Сахарный диабет 1 типа история болезни тяжелого течения
Скачать бесплатно историю болезни по эндокринологии:
«Сахарный диабет типа 1, тяжелое течение, декомпенсация»
1. Общие сведения о больном:
• ФИО:
• Дата рождения:
• Национальность:
• Образование:
• Место работы: инвалид II группы по общему заболеванию
• Профессия:
• Место жительства:
• Дата поступления в стационар: 19.12.03 г.
• Дата начала курации: 26.12.03 г.
• Дата окончания курации: 31.12.03 г.
• Диагноз при поступлении: СД 1 типа
• Диагноз предварительный:
• Основной: СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнения: Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабети-ческая препролиферативная ангиоретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия верхних и нижних конечностей.
• Диагноз клинический:
Основной: СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнения: Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабетиче-ская препролиферативная ангиоретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия верхних и нижних конечностей. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии без нарушения азото-выделительной функции почек.
2. Жалобы:
Жалобы при поступлении:
Основные:
-на сухость во рту,
-учащенное мочеиспускание,
-никтурию,
-сухость кожных покровов,
-жажду,
-онемение кистей,
-судороги в нижних конечностях,
-ухудшение зрения;
Дополнительные:
-тенденция к снижению АД до 80/50 мм. рт. ст.
-периодические колющие боли в области сердца.
-головные боли (тяжесть в левой половине головы).
Жалобы на день курации:
-сухость во рту,
-сухость кожных покровов,
-жажду,
-головные боли (тяжесть в левой половине головы).
3. История настоящего заболевания – Anamnesis morbi:
Больной считает себя в течение 16 лет (с 1986 г.) В возрасте 25 лет заболела остро, в очень тяжелом состоянии (коматозном?) была доставлена в ЦРБ, где при обследовании был выявлен декомпенсированный сахарный диабет 1 типа. Сахар крови и мочи, ацетон на момент первичного обследования не помнит. Для дальнейшего лечения и обследования была направлена в ОКБ №1, где диагноз подтвердился, и была подобрана доза инсулина. С тех пор постоянно получает инсулин, в настоящее время в дозе : утром – 10 ед хумулина НПХ + 10 ед актропида НМ; в ужин -10 ед актропида , в 21 час – 10 ед хумулина НПХ. Последний сахар крови от 15.12 03 – 17 ммоль/л. Коматозные, гипогликемические состояния в последующем отрицает. Последнее стационарное лечение в ЭО №2 УОКБ в марте 2003 г., выписана с улучшением. В настоящее время сахар крови колеблется от 16 ммоль/л до 7,0 ммоль/л на вы-шеуказанной дозе сахароснижающих препаратов (инсулина). Поздние осложнения СД: диабе-тическая дистальная полинейропатия, смешанная форма; диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия обоих глаз; диабетическая ангиопатия верхних и нижних конечностей; диабетическая нефропатия в стадии протеинурии без нарушения азотовыделительной функции почек. Настоящее ухудшение около 2-х недель, когда усилились боли в кистях рук, головные боли (декомпенсация СД), в связи с чем вновь госпитализирована для обследования и лечения в ЭО №2 УОКБ.
Рост 160 см, вес- 66,5 кг. Теоретический вес по формуле Брока 60 кг, индекс массы тела 25,9 кг/м*2 (66,5/1,6*1,6=25,9). Пульс 68 уд/мин.
4. Перенесенные ранее заболевания, ранения, травматические повреждения, конту-зии и операции: страдает хр. железодефицитной анемией, в связи с чем периодически при-нимает сорбифер – дурулес. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
5. Анамнез жизни – Anamnesis vitae:
Родилась в с Бахтеевка Старокулаткинского района, в срок, от 1-й беременности. Воз-раст отца при рождении ребенка – 25 лет, матери – 22 года. Вскармливалась грудью. С 7 лет пошла в школу, окончила 10 классов. Работать начала с 18 лет швеей (окончила курсы крой-ки и шитья) в р. п. Старая Кулатка. Живет в частном доме с мужем и детьми. Одежда и обувь соответствуют сезону, ги¬гиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное, обильное, но с 1986 г. соблюдает диету (не ест жирное, жареное, дрожжевое, бисквитное те-сто, сладкое), ест понемногу. Период полового созревания проходил без осложнений в воз-расте 14-16 лет (менструации с 13 лет). Вышла замуж в 24 года, имеет 2-х детей: сына 18 лет и дочь 12 лет.
Бытовой анамнез: Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает.
Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, онкологиче-ские заболевания) отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: у брата СД.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не был.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий, парентеральных вмешательств и операций не было.
