Российские рекомендации лечения сахарного диабета
Общие принципы
Постоянная гипергликемия является основным признаком всех форм сахарного диабета. Лечение состоит в снижении уровня глюкозы крови до нормальных или практически нормальных величин и обнаруживает следующие доказанные преимущества:
1. Существенно снижается опасность острой декомпенсации, связанной с развитием диабетического кетоацидоза или гиперосмолярного гипергликемического некетонного синдрома.
2. Симптомы
3. Резко снижается опасность развития или прогрессирования диабетической ретинопатии и нефропатии. Возможно, эти осложнения могут быть предупреждены при раннем и эффективном лечении.
4. Было показано, что нормализация глюкозы крови ассоциируется с нормализацией уровня липидов крови.
Для достижения целевых уровней глюкозы требуется обучение пациентов самоконтролю и для большинства пациентов – интенсивная программа лечения. Эта программа включает следующие компоненты в соответствии с индивидуальными особенностями каждого пациента:
• соответствующая частота самоконтроля уровня глюкозы
• диетотерапия
• регулярные физические нагрузки
• физиологически обоснованный режим инсулинотерапии
• менее сложные режимы инсулинотерапии или оральные гипогликемические препараты у некоторых пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.
• инструктирование по предупреждению и лечению гипогликемии, других острых и хронических осложнений.
• постоянное обучение и мотивирование
• периодическое обновление целей лечения.
Просмотреть таблицу 1
Специфические цели лечения
Сахарный диабет 1 типа
При определении индивидуальных целевых уровней глюкозы крови следует принимать во внимание результаты проспективных рандомизированных клинических исследований, особенно результаты исследования Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Это исследование окончательно подтвердило, что у больных сахарным диабетом 1 типа риск развития ретинопатии, нефропатии и нейропатии снижается на 50–75% при интенсивных режимах лечения по сравнению с традиционными режимами терапии.
Индивидуальные цели лечения должны учитывать способность пациента к обучению и самоконтролю, риск развития острой гипогликемии, а также другие особенности пациента, которые могут увеличивать риск или влиять на эффективность лечения (например, очень молодые или очень старые пациенты, терминальные стадии почечной недостаточности, заболевания сердечно–сосудистой системы или любые другие заболевания и состояния, которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни). Желаемый результат контроля гликемии при сахарном диабете первого типа состоит в снижении HbA1c (или других эквивалентных значений, используемых для контроля гипергликемии для предупреждения осложнений). Для достижения этих целей могут потребоваться следующие мероприятия:
• частый самоконтроль уровня глюкозы (по крайней мере, три или четыре раза в день.)
• диетотерапия
• обучение методам самоконтроля и поведения в кризисных ситуациях
• возможная госпитализация для оптимизации терапии.
Сахарный диабет 2 типа
Самое крупное и длительное исследование у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (United Kingdom Prospective Study) (UKPDS) окончательно продемонстрировало, что улучшение контроля уровня глюкозы у этих пациентов уменьшает риск развития ретинопатии, нефропатии и, возможно, уменьшает нейропатию. Общая частота микрососудистых осложнений уменьшалась на 25% у пациентов, получающих агрессивную сахароснижающую терапию по сравнению с пациентами, находящимися на традиционных режимах лечения.
Эпидемиологический анализ данного исследования показал продолжительную связь между риском развития микрососудистых осложнений и уровнем гликемии. Так, при снижении уровня HbA1c на 8% происходило снижение риска развития микрососудистых осложнений на 35%.
UKPDS также продемонстрировало, что агрессивный контроль уровня артериального давления значимо уменьшает риск развития инсультов, смертей, связанных с сахарным дибетом, риск возникновения микрососудистых осложнений и потери зрения.
Несколько обзорных исследований, включая результат эпидемиологического анализа исследования UKPDS, показали сильную и статистически значимую зависимость между контролем уровня глюкозы и риском сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности.
