Сахарный диабет 1 типа учебник

   В данном пособии представлены современные данные об этиологии, патогенезе сахарного диабета 1-го и 2-го типов. Отражены вопросы клиники сахарного диабета. Особое внимание обращено на ранние признаки заболевания, особенности поражения сердечно-сосудистой системы, почек, глаз, нервной системы и состояния полости рта. Большое внимание авторы уделили принципам лечения сахарного диабета, применению препаратов инсулина и таблетированных сахароснижающих средств. Пособие иллюстрировано таблицами, схемами, обобщающими алгоритмами.
   Пособие предназначено для студентов всех факультетов медицинского вуза, интернов, клинических ординаторов, а также будут полезны и терапевтам.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 3

I. Цель и задачи исследования 5

II. Перечень знаний и практических навыков 5

III. Контроль исходного уровня 6

IV. Блок информации 7
1. Инсулин  7
1.1. Анатомия и физиология поджелудочной железы 7
1.2. Биосинтез инсулина  7
1.3. Метаболизм инсулина  8
1.4. Биологическое действие инсулина  9
2. Сахарный диабет  10
2.1. Сахарный диабет (СД)  10
2.2. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999)  10
2.2.1. Этиология и патогенез диабета 1-го типа  11
2.2.2. Этиология и патогенез диабета 2-го типа  12
2.3. Клиника сахарного диабета  13
2.3.1. Внешний вид больного, состояние кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек  14
2.3.2. Поражение костно-суставной системы  16
2.3.3. Поражение сердца и сосудов при СД  16
2.3.4. Нарушение функционального состояния печени  17
2.3.5. Поражение органов желудочно-кишечного тракта  18
2.3.6. Поражение почек  18
2.3.7. Поражение органа зрения  19
2.3.8. Поражение нервной системы  19
2.3.9. Состояние полости рта у больных сахарным диабетом 22
2.4. Диабетические ангиопатии  23
2.5. Диагностика сахарного диабета и других видов гликемии  29
2.5.1. Гликемия  29
2.5.2. Условия для проведения глюкозотолерантного теста  30
2.5.3. Нарушение толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак  30
2.5.4. Гликозилированный гемоглобин  30
2.6. Дифференциальный анализ сахарного диабета  31
2.7. Формулирование диагноза сахарного диабета  32
2.8. Принципы лечения сахарного диабета  33
2.8.1. Диетотерапия  33
2.8.2. Инсулинотерапия  35
2.8.3. Лечение сахароснижающими препаратами  38

Заключение  45

Приложение  46

Список использованной литературы  60

ПРЕДИСЛОВИЕ

   Сахарный диабет является одной из серьезнейших медикосоциальных проблем нашего времени, относящихся к приоритетным направлениям национальных систем здравоохранения практически всех стран мира.
   Сахарный диабет широко распространен, затрагивает интересы людей всех возрастов, характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью. В последние годы сахарный диабет устойчиво занял третью позицию среди непосредственных причин смерти, уступая только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Социальные последствия сахарного диабета также неблагоприятны, так как контроль и терапия данного заболевания требуют от системы здравоохранения очень больших затрат.
   В настоящее время в мире насчитывается более 150 миллионов больных сахарным диабетом, что составляет от 2 % до 5 % населения западных стран и до 10—15 % в развивающихся странах. В промышленно развитых странах мира каждые 10—15 лет количество больных сахарным диабетом в среднем возрастает в два раза. Примерно у 11 % населения индустриальных стран выявляется нарушение толерантности к глюкозе; ежегодно у 1—5 % из них развивается сахарный диабет 2-го типа. Предполагается, что к 2010 году больных сахарным диабетом будет на планете около 240 миллионов. В Российской Федерации сахарным диабетом страдает около 8 миллионов человек. Сахарным диабетом 1-го типа страдают 0,25 % людей в возрасте до 20 лет. Дети составляют 54 % всех пациентов сахарным диабетом 1-го типа. Гестационный сахарный диабет обнаруживается у 3 % всех беременных, около 1 % составляет вторичный сахарный диабет. Сахарный диабет 2-го типа — это наиболее частая форма сахарного диабета, которая определяется в 85—90 % случаев. К сожалению, действительность такова, что на сегодняшний день на одного обратившегося за медицинской помощью больного сахарным диабетом 2-го типа приходится 2—3 человека, не знающего о своей болезни. При этом не менее 40 % из них уже страдают различными поздними осложнениями сахарного диабета: ИБС, нефропатией, ретинопатией, нейропатией.
   Сахарный диабет относится к таким заболеваниям, с которыми неизбежно сталкивается врач любой специальности. Поэтому современные сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, осложнениях заболевания, диагностике и лечении сахарного диабета 1-го и 2-го типов, представленные в настоящем методическом пособии, будут полезны студентам всех факультетов медицинского вуза, а также интернам, клиническим кординаторам и терапевтам.

