской помощи или несоблюдением пациентами режима лечения. За такую ситуацию несут ответственность и врачи [2]. Для того, чтобы решить стоящую перед здравоохранением проблему гипертонии, требуется индивидуализированное и более активное лечение (см. “Задачи общественного здравоохранения в лечении гипертонии”, отдельно вынесенные в настоящей статье). Это особенно актуально для диабетиков с гипертонией. Повышенное артериальное давление у таких пациентов способствует ишемической болезни сердца, инсультам, заболеваниям периферических сосудов, развитию терминальной нефропатии и диабетической ретинопатии, которая является ведущей причиной впервые диагностируемой слепоты в США (табл. 1) [3, 4].
Невозможно переоценить значение раннего распознавания и активного лечения гипертонии у больных диабетом. В самом деле, в VI докладе Национального комитета по профилактике, выявлению, оценке степени тяжести и лечению высокого артериального давления (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure [JNC VI]) [1] подчеркивается необходимость скорейшего начала лекарственной терапии и соответствующего изменения в образе жизни даже у тех больных диабетом, у которых артериальное давление у верхней границы нормы (130-139/85-89 мм рт.ст.).
В США заболеваемость диабетом возрастает по мере того, как население стареет, становится менее активным и более тучным. Согласно докладу рабочей группы Национальной программы по просвещению в области высокого артериального давления (National High Blood Pressure Education Program), который посвящен гипертонии при диабете [3], она встречается у диабетиков в 2 раза чаще, чем у лиц без диабета. Проблема стоит особенно остро у женщин и некоторых национальных групп. Сочетание диабета и гипертонии встречается почти в 2 раза чаще у американских негров, чем у белых, и в 3 раза чаще у мексиканцев, чем у белых не латиноамериканского происхождения [3].
Гипертония чаще возникает при первом, чем при втором типе сахарного диабета, однако после поправки на возраст оказывается, что частота ее при 2 типе диабета возрастает по мере старения. Около 90% больных, у которых гипертония сочетается с диабетом, имеют именно 2 тип последнего [3]. Таким образом больные с 2 типом диабета составляют большинство диабетиков с гипертонией.
Таблица 1. Осложнения гипертонии, у больных диабетом.
Патология почек
Гипертония ускоряет прогрессирование диабетической нефропатии.
Вторичные формы гипертонии
Гипертония и сахарный диабет часто встречаются при синдроме Кушинга, феохромоцитоме и первичном альдостеронизме.
Сердечно-сосудистые заболевания
Гипертония повышает риск ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка, застойной сердечной недостаточности и периферической ангиопатии при диабете.
Патология мозговых сосудов
При диабете гипертония существенно повышает риск и распространенность инсульта.
Диабетическая ретинопатия
При диабете гипертония повышает риск глаукомы и ишемической оптической глаукомы. Гипотензивная терапия существенно замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии.
Гипертония с ортостатической гипотонией
У больных с диабетом и дисфункцией вегетативной нервной системы гипертония часто сопровождается ортостатической гипотонией.
Половая дисфункция
Диабет и гипертония независимо друг от друга приводят к повышению частоты половой дисфункции как у мужчин, так и у женщин.
Уровень глюкозы натощак <6,8 ммоль/л (<126 мг/дл) + стойкое повышение глюкозы в плазме, по крайней мере, при двух оральных тестах на толерантность к глюкозе (повышение >200 мг/дл один или более раз в пределах 2 часов после приема 75 мг глюкозы).
Таблица 3. Степени риска* и лечение гипертонии.
| Артериальное давление, мм рт.ст. | Группа риска А | Группа риска В | Группа риска С |
| У верхней границы нормы (130-139/85-89) | Коррекция образа жизни | Коррекция образа жизни | Лекарственная терапия |
| Стадия 1 (140-159/90-90) | Коррекция образа жизни (до 12 месяцев) | Коррекция образа жизни (до 6 месяцев) | Лекарственная терапия |
| Стадии 2,3 (>160/>100) | Лекарственная терапия | Лекарственная терапия | Лекарственная терапия |
*В докладе JNC VI [1] пациенты с гипертонией эмпирически подразделяются на 3 группы на основании указанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Группа риска А включает больных, у которых нет других факторов риска или повреждения органов-мишеней, либо клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания. Группа риска В включает больных, по крайней мере, с одним фактором риска (кроме диабета), но без поражения органов-мишеней или клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания. Группа риска С объединяет пациентов с поражением органов-мишеней или с клинически выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом у них могут иметься или отсутствовать другие факторы риска. Эта группа включает всех больных с диабетом, независимо от наличия или отсутствия других факторов риска, поражения органов-мишеней и клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.