При установлении целевых уровней глюкозы для пациентов с сахарным диабетом 2 типа должны учитываться те же показатели, что и для пациентов с сахарным диабетом 1 типа, т.е. способность пациента к обучению и самоконтролю, риск развития острой гипогликемии, а также другие особенности пациента, которые могут увеличивать риск или влиять на эффективность лечения. Например, очень молодые или очень старые пациенты, терминальные стадии почечной недостаточности, заболевания сердечно–сосудистой системы или любые другие заболевания и состояния, которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни.
Ежедневный самоконтроль уровня глюкозы особенно важен для пациентов, получающих лечение инсулином или препаратами сульфонилмочевины, для мониторирования и предупреждения развития асимптоматической гипогликемии. Оптимальная частота самоконтроля не определена, но должна быть достаточной для достижения целевых уровней у конкретного пациента.
Длительное наблюдение
Длительное наблюдение необходимо всем пациентам с сахарным диабетом. При каждом визите должны оцениваться успех лечения и обсуждаться проблемы, возникающие в ходе лечения.
Если цели лечения не были достигнуты, требуется изменения плана лечения иили корректировка целевых уровней.
Частота визитов
Частота визитов определяется следующими факторами:
• тип диабета
• целевых уровней глюкозы крови и уровни , которые были достигнуты
• изменения режима лечения
• наличие осложнений диабета и другие медицинские проблемы.
Пациентам, начинающим инсулинотерапию или у которых существенно изменяется ее режим, требуется ежедневный контакт с лечащим врачом до достижения целевых уровней глюкозы и устранения риска развития гипогликемии.
Некоторым пациентам может потребоваться госпитализация.
Сопутствующие заболевания
Развитие сопутствующих заболеваний требует усиления контроля уровня глюкозы и делает необходимым более частое мониторирование уровня глюкозы сыворотки крови и мочи. Значительная гипергликемия требует временного подключения соответствующей лечебной программы, а если она сопровождается кетоацидозом, то необходима консультация со специалистами. Пациенту, использующему оральные гипогликемические препараты или диетотерапию, необходимо временно перейти на прием инсулина. Необходимо обеспечить адекватное введение жидкости и калорий. Более вероятно, что инфекция и дегидратация являются показаниями к госпитализации у пациентов с диабетом в отличие от пациентов, не страдающих диабетом. Госпитализированные пациенты должны находиться под наблюдением врачей, имеющих опыт в лечении диабета.
Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярный некетоацидотический синдром
Эти состояния представляют собой декомпенсацию диабета и требуют неотложного лечения. Необходимо провести тщательную оценку пациента на наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (в том числе инфекция, осложнения терапии, сердечно–сосудистые заболевания). В зависимости от тяжести состояния и доступных ресурсов лечение должно быть начато в кабинете врача и продолжено в палате интенсивной терапии в больнице. Вследствие потенциально высокой частоты и смертности от диабетической и гиперосмолярной комы рекомендуется незамедлительная консультация диабетологаэндокринолога в случае: ухудшения субъективного состояния и объективных показателей, неудовлетворительного ответа на проводимую терапию, развития метаболических нарушений и отека мозга. Повторное развитие диабетического кетоацидоза требует детальной психосоциальной и образовательной оценки врачом – диабетологом.
Тяжелая или частая гипогликемия
Развитие тяжелых, частых или необъяснимых эпизодов гипогликемии может быть следствием большого количества факторов, таких как неправильное регулирование уровня глюкозы, недостаточная оценка возможности развития гипогликемического состояния, введение неадекватных доз инсулина, чрезмерное употребление алкоголя. Гипогликемия может быть также следствием нарушения режима приема препаратов и всегда требует оценки как плана лечения, так и оценки правильности выполнения пациентом схемы лечения. Членам семьи и близким родственникам пациента, который принимает инсулин, следует объяснить, как использовать глюкагон.
