Сахарный диабет 1 типа и целиакия

Актуальность

Впервые предположение о наличии взаимосвязи между сахарным диабетом 1 типа (СД 1) и целиакией возникло в 1960-х, а в настоящее время её существование уже не вызывает сомнений.

• Оба этих хронических заболевания имеют аутоиммунную природу и единые генетические детерминанты.
• У пациентов с СД 1 целиакия встречается в 6-10 раз чаще, при этом целиакия, развивающаяся обычно на фоне уже имеющегося СД 1, а также её лечение могут оказывать влияние на контроль гликемии и развитие поздних осложнений диабета.
• Всё вышесказанное обуславливает актуальность изучения взаимосвязи этих заболеваний, как для эндокринологов, так и для гастроэнтерологов.

Целиакия

• Это энтеропатия, аутоиммунного генеза, развивающаяся у лиц с генетической предрасположенностью при употреблении в пищу глютен-содержащих продуктов
• Распространенность целиакии за последние десятилетия значимо увеличилась, что объясняется последствиями неолитической аграрной революции:
• увеличением количества зерновых в рационе;
• -увеличением количества и доступности иммуногенных белков в зерновых

Патогенез

• -Контакт с глиадином (наиболее иммуногенный нерастворимый проламиновый гликопротеин, входящий в состав глютена) при наличии генетической предрасположенности
• -Интраэпителиальная Т-клеточная инфильтрация lamina propria слизистой тонкой кишки
• -Гиперпродукция провоспалительных цитокинов IFN-γ и IL-15, обладающих цитотоксическим эффектом

• Изменения слизистой тонкой кишки, с последующей утратой способности к пристеночному перевариванию и абсорбции:
  • уменьшение количества ворсинок вплоть до полной атрофии,
  • -гиперплазия крипт,
  • кубовидная трансформация кишечного эпителия,
  • нарушение ориентации эпителиальных клеток.

• Вторичные изменения:
  • нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот,
  • вторичная лактазная недостаточность.

Клиническая картина целиакии

• укладывается в синдром мальабсорбции

• Гастроэнтерологические проявления: диарея, стеаторея, метеоризм. Реже диспепсия, констипация, болевой синдром.
• Дегидратация: нарушение тургора кожи.
• Дефицит макронутриентов: снижения массы тела, белковая недостаточность (саркопения, отёчный синдром).
• Дефицит микронутриентов:
• железа: анемия;
• кальция: снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), судорожный синдром.
• Гиповитаминозы:
• витамин В2: глоссит, афтозный стоматит
• витамин К: геморрагический синдром (экхимозы, кровоточивость дёсен),
• витамин РР: дерматит, диарея, нарушение когнитивных функций,
• витамин А: куриная слепота, дерматит,
• витамин В12: периферическая полинейропатия, анемия,
• фолаты: анемия,
• витамин D: нарушения фосфорно-кальциевого обмена, снижение МПК
• и другие

NB! Встречаются малосимптомные формы, при которых гастроэнтерологических проявлений может не быть вовсе.

По некоторым данным диагноз выставлен лишь у 10-15% больных.

• Отдалённые осложнения целиакии: повышение риска опухолей как ЖКТ (лимфом) по неясным причинам, изъязвление тонкого кишечника (коллагенозная спру)

Диагностика

проводится на фоне диеты, содержащей глютен.

• Серодиагностика
• IgG к глиадину
• IgA к тканевой трансглутаминазе
• АТ к эндомизию
• Гистологическая верификация (эндоскопия с биопсией слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК))
• Дополнительно (при неоднозначных результатах биопсии и для диагностики у кровных родственников больных целиакией): генотипироване по HLA-DQ2/DQ8, капсульная эндоскопия

Лечение

• – Пожизненная безглютеновая диета (БГД), т.е. исключение из рациона:
  • Пшеницы
  • Ржи
  • Ячменя
  • Их производных (в т.ч. «скрытый глютен» – в продуктах, готовых к употреблению)

БГД показана всем пациентам, в т.ч. при бессимптомных формах: даже те пациенты, которые не предъявляли жалоб до постановки диагноза отмечают улучшение самочувствия после внедрения БГД.