Формат: PDF
Язык: Русский

Скачать учебник
Сахарный диабет (М.Е. Стаценко, А.Ф. Косицына, С.В. Туркина)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
У ЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ВЫПУСК 1

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ,
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Волгоград 2002

ББК 54.151.602.3
С22

Составители:
д-р мед. наук, проф. М.Е. Стаценко;
канд. мед. наук, доц. À.Ф. Косицына;
канд. мед. наук, ассист. С.В. Туркина;
врач С.Л. Болотова

Рецензенты:
д-р мед. наук, проф. С.В. Недогода;
д-р мед. наук, проф. П.À. Бакумов

Сахарный диабет: Учебно-методическое пособие. Вып. 1: Эти-
С22 ология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, прин-
ципы лечения / Сост. М.Е. Стаценко, À.Ф. Косицына, С.В. Турки-
на, С.Л. Болотова. — Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2002. — 64 с.
В данном пособии представлены современные данные об этио-
логии, патогенезе сахарного диабета 1-го и 2-го типов. Отражены
вопросы клиники сахарного диабета. Особое внимание обращено на
ранние признаки заболевания, особенности поражения сердечно-со-
судистой системы, почек, глаз, нервной системы и состояния поло-
сти рта. Большое внимание авторы уделили принципам лечения са-
харного диабета, применению препаратов инсулина и таблетирован-
ных сахароснижающих средств. Пособие иллюстрировано таблицами,
схемами, обобщающими алгоритмами.
Пособие предназначено для студентов всех факультетов меди-
цинского вуза, интернов, клинических ординаторов, а также будут
полезны и терапевтам.

© Составление. М.Е. Стаценко,
À.Ф. Косицына, С.В. Туркина,
С.Л. Болотова, 2002
© Волгоградская медицинская
академия, 2002

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сахарный диабет является одной из серьезнейших медико-
социальных проблем нашего времени, относящихся к приори-
тетным направлениям национальных систем здравоохранения
практически всех стран мира.
Сахарный диабет широко распространен, затрагивает ин-
тересы людей всех возрастов, характеризуется ранней инвали-
дизацией и высокой смертностью. В последние годы сахарный
диабет устойчиво занял третью позицию среди непосредствен-
ных причин смерти, уступая только сердечно-сосудистым и он-
кологическим заболеваниям. Социальные последствия сахарно-
го диабета также неблагоприятны, так как контроль и терапия
данного заболевания требуют от системы здравоохранения очень
больших затрат.
В настоящее время в мире насчитывается более 150 милли-
онов больных сахарным диабетом, что составляет от 2 % до 5 %
населения западных стран и до 10—15 % в развивающихся стра-
нах. В промышленно развитых странах мира каждые 10—15 лет
количество больных сахарным диабетом в среднем возрастает в
два раза. Примерно у 11 % населения индустриальных стран вы-
является нарушение толерантности к глюкозе; ежегодно у 1—5 %
из них развивается сахарный диабет 2-го типа. Предполагается,
что к 2010 году больных сахарным диабетом будет на планете
около 240 миллионов. В Российской Федерации сахарным диабе-
том страдает около 8 миллионов человек. Сахарным диабетом 1-
го типа страдают 0,25 % людей в возрасте до 20 лет. Дети состав-
ляют 54 % всех пациентов сахарным диабетом 1-го типа. Гестаци-
онный сахарный диабет обнаруживается у 3 % всех беременных,
около 1 % составляет вторичный сахарный диабет. Сахарный ди-
абет 2-го типа — это наиболее частая форма сахарного диабета,
которая определяется в 85—90 % случаев. К сожалению, действи-
тельность такова, что на сегодняшний день на одного обратив-
шегося за медицинской помощью больного сахарным диабетом
2-го типа приходится 2—3 человека, не знающего о своей болез-
ни. При этом не менее 40 % из них уже страдают различными
поздними осложнениями сахарного диабета: ИБС, нефропати-
ей, ретинопатией, нейропатией.