Успешное осуществление этих целей требует более тесного контакта врача и пациента во время лечения и постоянного повышения уровня образования пациентсемья.
Беременность
С целью снижения риска развития аномалий плода, а также осложнений во время беременности и родов каждая беременная и женщины, планирующие беременность, должны сдавать анализы крови на глюкозу. Им необходимо регулярно обследоваться у врачей различного профиля, включая диабетолога, терапевта и семейного врача, акушера, а также получать консультации медицинских сестер, врача–диетолога, социального работника и других, когда в этом есть надобность. Кроме того, этим пациенткам рекомендуется пройти специальные обучающие курсы и в ряде случаев провести специальные лабораторно–диагностические тесты.
Вследствие необходимости строгого предварительного контроля уровня глюкозы сыворотки крови у беременных, страдающих сахарным диабетом, эти женщины должны планировать беременность заранее. Поэтому, любой женщине, страдающей сахарным диабетом, не планирующей беременность, необходимо предложить приемлемые и эффективные методы контрацепции.
Ретинопатия
В дополнение к ежегодному исследованию сетчатки врачом–офтальмологом и оптометристом, которые обладают достаточным опытом в ведении больных с диабетической ретинопатией, пациенты с отеком глазного яблока любой степени, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ретинопатией нуждаются в дополнительном обследовании врачей соответствующей квалификации.
Гипертензия
Гипертензия способствует развитию и прогрессированию осложнений диабета. У пациентов с сахарным диабетом 1 типа персистирующая гипертензия часто является проявлением диабетической нефропатии, о чем свидетельствует повышение уровня альбумина в моче и снижение клубочковой фильтрации на поздних стадиях. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа гипертензия часто является частью синдрома, который включает нарушение толерантности к глюкозе, резистентность к инсулину, ожирение, дислипидемию и ишемическую болезнь сердца. Изолированная систолическая гипертензия в течение длительного времени может являться как частью диабета, так и следствием недостаточной эластичности сосудов вследствие атеросклероза. Контроль артериальной гипертензии у этих пациентов заключается в снижении степени прогрессирования диабетической нефропатии и в снижении риска развития осложнений гипертензивной нефропатии, атеросклероза мозговых и коронарных артерий.
Общие принципы лечения
Для снижения уровня артериального давления и при отсутствии показаний к неотложной терапии следует изменить образ жизни. Речь идет о снижении веса, повышении физической активности, сокращении потребления натрия с пищей и ограничение потребления алкоголя. В случае отсутствия эффекта следует обсудить вопрос о назначении медикаментозной терапии. Оказалось, что некоторые препараты (например, ингибиторы АПФ) особо эффектинвы у пациентов с альбуминурией, страдающих сахарным диабетом. Следует также обратить внимание на такие факторы риска развития сердечно–сосудистых заболеваний, как курение, недостаточная физическая активность, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности.
Цели терапии
Главная цель терапии у взрослых заключается в снижении уровня АД до <130/80 мм рт.ст. У детей АД должно быть снижено до уровня, соответствующего возрастному в пределах 90%.
Традиционно о гипертензии у взрослых говорят в том случае, если систолическое АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт.ст. В результате большинства эпидемиологических исследований было показано, что не существует четкого уровня АД, при котором развиваются осложнения, и уровень АД, при котором развиваются осложнения, варьирует у разных людей. Однако оказалось, что в среднем в популяции наименьший риск развития системных поражений при систолическом АД <120 мм рт. ст. и диастолическом АД < 80 мм рт. ст.
Для пациентов с изолированной систолической гипертензией > 180 мм рт.ст. целью терапии является снижение систолического АД до уровня < 160 мм рт.ст. Для пациентов с систолическим АД 160–179 мм рт. ст. – снижение уровня на 20 мм рт. ст. Если эти уровни успешно достигнуты и давление стабилизировалось, то можно попытаться снизить уровень систолического АД до 140 мм рт. ст.