Аллергологический анамнез: повышенной чувствительности к лекарственным препара-там, непере¬носимости парфюмерных изделий, запахов растений больная не отмечает.
Экспертный анамнез: инвалид 2 группы по СД, бессрочно, за последние 12 месяцев на больничном листе была 38 дней.
6. Данные физических методов обследования – status praesens
1)Наружный осмотр:
• общее состояние относительно удовлетворительное,
положение активное; сознание ясное.
• телосложение правильное, нормостенический тип конституции; рост – 160 см., вес – 66.5 кг., вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту
• кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи достаточ-ная, пульсация тыльных артерий стоп снижена.
• температура тела нормальная.
• подкожно-жировая клетчатка развита умеренно,
• периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, под-ключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются;
• общее развитие мышечной системы удовлетворительное, тонус мышц одинаковый с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительная;
• костная система без патологии, при обследовании костей черепа, грудной клетки, позво-ночника болезненность и деформации не наблюдаются;
• суставы внешне не изменены, безболезненные при пальпации и движениях, активные и пассивные движения не ограничены,
Щитовидная железа не увеличена, симптом Мари – отрицательный, глазные симптомы – отрицательные.
2) Система органов дыхания:
• осмотр: носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Дыхание ритмичное, частота дыхания – 16 в мину¬ту. Вспомогатель-ная дыхательная мус¬кулатура в акте дыхания не участвует.
• перкуторно над лёгкими легочный звук, бронхофония и голосовое дрожание не из-менены
• при аускультации над легкими везикулярное дыхание, хрипы не слышны.
3)Система органов кровообращения:
Перкуторно конфигурация сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации- тоны сердца ясные, шумы не выслушивают-ся, сокращения ритмичные, частота сердечных со¬кращений 70 в 1 минуту. АД на левой пле-чевой артерии 100/60, на правой – 100/60 мм. рт. ст.
4) Система органов пищеварения и гепатолиенальная система:
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Язык чистый, влажный. Запаха ацетона изо рта нет. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул не нарушен.
5) Система органов мочеотделения:
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обе¬их сторон. Мочеиспускание не нарушено.
6) Нервная система:
Сознание ясное. Резкое снижение зрения обоими глазами, снижение работоспособности, па-мяти, частая бессонница ночью, сонливость днем, головные боли (тяжесть) в левой половине головы. Болевые точки по ходу позвоночника (шейного отдела).
7) Эндокринная система:
• При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется, признаки тиреотокси-коза или гипотиреоза отсутствуют. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
• Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Рост 160 см, вес- 66,5 кг. Теоретический вес по формуле Брока 60 кг, индекс массы тела 25,9 кг/м*2 (66,5/1,6*1,6=25,9).
7. Обоснование диагноза:
В пользу диагноза: Сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации, — свидельствуют:
-жалобы больной: усиленная жажда и аппетит, уменьшение веса тела и снижение работоспо-собности, кожный зуд, сухость во рту;
-данные лабораторных исследований (увеличение сахара в крови выше нормы, сахар в моче)
Осложнения СД типа 1: Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия верхних и нижних конечностей. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии без нару-шения азотовыделительной функции почек
– поставлены на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (кон-сультации невропатолога и окулиста, анализа мочи на протеинурию, РЭГ), данных анамнеза и жалоб больной (на ухудшение зрения, боли в верхних и нижних конечностях)
В пользу диагноза: Остеохондроз шейного отдела позвоночника – свидетельствуют:
-данные анамнеза;
– жалобы больной (боли в шейной областях, усиливающиеся при движении, охлаждении, физической нагрузке, ощущение немения в ногах, шее, ограничение движений в позвоночни-ке, напряжение и боли в мышцах данных областей);
– данные осмотра (определение болевых точек по ходу позвоночника, болезненность мышц при пальпации).
8. План обследования и его обоснование:
Основные исследования:
• ОАК (в динамике)
• ОАМ
• Кровь на ЭДС
• Кровь на сахар и ацетон
• Сахар крови в 7.00, 13.00, 18.00, 21.00 ч.
• Гликемический профиль
Дополнительные исследования:
• Биохимия крови-АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин, общий белок, сывороточное железо.
Методы инструментальной диагностики:
• ЭКГ
• Контроль АД (утром, вечером)
• РЭГ сосудов верхних конечностей
• Суточная протеинурия
• Консультация офтальмолога (глазное дно, внутриглазное давление)
• Консультация невропатолога
• Сывороточное железо
На основании данных методов исследования предполагается подтвердить уже существую-щие заболевания и выявить ранее не диагностируемые заболевания.
9. Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Таблица №1.
ОАК
ПОКАЗАТЕЛИ 22.12.2003г. 26.12.2003г. Норма Интерпре-тация
Эритроциты 1.0*1012 /л. 3.0*1012 /л. 4,0-5,0*1012 /л. N
Заключение: гипохромия метамиелоцитов, анемия.
Таблица №2.
ОАМ
Показатели 20.12.2003г. Интерпретация
Количество 70,0 N
Удельный вес 1024 N
Цвет Светло-желтый N
Прозрачность Слегка мутная >N
Белок 0.4 г/л >N
Эпителий 0-1-2 N
Слизь + >N
Лейкоциты 8-12 >N
Заключение: протеинурия
ЭДС от 24.12.2003г. – отрицательно.
Биохимия крови от 28.11.2003г.:
Таблица №3
Показатель У боль-ного Норма Интерпретация
АСТ 0,37 мкмоль/л 0,1-0,45 мкмоль/л N
АЛТ 0,26 мкмоль/л 0,1-0,68 мкмоль/л N
Мочевина 6.4ммоль/л 2,5-8,3 ммоль/л N
Креатинин 57 мкмоль/л 40-130 ммоль/л N
Холестерин 5,67 ммоль/л 3,64-5,2 ммоль/л N
Железо 3,4 мкмоль/л 10.7-21.5 мкмоль/л
Общий билиру-бин 8,3 мкмоль/л 1,71-21,34 мкмоль/л N
Общий белок 70.2 г/л 65-85 г/л N
Заключение: анемия.
Динамика сахара крови (в ммоль/л):
8.00 13.00 18.00 23.00
20.12 13,2 9,6 12,5 15,6
23.12. 10,0 7,6 15,0 11,7
24.12. 9,7 8,3 9,7 7,3
25.12 7,0 7,2 12,4 9,6
26.12 8,5 7,5 11,7 8,1
27.12. 9,3 8,1 12,6 7,6
29.12 7,0 7,8 9,4 7,3
30.12. 7,3 7,6 9,2 7,4
Моча на суточную протеинурию от 25.12.2003 г.:
Диурез 1,5 л;
Белок в 1 л мочи 0,32 г/л;
Суточное кол-во белка 0,48 г/л.
Проба Нечипоренко от 20.12.2003 г.:
Кол-во лейкоцитов 70,0 *10*6/л
Кол-во эритроцитов 5,0*10*6/л
Проба Нечипоренко от 26.12.2003 г.:
Кол-во лейкоцитов 107 *10*6/л
Кол-во эритроцитов 4*10*6/л
Моча на сахар и ацетон от 20.12.2003 г.:
Ацетон отр.
Сахар 0,79%
ЭКГ от 22.12.2003г.
Заключение: синусовый ритм, нормосистолия, ЧСС 68 в мин., срединное положение ЭОС. Диффузные нарушения процесса реполяризации миокарда.
РЭГ верхних конечностей предплечье-кисть от 22.12.2003г.
Заключение:
-правое предплечье – пульсовое кровенаполнение в норме, тонус артерий крупного калиб-ра в норме, тонус артерий мелкого и среднего калибра умеренно снижен (25,8%), эластические свойства артерий незначительно повышены (18,7%), венозный отток затруднен (67,8%).
– левое предплечье – пульсовое кровенаполнение незначительно снижено (19,9%), тонус артерий крупного калибра в норме, тонус артерий мелкого и среднего калибра резко снижен (90,6%), эластические свойства артерий незначительно снижены (180,9%), венозный отток значительно затруднен (248,8%).
-правая кисть – пульсовое кровенаполнение незначительно снижено (16,1%), тонус арте-рий крупного калибра незначительно снижен (18%), тонус артерий мелкого и среднего калиб-ра умеренно снижен (49,1%), эластические свойства артерий умеренно повышены (20,3%), венозный отток не изменен (0,7%).
– левая кисть – пульсовое кровенаполнение умеренно снижено (40,7%), тонус артерий крупного калибра умеренно снижен (40,9%), тонус артерий мелкого и среднего калибра зна-чительно снижен (93, 5%), эластические свойства артерий значительно снижены (106,2%), венозный отток значительно затруднен (153,9%).
Рентгенография позвоночника от 25.12.2003 г.: округлое сужение С4-С6, снизу субхон-дральные пластинки, заострение углов, грыжи Шморля. Заключение: остеохондроз С3-С7.