3

Сахарный диабет относится к таким заболеваниям, с кото-
рыми неизбежно сталкивается врач любой специальности. Поэто-
му современные сведения об этиологии, патогенезе, клиничес-
ких проявлениях, осложнениях заболевания, диагностике и ле-
чении сахарного диабета 1-го и 2-го типов, представленные в
настоящем методическом пособии, будут полезны студентам всех
факультетов медицинского вуза, а также интернам, клиничес-
ким ординаторам и терапевтам.

I. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научить поставить и обосновать развернутый клинический
диагноз сахарного диабета (СД) у курируемого больного с ука-
занием:
• формы сахарного диабета;
• степени тяжести заболевания;
• стадии компенсации углеводного обмена;
• наличия и характера осложнений.
Научить принципам лечения сахарного диабета:
• диетотерапии;
• лечения СД 1-го типа препаратами инсулина;
• лечения СД 2-го типа пероральными сахароснижающими
средствами (ПСС), с использованием комбинированной терапии;
• осложнения и побочные явления при терапии СД.

II. ПЕРЕЧЕНЬ ЗНАНИЙ
И ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

1. Уметь выявлять ведущие симптомы и синдромы в клини-
ке сахарного диабета.
2. Уметь назначить необходимое лабораторное обследование
у больных сахарным диабетом.
3. Уметь правильно оценивать результаты глюкозурическо-
го, гликемического профиля, глюкозотолерантного теста.
4. Уметь провести дифференциальный диагноз сахарного
диабета с почечной глюкозурией, несахарным диабетом, али-
ментарной и симптоматической гипергликемией.
5. Уметь выявить осложнения сахарного диабета.
6. Уметь сформулировать клинический диагноз сахарного
диабета.
7. Знать принципы лечения СД:
• диетотерапии;
• назначения препаратов инсулина;
• назначения пероральных сахароснижающих средств (ПСС).

5

III. КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Ответьте на следующие вопросы:
1. Продуктом какого органа является инсулин?
2. Какие виды обмена регулирует инсулин?
3. Какова основная физиологическая роль инсулина?
4. Перечислите основные жалобы больных сахарным диабетом.
5. Каков патогенез жажды и полиурии при сахарном диабете?
6. Каковы нормальные цифры гликемии натощак?
7. Определите показания к проведению глюкозотолерантно-
го теста. Методика проведения. Интерпретация полученных дан-
ных.
8. При какой гликемии появляется глюкозурия? Всегда ли
степень глюкозурии отражает степень тяжести сахарного диабе-
та?
9. Какие симптомы можно выявить при осмотре больных
сахарным диабетом?
10. Перечислите основные клинико-лабораторные диагнос-
тические критерии сахарного диабета.
11. Каков патогенез диабетической микроангиопатии?
12. Каков патогенез диабетической макроангиопатии?
13. Каков патогенез диабетической полинейропатии?
14. Назовите причины иммунодефицита при сахарном диабете.
15. Перечислите возможные проявления в полости рта у боль-
ных сахарным диабетом.
16. Назовите номер диетического стола для больных СД.
17. Каковы общие принципы диетотерапии при СД?
18. Что вкладывается в понятие «хлебная единица»?
19. Как оценить сахаристую ценность пищи?
20. Сколько грамм сахара усваивает 1 ед инсулина в норме и
в зависимости от уровня гликемии?
21. Какие виды препаратов инсулина Вы знаете?
22. Одинаков ли метаболизм экзогенного и эндогенного
инсулина в организме?
23. Каков механизм сахароснижающего действия производ-
ных сульфанилмочевины?
24. Каков механизм сахароснижающего действия производ-
ных бигуанидов?
25. Что такое акарбоза? Каков механизм действия?