Нефропатия
Общие принципы лечения
Показано, что персистирующая альбуминурия на уровне 30–299 мг/сут (микроальбуминурия) является признаком ранней стадии диабетической нефропатии и представляет собой значительный фактор риска развития сердечно–сосудистых заболеваний. У пациентов с микроальбуминурией впоследствии развивается клинически выраженная альбуминурия (> 300 мг/сут) и снижение клубочковой фильтрации в течение нескольких лет. При появлении альбуминурии очень высок риск развития сахарного диабета 1 типа и значителен риск заболевания сахарным диабетом 2 типа. Нелеченная гипертензия усугубляет прогрессирование поражения почек. В течение последних лет использование различных методов терапии способствовало замедлению развития или снижению степени прогрессирования поражения почек.
Цели терапии
Доказано, что интенсивное лечение сахарного диабета с целью достижения нормогликемии замедляет развитие микроглобулинурии и клинической альбуминурии у пациентов с сахарным диабетом I типа.
Целью гипотензивной терапии у таких пациентов является достижение уровня АД менее 130/80 мм рт. ст. Снижение АД снижает риск прогрессирования диабетической нефропатии.
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Российская ассоциация эндокринологов
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
1. Краткая информация
1.1 Определение
Хроническая болезнь почек (ХБП) – повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1.73 м2, персистирующие более 3 месяцев, вне зависимости от первичного диагноза.
Варианты почечной патологии при СД:
- диабетический гломерулосклероз,
- инфекция мочевых путей,
- хронический гломерулонефрит,
- лекарственный нефрит,
- атеросклеротический стеноз почечных артерий,
- тубулоинтерстициальный фиброз,
- другие.
1.2 Этиология и патогенез
Диабетическая нефропатия (ДН) — результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами.
Факторы развития диабетической нефропатии:
- Метаболический – гипергликемия
- Нефротоксический – гиперлипидемия
- Негемодинамический – протеинурия
- Гемодинамический – внутриклубочковая гипертензия
- Независимый – курение
Риск развития ДН детерминирован генетическими факторами, это осложнение развивается только у 30–45% больных СД1 и СД2.
Факторы прогрессирования диабетической нефропатии:
- Артериальная гипертония
- Внутриклубочковая гипертензия
- Анемия
- Курение
Хроническая болезнь почек (ХБП) независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и эквивалентна ИБС по риску осложнений.
1.3 Эпидемиология
Частота развития ДН зависит от длительности заболевания, максимальный пик – 15 – 20 лет течения СД.
Распространенность ДН при СД1 и СД2 ~ 30%.
В России обеспечены диализом 12.2% больных СД, реальная потребность – 30-40%.
Пятилетняя выживаемость больных СД, начавших гемодиализ, наиболее низкая по сравнению с другими нозологическими группами.
Более высокие показатели выживаемости пациентам с СД обеспечивает трансплантация почки – оптимальный метод лечения.
1.4 Кодирование по МКБ-10:
Е10.2 – Инсулинзависимый СД с поражением почек
Е11.2 – Инсулиннезависимый СД с поражением почек
Е10.7 – Инсулинзависимый СД с множественными осложнениями
Е11.7 – Инсулиннезависимый СД с множественными осложнениями
Е13.2 – Другие уточненные формы СД с поражением почек
Е13.7 – Другие уточненные формы СД с множественными осложнениями
Е14.2 – СД неуточненный с поражением глаз
Е14.7 – СД неуточненный с множественными осложнениями
1.5 Классификация
Оценка стадии почечной патологии – по величине СКФ, наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов.
Стадия | Определение | СКФ (мл/мин/1.73м2) |
1 | Высокая и оптимальная | >90 |
2 | Незначительно сниженная | 60-89 |
3а | Умеренно сниженная | 45-59 |
3б | Существенно сниженная | 30-44 |
4 | Резко сниженная | 15-29 |
5 | Терминальная почечная недостаточность | <15 |
Важный показатель почечной функции – уровень экскреции альбумина с мочой.
