Сахарный диабет 2 типа артериальная гипертензия

Основные факторы риска осложнений у больных АГ и СД 2 типа
Макрососудистые осложнения в виде инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и инсульта являются главной причиной смерти у больных СД 2 типа. По результатам длительного исследования UKPDS [5], выделены следующие факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) и ее основных осложнений у больных СД 2 типа (в порядке снижения значимости): 1) повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП); 2) увеличение диастолического артериального давления (АД); 3) курение; 4) низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП); 5) повышение уровня гликозилированного гемоглобина. Соответственно, основные направления предупреждения развития осложнений у данных больных лежат не только в плоскости лечения самого СД, но и в эффективном воздействии на уровень АД, факторы риска развития атеросклероза и ИБС.
Среди этих факторов, как уже отмечалось, огромное значение придается повышенному АД. Распространенность АГ у больных СД 2 типа выше, чем в общей популяции (встречается более чем в 50% случаев). Наличие АГ значительно увеличивает сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность при СД 2 типа. В исследовании MRFIT было показано, что повышенное АД ассоциируется с 2–3–кратным увеличением абсолютного риска сердечно–сосудистой смертности у больных с СД 2 типа по сравнению с лицами без диабета [6]. Однако и у больных с АГ вероятность заболеть СД 2 типа существенно выше. По данным длительного проспективного когортного исследования ARIC, в которое было включено 12550 взрослых, оказалось, что вероятность развития СД было в 2,5 раза выше у больных с АГ, чем у лиц такого же возраста без повышенного АД исходно [7].
Течение АГ у больных СД 2 типа
Имеется ряд отличительных признаков, характеризующих течение АГ у больных СД 2 типа. У этих больных чаще выявляется увеличение пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим АД), что ассоциируется с более высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Для больных СД 2 типа в сочетании с АГ более характерны повышенные цифры АД в ночное время. Отсутствие снижения АД ночью является феноменом, ассоциирующимся с более частым поражением органов–мишеней (в частности, сердца и почек). Больные СД более склонны к ортостатической гипотонии, что осложняет проведение адекватного контроля за АД. У них чаще регистрируется повышенное АД во время физической нагрузки. Для больных СД весьма характерны значительные нарушения ауторегуляции кровяного давления. Следует отметить, что указанные отличия могут частично объяснить более высокий риск развития сердечно–сосудистых осложнений у больных СД с артериальной гипертонией [8].
Особенности лечения АГ
у больных СД 2 типа
Как подчеркивается в методических рекомендациях по лечению АГ, нефармакологические методы (особенно снижение повышенного веса и ограничение соли) следует применять у всех больных СД 2 типа, независимо от уровня АД [9,10]. Это связано с тем, что в рамках метаболического синдрома имеется тесная зависимость между избыточным весом, АГ, чувствительностью к соли и инсулинорезистентностью. Немедикаментозные мероприятия могут привести к нормализации АД у больных с высоким нормальным АД или при 1 степени его повышения, а также будут способствовать лучшему контролю за АД в ходе лекарственной терапии.
Поскольку наличие АГ увеличивает уже исходно повышенный риск развития сердечно–сосудистых осложнений при СД, то надлежащий контроль за уровнем АД у этих больных имеет решающее значение для улучшения прогноза. В целом ряде клинических исследований была доказана необходимость более жесткого контроля за уровнем АД при лечении АГ у больных СД – снижение АД менее 130/80 мм рт.ст. [5,9,10]. Не следует забывать о том, что чем выше риск развития сердечно–сосудистых осложнений у больного с АГ (принадлежность к группе высокого и очень высокого риска), тем настойчивее следует стремиться к достижению определенного целевого уровня АД, извлекая максимум преимуществ от контроля за давлением [9,10].
Большое практическое значение имеет выбор антигипертензивного препарата. В новых рекомендациях по лечению АГ указывается, что диуретики, b–блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) и антагонисты кальция уменьшают риск развития сердечных и мозговых осложнений, поэтому можно выбрать любую комбинацию из этих препаратов [9,10]. Как отмечается в одном обзоре, посвященном анализу сравнительных исследований по оценке антигипертензивной терапии у больных СД, доказательства превосходства или меньшей эффективности одного класса по сравнению с другим противоречивы и неубедительны [11].
С другой стороны, при лечении АГ необходимо учитывать более высокую вероятность развития СД и выбирать препараты, уменьшающие риск развития этого заболевания. В этом плане преимущества имеют препараты, подавляющие активность ренин–ангиотензиновой системы – ингибиторы АПФ и БАР [9–14].
В ряду ингибиторов АПФ, используемых для лечения АГ, можно выделить лизиноприл (Диротон) – лизиновое производное эналаприла. В отличие от большинства ингибиторов АПФ лизиноприл не подвергается в организме биотрансформации для образования активных метаболитов, а также не содержит сульфгидрильную группу, которая служит причиной ряда побочных эффектов. Лизиноприл (Диротон) можно назначать при умеренной печеночной недостаточности, поскольку он не метаболизируется в печени, а экскретируется почками в неизмененном виде. Антигипертензивный эффект препарата сохраняется не менее 24 часов, что позволяет назначать его один раз в сутки. В нескольких исследованиях с проведением суточного мониторирования АД показано антигипертензивное действие Диротона с сохранением суточного ритма и достаточным по длительности эффектом, перекрывающим возможные перепады (резкие подъемы) АД в ранние утренние часы. Подобно другим ингибиторам АПФ, антигипертензивная эффективность лизиноприла увеличивается в комбинации с диуретиками.
В других клинических исследованиях (ELVERA, SAMPLE) доказана способность лизиноприла уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка у больных с АГ при длительном приеме. Наконец, лизиноприл продемонстрировал профилактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ и при сопутствующем СД (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В ALLHAT, самом крупном клиническом исследовании по лечению АГ различными классами препаратов, среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость СД [12].
Следующей особенностью лечения АГ у больных СД является необходимость более частого применения комбинаций антигипертензивных препаратов. Это связано, с одной стороны, с необходимостью достижения более низкого уровня АД, что возможно в большинстве случаев при использовании только нескольких препаратов, а с другой – с особенностями формирования АГ у больных СД. В исследовании UKPDS требовалось назначение 3–х и более препаратов для контроля за уровнем АД у 31% больных в группе атенолола и у 27% – в группе каптоприла [5]. По данным исследования INSIGHT оказалось, что больные с АГ в сочетании с СД были более резистентны к лечению, у них требовалось присоединять второй и третий препараты соответственно на 40% и на 100% более часто для достижения целевого уровня АД, чем у больных без диабета. Тем не менее в этом исследовании у больных СД достигнутый на фоне лечения уровень АД 141/82 мм рт.ст. оказался достоверно выше, чем у лиц без диабета – 138/82 мм рт.ст. по величине систолического АД.
Что необходимо помнить при лечении больного АГ в сочетании с СД
У больных СД в патологический процесс часто вовлекаются почки (диабетическая нефропатия), поэтому наряду с контролем за уровнем АД надо обязательно учитывать состояние почечной функции, особенно в тех случаях, когда имеются первые признаки ее нарушения – (микро)альбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации. В этой ситуации терапия должна быть направлена на устранение или уменьшение протеинурии, что позволяет предупредить (замедлить) развитие хронической почечной недостаточности [9,10,15]. Лечение на основе ингибиторов АПФ и БАР предупреждает прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает альбуминурию. В одном из клинических исследований, проведенном в условиях двойного слепого метода, изучали влияние ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция нифедипина на микроальбуминурию у больных СД 2 типа [16]. Более 300 больных были рандомизированы в две группы и наблюдались в течение года. Несмотря на одинаковый контроль уровня АД и глюкозы крови, в группе больных, получавших лечение лизиноприлом, отмечено более значительное снижение протеинурии по сравнению с группой нифедипина (рис. 1). Ренопротективные свойства лизиноприла были ранее продемонстрированы и у больных СД 1 типа [17].
В рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании EUCLID у 530 (265 – лизиноприл, 265 – плацебо) больных инсулинзависимым СД в возрасте 20–59 лет с нормальным АД и отсутствием макропротеинурии изучали действие ингибитора АПФ лизиноприла на прогрессирование нефропатии и вторичной точки – ретинопатии. Режим дозирования был следующим – начинали лечение лизиноприлом 10 мг 1 раз в сутки, через 3 месяца при необходимости (целевое диастолическое АД
Огромное значение придается компенсации отрицательного влияния других факторов риска у больных СД в сочетании с АГ. Как уже отмечалось, необходимо учитывать наличие инсулинорезистентности при СД 2 типа, которая сегодня все чаще выявляется и у больных с АГ в рамках метаболического синдрома. Применение препаратов, оказывающих непосредственное влияние на инсулинорезистентность, является перспективным направлением в лечении этих больных. Метформин является представителем класса бигуанидов, способных увеличивать чувствительность тканей к инсулину. У больных СД 2 типа с ожирением было отмечено снижение частоты всех осложнений на 32% и уменьшение частоты макрососудистых осложнений СД на 30%, в том числе риска развития ИМ на 39% [18]. Наряду с контролем за уровнем АД не следует забывать о важности полноценной компенсации СД.
Не вызывает сомнений в настоящее время и важность контроля за липидными показателями при лечении АГ и СД 2 типа [5]. Назначение статинов, как следует из результатов новых клинических исследований – наилучший способ добиться дополнительного снижения риска сердечно–сосудистых осложнений как у больных АГ [19], так и СД 2 типа [20].
Заключение
Сочетание АГ и СД 2 типа значительно увеличивает риск развития сердечно–сосудистых осложнений. Однако в современных условиях профилактика макрососудистых осложнений у этих больных вполне реальна. Она заключается в жестком контроле за целым рядом показателей, характеризующих тяжесть течения и повышенный риск развития осложнений – уровень АД, липидные показатели, уровень гликемии, инсулинорезистентность и др. Наряду с другими лекарственными препаратами большое значение имеет включение ингибиторов АПФ (Диротон и др.) в схему лечения этой категории больных.

Литература
1. Haffner M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infaction. N. Engl. J. Med., 1999, 339, 229–234.
2. Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. An Update. Hypertension 2001; 37: 1053–1059.
3. Parving H–H. Hypertension and diabetes: the scope of the problem. Blood pressure 2001; 10(Suppl 2): 25–31.
4. Califf RM. Insulin resistance: a global epidemic in need of effective therapies. Eur Heart J Supplements 2003; 5(Suppl C): C13–C18.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703–13.
6. Stamler J., Vaccaro O., Neaton JD, Wentworth D., for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, other risk factors, and 12–year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434–444.
7. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus: Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000; 342: 905–912.
8. Cooper M. The prevalence of hypertension in patients with diabetes. In: Hypertension and diabetes (Ed. Mogensen CE). Lippincott Williams & Wilkins, London, 2003, 3–9.
9. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011–1053.
10. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. М., 2004г.
11. Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive treatment in patients with type–2 diabetes mellitus: what guidance from recent controlled randomized trials? J Hypertens 2002; 20: 2099–2110.
12. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–2997.
13. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipin: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2021–2031.
14. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al., for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT–BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; September 4.
15. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. Универсум Паблишинг, Москва, 2000, 240с.
16. Agardh CD, Garcia–Puig J, Charbonnel B, et al. Greater reduction of urinary albumin excretion in hypertensive type II diabetic patients with incipient nephropathy by lisinopril than by nifedipine. J Human Hypertens 1996; 10: 185–192.
17. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin–converting–enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The collaborative study group. N Engl J Med 1993; 329: 1456–1462.
18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–64.
19. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower–than–average cholesterol concentrations, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149–1158.
20. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomized placebo–controlled trial. Lancet 2004; 364: 685–696.