Взято с переработкой из Образовательной программы по гипертонии Национальных институтов Сердца, Национального института кардиологии, пульмонологии и гематологии [1].
Диагноз диабета у взрослого при отсутствии беременности можно поставить по критериям, перечисленным в табл. 2. Примерно у половины больных с впервые диагностированным диабетом 2 типа наблюдается также гипертония. В течение недели или немного большего времени следует сделать несколько анализов крови на глюкозу, чтобы подтвердить выявленные повышенные значения. Систолическое давление 130-139 мм рт.ст. и диастолическое давление 85-89 мм рт.ст., хотя и классифицируется как значения у верхней границы нормы, является у диабетиков показанием к незамедлительному лечению (табл. 3).
Выявление факторов риска
Риск развития тяжелых осложнений патологии у больных только с гипертонией зависит от многих факторов, в том числе от того, страдает ли данный пациент диабетом или нет, имеются ли у него другие неблагоприятные факторы (например, курение, нарушение баланса липидов в крови, возраст >60 лет, мужской пол, постменопауза, случаи сердечно-сосудистых заболеваний у родственников) [1].
Степень риска указанных осложнений возрастает также при наличии повреждения органов-мишеней или клинически выраженных сердечно-сосудистых заболеваний. К таким факторам риска относятся болезни сердца (а именно, гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркты миокарда в анамнезе, реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе, сердечная недостаточность), а также инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, нефропатия, периферическая ангиопатия и ретинопатия [1].
В докладе JNC VI на основании указанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний пациенты с гипертонией эмпирически подразделяются на 3 группы (табл. 3) [1].
Группа риска А включает больных, у которых нет других факторов риска или повреждения органов-мишеней, либо клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.
Группа риска В включает больных, по крайней мере, с одним фактором риска (кроме диабета), но без поражения органов-мишеней или клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.
Группа риска С объединяет пациентов с поражением органов-мишеней или с клинически выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом у них могут иметься или отсутствовать другие факторы риска. Эта группа включает всех больных с диабетом, независимо от наличия или отсутствия других факторов риска, поражения органов-мишеней и клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.
Стратегия лечения
Стратегия лечения гипертонии зависит не только от уровня артериального давления, но и от группы риска, к которой данный больной относится (табл. 3). У диабетиков с гипертонией лекарственное лечение показано независимо от ее стадии [1]. Поэтому так необходимо, чтобы артериальное давление у них измерялось регулярно и правильно – во-первых, для того, чтобы выявить гипертонию как можно раньше, и, во-вторых, для проверки эффективности антигипертензивных препаратов.
У больных с диабетом отмечается вариабельность артериального давления, склонность к вегетативной дисфункции и к ортостатической гипотонии. Поэтому давление у них следует измерять в положении лежа на спине, сидя и стоя. Может также оказаться эффективным мониторирование в амбулаторных условиях.
Цели контроля артериального давления
Хорошо известно, что лечение гипертонии снижает частоту тяжелых проявлений сердечно-сосудистой патологии и смертность от нее. Эти цели являются главными и при лечении больных с диабетом. Однако, несмотря на то, что эти цели были ясно поставлены, пути их достижения не были до конца ясны. Например, насколько следует снижать давление у таких больных?
По мнению авторов JNC VI, для того, чтобы свести к минимуму риск сердечно-сосудистых заболеваний, артериальное давление у лиц 18 лет и старше должно составлять <120/80 мм рт.ст. Нормальное давление определяется как <135/85 мм рт.ст. [1].
Данные клинических исследований показывают, что для больных с диабетом достижение такого давления вполне реально. Более того, эти данные свидетельствуют о том, что положительный эффект от антигипертензивного лечения больше выражен у диабетиков, чем у населения в целом.
