Сахарный диабет 1 тип средней тяжести история болезни
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О Андрей Александрович
Пол: мужской
Возраст:
Место жительства:
Место работы:
Дата поступления:
Диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.
ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал. Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации. В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина. Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.
ДИЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ.
Проживает в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает регулярно.
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. За пределы Смоленской области не выезжал. Переливания крови и прививок не проводилось.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.
ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рост 175 см
Масса тела 76 кг
ИМТ= 76/1.75² = 24.8
t = 36.8 C
ЧСС= 76 уд в мин.
ЧДД = 18/ мин.
АД = 120/80 мм. рт. ст.
На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.
СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ
Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».
Венозная сеть не расширена
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ
Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.
Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Не пальпируются
КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.
Конечности одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.
Суставы не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Мышцы нижних конечностей развиты симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
ОСМОТР
Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет. Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
ПЕРКУССИЯ.
При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:
Нижние границы лёгких
правого левого
- l. medioclavicularis 6-e ребро
- l. axillaris media 8-е ребро 9-е ребро
- l. scapularis 9-е ребро 10-е ребро
- l. paravertebralis остистый отросток Th 11
Подвижность нижних краёв лёгких
правого левого
- l. axillaris media 3 см 3 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР
Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.
ПЕРКУССИЯ.
ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.
Границы Относительная Абсолютная
тупость тупость
правая правый край грудины левый край грудины
левая 1.5 см кнутри от ближе к левой парастер-
среднеключичной линии нальной линии
верхняя 3-е ребро 4-е ребро
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР
Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета. Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.
ПАЛЬПАЦИЯ.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.
При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:
— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.
— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.
-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.
-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.
— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.
-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.
Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.
При перкуссии: размеры печени по Курлову:
— по правой среднеключичной линии 11 см.
— по срединной линии 9 см.
— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.
ПУЗЫРНЫЕ СИМПТОМЫ
Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.
Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.
Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР
Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.
ПЕРКУССИЯ.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС
Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Щитовидная железа: не увеличена.
Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.
Тимус: лимфатические узлы не увеличены
Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.
Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).
Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.
Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.
Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.
Скачать бесплатно историю болезни:
«Сахарный диабет, I тип, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации»
Паспортные данные:
Ф.И.О.: _________________
Дата рождения: 15.04.1954.
Место работы: Безработный.
Место жительства: ______________________
Дата госпитализации: 18.03.2005г.
Жалобы:
Жалобы на день курации:
На головную боль сжимающего характера, дрожь в руках, потливость ладоней и стоп, данные жалобы возникают у пациента независимо от приема пищи, времени суток и приема инсулина. На головокружение в душной комнате, которое постепенно проходит на свежем воздухе. На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, затуманенность, парестезии в конечностях. На боль и онемение в области пальцев стопы.
Жалобы на день госпитализации:
На сухость во рту, жажду, полиурию, потливость ладоней и стоп, головную боль сжимающего характера. На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение, затуманенность зрения, парестезии в конечностях, их онемение, на сердцебиение.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больным сахарным диабетом, примерно с 2000 г. После психотравмирующей ситуации, когда впервые отметил появление выраженной жажды, слабости, снижение трудоспособности. К врачу не обращался. Впоследствии состояние не улучшилось, продолжал работать. На плановом медосмотре по месту работы в анализах крови было обнаружено повышенное содержание глюкозы в крови (до 18 мМоль/л). Был направлен для консультации и лечения эндокринолога по месту жительства. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет, I тип. С первых дней заболевания находится на инсулин терапии (в дозе до 50 ЕД/сутки). В 2003 г. была потеря сознания- вызвана БСМП. Доставлен для лечения и подтверждения диагноза в больницу по месту жительства. Поставлен диагноз: Гипогликемическая кома средней степени тяжести. После лечения пациент соблюдал диету и лечился препаратами инсулина короткого и среднего действия. Научился определять гипогликемию и вовремя корректировать ее. Терял в весе. Было отмечено некоторое ухудшение зрения, дрожание рук, похолодание, судороги и болезненность нижних конечностей. Был переведён с инсулина «Хумодар» на инсулин «Монодар». Похудание (за 4 месяца на 10 кг). Уровень гликемии в крови 15- 17 мМоль/л, в моче выявляется до 4%. В данный момент принимает инъекции инсулина «Монодар» в дозе до 50 ЕД/ сутки ( 12 ЕД- «Монодар», 32 ЕД- «Монодар Б»). Направлен на консультацию эндокринолога в клинику ДОКТМО с декомпенсацией углеводного обмена. В ДОКТМО ранее не лечился. Госпитализирован в отделение эндокринологии для коррекции терапии и лечения осложнений, подбора вида и дозы инсулина.