Консультации специалистов:
Невропатолог от 24.12.2003г.: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, цервикокра-ниалгия слева. Диабетическая дистальная полинейропатия смешанного типа. Рекомендовано: рентгенография грудного и шейного отделов в 2-х проекциях. В лечении: ортофен 3,0 в/м, вит В12 1000 ЕД в/м, препараты никотиновой кислоты; физиолечение, ЛФК, массаж.
Окулист от 26.12.2003г.: ДЗН бледно-желтого цвета, контуры четкие. Сосуды извиты, микрокровоизлияния, микроаневризмы слева, очаги желтого цвета. ОД/OS = 1,0-0,9. Заключе-ние: диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия..
10. План лечения и его обоснование:
1)Режим постельный
2)Стол № 9
3)Патогенетическая терапия:
• Инсулинотерапия: утром –п/к 10 ед хумулина НПХ + 10 ед хумулина Р; в ужин -10 ед хумулина Р, в 21 час – 10 ед хумулина НПХ.
4) Симптоматическая терапия:
– Противовоспалительная и обезболивающая терапия (при ОХ):
• Sol. Ortopheni 3.0 ml в/м 1 раз в день на ночь (3-4 недели)
– Общеукрепляющая терапия:
• витамин В6 5% по 1,0 в/м №10;
• трентал по 5,0 на 200 мл физраствора в/в кап..
-При головной боли
• дротаверина гидрохлорид по 1 таб.
-Антианемический препарат:
• Сорбифер-дурулес по 1 таб. 2 раза в день
5)Физиотерапевтическое лечение и ЛФК:
• ЛФК в палате (2-3 недели) (при ОХ)
• Массаж шейного отдела позвоночника
6)Санаторно-курортное лечение
11. Прогноз:
Прогноз для выздоровления: неблагоприятный; соответствующее лечение может привести к длительной стабилизации процесса.
Прогноз для трудоспособности: ограничена или утрачена, больной нуждается в уходе.
Прогноз для жизни: благоприятный – при неосложненном течении и адекватной терапии больные длительно сохраняют жизнедеятельность.
12. Дневники:
26.12.2003г. Общее состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, умерен-ную сухость во рту, головную боль. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18. АД – 120/80. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 68. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Печень по краю реберной дуги, мочеиспус-кание безболезненное. Ps 66 в мин. ; t°C – 36,6 ; диурез 1,5 л. Сахар крови 13,2-9,6-15,6 мл/л. Лечение проводится без изменений. Рекомендовано: лазерокоагуляция сетчатки (на 23.01.2004 г.)
27.12.2003г. Незначительное улучшение самочувствия, общее состояние относительно удовлетворительное, жалобы на общую слабость, умеренную жажду и сухость во рту. Кож-ные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18. АД – 105/70. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 62. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание безболезненное. Ps 66 в мин. ; t°C – 36,6 ; диурез 1,5 л. Сахар крови 10,0-7,6-15,0-11,7-6,9 мл/л. Лечение проводится без из-менений.
29.12.2003г. Больная отмечает улучшение самочувствия, головных болей нет, общая сла-бость, сухость во рту и жажда не отмечаются. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18. АД – 105/70. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 65. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание безболезненное. Ps 66 в мин.; t°C – 36,6; диурез 1,3 л. Сахар крови 7,0-9,7-7,3 мл/л. Лечение проводится без изменений, осложнений нет.
30.12.2003г. Больная отмечает улучшение самочувствия, общее состояние удовлетвори-тельное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18. АД – 110/80. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 68. Живот мягкий, безбо-лезненный, стул оформлен. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание безболезнен-ное. Ps 68 уд./мин. ;t°C – 36,6 ; диурез 1,5 л. Сахар крови 7,3-7,6-9,2-7,4 мл/л. Лечение про-водится без изменений, осложнений нет.