В исследовании по оптимальному лечению гипертонии (Hypertension Optimal Treatment – HOT) [5], в котором участвовало несколько стран, изучался эффект интенсивного снижения артериального давления у больных с гипертонией, у которых диастолическое давление колебалось между 100 и 115 мм рт.ст. Больных рандомизированно распределяли по 3 группам, различающимся по диастолическому давлению, которое стремились достичь врачи в результате лечения: <90 мм рт.ст., <85 мм рт.ст. и <80 мм рт.ст. Около 8% (1501) из 19193 больных страдали диабетом.
Снижение диастолического давления не повлияло на риск тяжелых проявлений сердечно-сосудистой патологии в популяции больных в целом. В то же время частота таких проявлений уменьшилась на 51% у пациентов с диабетом, которым рандомизированно было назначено достичь диастолическое давление <80 мм рт.ст. В другой группе заданная цель этого показателя была <90 мм рт.ст. Среднее достигнутое давление в первой из названных групп равнялось 81,1 мм рт.ст., а во второй – 84,6 мм рт.ст. Таким образом, относительный риск тяжелых проявлений сердечно-сосудистой патологии удвоился при повышении на 10 мм рт.ст. диастолического давления, которое надо было достичь в результате лечения. Более того, реальное снижение диастолического артериального давления в указанных группах составило, соответственно, 20,3, 22,3 и 24,3 мм рт.ст., различаясь лишь на 4 мм рт.ст. между группами с самым высоким и самым низким достигнутым давлением. Таким образом, существенное улучшение было получено при очень небольшом снижении диастолического артериального давления.
А вот результаты, которые были получены в Британском исследовании (Проспективное исследование по диабету в Великобритании), которое охватило 1148 больных с гипертонией (среднее артериальное давление 160/90 мм рт. ст.), страдающих от диабета 2 типа [6]. В данной работе 758 пациентам предписали строгий контроль артериального давления, а 390 больным – менее строгий контроль. Артериальное давление оказалось существенно ниже в группе со строгим контролем (144/82 мм рт.ст.), чем в другой группе (154/87 мм рт.ст.). Несмотря на то, что различие в диастолическом артериальном давлении между двумя группами составило лишь 5 мм рт.ст., строгий контроль давления привел к существенно большему снижению риска осложнений, связанных с диабетом, в том числе, смертей от диабета и от инсульта, и осложнений со стороны мелких сосудов. Не вызывает сомнений важность коррекции диастолического артериального давления. В то же время, недавно проведенное исследование у пожилых больных с 2 типом диабета, у которых наблюдалась изолированная систолическая гипертония (систолическое артериальное давление >160 мм рт.ст., диастолическое давление <90 мм рт.ст.), показало, что понижение систолического давления приводит к уменьшению относительного и абсолютного риска тяжелых проявлений сердечно-сосудистой патологии [7]. Действительно, антигипертензивная терапия, направленная на снижение систолического давления, уменьшала относительный риск несмертельных и смертельных сердечно-сосудистых осложнений (как коронарных, так и церебральных). Эта закономерность наблюдалась как у диабетиков, так и у недиабетиков при сравнении с пациентами, пролеченными плацебо.
Медикаментозное лечение как гипертензии, так и гипергликемии во всех этих исследованиях приводило к клинически значимому уменьшению риска смерти и частоты осложнений, связанных с диабетом. Однако у диабетиков с гипертонией интенсивная лекарственная терапия, направленная на достижение артериального давления <130/85 мм рт.ст., как представляется, имеет еще большее значение для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений, чем контроль уровня глюкозы.
Противодиабетические препараты, за счет которых достигается уровень гликозилированного гемоглобина приблизительно 7%, значительно слабее влияют на снижение риска тяжелой сердечно-сосудистой патологии, чем гипотензивная терапия, поддерживающая диастолическое давление на отметке около 85 мм рт.ст. [6, 8]. Таким образом, активное лечение по контролю глюкозы в крови при диабете 2 типа уменьшает частоту осложнений, связанных с микроангиопатией (например, ретинопатии, нефропатии), однако не было доказано, что оно приводит к снижению связанных с диабетом смертности или частоты инфаркта миокарда [8].
Достижение заданного уровня давления при гипотензивной терапии
Несмотря на явную пользу от антигипертензивной терапии и доступность многих препаратов и их комбинаций, в США адекватный контроль артериального давления достигается только у 27,4% гипертоников [1]. Эта цифра может быть еще ниже у больных диабетом с гипертонией.