Количественные показатели экскреции альбумина определяются радиоиммунными, иммуноферментными и иммунотурбодимитрическими методами.
Альтернативный метод количественной оценки альбуминурии – измерение отношения альбумин/креатинин (А/Кр) в нефиксированном по времени произвольном образце мочи.
Максимально коррелирует 24-часовой экскреции альбумина первая утренняя порция мочи.
Категории альбуминурии со скоростью экскреции альбумина (СЭА):
- Норма или незначительно повышена (А1) А/Кр
- Умеренно повышена (А2) А/Кр 3-30 мг/ммоль (30-300 мг/г) СЭА 30-300
- Значительно повышена (А3) А/Кр >30 мг/ммоль (>300 мг/г) СЭА >300
Градация альбуминурии в утренней порции:
Нормо –
Микро – 20-199 мкг/мин,
Макроальбуминурия ≥200 мкг/мин.
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
У больных СД2 и у большинства больных СД1 при ХБП С1-3а А1-2 специфические симптомы отсутствуют.
При ХБП С4-5:
- слабость,
- сонливость,
- быстрая утомляемость,
- выраженные стойкие отёки,
- стабильно повышенное АД,
- тошнота, иногда рвота без облегчения состояния.
2.2. Физикальное обследование
При ХБП С3-5 А3:
- отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица,
- нарастание и постоянно повышенное АД у 80-90% больных.
2.3. Лабораторная диагностика
Всем больным СД 1 и СД 2 с анамнезом более 5 лет ежегодно:
- общий анализ мочи,
- анализ утренней порции мочи на соотношение альбумин/креатинин.
Всем пациентам с СД рекомендовано:
- определение уровня креатинина сыворотки,
- расчет СКФ по формуле CKD-EPI,
- определение в случайной порции мочи отношения альбумин/креатинин.
2.5 Иная диагностика
Консультация нефролога при трудностях этиологической диагностики патологии почек и/или её стремительного прогрессирования.
Классические морфологические признаки диабетического гломерулосклероза наиболее часто определяются при СД1 с диабетической нефропатией (ДН).
Морфология более гетерогенна при СД2 с почечной дисфункцией, при протеинурии атипичные структурные изменения – в 30% случаев.
По необходимости:
- дуплексное УЗИ почек и почечных сосудов;
- ангиография почечных сосудов для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др.
Рекомендован кардиоваскулярный скрининг всем больным СД и ДН.
3. Лечение
3.1. Консервативное лечение
(САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ)
Достижение компенсации углеводного обмена для профилактики развития и замедления прогрессирования ХБП.
При СД и ХБП целевые уровни HbA1c по рекомендациям Национального почечного фонда США (NKF KDOQI):
HbA1c <7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики микроваскулярных осложнений, включая ДН.
При риске гипогликемий целевой уровень HbA1c <8,0%.
При ХБП С3-С5 с учетом повышения риска гипогликемий показана коррекция дозы сахароснижающих препаратов/инсулина.
Наиболее эффективное снижение HbA1с обеспечивает инсулинотерапия.
На 4-5 стадиях ХБП потребность в инсулине может снижаться из-за замедления его деградации, снижения катехоламинов, ренального глюконеогенеза, изменения нутритивного статуса с гипопротеинемией.
Аналоги инсулина предпочтительны при автономной нейропатии у пациентов с ХБП, поскольку минимизируют риск гипогликемий и не требуют мониторинга гликемии.
Возможно развитие инсулинорезистентности из-за уремических токсинов, дефицита витамина D, ожирения, глюкозы диализных растворов.
Препараты сульфонилмочевины – выраженный гипогликемический эффект, усиливающийся при снижении СКФ из-за аккумуляции активных метаболитов.