Скачать историю болезни [21,4 Кб] Информация о работе Кубанский Государственный Медицинский Университет Кафедра детских болезней Зав.кафедрой проф. Преподаватель: История болезни: *****,8 лет Диагноз: Сахарный диабет первого типа, стадия декомпенсации, длительность заболевания 1 год Куратор: 5 курс 8 группа Педиатрический фак-т Время курации:7.09.-20.09 Краснодар,2010 Паспортная часть: Дата поступления в стационар:7.09.2010г Ф.И.О:********** Дата рождения:20.11.2001 год Место жительства: *********** Родители : Мать: **********, 37 лет, домохозяйка. Отец: **********, 38 лет, частный предприниматель Направившее учреждение:ЦРБ Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет,1 тип, стадия декомпенсации, длительность заболевания -1 год. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет, 1 тип, длительность заболевания -1 год. Жалобы больного: Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, частые мочеиспускания, повышение аппетита, недомогание, слабость, снижение массы тела, снижение внимания. Анамнез заболевания: Ребенок болеет в течение последнего года, девочку беспокоило постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, рвота, тошнота, слабость, снижение массы тела. С данными жалобами обратились в 2009 году в ЦРБ по месту жительства, откуда была направлена в ДКБ г. Краснодара на обследование. В ДКБ был поставлен диагноз: сахарный диабет 1 типа, на основании проведенных обследований, в анализе крови уровень глюкозы составлял 16 ммоль/л, было проведено лечение препаратами Лантус и Новоропид. Ребенок был выписан с указанием дальнейшего амбулаторного лечения и соблюдением диетотерапии. В течении последних двух недель состояние ребенка ухудшилось, в связи с чем была направлена на плановое обследование ЦРБ по месту жительства в ДКБ г.Краснодара с целью обследования и дальнейшего лечения. Анамнез жизни: Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. Роды срочные. К груди приложена на первые сутки, грудь взяла охотно. На грудном вскармливании до года. Росла и развивалась соответственно возрасту. В течении первого года жизни болела часто ОРВИ. Прививки: БЦЖ «М»: 29.11.01-0,05 в/к, с 70 к 2827 АКДС : V1-18.02.02-АКДС, 0,5 в/м, с 497-5 V2-20.03.02-АКДС,0,5 в/м, с 497-2 V3-18.05.02-АКДС,0,5 в/м, с 538-1 R1-21.05.03-АКДС,0,5 в/м, с 577-3 R2-19.12.08- АКДС,0,5 в/м, с244 Полиомиелит: V0-27.11.01-ОПВ,4 кап.per.os. c 313 V1-15.02.01-ОПВ,4 кап.per.os. c 342 V2-29.02.01- ОПВ,4 кап.per.os. c 442 R1-21.05.02- ОПВ,4 кап.per.os. c 363 R2-22.05.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 411 R3-20.07.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 416 R4-24.09.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 466 R5-24.06.04- ОПВ,4 кап.per.os. c 466 R6-19.07.04- ОПВ,4 кап.per.os. c 494 Гепатит В: V1-21.11.02-«Эмбриовак»,0,5 в/м, с 105 V2-10.12.02-«Эмбриовак»,0,5 в/м, с 105 V3-19.05.03-«Эмбриовак»,0,5 в/м, с 10 Паротит: V1-24.11.02-ЖПВ, 05 п/к, с 032 М2-20,12,07-ЖПВ, 05 п/к, с 0851 Корь: V1-25.05.02-ЖКП, 0,5 п/к, с 617 V2-22.03.07-ЖКП, 0,5 п/к, с 932 Реакция манту: дата возраст Серия, доза, путь введения Размер инф-та результат 21.11.02 1 год СПх14.55к 1160/iх,02 2 ТЕ,в/к 3мм папула Сомнит. 19.11.03 2 года СП6.94к 336/iх,03,2ТЕ,в/к 4мм папула Сомнит. 12.11.04 3 года СП6.87к 1104/хii,04,2ТЕ,в/к 4мм папула Сомнит. 19.11.05 4 года СП 10.47к 060/vii, 05,2 ТЕ,в/к 5 мм папула Сомнит. 20.11.06 5 лет СП12.35к 1250/v,06,2ТЕ,в/к 3 мм папула Сомнит. 18.11.07 6 лет СП12.35к 1250/iv,06,2ТЕ,в/к 3 мм папула Сомнит. 23.11.08 7 лет СП 10.47к 0607/vii,03,2ТЕ,в/к 2мм папула Сомнит. 19.11.09 8 лет СП 6.87к 1104 /xii,09,2 ТЕ,в/к 4 мм папула Сомнит. Семейный анамнез: Мать-ФИО, 37 лет – здорова Отец- ФИО, 38 лет – здоров Мать и отец здоровы, бабушки, дедушки-здоровы. Генеалогическое древо: Сахарный диабет Заключение: у ребенка наследственность не отягощена. Материально-бытовые условия: Семья ребенка проживает в частном доме. В семье пять человек. Ребенок имеет отдельную комнату, комната регулярно проветривается, хорошо освещена. Режим дня соблюдает. Ребенок посещает школу. Эпидемиологический анамнез: За последние 3 недели за приделы края не выезжала, с инфекционными больными не контактировала, кишечных заболеваний в семье не наблюдалось. Вирусными гепатитами не болела. Наличие в семье туберкулеза и венерических заболеваний отрицает. Кровь и плазму не переливали. Аллергологический анамнез: Наличие