Обзорные работы по Европе [9] показывают поразительные различия между мнением врачей, представлениями пациентов и реальным положением дел с гипотеизивной терапией (рис. 1). В США неадекватное лечение гипертонии может быть обусловлено разнообразными препятствиями, например, недостаточной доступностью медицинской помощи, высокой стоимостью медицинской страховки и препаратов. Как бы то ни было, в группе ветеранов с гипертонией, которые имели неограниченный доступ к медицинской помощи и приобретали медикаменты бесплатно или по сниженной цене, артериальное давление хорошо контролировалось у менее, чем 25%, даже принимая за пороговый уровень 140/90 мм рт.ст. [2]. Ясно, что имеются и другие препятствия, о которых будет рассказано в последующих публикациях.
Рис. 1. Результаты Европейского исследования, показывающие, что только у 37% больных достигались рекомендуемые уровни артериального давления. При этом врачи считали, что такие уровни давления удалось достичь у 76% больных. По мнению же 96% пациентов, их артериальное давление поддерживалось на хорошем уровне.
| %больных у которых достигнут рекомендуемый уровень артериального давления | |
| Мнение больных | 96% |
| На самом деле | 76% |
| Мнение врачей | 37% |
Программы антигипертензивного медикаментозного лечения в клинической практике включают на первом этапе применение ингибиторов аигиотензин-превращающего фермента в сочетании либо с тиазидными диуретиками, либо с блокаторами кальциевых канальцев. Бета-адреноблокаторы также играют определенную роль, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, или пульс которых выше среднего значения 84 ударов в минуту [4]. Привлечение других видов лечения также очень полезно у этих больных, оно может стимулировать их к выполнению рекомендаций врача [4]. Обсуждению достоинств каждого из способов терапии будет посвящена отдельная статья.
Заключение
Гипертония и диабет – это взаимосвязанные заболевания. Само по себе каждое их них является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а в сочетании друг с другом они весьма предрасполагают к терминальной диабетической нефропатии, ишемической болезни сердца, патологии периферических сосудов и сосудов головного мозга. Медикаментозное лечение гипертонии способно существенно снизить смертность и частоту осложнений у больных диабетом, но в реальной клинической практике адекватный уровень артериального давления достигается редко. Для улучшения прогноза у этой все увеличивающейся популяции необходимо более активное лечение.
Литература
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, National High Blood Pressure Education Program. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH publication No. 98-4080, November 1997.
2. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998; 339(27):1957-63.
3. The National High Blood Pressure Education Program Working Group. National high blood pressure education program working group report on hypertension in diabetes. Hypertension 1994; 23(2):145-58.
4. Maknlakis K, Bakris G. Diabetic hypertensive patients: improving their prognosis, J Cardiovasc Pharmacol 1998; 31(Suppl 2):S34-S40.
5. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Ettects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998, 351:1755-62.
6. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317(7160):703-13.
7. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diuretic-based antihypcrtensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA 1996; 276(23):1886-92.
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352(9131):837-53.
9. Hosie J, Wikiund I. Managing hypertension in general practice: can we do better? J Human Hypertens 1995; 9:515-8.
Целевые показатели в лечении больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2-го типа
На основании результатов многочисленных исследований с целью максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в рекомендациях Американской диабетоло-гической ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов были определены целевые уровни показателей, которые представляют основные факторы сердечно-сосудистого риска. Так, рекомендуется целевой уровень артериального давления менее 130/80 мм рт. ст., холестерина (ХС) ЛПНП – менее 100 мг/дл, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – более 40 мг/дл, триглицеридов – менее 150 мг/дл.
Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета были представлены рекомендации «Преддиабет, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания», в которых обозначались целевые уровни показателей, представляющих основные факторы сердечно-сосудистого риска. Целевым уровнем артериального давления для данной категории больных был принят уровень менее 130/80 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности или протеинурии (более 1 г белка за 24 часа) – менее 125/75 мм рт. ст. Для больных сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями уровень общего ХС рекомендовалось поддерживать менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП у мужчин – более 1 ммоль/л, у женщин – более 1,2 ммоль/л, триглицеридов – менее 1,7 ммоль/л, отношение общего ХС к ХС ЛПВП – менее 3,0. Рекомендовался категорический отказ от курения. Относительно степени ожирения был выбран индекс массы тела на уровне менее 25 кг/м2 или снижение веса на 10% от исходной массы тела в год, окружность талии 80 см для европейских женщин и 94 см для европейских мужчин соответственно. Целевой уровень гликолизированного гемоглобина HbAlc рекомендовался менее 6,5%, глюкозы плазмы крови натощак – менее 6 ммоль/л, постпрандиального уровня глюкозы плазмы – менее 7,5 ммоль/л.
Эффективность антигипертензивных средств у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
Одним из первых клинических исследований, предоставивших информацию об оптимальном пороге и целевом АД при назначении антигипертензивной терапии у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, было исследование Pretereax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), в котором было показано, что снижение диастолического АД (ДАД) с 77 до 74,8 мм рт. ст., систолического АД (САД) с 140,3 до 134,7 мм рт. ст. обеспечивает достоверное снижение риска общей смертности на 14 %, основных сосудистых осложнений – на 9 %, сердечно-сосудистых событий – на 14%, почечных осложнений – на 21 %. По результатам этого исследования было сделано заключение, что дополнительное снижение АД вместе с интенсивным контролем уровня глюкозы оказывают независимые положительные эффекты, а в случае комбинирования значительно снижают сердечно-сосудистую смертность и улучшают функцию почек.
В исследовании Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET) у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском риск инфаркта миокарда не был связан с уровнем САД и не изменялся под влиянием его изменений, в то время как риск развития инсульта прогрессивно повышался с увеличением уровня САД и снижался при его уменьшении. У пациентов с исходным САД менее 130 мм рт. ст. сердечно-сосудистая смертность увеличивалась по мере дальнейшего снижения САД. Следовательно, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий польза от снижения САД ниже 130 мм рт. ст. определяется снижением развития инсульта, при этом частота развития инфаркта миокарда остается неизменной, а сердечно-сосудистая смертность не меняется или повышается.
Новые данные о значимости различных целевых уровней САД для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания получены в клиническом исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP), в котором оценивалась гипотеза: сможет ли снижение САД менее 120 мм рт. ст. обеспечить большее снижение риска сердечно-сосудистых событий, чем снижение САД менее 140 мм рт. ст. у больных СД2 с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Однако оценка сердечно-сосудистых событий показала отсутствие достоверных различий между группами по первичной конечной точке (нефатальный инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также по снижению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, любым коронарным событиям и потребности в реваскуляризации, развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН).
В группе интенсивного контроля АД наблюдалось снижение риска всех инсультов и нефатальных инсультов. В то же время снижение САД менее 120 мм рт. ст. сопровождалось достоверно более высокой частотой побочных явлений (гипотензивных реакций, брадикардии, гиперкалиемии, эпизодов снижения скорости клубочковой фильтрации, увеличения макроальбуминурий). Таким образом, при снижении САД до 120 мм рт. ст. и менее отсутствуют преимущества по снижению риска сердечно-сосудистых событий и даже наблюдается тенденция к его увеличению (за исключением инсультов).
В исследовании International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) показано, что интенсивный контроль АД ассоциируется с увеличением смертности в сравнении с обычной тактикой ведения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и ишемическую болезнь сердца (ИБС). У пациентов с САД от 130-140 мм рт. ст. наблюдалось снижение частоты сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами с САД более 140 мм. рт. ст. (12,6% против 19,8%). При уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. не наблюдалось существенного снижения риска сердечнососудистых событий, а при длительном снижении увеличивался риск общей смертности. При этом уровень САД менее 115 мм рт. ст. связан с увеличением риска общей смертности даже при кратковременном его снижении.
Несмотря на то что в представленных исследованиях получены новые данные о значимости различных уровней АД, вопрос о пересмотре рекомендаций в плане изменения целевых уровней АД у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа остается открытым.