В 15-30% БГД неэффективна, необходимо исключать непереносимость лактозы, фруктозы, СИРБ, СРК.

• Восполнение недостатка микронутриентов и витаминов
• Все прочие методы лечения (иммуномодуляторы и корректоры) в настоящее время на этапе преклинических исследований или во 2-3 фазе

Теоретические аспекты коморбидности СД 1 и целиаки

• Общность генетической базы:
  • Аллельные варианты локусов DQ2 и DQ8 HLA, а также гены-кандидаты CTLA4, PTPN22.

Распространенность как СД 1, так и целиакии в общей популяции не превышает 1%, однако у пациентов с СД 1 целиакия встречается в 6-10 раз чаще, чем в общей популяции.

• Изучается роль глютена в развитии СД 1:
  • исследования in vitro: глютен способствует поддержанию аутоиммунной агрессии,
  • исследования in vivo на NOD мышах:
    • у потомства мышей, которые во время беременности были на БГД дебют СД 1 позже, титр АТ ниже

– При кормлении NOD мышей соответственно БГД реже случаются гипогликемические состояния

Клинические аспекты коморбидности СД 1 и целиаки

• Обычно первым дебютирует СД 1 типа.
• При нарушении всасывания углеводов в рамках синдрома мальабсорбции чаще случаются гипогликемии, выше вариабельность гликемии и HbA1c.
• При необъяснимой декомпенсации углеводного обмена необходимо помнить о возможности развития малосимптомной формы целиакии: неспецифическое воспаление влияет на потребность в инсулине.
• Для СД 1 возникшего на фоне предшествующей целиакии характерно лабильное течение.
• При наличии коморбидности:

• выше риск микроангиопатий, чем при наличии только СД 1 (если целиакия не диагностирована или при несоблюдении БГД),
• ретинопатии в 2 раза,
• нефропатии в 10 раз,
• высокий риск периферической полинейропатии смешанного генеза (диабетическая, дефицит витаминов группы В (особенно В12), самостоятельный аутоиммунный процесс).

• Часто развиваются другие аутоиммунные заболевания, в т.ч. щитовидной железы (ДТЗ, ХАИТ), болезни Аддисона, витилиго.
• Дефицит витамина D встречается в 2 раза чаще по сравнению с пациентами только с СД 1, в 3 раза по сравнению со здоровой популяцией, что служит риском развития вторичного гиперпаратиреоза.
• Характерны более низкие показатели МПК по сравнению со здоровой популяцией: недостижение пика костной массы повышает риск остеопороза в старшем возрасте.
• У детей чаще встречается задержка роста

Трудности диагностики целиакии при СД 1

• – У 40% пациентов от дебюта до постановки диагноза проходит >10 лет

Причины поздней диагностики

• Распространённость малосимптомных форм, при которых отсутствует гастроэнтерологическая симптоматика.
• Даже при наличии проявлений целиакии со стороны ЖКТ, они могут быть расценены как симптомы гастроинтестинальной формы автономной диабетической полинейропатии.
• При СД 1 чаще, чем в популяции встречаются серонегативные варианты целиакии.
• Глюкоцентричность: декомпенсацию углеводного обмена проще списать на некомплаентность пациента, чем искать тому альтернативную причину

Принципы диагностики целиакии при СД 1

• -По заключению серологический скрининг целиакии у всех пациентов с СД 1 экономически НЕ обоснован (в т.ч. и из-за распространённости серонегативных форм).
• Рассматривается рациональность скрининга у детей: определение IgA к тканевой трансглутаминазе 1 раз в 1-2года.
• У всех пациентов с СД 1 при появлении гастроэнтреологической симптоматики необходимо исключать целиакию.
• Для окончательного исключения диагноза всем пациентам с СД 1 необходимо проведение биопсии ДПК.
• Всем пациентам с СД 1, которым проводится ЭГДС по любому поводу, рекомендовано проведение биописии слизистой ДПК.