непереносимых пищевых продуктов, лекарств, средств бытовой химии, различных запахов, пыли- не отмечается. Заключение: аллергологический анамнез не отягощен. Настоящее состояние больного: Температура 36,7 с, общее состояние больной-удовлетворительное, положение в постели –активное, выражение лица спокойное, осмысленное. Физическое развитие: Девочка 8 лет. Рост:134 см, показатели роста находиться в пределах 97 центелей, что соответствует показателем выше среднего . Масса тела 26 кг, показатель массы тела находиться между 25 и 75 центелем, что соответствует средним величинам. Заключение: развитие гормоничное. Кожа и слизистые: Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные, теплые, эластичность сохранена. Кожа не утолщена. Дермографизм-белый, разлитой, скорость появления -1 минута, скорость исчезновения- 2 минуты. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Уплотнений, подкожной эмфизем, отеков нет. Небные миндалины розовой окраски, не увеличены. Рост волос равномерный. Ногтевой пластинки без изменений, розовой окраски. Лимфатическая система: Пальпируются подчелюстные, паховые, подмышечные лимфатические узлы. При пальпации безболезненны, размером 0,5х0,5 см, единичные, округлой формы, не спаяны с окружающими тканями и между собой, подвижны. Опорно-двигательная система: Голова обычной формы. Деформаций скелета нет. Конфигурация позвоночника правильная. Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободное, безболезненное. Ограничений при движении нет. Мускулатура развита умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации безболезненны. Дыхательная система: Дыхание через нос свободное, выделений нет. Голос громкий, звонкий. Расположение гортани правильное, отечности нет. Грудная клетка астенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. ЧД=18 в мин, ЧСС= 78 в мин. Тип дыхания грудной. При дыхании участия вспомогательной мускулатуры нет. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаковое. Над все поверхностью легких выслушиваются ясный легочной звук. Аускультативно: дыхание- везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается. Нижняя граница легких : Топографические линии слева справа Окологрудинная линия Vi межреберье —– Среднеключичная линия Vii межреберье —- Передняя подмышечная линия Viii межреберье Viii межреберье Средняя подмышечная линия IX межреберье IX межреберье Задняя подмышечная линия Х межреберье Х межреберье Лопаточная линия Х межреберье Х межреберье Сердечно-сосудистая система: При пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий ощущается выраженная пульсация. При пальпации кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии в V межреберии определяется верхушечный толчок умеренной силы. Артериальный пульс-78 уд/мин. Границы сердечной тупости: относительной абсолютной правая По середине между правой парастернальной линией и правой стернальной Левая стернальная линия верхняя Третье ребро Третий межреберный промежуток левая На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии Ближе к левой парастернальной линии (с нижней стороны) Поперечник сердца :10 см Длинник сердца: 12 см Ширина сосудистого пучка 5,5 см При аускультации тоны ясные, ритмичные. Пищеварительная система : Язык обложен белым налетом, влажный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, неба, зева- естественной розовой окраски, чистые. Зубная формула : 6 V 4 III 2 1 1 II III 4 V 6 6 V 4 III 2 I 1 II III 0 V 6 Твердое небо правильной формы, без деформаций, изменений слизистой нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, умеренно гиперимированны. Форма живота круглая, живот симметричен, не вздут. Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга-отрицательный. Печень пальпируется у края реберной дуги: край печени острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненная. Размеры печени по Курлову: 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи-отрицательный. Поджелудочная железа: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и точке Дежардена не отмечается. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области гиперемий, припухлости, выбуханий нет. Почки не пальпируются. Места их проекции и мочеточников безболезненны при пальпации. Симптом покалачивания-отрицательный. Диурез повышенный, мочеиспускание безболезненное, задержки мочеиспусканий нет. Эндокринная система: Нарушений задержки роста нет. Щитовидная железа не пальпируется. Первичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Половые органы развиты по женскому типу. По срокам созревания вторичные половые признаки имеют формулу: Ма0,Р0,Ах0,Ме(-) Ма0- детская стадия развития молочных желез. Р0-отсутствие волос. Ах0-отсутствие волос. Ме(-)-минархе нет. Нервная система: Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту. Поведение больной адекватное. Девочка общительная. Диагностический процесс: симптомы синдромы 1.сухость во рту; 2.частое мочеиспускание; 3.чувство жажды; 4.язык сухой обложен налетом (белым); 5.слабость; 6.быстрая утомляемость; 7.снижение массы тела. 1.синдром диабетических признаков (1,2,3,4,7) 2.астено-вегетативный синдром (5,6) Обоснование предварительного диагноза: На основании жалоб больной: сухость во рту, частое мочеиспускание, тошнота, головные боли, недомогание, снижение массы тела. Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении последнего года, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 16 ммоль/л. В течении последних двух недель состояние ухудшилось, в следствии чего обратились в ЦРБ по месту жительства, откуда была направлена на плановую госпитализацию в ДКБ г. Краснодара для обследования и дальнейшего лечения. Можно поставить диагноз: сахарный диабет 1 типа, длительность течения 1 год. Стадия будет уточнена в ходе дообследования. План обследования: 1.ОАК; 2.ОАМ; 3.соскоб на энтеробиоз (3-х кратный); 4.кал на яйца глистов; 5.кровь на МОР; 6.БХ крови ( глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин); 7.УЗИ органов ЖКТ; 8.Консультация невролога, офтальмолога с целью выявления осложнений. 9.гликимический профиль; План лечения: 1.диетотерапия ( стол №9); 2. заместительная терапия: -инсулин терапия; -ферменты; 3.витаминотерапия. Результаты параклинических исследований: 1. ОАК (8.09.2010) Лейкоциты(WBC)-6,16х10 /л (N=5,0-10,0 х 10 /л); Эритроциты (RBC)-4,53х10 /л (N=3,5-4,5х10 /л); Гемоглобин (HGB)-132 г/л (N=110-120 г/л); Гематокрит (BCT)-0.89 Средний объем эритроцита (MCV)-84.1фл (N=75-95 фл); Тромбоциты (PLT)-349х10 /л (N=150-350х10 /л); Лимфоциты (LYM)-44,8% (N=35-40%); Нейтрофилы(NEU)-41.8% ; Моноциты (MONO)-7.38% (N=5-8%); Эозинофилы (EOS)-4.74 % (N=3-6%); Базофилы (BAS)-1.17% ; СОЭ-3 ммоль/л; Гликозилированный гемоглобин-7,5%; Заключение: отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета. 2.ОАМ(8.09.2010): Цвет-светло-желтый; Розрачность- не полная; Удельный вес-1020 (N=1005-1030); Лейкоциты-не обнаружено; Эритроциты-0-1-1 в п/з; Билирубин – не обнаружено; Реакция-6,0 Глюкоза-14 мг; Заключение: в анализе обнаружена гликозурия, что свидетельствует о наличии сахарного диабета стадии декомпенсации. 3. соскоб на энтеробиоз (3-х кратный)-отрицательный. 4.кал на яйца глистов-яйца глистов не обнаружены. 5.кровь на МОР-отрицательный. 6.БХ крови: Общий билирубин-7,11 ммоль/л (N=8.5-20.5 ммоль/л) Триглицириды-0,86 ммоль/л (N=0,5-3,4 ммоль/л) Холестерин-3,68 ммоль/л (N=0,78-2,2 ммоль/л) Амилаза -148 ед/л (N=17-115 ед/л) АСТ-21,00 ед/л (N=10-30 ед/л) АЛТ-29,00 ед/л (N=7-40 ед/л) Глюкоза-17,63 ммоль/л (N=3,5-5,5 ммоль/л) Заключение: повышенный уровень глюкозы свидетельствует о гипергликемии. 7.УЗИ органов ЖКТ: Заключение: структурных изменений органов брюшной полости не выявлено. 8.Консультация невролога: Заключение: в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Невральных нарушений нет. На момент осмотра признаков диабетической полинейропатии нет. Консультация окулиста: На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, на периферии без очаговой патологии. 9.гликимический профиль: дата 7:30 10:15 12:30 15:15 17:30 20:15 22:00 3:00 7.09 8,1 9,1 4,2 4,9 6,1 10,7 4,8 8.09 14,8 13,5 3,0 2,8 14,8 3,5 3,5 8,0 9.09 9,8 17,2 5,8 15,6 10,6 7,8 8,2 7,5 Дифференциальный диагноз: Симптомы характерные для сахарного диабета 1 типа : полиурия, чувство сухости во рту, глюкозурией, снижение массы тела, так же характерны и для ряда других заболеваний, поэтому сахарный диабет 1 типа дифференцируют с такими заболеваниями как: несахарный диабет, почечный диабет, так называемой «невинной» глюкозурией, сахарным диабетом 2 типа. Несахарный диабет так же проявляется полиурией. Но отличается низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурией и нормогликемией, что не соответствует клинической картине сахарного диабета 1 типа. Почечный диабет сопровождается глюкозурией, но концентрация глюкозы