Все современные руководства рекомендуют целевой уровень АД у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа менее 130/80 мм рт. ст. Исследования ACCORD и ONTARGET не выявили никакой пользы для сердечно-сосудистых конечных точек от снижения АД менее 130/80 мм рт. ст. за исключением снижения развития инсульта. В исследовании INVEST снижение САД менее 130 мм рт. ст. также не со-провождалось улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с САД менее 139 мм рт. ст. Анализ этих исследований показывает, что польза от снижения уровня АД для уменьшения сердечно-сосудистого риска теряется при уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. Кроме того, наблюдается увеличение сердечно-сосудистых событий при САД менее 120 мм рт. ст., так назваемый эффект J-кривой. Более того, этот эффект присутствовал в исследованиях INVEST и ONTARGET при снижении САД менее 130 мм рт. ст. у пациентов старше 50 лет с длительной АГ и ИБС.
Современные данные предполагают, что целевые значения АД 130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа являются обоснованными и достижимыми в клинической практике. Эти уровни АД способствуют снижению развития инсульта, серьезного и частого осложнения у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Однако необходимо быть осторожным при лечении старших пациентов с наличием ИБС. В этой группе уменьшение уровня САД до 120 мм рт. ст может вызвать повышение смертности. Таким образом, целевые уровни АД должны быть индивидуализированы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Для контроля уровня АД у больных СД2 в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА), для которых показана способность снижать как макро-, так и микрососудистые осложнения. Кроме того, применение ИАПФ в дополнение к другой лекарственной терапии снижает риск сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом 2-го типа и стабильной ИБС.
Ранее проведенные исследования предполагали, что тиазидовые диуретики уменьшают чувствительность к инсулину. Например, в исследовании Study of Trandolapril/Verapamil and IR (STAR) изучалась гипотеза, что фиксированная комбинация трандолаприла и верапамила превосходит комбинацию лозартана и гидрохлортиазида по влиянию на толерантность к глюкозе у гипертензивных пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. Показано, что у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, нормальной функцией почек и АГ применение фиксированной комбинации трандолаприла и верапамила снижало риск новых случаев диабета по сравнению с применением терапии лозартаном и гидрохлортиазидом. Это указывает на неблагоприятный эффект диуретиков на секрецию инсулина и/или чувствительность к нему. Более того, полученные данные согласуются с наблюдениями, что блокаторы РААС улучшают секрецию и чувствительность инсулина и/или инсулинорезистентность и могут частично предупреждать некоторые негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков.
Согласно современным рекомендациям, если на фоне применения ИАПФ или АРА уровень АД остается более 150/90 мм рт. ст., должен быть добавлен второй препарат, преимущественно тиазидный диуретик вследствие своих кардиопротекторных свойств. Однако недавние результаты исследования Avoiding Cardiovascular Events In Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) свидетельствуют в пользу того, что антагонисты кальция, особенно амлодипин, могут также снижать сердечно-сосудистые события. В этом исследовании сравнивалось лечение комбинацией ИАПФ плюс амлодипин с терапией ИАПФ плюс гидрохлортиазид у пациентов с артериальной гипертензией очень высокого риска, половина из которых имели сахарный диабет 2-го типа. В результате показано, что комбинация с амлодипином была более эффективной, чем комбинация с гидрохлортиазидом в уменьшении фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.
Следовательно, антагонисты кальция рассматриваются как более предпочтительные препараты по сравнению с диуретиками и бета-блокаторами вследствие своего нейтрального влияния на уровень глюкозы и чувствительность к инсулину.
При назначении бета-адреноблокаторов преимущество должно отдаваться карведилолу в связи с его благоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. Продемонстрированы преимущества ряда препаратов (атенолол, бисопролол, карведилол) у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа при наличии ИБС и ХСН после перенесенного инфаркта миокарда.
Применение гиполипидемической и сахароснижающей терапии у больных аг в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
Важное значение в снижении сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания имеют статины, начало терапии которыми не зависит от исходного уровня ХС ЛПНП, а целевой уровень при их назначении – менее 1,8-2,0 ммоль/л. Для коррекции гипертриглицеридемии рекомендуется увеличить дозу статинов или комбинировать их с фибратами или пролонгированными формами никотиновой кислоты.
В последнее время получены данные о способности фенофибрата снижать риск как макро-, так и микрососудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, особенно при профилактике прогрессирования ретинопатии. Преимущества фенофибрата оказались более выраженными у больных сахарным диабетом 2-го типа со смешанной дислипидемией при увеличении уровня триглицеридов и низком уровне ХС ЛПВП.