ANAMNESIS VITAE:
Рос и развивался в соответствие с возрастными нормами. Один ребёнок в семье. Малярию, тифы, туберкулёз, гепатиты, детские инфекции, ВИЧ- инфекцию отрицает. Аллергические реакции на продукты питания и медикаменты отрицает. Употребление алкоголя и табакокурение отрицает. Семейный анамнез не отягощён. На работе отмечал постоянные стрессовые ситуации.
STATUS PRAESENSE OBJECTIVUS:
Общее состояние удовлетворительное. Положение пациента в постели активное. Сознание ясно. Астеническое телосложение, рост 165 см, масса 54,5 кг. ВМИ- 19,5 Выражение лица обычное. Тембр голоса высокий. Отмечается полное выпадение зубов. Язык сухой, запаха ацетона изо рта нет. Кожный покров однороден. На нижних конечностях отмечается шелушение на передней поверхности голени, влажность повышена, эластичность нормальная. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки и на передней брюшной стенке 1 см. Отёки не обнаруживаются. Нижние конечности на ощупь прохладные, влажность повышена. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis anterior слабого наполнения. Отмечается дрожание кистей. Щитовидная железа не увеличена. Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон. Отмечается гипотрофия мышц голени и стоп. При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается. Сердечная деятельность ритмичная, ЧСС- 110 уд/мин., АД- 120/80 мм. рт. ст. Диурез до 2 л/сутки.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК; ОАМ; анализ крови и мочи на содержание глюкозы, фракции, холестерин, билирубин, β- липопротеиды, мочевину, креатинин, гликолизированный hB.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Сахарный диабет, I тип, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации. ОСЛОЖНЕНИЯ: диабетическая непролиферативная ретинопатиия, диабетическая полинейропатия.
Обоснование предварительного диагноза:
Диагноз сахарный диабет был поставлен на основании жалоб: полиурия, полидипсия, слабость, похудание – синдром гипергликемии; ослабление и затуманенность зрения – синдром диабетической ретинопатии; боль в ногах, онемение стоп, парестезии – синдром диабетической полинейропатии. На основании истории настоящего заболевания. Проводимое лечение препаратами инсулина, способствует купированию данных симптомов. На основании данных объективного осмотра: астеническое телосложение, похудание (за 4 месяца на 10 кг). Кожные покровы влажные, дрожь кистей, тахикардия- 110 уд/мин.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: (18.03.2005)
Показатель Значение Норма
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин М
Ж 152 130,0–160,0
120,0–140,0 г/л 13,0–16,0
12,0–14,0 г%
Эритроциты М
Ж 5,1 4,0–5,0
3,9–4,7 1012/л 4,0–5,0
3,9–4,7 млн. в 1мм3 (мкл)
Ретикулоциты – 2 –10 0/00 2–10 0/00
Тромбоциты – l80,0– 320,0 109/л 180,0–320,0 тыс. в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты 3,1 4,0–9,0 109/л 4,0–9,0 тыс. в 1 мм3 мкл
Палочкоядерные 2 1–6
0,040–0,300 %
*109/л 1–6
40–300 %
в 1 мм3 (мкл)
Сегментоядерные 63 47–72
2,000–5 500 %
*109/л 47–72
2000–5500 %
в 1 мм3 (мкл)
Эозинофилы 2 0,5–5
0,020–0,300 %
*109/л 0,5–5
20–300 %
в 1 мм3 (мкл)
Базофилы — 0–1
0–0,065 %
*109/л 0 — 1
0—65 %
в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты 9 19–37
1,200–3,000 %
*109/л 19 — 37
1200—3000 %
в 1 мм3 (мкл)
Моноциты — 3-11
0,090–0,600 %
*109/л 3-11
90—600 %
в 1 мм3 (мкл)
СОЭ М
Ж 20 2–10
2–15 мм/ч 2–10
2–15 мм/ч
Общий анализ мочи: (18.03.2005)
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность – 1041
Реакция – кислая
Белок – — г/л
Глюкоза – 16,4 мМоль/л
Кетоновые тела – 0
Реакция на кровь – 0
Эпителий: плоский —
Лейкоциты: —
Динамика содержания глюкозы в крови:
18.03.2005:
1000 – 9,1 мМоль/л
1200 – 9,0 мМоль/л
1700 – 17,8 мМоль/л
ЭКГ:
Синусовая тахикардия с частотой 110 уд/мин, нормальное положение ЭОС; перегрузка правого предсердия, вероятно тахикардиального характера; синдром ранней реполяризации желудочков; блокада правой ножки пучка Гисса.
Консультация невропатолога: (18.03.2005)
Диабетическая полиневропатия. Сенсорно- моторная форма.