в крови не выходит за приделы нормальных показателей, в отличии от сахарного диабета 1 типа. «невинная» глюкозурия может возникать в следствии незрелости ферментативных систем почечных канальцев только у детей первых месяцев жизни, сахарный диабет 1 типа проявляется более в поздние сроки жизни и носит постоянный, длительный характер. Сахарный диабет 2 типа так же проявляется полиурией, снижением массы тела, постоянным чувством жажды, но в отличие от сахарного диабета 1 типа пациенты не нуждаются в инсулинотерапии. Обоснование клинического диагноза: На основании жалоб больной: сухость во рту, частое мочеиспускание, тошнота, головные боли, недомогание, снижение массы тела. Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении последнего года, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 16 ммоль/л. На основании объективного обследования: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает за счет повышенной полиурии, чувства сухости во рту, слабости, недомогание, чувства тошноты, головные боли. На основании данных клинических и параклинических обследований: ОАК (8.09.2010)- отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, ОАМ(8.09.2010)- анализе обнаружена гликозурия, БХ крови – повышенный уровень глюкозы. Учитывая вышеперечисленные данные можно поставить диагноз: сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации, длительность заболевания 1 год. Лечение: 1. суточная калорийность пищи: 1000+(100+8)=1800 ккал завтрак-25%-450 ккал обед-35%-630 ккал полдник-15%-270ккал ужин-25%-450ккал 2.соотношение белков, жиров и углеводов в суточной дозе: Углеводы-50%-900 ккал:4=225 гр=18,7 ХЕ Белки-30%-540 ккал-135 гр=11 ХЕ Жиры-20%-360 ккал-90 гр-7,6 ХЕ 3.заместительная терапия: А) инсулинотерапия: Базисная: 0,5 ЕД/кг х 26=13 ЕД Инсулин пролонгированного действия: Левемир -8:00 и 22:00-6,5 ЕД Инсулин ультракороткого действия: Новоропид-6,5 ЕД Завтрак-50%-3,25 ЕД Обед-20%-1,3 ЕД Полдник-10%-0,65 ЕД Ужин-20%-1,3 ЕД 4. витаминотерапия: 5. Rp: « Neuromultivit» D.t.d. № 20 in tab. S. внутрь по 1 таб. 1 раз в сутки Дневник: дата Течение болезни лечение 8.09.2010 t=36,6с ЧСС=76 уд/мин ЧДД=18 в мин Состояние средней степени тяжести. Больная жалуется на сухость во рту, учащённое мочеиспускание, жажду, слабость, утомляемость, головную боль. При осмотре: кожные покровы чистые, сухие. Слизистая рта розовой окраски, язык обложен белым налетом. При пальпации: живот мягкий, безболезненный. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет. Гликемический профиль: 7:30 10:15 12:30 15:15 17:30 20:15 22:00 3:00 14,8 13,5 3,0 2,8 14,8 3,5 3,5 8,05 1.режим общий 2.диета 3.препараты: Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день, Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00 4.нейромультивит 1 таб/сут 9.09.2010 t=36.5c ЧСС=78 уд/мин ЧДД=20 уд/мин Состояние средней степени тяжести. Больная жалуется на сухость во рту, учащенное мочеиспускание, жажду. При осмотре: кожные покровы чистые, сухие. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет. Гликемический профиль: 7:30 10:15 12:30 15:15 17:30 20:15 22:00 3:00 9,8 17,2 5,8 15,6 10,6 7,8 8,2 7,5 1.режим общий 2.диета 3.препараты: Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день, Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00 4.нейромультивит 1 таб/сут 10.09.2010 t=36,6с ЧСС=75 уд/мин ЧДД=18 в мин Состояние средней степени тяжести. Больная жалуется на сухость во рту, учащенное мочеиспускание, жажду, слабость, утомляемость. Слизистая рта розовой окраски, язык обложен белым налетом. 1.режим общий 2.диета 3.препараты: Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день, Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00 4.нейромультивит 1 таб/сут Выписной эпикриз: ФИО,8 лет, проживающая по адресу*****, находилась на лечении в ДКБ, куда поступила на плановое лечение по направлению ЦРБ, с диагнозом сахарный диабет 1 типа, длительность заболевания 1 год. Больная предъявляла жалобы на сухость во рту, частые мочеиспускания, повышение аппетита, недомогание слабость, снижение массы тела, снижение внимания. Впервые ребенка стали беспокоить выше перечисленные симптомы год назад, на фоне чего обратилась в ЦРБ по месту жительства откуда были направлена в ДКБ г.Краснодара с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения. На основании объективного обследования: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает |