Сахарный диабет 2 тип целевой уровень

В основе данного цикла статей лежит обучающий курс Стюарта Томлинсона (Stewart Tomlinson) BMJ Learning – обучение точно в срок. Поэтому изложенная информация является отражением Британских рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета. Ключевой особенностью данных рекомендаций является их обоснованность с позиций доказательной медицины. Это необходимо учитывать при назначении лечения пациентам и соотносить с Национальными клиническими рекомендациями по лечению сахарного диабета.

Принципы лечения

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) должны получать постоянную медицинскую помощь с оценкой риска микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений.
Данные всех пациентов с СД 2 типа должны заноситься в специальный реестр медицинского учреждения. Это дает возможность обеспечить их учет, назначать время консультаций, а также проводить своевременное необходимое информирование.
Во время лечения целевые показатели должны подбираться для каждого пациента индивидуально, с учетом реальной возможности их достижения. Их завышение может снизить эффективность лечения и привести к развитию тяжелой гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови).
При согласовании с пациентом целевых показателей необходимо учитывать все факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Целевые показатели при лечении сахарного диабета 2 типа

В таблице представлены рекомендуемые целевые показатели для глюкозы, артериального давления и уровня липидов в крови.2,3

Целевые показатели контроля диабета и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом
Фактор риска	Оптимальный уровень	Пограничный уровень		Высокий уровень
Глюкоза в плазме крови, ммоль/л
Натощак	4,4-6,1	6,2-7,8		>7,8
После еды	4,4-8,0	8,1-10,0		>10,0
Общий холестерин	4,0-5,5		>6,5
Холестерин ЛПВП	>1,1	0,9-1,1
Уровень триглицеридов натощак	1,7-2,2		>2,2
Индекс массы тела (кг/м2)
Мужчины	20-25		26-27	>27
Женщины	19-24		25-26	>26
Артериальное давление (мм рт. ст.)			130/80-140/80	>140/80
Курение	Отсутствует		Трубка/сигареты
*Для более молодых пациентов и пациентов с ранней стадией диабетической нефропатии и большой ожидаемой продолжительностью жизни показатели должны быть более строгими.

Обоснование целевых показателей при лечении СД 2 типа

Уровень глюкозы в крови

В ходе исследования ADVANCE в 2008 г. оценивалось положительное влияние улучшенного гликемического контроля на снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Интенсивный гликемический контроль (поддержание гемоглобина HbA1cна уровне 6,5% вместо 7,3%) на протяжении 5,5 лет привел к следующим результатам:

снижение числа микрососудистых осложнений на 14%;
незначительное снижение уровня заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них4.

В качестве сравнения: в ходе исследования ACCORD в группе пациентов с СД 2 типа, подверженных высокому риску развития ССЗ, у которых уровень гемоглобина HbA1C составлял ≥7,5%, лечение, направленное на достижение уровня HbA1C с 7,0-7,9%, привело к увеличению смертности за 3,5 года5. Это, вероятно, явилось следствием развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне тяжелой гипогликемии. Такой результат подчеркивает важность определения индивидуальных целей лечения пациентов с СД 2 типа.

В 2011 году в Кокрейновском обзоре6 20 клинических исследований было оценено положительное влияние интенсивного лечения, направленного на снижение уровня глюкозы в крови, на общую смертность, смертность от ССЗ и частоту развития микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Были получены следующие результаты:

Не выявлено значительных различий между влиянием интенсивного и стандартного гликемического контроля на общую смертность или смертность от ССЗ.
Интенсивный гликемический контроль снижал риск развития ампутаций, ретинопатии (патология сетчатки глаза) и нефропатии (патология почек).

Согласно результатам трех других исследований, в ходе которых проводился комплексный мета-анализ интенсивного снижения уровня глюкозы в крови, были также получены следующие результаты7-9:

Лечение, направленное на интенсивное снижение уровня глюкозы в крови, не оказывает положительного влияния на уменьшение показателей общей смертности или смертности от ССЗ у взрослых пациентов с СД 2 типа7-9.
По сравнению с пациентами, получающими традиционное лечение, риск развития тяжелой гипогликемии у больных из группы интенсивного лечения увеличивается более чем в 2 раза7.

Артериальная гипертензияАртериальная гипертензия определена Британским обществом по изучению артериальной гипертензии (British Hypertension Society) как заболевание, характеризующееся уровнем артериального давления ≥140/90 мм рт. т. В 1,5-3,0 раза чаще она встречается у пациентов с СД 2 типа, чем у людей без этого заболевания.

При изучении артериальной гипертензии при сахарном диабете в рамках проспективного исследования данного заболевания в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS) «строгий» контроль артериального давления (144/82 мм рт. ст.) сравнивался с «менее строгим» (154/87 мм рт. ст.)10. В первом случае отмечены меньшие показатели заболеваемости инфарктом миокарда (14% в группе строгого контроля по сравнению с 21% в группе менее строгого контроля) и инсультом (5% в группе строгого контроля по сравнению с 8,7% в группе менее строгого контроля).

Установлено, что строгий контроль артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и СД 2 типа позволяет достичь клинически значимого снижения риска связанной с диабетом смерти, осложнений данного заболевания, прогрессирования диабетической ретинопатии и ухудшения зрения.

В ходе исследования, направленного на поиск оптимальных методов лечения артериальной гипертензии (Hypertension Optimal Treatment, HOT), проводилось сравнение пациентов, получавших интенсивное лечение, для которых целевой уровень диастолического артериального давления составлял 80 мм рт. ст., с пациентами, получавших стандартное лечение, для которых этот целевой показатель был 90 мм рт. ст.11 Установлено, что интенсивное лечение снижало частоту развития любых сердечно-сосудистых нарушений (4,4% в группе интенсивного лечения по сравнению с 9% в группе стандартного лечения).

Липиды

В исследовании по защите сердца (Heart Protection Study) изучалась роль препарата, содержащего симвастатин в дозе 40 мг, в первичной профилактике ССЗ.12 В него было включено 3 985 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет с СД 1 или 2 типа без ССЗ в анамнезе и с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л. В целом у 9,1% пациентов, принимавших препарат, содержащий симвастатин, развился коронарный приступ, произошел инсульт или возникла потребность в проведении реваскуляризации по сравнению с 13,5% пациентов, принимавших плацебо.

В июне 2004 г. на ежегодной конференции Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association) были представлены результаты исследования эффективности препарата, содержащего аторвастатина (Collaborative Atorvain Diabetes Study, CARDS). Целью исследования было изучение преимуществ препарата, содержащего аторвастатин в дозе 10 мг, для первичной профилактики при следующих условиях:

наличие у пациента сахарного диабета 2 типа;
уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≤4,14 ммоль/л;
наличие одного из других факторов риска развития ССЗ (артериальная гипертензия, курение, ретинопатия, микроальбуминурия – выделение белка альбумина с мочой).

Прием препарата, содержащего атровастатин, снизил частоту возникновения серьезных сердечно-сосудистых заболеваний на 37% по сравнению с плацебо.

В Британских рекомендациях отмечается, что все пациенты, страдающие от СД 2 типа более 10 лет, и все больные с этой патологией старше 40 лет, подвержены достаточного высокому риску развития ССЗ, в связи с чем они получат пользу от терапии статинами, за исключением пациентов с четкими противопоказаниями для данного лечения.

Назначение аспирина

В последней версии британских рекомендаций содержится сведения о необходимости назначении аспирина в малых дозах (75 мг) пациентам, страдающим от СД 2 типа более 10 лет, и больным с этим недугом старше 50 лет. Однако, проведенный в 2009 г. мета-анализ по первичной профилактике ССЗ у пациентов с диабетом13 показал, что повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений превосходит все преимущества приема аспирина. В одном из отчетов по безопасности лекарственных препаратов (2009 г.) британского Агентства по контролю за лекарственными средствами и медицинскими изделиями (Medicines and Healthcare products Regulatory ity, MHRA) рекомендуется в каждом конкретном случае при назначении аспирина для первичной профилактики проводить анализ соотношения пользы и риска терапии, в частности, оценивать наличие факторов риска сосудистых заболеваний и желудочно-кишечных кровотечений.