6

IV. БЛОК ИНФОРМАЦИИ

1. ИНСУЛИН

1.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа — непарный орган пищеваритель-
ной системы. Экзокринная, или внешнесекреторная, функция
обеспечивает секрецию панкреатического сока, имеющего ще-
лочную реакцию, содержащую бикарбонаты и ферменты, необ-
ходимые для переваривания пищи.
Эндокринная часть поджелудочной железы представлена пан-
креатическими островками, описанными П. Лангергансом в 1869
году. Островок поджелудочной железы представлен несколькими
видами клеток и состоит в основном из клеток четырех типов:
• Тип À (содержание в островке 20 %) — секреторный
гормон глюкагон.
• Тип В (содержание в островке 75 %) — секреторный гор-
мон инсулин.
• Тип D (содержание в островке 3—5 %) — секреторный
гормон соматостатин.
• Тип РР (содержание в островке менее 2 %) — секретор-
ный гормон панкреатический полипептид.
Инсулин был выделен из поджелудочной железы собак
Чарльзом Бестом, Дж. Маклеод и Фредериком Бантингом в 1921
году, за что последние были удостоены Нобелевской премии в
1923 году, но лишь в 1955 году Фредерик Сангер расшифровал
первичную структуру молекулы.

1.2. БИОСИНТЕЗ ИНСУЛИНА

Инсулин синтезируется β-клетками поджелудочной желе-
зы, последовательно, в несколько этапов. В начале происходит
синтез препроинсулина, проинсулина, который затем, в секре-
торных гранулах аппарата Гольджи, конвертируется в инсулин с
выделением С-пептида. Это энергозависимая реакция, для осу-
ществления которой требуется 30—60 минут.
Инсулин и С-пептид содержатся в эквивалентных количе-
ствах в гранулах пластинчатого комплекса. Общее количество на-

7

копленного в островках поджелудочной железы инсулина со-
ставляет примерно 200 ед. Количество синтезируемого инсулина
у здорового взрослого человека — 40 ед/сутки.
Содержание инсулина в плазме крови здорового человека
натощак — 0,4—0,8 нг/мл, С-пептида — 0,9—3,5 нг/мл. Содер-
жание С-пептида имеет значение в оценке резервов функции
инсулярного аппарата.
Секреция инсулина из β-клеток регулируется внеклеточны-
ми и внутриклеточными механизмами и колеблется от 0,25 до
1,5 ед/час. Физиологическим и наиболее важным стимулятором
секреции инсулина является глюкоза; увеличение секреции ин-
сулина наблюдается при концентрациях внутриклеточной глю-
козы между 5,5 и 17 ммоль/л (максимальная стимуляция секре-
ции инсулина при содержании глюкозы около 8 ммоль/л).
Секреция инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой пред-
ставляет собой двухфазную реакцию, состоящую из стадии быст-
рого, раннего высвобождения инсулина, называемой первой фа-
зой секреции (продолжительность 1—3 мин), и второй фазы (про-
должается 20—30 мин).
Секрецию инсулина, кроме глюкозы, стимулируют гормо-
ны желудочно-кишечного тракта (желудочный ингибиторный пеп-
тид, гастрин, холецистокинин, гастрин, секретин, вазоактивный
интестинальный полипептид), аминокислоты и производные жи-
ров. Кроме этого, стимулирующим влиянием на освобождение и
секрецию инсулина обладает глюкагон, так как глюкагон увели-
чивает продукцию глюкозы печенью в результате распада глико-
гена и активизации глюконеогенеза. Парасимпатические влияния
также усиливают секрецию инсулина.
Подавляют секрецию и освобождение инсулина гипоглике-
мия, соматостатин, никотиновая кислота, диазоксид, адреналин
и норадреналин.

1.3. МетаБОЛИЗМ ИНСУЛИНА

Практически во всех тканях организма инсулин влияет на
обмен углеводов, жиров, белков и электролитов, увеличивая
транспорт глюкозы, белка и других веществ через мембрану клет-
ки. Свое биологическое действие на уровне клетки инсулин осу-
ществляет через соответствующий рецептор в тканях.

8

Большая часть инсулина метаболизируется в печени, за один
пассаж в ней задерживается 40—60 % гормона, поступающего из
систем портальной вены. Инсулин после связывания с рецепто-
рами гепатоцитов подвергается протеолизу, сопровождающемуся
инактивацией гормона. Около 40 % инсулина (по данным неко-
торых авторов, 15—20 %) инактивируется почками. Следует от-
метить, что при почечной недостаточности инактивация инсули-
на почками уменьшается до 9—10 %, поэтому у больных сахар-
ным диабетом при почечной недостаточности потребность в ин-
сулине снижается (синдром Зуброды — Дана).
Роль почек в инактивации экзогенного инсулина велика,
так как, всасываясь из места инъекции, инсулин попадает в
большой круг кровообращения и почки, а эндогенный инсулин
сначала поступает в печень и лишь затем, меньшая его часть, в
большой круг кровообращения и почки.

1.4. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ИНСУЛИНА

Основное действие инсулина заключается в усилении транс-
порта глюкозы через мембрану клетки (скорость поступления
глюкозы внутрь клетки увеличивается в 20—40 раз). Механизм
транспорта глюкозы через мембрану клетки осуществляется с
помощью белков-транспортеров: Na+-глюкозный котранспортер
и 6-изоформ собственных транспортеров глюкозы (ГЛЮТ).
Инсулин осуществляет утилизацию, метаболизм и «склади-
рование» поступающих в организм пищевых веществ. Он также
участвует в процессах роста и дифференцировки тканей, прояв-
ляет анаболические и антикатаболические свойства в отношении
углеводов, жиров и аминокислот. Более подробно влияние инсу-
лина на различные виды обмена даны в приложении, таблице 1.
Инсулин контролирует утилизацию глюкозы инсулинзави-
симыми тканями и поступление глюкозы в кровоток. К инсулин-
независимым тканям относятся ЦНС, форменные элементы кро-
ви, артериолы, глаз и хрусталик.
Через 1—2 часа после еды вследствие адсорбции глюкозы и
других веществ в кишечнике концентрация их в крови повыша-
ется, что стимулирует синтез и высвобождение инсулина, повы-
шение его уровня в сыворотке крови до 30—80 мЕд/мл. Созда-

9

ются условия для синтеза гликогена в печени и мышцах, а жира
— в жировых депо.
В состоянии покоя натощак (через 10—14 часов после при-
ема пищи) содержание инсулина в крови снижается, вследствие
чего инициируются гликогенолиз и глюконеогенез. Печень на-
чинает продуцировать и высвобождать глюкозу, 75 % которой
является результатом гликогенолиза, и 25 % — глюконеогенеза.

2. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

2.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД)

Сахарный диабет (СД) — хронический метаболический син-
дром, характеризующийся гипергликемией, глюкозурией и свя-
занными с ними нарушениями обмена веществ. Развитие синд-
рома обусловлено абсолютной или относительной недостаточно-
стью инсулина в организме, приводящей к нарушению угле-
водного, жирового и белкового обмена и глубокой дезорганиза-
ции внутриклеточного метаболизма (Балаболкин М.И., 2001).

2.2. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ
(ВОЗ,1999)

1. Сахарный диабет 1-го типа:
À. Àутоиммунный;
В. Идиопатический.
2. Сахарный диабет 2-го типа.
3. Другие специфические типы диабета:
À. Генетические дефекты β-клеточной функции;
Б. Генетические дефекты в действии инсулина;
В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы;
Г. Эндокринопатии;
Д. Диабет, индуцированный лекарствами или хими-
калиями;
Е. Инфекции;
Ж. Необычные формы иммунно-опосредованного ди-
абета.
4. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с
диабетом.

10