Консультация офтальмолога: (1.03.2005)
Диабетическая ангиопатия сетчатки глаза..
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Сахарный диабет, I тип, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации. ОСЛОЖНЕНИЯ: диабетическая непролиферативная ретинопатиия, диабетическая полинейропатия.
Обоснование окончательного диагноза:
Диагноз сахарный диабет был поставлен на основании жалоб: полиурия, полидипсия, слабость, похудание – синдром гипергликемии; ослабление и затуманенность зрения – синдром диабетической ретинопатии; боль в ногах, онемение стоп, парестезии – синдром диабетической полинейропатии. На основании истории настоящего заболевания, проводимое лечение препаратами инсулина, способствует купированию данных симптомов. На основании данных объективного осмотра: астеническое телосложение, ВМИ 19,5, похудание. Кожные покровы влажные, дрожание кистей. Тахикардия 110 ударов в минуту. На основании анализа крови на глюкозу пиковые значения глюкозы даже в условиях стационарного лечения инсулином достигают 17,8 ммоль/л. На основании консультации невролога: Диабетическая полиневропатия. Сенсорно- моторная форма. На основании консультации офтальмолога: Диабетическая ангиопатия сетчатки глаза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Болезнь Иценко-Кушинга Сахарный диабет
Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания. Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией
Почечный диабет Сахарный диабет
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Осложнения в виде полинейропатий и ангиопатий.
Несахарный диабет Сахарный диабет
Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Стол №9;
2. Высокобелковая диета для купирования истощения;
3. ЛФК ;
4. ФТЛ;
5. Витаминотерапия- вит. Е, поливитамины;
6. Энелбин;
7. Ретард;
8. Милдронат натрия;
9. Инсулинотерапия: – 800 – 6 ЕД «Монодар» + 18 ЕД «Монодар Б».
– 1700 – 6 ЕД «Монодар» + 14 ЕД «Монодар Б».
С последующей коррекцией дозы и вида инсулина.
ЭПИКРИЗ:
Больной Дементьев Борис Павлович, 1954 года рождения, поступил 18.03.2005г. с жалобами на головную боль сжимающего характера, дрожь в руках, потливость ладоней и стоп, данные жалобы возникают у пациента независимо от приема пищи, времени суток и приема инсулина. На головокружение в душной комнате, которое постепенно проходит на свежем воздухе. На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, затуманенность, парестезии в конечностях. На боль и онемение в области пальцев стопы.
Болен сахарным диабетом в течение 5 лет. При первичной госпитализации уровень глюкозы в крови составил 18,2 ммоль/л. Постоянно принимает препараты инсулина. За последние 0,5 года состояние ухудшилось: ухудшилось зрение, появились головные боли, потеря массы тела до 10 кг.. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Положение пациента в постели активное. Сознание ясно. Астеническое телосложение, рост 165 см, масса 54,5 кг. ВМИ- 19,5 Выражение лица обычное. Тембр голоса высокий. Отмечается полное выпадение зубов. Язык сухой, запаха ацетона изо рта нет. Кожный покров однороден. На нижних конечностях отмечается шелушение на передней поверхности голени, влажность повышена, эластичность нормальная. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки и на передней брюшной стенке 1 см. Отёки не обнаруживаются. Нижние конечности на ощупь прохладные, влажность повышена. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis anterior слабого наполнения. Отмечается дрожание кистей. Щитовидная железа не увеличена. Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон. Отмечается гипотрофия мышц голени и стоп. При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается. Сердечная деятельность ритмичная, ЧСС- 110 уд/мин., АД- 120/80 мм. рт. ст. Диурез до 2 л/сутки.
На ЭКГ – Синусовая тахикардия с частотой 110 уд/мин, нормальное положение ЭОС; перегрузка правого предсердия, вероятно тахикардиального характера; синдром ранней реполяризации желудочков; блокада правой ножки пучка Гисса.
На основании анамнеза, расспроса, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов лечения, поставлен диагноз: Сахарный диабет, 1 тип, средняя степень тяжести, декомпенсация. непролиферативная ретинопатиия, дистальная сенсорная полинейропатия.
Больной получал препараты инсулина (50 ЕД в сутки), назначен стол №9. Во время нахождения в больнице состояние больного в плане коррекции СД улучшилось (уровень глюкозы значительно приблизился к нормальному). В общем лечение можно оценить как эффективное.
Рекомендации участковому врачу: посоветовать больному выполнять упражнения для сохранения и улучшения трофики конечностей, соблюдать диету, контролировать уровень глюкозы в крови, питаться полноценно и разнообразно. Посоветовать ему носить удобную одежду и обувь. Контролировать АД пациента, постоянно следить за уровнем холестерина и липидов крови.