Оригинал статьи: BMJ Learning Stewart Tomlinson Diabetes mellitus type 2: an up on management

Со списком литературы, использованной при подготовке статьи, можно ознакомиться здесь.

Источник

Сахарный диабет (СД) – это эндокринное заболевание, при котором из-за недостаточности гормона инсулина нарушается процесс всасывания глюкозы в организме. В результате этого у пациента развивается гипергликемия – то есть стойкое увеличение содержания глюкозы (сахара) в крови.

Сахарный диабет – СД – бывает 2 типов

Какие бывают типы сахарного диабета?

Типы СД различаются по основным характеристикам:

Сахарный диабет 1 типа (СД-1);
Сахарный диабет 2 типа (СД-2);

При диабете 1 типа иммунная система разрушает бета-клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин.

При диабете 2 типа клетки организма начинают противостоять инсулину, вследствие чего перестает вырабатываться достаточное количество этого гормона.

Сравнительные характеристики СД-1 и СД-2

Факторы риска диабета 2 типа:

есть член семьи с диабетом 2 типа;
ожирение;
курение;
неправильное питание;
отсутствие физических упражнений;
использование некоторых лекарственных средств, учитывая некоторые противовоспалительные средства и лекарства против ВИЧ.

Самые распространенные факторы риска появления высокого сахара при диабете 2 типа

Что делать, если диагностирован сахарный диабет 2 типа?

В последние годы в мире наблюдается особенно широкое распространение данной патологии, зачастую являющееся причиной разнообразных осложнений. Когда у пациента высокий сахар при диабете 2 типа или это заболевание только подозревается, ему необходима консультация врача-эндокринолога. Обязательный скрининг включает в себя:

исследования крови из пальца и вены;
пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ);
определения уровня гликированного гемоглобина (HbA1C).

Лабораторные показатели при СД

Следует помнить, что показатель глюкозы в крови здорового человека составляет 5,5-6 ммоль/л.

При диабете 2 типа норма сахара в крови пациента имеет следующие значения:

из пальца – более 6,1 ммоль/л;
в венозной крови – более 7,1 ммоль/л.

Для подтверждения диагноза анализ должен быть сдан дважды, а оба показателя быть повышенными. Важно помнить, что кровь при диабете 2 типа сдается натощак.

Результат перорального глюкозотолерантного теста обозначится выше 11,1 ммоль/л и в крови из пальца, и в венозной, при допустимой норме не более 7,8 ммоль/л.
Для подтверждения диагноза, уровень гликированного гемоглобина у пациента должен быть выше 6,5%. У здорового человека этот показатель будет ниже 6,0%.

Анализ крови – один из наиболее точных методов диагностики сахарного диабета

Изменения уровня сахара в течении дня

Средний уровень сахара в крови при диабете 2 типа обычно меняется в зависимости от следующих факторов:

Возраст,
Пол,
Время суток.

Важно отметить, что весомым фактором также является корреляция уровня глюкозы с временем приема пищи, то есть сахар после еды и до еды при диабете 2 типа будет иметь значения, отличные от нормы здорового человека.

При диабете 2 типа нормой сахара в крови после еды (через 90 минут) определяется значение до 8,5 ммоль/л (153 мг/дл).
А норма глюкозы перед едой находится в диапазоне 4-7 ммоль/л (72-126 мг/дл).

Пациенты с подтвержденным диагнозом задаются вопросами о том, почему утром гликемия выше, чем вечером и что делать, если по утрам натощак наблюдаются высокие показатели глюкозы, не вписывающиеся в норму сахара при сахарном диабете 2 типа? Все дело в том, что характер метаболических процессов в организме зависит и от общего состояния здоровья, и от времени суток. В эндокринологии существуют такое понятие, как «эффект утренней зари».

У пациентов с СД 2 типа часто наблюдается проявления «эффекта утренней зари», т.е. у человека с диагнозом диабет 2 типа сахар утром будет выше, чем сахар перед сном

Что такое эффект утренней зари?

Из-за того, что с 12 ночи до 3 часов утра в организме отсутствует потребность в инсулине, поджелудочная железа не вырабатывает это биологически активное соединение. Именно поэтому, во временном промежутке с 3-х до 8 утра наблюдается резкий скачок уровня глюкозы в крови. Пациенты с сахарным диабетом тяжелее переносят феномен утренней зари, так как их поджелудочная железа не способна вырабатывать физиологическую норму инсулина. У человека с диагнозом диабет 2 типа сахар утром будет выше, чем сахар перед сном. При этом в течение всей ночи гликемия остается стабильной, но из-за колебаний показателей глюкозы в предутреннее время у пациента наблюдается недосыпание, сон становится полифазным.

Гипогликемия при СД-2

Классические симптомы гипогликемии при СД

Под гипогликемией (пониженный сахар) при диабете 2 типа понимают снижение уровня глюкозы ниже 3,9 ммоль/л. Причиной возникновения гипогликемии может явиться:

Передозировка инсулина при ошибке в наборе дозы инсулина – при диабете 1 типа.
Передозировка таблетированных препаратов.

Пациент, столкнувшийся с гипокликемией, а также люди, в чьем окружении он находится, должны знать, как поднять сахар при диабете 2 типа. Есть несколько вариантов:

принять таблетку глюкозы;
выпить фруктовый сок;
съесть конфету, например, сладкие леденцы;
выпить напиток с сахаром.

Через 15-20 минут нужно измерить уровень сахара в крови, чтобы проверить, вернулся ли он в нормальный диапазон. Соблюдение ежедневного рационального режима поможет избежать приступов гипогликемии.

Тактика лечения при СД 2 типа

Терапия, назначаемая пациентам с этим диагнозом, должна включать в себя умеренные физические нагрузки, диету и медикаментозную терапию. Закономерный вопрос о том, можно ли снизить сахар при диабете 2 типа с помощью сахароснижающих препаратов для приема внутрь и обойтись без инсулинотерапии остается открытым – ответ зависит от стадии заболевания и сопутствующих патологий. Лечение назначается доктором и корректируется по ходу лечебного процесса.

Нужно помнить, что при диабете 2 типа норма сахара пациента отлична от физиологической нормы человека

Важно! Нужно принимать во внимание, что при диабете 2 типа норма сахара пациента отлична от физиологической нормы человека, и не допускать как гипогликемии, так и избыточной гипергликемии. В этом случае с диабетом можно жить полноценно, долго и счастливо.

Таким образом, СД 2 типа хоть и является хроническим, а значит не поддающимся полному излечению недугом, незначительно влияет на качество жизни пациента при рациональной терапии и соблюдении врачебных рекомендаций. В том числе, необходимо позаботиться о качестве сна, от которого зависит успешность коррекции уровня сахара в крови, общая сопротивляемость организма различным сопутствующим заболеваниям, настроение и ритм жизни.

Источник

1. 2018 «CLINICAL GUIDELINES | 6 MARCH 2018 Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance ement Up From the American College of Physicians» Ann Intern Med. 2018. DOI: 10.7326/M17-0939

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Рекомендация 1: Клиницисты должны персонализировать цели гликемического контроля у пациентов с диабетом 2-го типа на основании обсуждения преимуществ и вреда фармакотерапии, предпочтений пациентов, общего состояния здоровья пациентов, ожидаемой продолжительности жизни, бремени лечения и затрат на лечение.

В оригинале текста представлены с комментариями проанализированные экспертами рекомендации других профессиональных сообществ. Отмечается, что все рекомендации указывают на целесообразность персонализировать целевой уровень HbA1c для каждого пациента. Преимущества и вред степени интенсификации гликемического контроля могут варьировать в зависимости от ожидаемой продолжительности лечения, сопутствующих состояний, факторов риска гипогликемии и получаемой лекарственной терапии. Выбор целевого уровня гликемии также зависит от других факторов, таких как риск увеличения веса, побочных эффектов, связанных с препаратами, хроническими заболеваниями, функциональными и когнитивными нарушениями, риском падения, приверженности лечению, а также стоимости лечения (финансовых возможностей пациента)

Рекомендация 2: Клиницисты должны стремиться к достижению уровня HbA1 между 7% и 8% у большинства пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Рекомендация 3: Клиницисты должны рассмотреть возможность деинтенсификации фармакологической терапии у пациентов с диабетом типа 2, если достигнут уровень HbA1c менее 6,5%.