Трудности ведения пациентов с коморбидностью

• БГД обладает положительным эффектом на углеводный обмен и позволяет нейтрализовать более высокий риск поздних осложнений диабета у пациентов с целиакией.
• Однако при внедрении ограничения на наиболее распространённые источники углеводов у пациентов с СД 1 могут возникнуть следующие временные трудности:
  • ликвидация воспаления может приводить к снижению потребности в базальном инсулине,
  • повышение всасывания углеводов может сопровождаться более высокими постпрандиальными пиками гликемии и потребовать коррекции углеводных коэффициентов,
  • многие БГ продукты, готовые к употреблению, содержат больше углеводов, чаще с более высоким гликемическим индексом (рисовая мука, крахмал), чем их пшеничные аналоги, или не содержат их вовсе (мука из цветной капусты, овощной хлеб), что может способствовать постпрандиальной гипергликемии или гипогликемическим состояниям.
• Пациенты с СД 1 дольше достигают клинической и биохимической ремиссии целиакии.

Итак:

• Целиакия – достаточно распространённая коморбидность СД 1.
• Перед тем как списать декомпенсацию углеводного обмена на некомплаентность пациента, необходимо исключить все возможные тому причины, в том числе, целиакию.
  • Особенно важно исключать глютеновую болезнь у всех пациентов с СД 1 с вновь возникшей гастроэнтерологической симптоматикой.
• Ввиду распространенности серонегативных вариантов целиакии у пациентов с СД 1 для окончательного исключения диагноза необходимо проведение биопсии ДПК
• Всем пациентам, даже с бессимптомными формами целиакии, показана БГД.
  • На этапе инициации диеты необходим более тщательный контроль гликемии, кроме того может потребоваться коррекция инсулинотерапии.
• Для успешного ведения пациентов с СД1 и целиакией необходим командный подход и адекватная тактика как со стороны эндокринолога, так и гастроэнтеролога.

Источники

1. The Role of Gluten in Celiac Disease and Type 1 Diabetes, Gloria Serena, Nutrients. 2015 Sep; 7(9): 7143-7162.
2. The present and the future in the diagnosis and management of celiac disease. Castillo NE1, Gastroenterol Rep (Oxf). 2015
3. Harrison Principles of Internal Medicine 19th Edition – (Vol.1 & Vol.2) – 2015
4. Diagnosis and Management of Celiac Disease Alberto Rubio-Tapia Am J Gastroenterol 2013;
5. https://celiac.org/celiac-disease/understanding-celiac-disease-2/what-is-celiac-disease/

: диабет, и, САХАРНЫЙ, типа, целиакия

Навигация по записям

Источник

Распространенность глютеновой болезни при диабете 1 типа минимум в шесть раз больше, чем в общей популяции. Причем,большинство пациентов с обоими состояниями имеют бессимптомную целиакию или симптомы, которые можно спутать с симптомами диабета.

По этой причине скрининг на целиакию рекомендуется проводить после постановки диагноза диабета 1 типа, а пациентов с глютеновой болезнью консультировать по признакам и симптомам диабета 1 типа.

Связь целиакии и диабета 1 типа

Связь между глютеновой болезнью и сахарным диабетом первого типа впервые была установлена еще в 1960-х гг.

Что такое целиакия

Целиакия – это аутоиммунное заболевание, при котором в первую очередь поражается тонкая кишка. Возникает в любом возрасте у лиц обоего пола независимо от происхождения и расы при употреблении глютена. Но установлена генетическая предрасположенность к целиакии. Это значит, что человек с определенным измененным генотипом при воздействии на него определенных факторов окружающей среды имеет повышенный риск развития этого заболевания (в одном случае из десяти для глютеновой болезни).

Также установлено, что люди с одним аутоиммунным расстройством склонны к развитию другого аутоиммунного заболевания. Причем, у страдающих целиакией риск его развития значительно увеличивается с возрастом постановки диагноза. Например, если болезнь диагностирована в возрасте от 4 до 12 лет риск составляет порядка 16%, после 20 лет возрастает более чем в два раза и составляет более 34%.

Одна из наиболее серьезных аутоиммунных патологий, развивающихся при глютеновой болезни – диабет 1 типа.