Повышают риск гипогликемии на фоне препаратов сульфонилмочевины:
- высокие дозы,
- пропуск приёма углеводов,
- недостаток питания,
- сниженный аппетит,
- чрезмерный приём алкоголя,
- печёночная дисфункция,
- сердечная недостаточность,
- пожилой возраст,
- взаимодействие с другими препаратами (аспирин, сульфониламиды, гемифиброзил, варфарин и др.).
При развитии почечной патологии (включая ХБП 4 ст) возможны в редуцированной дозе гликлазид, глимепирид, гликвидон при адекватном контроле гликемии.
Меньше риск гипогликемий у представителя группы глинидов – репаглинида, обладающего стимулирующим влиянием на секрецию инсулина, не противопоказан при ХБП и диализе.
Глитазоны обладают сахароснижающим эффектом и прямым подоцитопротективным влиянием, независимым от гликемии. Ассоциированы с задержкой жидкости, прибавкой массы тела, ухудшением сердечной недостаточности, остеопорозом (особенно менопаузальным), раком мочевого пузыря. С осторожностью используют при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы – ограниченный гипогликемический эффект при побочных явлениях (газообразование, диарея). Не рекомендуются при снижении почечной функции.
Препараты инкретинового ряда перспективны для метаболического контроля в комплексной терапии СД2 и ХБП.
При применении агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида -1 (αГПП-1) у пациентов с ХБП возможны гастроинтерстинальные проблемы (гастропарез, энтеропатия и др.), чаще при применении эксенатида.
Применение αГПП-1 требует контроля концентрации иммуносупрессантов у лиц с трансплантированной почкой.
Эксенатид может усугубить почечную дисфункцию при сочетании с ИАПФ+диуретик.
При СКФ 30-50 мл/мин/1.73м2 осторожное назначение эксенатида под контролем функции почек. Противопоказан при СКФ менее 30 мл/мин/1.73м2.
Препарат группы αГПП-1 – лираглутид демонстрирует близкие с эксенатидом эффекты при меньшей выраженности побочных эффектов и большим периодом полувыведения, позволяющим однократное введение.
Лираглутид при ХБП и ТПН (на перитонеальном диализе) не продемонстрировал значимого повышения экспозиции и риска развития побочных эффектов.
Противопоказан лираглутид при тяжелых нарушениях функции почек, а также при терминальной ПН.
Требуют особого внимания пациенты с гипоальбуминемией, поскольку 98% лираглутида связывается с белками крови.
В монотерапии ингибиторы дипептидилпептидазы -4 (ИДПП-4) обладают меньшим риском гипогликемий и возможных побочных гастроинтерстинальных эффектов.
Применение ИДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглптин, саксаглиптин, линаглиптин) при нарушении функции почек зависит от стадии ХБП.
Рекомендована отмена метформина при СКФ менее 45 мл/мин/1.73 м2 (ХБП C3б).
Неоправданная и преждевременная отмена метформина может ухудшить контроль гликемии и привести к назначению других сахароснижающих агентов, имеющих проблемы безопасности.
Возможно применение метформина, включая ХБП 3 стадии с учетом других ограничений (анемия, сердечная, легочная недостаточность, дисфункция печени, дегидратация, контрастные процедуры) и соответствующей редукцией дозы, а также мониторированием функции почек.
Не рекомендуется инициировать терапию метформином на стадии ХБП 3в.
(АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ)
Комбинированная антигипертензивная терапия рекомендована для достижения целевого АД менее/равно 140/85 мм рт.ст. при умеренной альбуминурии и менее/равно 130/85 мм рт.ст. при значительной альбуминурии.
По Алгоритмам специализированной медицинской помощи, на фоне антигипертензивной терапии у больных СД целевое значение АД, включая больных с ХБП, 120-140/70-85 мм.рт.ст.
Показаны антигипертензивные средства:
- ИАПФ,
- БРА,
- петлевые диуретики,
- блокаторы симпатической системы.
При СД высока частота ортостатической гипотонии, что требует индивидуализации целевого АД.
Для небеременных пациентов с умеренной или значительной альбуминурией рекомендованы ИАПФ или БРА с мониторингом калия и креатинина даже при нормальном АД.
Нефропротективный эффект от применения ИАПФ развивается только у 50% больных с ДН.
Ренопротективный эффект длительной терапии БРА, в отличие от ИАПФ, у больных СД не зависит от полиморфизма гена АПФ (DD или II), БРА реже вызывают гиперкалиемию.
При СД с нормальным уровнем АД и альбуминурией А2 и А3 показаны БРА или ИАПФ, цель лечения диабетического поражения почек – снижение степени альбуминурии.
Применение ИАПФ и БРА требует регулярного мониторинга уровня калия и креатинина.
Почечная недостаточность не противопоказание для ИАПФ и БРА, целесообразность их назначения решается в индивидуальном порядке с обязательным контролем калия и креатинина перед назначением, после 10 дней лечения и далее ежемесячно.
Немедленная отмена блокаторов РААС при дестабилизации почечной гемодинамики:
- при стойком повышении креатинина на 30-50% после снижения дозы препарата
- повышение креатинина более чем 50% сразу после назначения препарата.
В клинических исследованиях не удалось подтвердить безопасность и эффективность комбинации ИАПФ+БРА у больных СД.
При монолатеральном стенозе почечных артерий прием ИАПФ и БРА необходим для максимальной нефропротекции контралатеральной почки.
При тотальной ишемии ИАПФ и БРА могут вызвать резкое снижение СКФ за счёт критического снижения клубочкового давления.
После успешной реваскуляризации почек блокаторы РААС необходимы для длительной нефропротекции вне зависимости от АД.
Феномен «ускользания ингибиции альдостерона» развивается у 20% пациентов с сердечной недостаточностью и у 40% с ДН, преодолевается применением селективного антагониста рецепторов альдостерона – эплеренона.
У большинства больных СД с ДН не удается достичь целевого АД без антигипертензивных препаратов других групп.
(СТАТИНЫ)
При дислипидемии рекомендованы статины, обладающие умеренным антипротеинурическим действием.
Не рекомендованы статины больным СД на гемодиализе при отсутствии специфических сердечно-сосудистых показаний для их применения.
При СД с выраженными стадиями ХБП целевой уровень ЛПНП – менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).
(АСПИРИН)
Рекомендованы антиагреганты для кардиопротекции при отсутствии противопоказаний.
Аспирин имеет особую значимость при СКФ
(ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ)
Рекомендованы препараты железа и эритропоэтин (ЭЭС) при почечной анемии у больных СД с ХБП С3-С5.
Пациенту с ХБП (додиализные стадии) и анемией следует провести пробную терапию препаратами железа в/в или 1-3 месячный курс р.о.
Без использования ЭСС желательно увеличить Hb, НТС ≤30% и ферритин ≤500 нг/мл (мкг/л).
Обсуждается начало ЭСС при ХБП без диализа и Hb на основании скорости снижения Hb, предшествовавшем ответе на терапию железом, риска потребности в трансфузиях, рисков, связанных с терапией ЭСС, и симптомов анемии.
У пациентов с ХБП 5 на диализе при Hb 90 и 100 г/л рекомендована терапия ЭСС для предотвращения падения Hb.
У взрослых с ХБП не рекомендуются ЭСС для поддержания Hb выше 115г/л.
У всех взрослых, получающих ЭСС, не рекомендовано намеренное увеличение Hb выше 130 г/л.
Использовать только ЭСС, одобренные независимым регуляторными органами. Среди «копийных» образцов ЭСС следует использовать только истинные биоаналоги.
Не рекомендуются для дополнительной терапии анемии андрогены, витамин C, D и E, фолиевая кислота, L-карнитин и пентоксифиллин.
При лечении хронической анемии для минимизации общих рисков рекомендовано избегать, где возможно, переливания эритроцитов.
(МИКРОЭЛЕМЕНТЫ)
При калии более 5,5 ммоль/л наряду с диетой рекомендуются ионообменные смолы – 15 г полистиролсульфоната натрия внутрь 4 раза в день (не зарегистрирован в РФ) и петлевые диуретики.
При более значимом повышении калия, угрожающем остановкой сердца (на ЭКГ – удлинение PQ, расширение QRS, сглаженность P), решается вопрос о гемодиализе.
При ХБП С3-С5 рекомендовано достижение целевых уровней показателей фосфорно-кальциевого обмена.
При СКФ
При СКФ
При значениях интактного ПГ выше нормы необходимо оценить гиперфосфатемию, гипокальциемию и дефицит витамина D.
При ХБП до диализа для нормализации ПГ не рекомендуется рутинно витамин D или его аналоги при отсутствии дефицита.
При СКФ
При СКФ
Показания для заместительной почечной терапии при снижении СКФ
- тяжелая гипергидратация с риском отека легких,
- электролитные нарушения,
- нарастание белково-энергетической недостаточности,
- метаболический ацидоз,
- неконтролируемое АД,
- серозит,
- выраженный зуд.
Выбор диализной терапии должен быть индивидуальным: ГД, перитонеальный диализ и трансплантации почки.
По рекомендациям KDIGO преимущества для трансплантации почки от живого донора имеют лица со СКФ
Рекомендовано лечение кардиальной патологии в полном объеме и в соответствии с национальными и международными рекомендациями.
При проведении терапии, особенно сердечной недостаточности, контроль состояния больного и мониторинг СКФ и калия сыворотки крови.
При СКФ
4. Реабилитация
Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПЖиП) – высокоэффективный метод лечения больных СД и терминальной ПН.
Ранняя додиализная трансплантация почки от живого донора наиболее предпочтительна.
Постоянная подкожная инфузия инсулина помпой с устройством для непрерывного мониторинга гликемии при СД 1 и трансплантированной почкой по результату сопоставимы с пересадкой поджелудочной железы и почки, но с меньшим риском развития посттрансплантационных осложнений.
5. Профилактика
Достижение и стойкое поддержание целевых уровней гликемии, АЛ, липидов.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Применение лекарственных препаратов при ХБП
Необходимо учитывать СКФ для расчета доз препаратов.
При потенциально токсичных или препаратов с узким диапазоном, и неприменимости расчетных формул (дефицит мышечной массы) расчет СКФ – по клиренсу или концентрации цистатина С.
При СКФ временная отмена потенциально нефротоксичных и препаратов с почечной элиминацией:
- блокаторы РААС,
- диуретики,
- НПВС,
- метформин,
- препараты лития,
- дигоксин и др.
Не рекомендуются средства из трав.
Обязательна предварительная консультация врача при приёме каких-либо препаратов и БАД.
Независимо от уровня СКФ мониторинг электролитов и концентрации препарата у всех принимающих потенциально нефротоксичные препараты.
Не противопоказана терапия других заболеваний, прежде всего ЗНО, при условии коррекции доз цитостатиков по уровню СКФ.
Визуализирующие исследования при ХБП
Оценить диагностическую и терапевтическую ценность ожидаемых результатов и риск развития острого почечного повреждения.
Рекомендации KDIGO по использованию йодсодержащих рентгенконтрастов при СКФ
- Избегать применения высокоосмолярных препаратов
- Использовать минимально возможную дозу рентгенконтрастного препарата
- Отмена потенциально нефротоксичных препаратов до и после исследования
- Адекватная гидратация физраствором до, вовремя и после исследования
- Оценка СКФ через 48-96 часов после исследования
При СКФ <30мл/мин/1.73 м2 (ХБП 4-5) возможны гадолиниевые препараты на основе макроциклических хелатных комплексов.
При СКФ <15мл/мин/1.73 м2 (ХБП5) гадолиниевые препараты не рекомендуются, только в случаях безальтернативной крайней необходимости.