В рекомендациях отмечается, что нет доказательств того, что достижение и поддержание целевого уровня HbA1c ниже 6,5% у пациентов с сахарным диабетом улучшает клинические исходы, в то же время фармакологическое лечение с снижением HbA1c ниже этого уровня имеет значительный вред. Исследование ACCORD, в котором целевым уровнем было достижение HbA1c менее 6,5%, было прекращено раньше намеченного срока из-за увеличения общей и сердечно-сосудистой смертности, тяжелых гипогликемических событий. В исследование ADVANCE также не было выявлено статистически значимой клинической пользы в группе пациентов с достижением медианного уровня HbA1c 6,4% по сравнению с группой пациентов с медианным уровнем HbA1c 7,0%, но в 1-й группе частота неблагоприятных последствий была выше. Кроме того, более интенсивное лечение для достижения более низкого целевого уровня является более дорогостоящим и связано с увеличением «бремени лечения». Поэтому, если пациент достигает уровня HbA1c менее 6,5%, врачу следует деинтенсифицировать лечение, уменьшая дозировку, или постепенно отменяя фармакотерапию (если пациент получает более, чем 1 препарат, следует подумать об отмене 1 препарата, если получает 1 препарат возможно постепенно отменить фармакологическое лечение).

Возможно, исключение может быть сделано для метформина, хотя баланс между преимуществами и вредом не определен. Метформин не связан с гипогликемией, как правило, хорошо переносится и имеет низкую стоимость, но он связан с другими известными побочными эффектами. Результаты свидетельствуют либо об отсутствии либо об очень небольшой пользе при достижении целевого уровня HbA1c ниже 7%.

Рекомендация 4: Рекомендуется назначать такую терапию пациентам с сахарным диабетом 2-го типа, чтобы свести к минимуму симптомы, обусловленные гипергликемией, и избегать достижения указанного в п 2 целевого уровня HbA1c у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет из-за преклонного возраста (80 лет и старше), проживания в доме престарелых или хронических состояний (например, деменция, рак, конечная стадия почечной недостаточности, и тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких или застойная сердечная недостаточность, прогрессирующие микрососудистые или макрососудистые осложнения, когнитивные нарушения), поскольку вред перевешивает преимущества в этой популяции.

У пожилых пациентов и пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, вред достижения более низких целевых уровней HbA1c перевешивает преимущества – у этих пациентов цель лечения должна заключаться в минимизации симптомов, а не в достижении конкретной цели HbA1c.

Польза и вред достижения целевого уровня HbA1c

В пяти крупных долгосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях оценивалось достижение целевых уровней HbA1c с помощью интенсивной тарапии (достигнутые уровни HbA1c, от 6,3% до 7,4%) по сравнению с менее интенсивной терапией (достигнутые уровни HbA1c, 7,3% до 8,4%) у взрослых (средний базовый возраст от 53 до 66 лет). Выявлено, что основным эффектом более интенсивного гликемического контроля является небольшое абсолютное снижение риска возникновения микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия, обнаруживаемая при офтальмологическом скрининге или нефропатия, определяемая как развитие или прогрессирование альбуминурии. Исследования не выявили, что интенсивный гликемический контроль с достижением целевого уровня HbA1c ниже 7% снижает частоту клинически значимых событий, таких как потеря или ухудшение зрения, терминальная почечная недостаточность или нейропатия, или уменьшает риск макрососудистых событий и смерти. Одно исследование, в котором пациенты с избыточным весом получали метформин, показало снижение смертности от всех причин и сахарного диабета в течение как минимум 10 лет.

Источник