Что такое диабет 1 типа

Диабет также аутоиммунное заболевание. При сахарном диабете 1 типа иммунная система атакует и разрушает специализированные клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. Когда организм больше не может вырабатывать достаточное количество инсулина (белка, регулирующего концентрацию глюкозы в крови), возникающий хронически высокий уровень глюкозы в крови (гипергликемия) вызывает повреждение кровеносных сосудов и нервов. Это приводит к серьезным осложнениям, таким как инсульт, болезни сердца, почек и ампутации конечностей.

Диабет 1 типа

Точная причина, которая запускает аутоиммунную реакцию при сахарном диабете 1 типа, до сих пор не выяснена. Существуют генетические и экологические факторы, которые увеличивают риск развития диабета, а также некоторые лекарственные препараты, которые приводят к специфическому разрушению бета-клеток. Это заболевание обычно диагностируется у детей или молодых взрослых, поэтому его когда-то называли ювенильным диабетом.

Лечение диабета обычно включает в себя как изменение диеты, так и инъекции инсулина. Пациенты должны постоянно контролировать уровень сахара в крови, чтобы избежать гипергликемии, а также гипогликемии (низкий уровень сахара в крови).

Лечение целиакии также заключается в соблюдении диеты – строгой пожизненной с исключением глютена. В обоих случаях это позволяет избежать развития осложнений.

Диабет гораздо легче установить (или проверить есть ли он), чем целиакию. При анализе крови, обычно после периода голодания, измеряется, сколько глюкозы находится в крови. Если превышен определенный порог, то у человека диабет или преддиабет. Кроме того, симптомы диабета включают: частое мочеиспускание, жажду, голод, потерю веса, сухость во рту и усталость. Это основные, их больше, но не так много, как при глютеновой энтеропатии (более 200) и по ним можно предположить наличие диабета.

Кроме того, аутоантитела (собственные антитела, которые атакуют свой организм) обнаруживаются при диабете 1 достаточно рано. Их наличие можно проверить еще до того, как пациент заболеет диабетом или преддиабетом.

Диагностировать целиакию сложно, для этого проводятся: генетическое тестирование, определение антител, биопсия кишечника и некоторые другие исследования. Также, существуют латентная и неклассическая формы глютеновой болезни, что затрудняет ее диагностику и предположение по симптомам.

Следует отметить, что никакой причинно-следственной связи между диабетом 2 типа и целиакией не установлено. Диабет 2-го типа действительно имеет генетические компоненты, но они не связаны с генами целиакии, как диабет 1-го типа.

В том случае, если пациенты с целиакией имеют избыточный вес, то у них будет более высокий риск развития диабета 2 типа. Например, одно исследование в США показало, что 40% пациентов с целиакией имеют избыточный вес при постановке диагноза и 13% – в диапазоне ожирения. Это связано с тем, что безглютеновая диета обычно содержит мало клетчатки.

Многие обработанные безглютеновые продукты имеют повышенный гликемический индекс и характеризуются повышенным содержанием жира и более низким содержанием белков по сравнению с продуктами, содержащими глютен.

Избыточный вес при целиакии скорее исключение, поскольку поражение слизистой тонкой кишки препятствует всасыванию питательных веществ и витаминов и приводит к потере массы тела.

Почему необходим анализ на целиакию при диабете и на диабет при глютеновой болезни

Распространенность целиакии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа составляет примерно 6%, а в общей популяции – около 1%.

В связи со значительно более высокой распространенностью целиакии у больных сахарным диабетом многие эндокринологи во всем мире рекомендуют проходить скрининг на целиакию после постановки диагноза сахарного диабета 1 типа.

Скрининг на целиакию

В свою очередь пациентам с целиакией необходимо проходить скрининг на сахарный диабет 1 типа, поскольку он развивается у почти 10% страдающих глютеновой болезнью.

В настоящее время, к сожалению, стандартной общепринятой практики скрининга пациентов с сахарным диабетом 1 типа на целиакию не разработано.

У многих людей, когда диагностирован диабет 1 типа, целиакию обнаруживают только при профилактическом скрининге из-за известной взаимосвязи между этими двумя состояниями. У большинства нет симптомов целиакии, и диагноз иногда рассматривается как последствие диабета.

Но обследовать на наличие диабета при глютеновой болезни (и наоборот) необходимо для того, чтобы избежать развития серьезных осложнений при этих патологиях (расстройства центральной и периферической нервной систем, злокачественные опухоли ЖКТ, недостаточность поджелудочной железы, и другие).

Контроль за целиакией и диабетом

Кроме профилактики осложнений, соблюдение безглютеновой диеты улучшает гликемический контроль у больных сахарным диабетом.

Однако, этот вопрос пока спорный, поскольку некоторые исследования поддерживают эту точку зрения, а другие не видят никакой разницы в гликемическом контроле между обычными диабетиками и диабетиками с целиакией на безглютеновой диете.

Недиагностированная целиакия, приводящая к повреждению тонкой кишки, увеличивает риск гипогликемии, потому что тонкая кишка может больше не в состоянии своевременно и в необходимом количестве поглощать питательные вещества, в том числе сахара. Поэтому рекомендуется исследование на патологию и приверженность безглютеновой диеты.

Когда диагноз целиакии подтвержден, независимо от того есть симптомы или нет, необходимо соблюдать строгую безглютеновую диету. В этом вопросе разногласий нет, только так можно избежать развития серьезных последствий для здоровья.

Самым важным является то, что чем раньше начинается безглютеновая диета, тем ниже вероятность развития у человека дополнительных аутоиммунных расстройств, в том числе, диабета 1 типа.

Может быть очень трудно оценить эффективность безглютеновой диеты у человека без явных симптомов, и столь же трудно найти мотивацию, чтобы он ее соблюдал. На самом деле соблюдать безглютеновую диету не так сложно, достаточно знать несколько важных правил.

Общие рекомендации

Многие безглютеновые виды муки имеют гораздо более высокое содержание углеводов, чем их глютенсодержащие аналоги. Поэтому приготовленные из них продукты становятся слишком рафинированными и/или содержат сахара, крахмалы, которые добавляют, чтобы имитировать ощущение во рту и текстуру глютена.

Безглютеиновый вид муки

В таком случае требуется дополнительный инсулин и/или уменьшение размеров порций для противодействия этим эффектам при употреблении таких продуктов.

Некоторые безглютеновые альтернативные продукты производятся с очень низким содержанием углеводов. Поэтому стандартные подсчеты углеводов для контроля сахара не подходят. Введение обычной дозы инсулина при потреблении таких продуктов приводит к опасно низкому уровню глюкозы в крови.

Необходимо внимательно изучить этикетку продукта, чтобы подсчитать углеводы и избежать гипогликемии.

Необходимо всегда держать под рукой углеводы без глютена для контроля уровня глюкозы в крови. Они могут понадобиться в экстренных случаях, прежде всего при гипогликемии, их достаточно трудно быстро найти, особенно постороннему человеку. Все это затрудняет как самостоятельное купирование снижения глюкозы крови, так помощь со стороны.

• Не скоропортящиеся продукты, такие как батончики мюсли, протеиновые батончики, крекеры, напитки с пищевыми добавками без глютена отлично подходят для хранения в автомобиле или сумочке.
• Всегда держите их под рукой, особенно при посещении таких мест, как аэропорт, кинотеатры, спортивные игры, конференц-центры и парки развлечений.

Необходимо следовать общим диетическим рекомендациям. Цельные зерна и нерафинированные, необработанные сложные углеводы из овощей и фруктов принесут максимальную пользу для здоровья. Они помогут поддерживать уровень сахара в крови при сохранности полезных витаминов и микроэлементов.

Необходимо проходить регулярные осмотры у эндокринолога, проктолога, гастроэнтеролога и других специалистов. Увеличение или потеря веса, усталость, невропатия и желудочно-кишечные проблемы могут быть связаны либо с целиакией, либо с диабетом. Поэтому самостоятельно дифференцировать их невозможно.

Кроме того профилактические консультации имеют максимальную ценность, поскольку позволяют своевременно определить диагноз и повышают эффективность лечения. Особенно это необходимо при аутоиммунных патологиях с генетической предрасположенностью, таких как целиакия и диабет 1 типа.

Источник