Для снижения сердечно-сосудистого риска из антиагрегантных препаратов у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа следует назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-162 мг в сутки как для вторичной, так и для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, а при ее непереносимости применяется клопидогрел в дозе 75 мг в сутки или их комбинация после перенесенных ишемических событий.
В настоящее время изучается целесообразность двукратного приема ацетилсалициловой кислоты в день над однократным у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого риска. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе назначения ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг два раза в сутки в снижении персистирующей клеточной реактивности в сравнении с однократным приемом препарата в дозе 100 мг в сутки.
Высокая частота сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на использование антитромботических препаратов, может быть связана с более выраженной тромбоцитарной реактивностью у данных больных, что обусловливает поиск новых антитромбоцитарных средств.
Мета-анализ исследований ACCORD, ADVANCE, VADT и UKPDS показал, что интенсивный гликемический контроль у больных сахарным диабетом 2-го типа не сопровождается увеличением риска сердечнососудистых событий и обеспечивает достоверное снижение риска развития инфаркта миокарда. Наиболее значимым фактором риска общей смертности и сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа было признано развитие гипогликемии, а не степень достижения показателей гликемического контроля.
Выявлено различное воздействие на сердечно-сосудистый риск у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа разных пероральных сахароснижающих препаратов. Более предпочтительным препаратом для лечения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями является метформин, достоверно снижающий риск инфаркта миокарда. Особое внимание в последнее время уделяется возможности применения метформина у больных СД2 с различными проявлениями атеротромбоза. Получены данные о снижении смертности среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и атеротромбозом в анамнезе под влиянием метформина, который может рассматриваться как средство вторичной профилактики.
Остается противоречивой ситуация с влиянием различных препаратов сульфанилмочевины на риск развития сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа. Для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого сердечно-сосудистого риска более предпочтительным препаратом из этой группы является глимепирид, а при развитии ИМ только гликлазид и метфор-мин могут быть препаратами выбора.
Проблема приверженности клечению больных артериальной гипертезнией и сахарным диабетом 2-го типа
В настоящее время серьезной проблемой в снижении частоты сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа является низкая приверженность к рекомендациям и неадекватный контроль целевых показателей. Необходимость коррекции АД, а также показателей липидного и углеводного обмена рассматривается как основное направление снижения сердечно-сосудистого риска для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа.
По данным ряда исследований, приверженность к сахароснижающим препаратам среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа составляет от 67 до 85%, а к антигипертензивным средствам – от 30 до 90%. Проблемой является обеспечение длительного приема статинов.
Успешное выполнение рекомендаций по снижению сердечно-сосудистого риска зависит от врачей, обеспечивающих оценку соответствующих факторов риска, воздействие на них и образование пациентов. Однако, несмотря на то что большинство врачей, оказывающих первичную помощь, поддерживают концепцию превентивного сердечно-сосудистого воздействия, применение доказанных знаний в клинической практике неудовлетворительное.
При правильно назначенном лечении пациенты не всегда выполняют предписанные назначения. Много пациентов делают непредумышленные ошибки в приеме медикаментов вследствие забывчивости; однако намеренное невыполнение рекомендацией является значительной проблемой, особенно среди тех, кто требует долгосрочного лечения. Причинами намеренного невыполнения предписаний врачей являются сложность режима приема препаратов, число медикаментов (особенно среди пожилых пациентов), озабоченность потенциальными побочными эффектами и субъективно оцениваемое отсутствие эффективности (при отсутствии физических доказательств лечебного эффекта). Кроме того, другие факторы, такие как отсутствие у пациента понимания природы и тяжести своего заболевания и неправильное понимание инструкции врача, также играют роль.
Проблема в дальнейшем осложняется недооценкой врачом отсутствия приверженности у пациента. При инициировании лечения у пациента или мониторировании эффективности терапии врачи должны всегда обращать внимание на плохую приверженность пациента и попытаться ее улучшить. Последнее может быть достигнуто путем вовлечения пациентов в диалог и обсуждение вопросов необходимости лечения, особенно их специфического режима и путем адаптации режима к индивидуальным особенностям пациента и его образа жизни.
Таким образом, в последние годы наблюдается увеличение распространенности сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2-го типа, характеризующееся неблагоприятным прогнозом в плане развития макро- и микрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности. В такт