Сахарный диабет 2 типа декомпенсация гипергликемия история болезни

Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

“Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени
И.И. Мечникова Росздрава”

Кафедра эндокринологии

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сахарный диабет 2 типа в стадии
декомпенсации

ВЫПОЛНИЛ:

Студентка 4 курса

лечебного факультета

Кравченко Юлия Владимировна

Преподаватель:

Ученое звание: ассистент

Санкт-Петербург 2010 год

ПАЦИЕНТ:

Диагноз:

Сахарный диабет 2 типа

Сроки курации: 06.09.2010 – 15.09.2010 года

I. Паспортная часть:

01.06.1961 года рождения.

49 лет

Образование среднее, работала
на таможне. В настоящее время состоит в центре занятости населения Красногвардейского
района.

II. Жалобы:

При опросе пациентка жалуется
на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, полиурию, увеличение массы тела в последнее
время, головные боли, головокружение. Отмечает периодические судороги в нижних конечностях,
а так же слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы.

Жалобы на снижение зрения в последние
2 года.

III. Анамнез заболевания:

Считает себя больной в течении
1 года, когда впервые при госпитализации была выявлена гипергликемия 10,3 ммоль/л.
Была поставлена на учет к эндокринологу и назначена диетотерапия. Ввиду неэффективности
диеты был назначен пероральный сахароснижающий препарат – название которого больная
не помнит. В среднем уровень гликемии попрежнему составлял 10-12 ммоль/л.

В июле (08.06.) находилась в стационаре
больницы им. Петра Великого, обследовалась на предмет хронических осложнений СД.
Выявлены: диабетическая нейропатия, дибетическая непролиферативная ретинопатия.
После госпитализации стала отмечать тенденцию к повышению уровня сахара крови до
19 ммоль/л.

В связи с неэффективностью пероральных
сахароснижающих и появлением хронических осложнений был назначен инсулин: Левимир
8 Ед/сут до 20 ЕД/сут. Гликемия на этом фоне составляла 15-20 ммоль/л. Масса тела
в течении года увеличилась.

В виду с декомпенсации заболевания
была госпитализирована для дальнейшей коррекции сахарного диабета.

IV. Анамнез жизни:

Родилась в Красноярске, единственный
ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.
Окончила школу. Семейное положение – замужем. Работала на таможне.

Гинекологический анамнез: Аменорея.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
Проживает в двух комнатной квартире с мужем, конфликтных ситуаций в семье не отмечает.

Перенесенные болезни: Левосторонняя
аднексэктомия (1984), удвоение и птоз правой почки. В 37 лет обнаружена мочекаменная
болезнь, в декабре 2009 сделана операция по удалению камней из мочеточника. Гипертоническая
болезнь.

Вредные привычки: употребление
алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Наследственность: родственники
сахарным диабетом не болели.

Аллергологический анамнез: аллергические
реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатита,
туберкулеза, малярии, кишечных инфекций, венерических заболеваний не было. Контакта
с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Лен. области не было.

Страховой анамнез: Инвалидность
связанная с заболеваниями почек.

V. Данные объективного исследования.

Общее состояние больной – удовлетворительное.
Рост – 155, вес – 97 кг. ИМТ – 40,3.

Кожные покровы – чистые. Окраска
обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Запах ацетона из рта
отсутствует. Телосложение – гиперстеник. Периферических отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена,
при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет.

Мышечная система развита удовлетворительна,
тонус мышц сохранен. Тремора рук не наблюдается. Видимых деформаций суставов не
обнаружено, движения активные, сохранены в полном объеме.

Периферические лимфатические узлы
не увеличены. Пульсация на периферических артериях стоп справа и слева сохранена.

Описание внутренних органов
по системам:

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка симметрична, патологических
пульсаций не выявлено. Верхушечный толчок – в 5 межреберье.

Левая граница относительной сердечной
тупости расширена, определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от l. Medioclavicularis. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми
точками выслушивания шумов нет.

А. Д.160/115 мм. рт. ст. Пульс
76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения
на обоих лучевых артериях.

Дыхательная система.

Дыхание через нос не затруднено.
Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична,
равномерно участвует в дыхании. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое
дрожание сохранено.

При сравнительной перкуссии притуплений
нет. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система.

Язык сухой, сосочки хорошо выражены.
Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.

Живот симметричен, равномерно
участвует в дыхании, увеличен в размерах. Асцит не выявляется. При пальпации мягкий,
умеренно болезненный в правом подреберье, без патологической перистальтики.

В правом подреберье на 1-2 см ниже пальпируется край печени, не острый, эластичный, умерено болезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание учащенное. При
осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, асимметрии нет. Почки
пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области
– отрицательный.

VI. Предварительный Диагноз

Сахарный диабет 2 типа в стадии
декомпенсации.

VII. План обследования больного

1.
Общий анализ крови

2.
Общий анализ мочи

3.
Биохимический анализ крови (ХС, ЛВП,
ЛНП, триглицериды и т.д.)

4.
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы.

5.
ЭКГ

6.
Рентгенография грудной клетки

Дата: 24.08.2010

Гемоглобин – 120

Эритроциты – 3,6*1012

Цветовой показатель – 0,98

Лейкоциты – 4,6*109

Лимфоциты – 25

СОЭ – 16

Общий анализ мочи

Дата: 24.8.2010

Цвет мочи – желтый

Прозрачность – прозрачная, pH кислая

Белок – отсутствует

Глюкоза – отсутствует

Кетоновые тела – отсутствует

Билирубин – отсутствует

Гемоглобин – отсутствует

Эритроциты – 0

Лейкоциты – 0

Цилиндры – отсутствует

Бактерии – отсутствует

Биохимический анализ крови

Дата: 24.08.2010

АЛТ – 0,28, АСТ – 0,14

Креатинин – 75 мл

Общий белок – 76 г/л

Общий ХС – 5,16

Глюкоза – 9,16

Триглицериды – 3,62

ЛПВП – 0,99

ЛПОНП – 1,65

ЛПНП – 2,53

УЗИ печени

Печень увеличена: правая доля – на 1,5 см,

Левая доля – на 1,8 см

Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена. Структура однородная,
мелкозернистая. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

УЗИ желчного пузыря

Обычной формы и размеров, стенка не утолщена, в просвете желчного
пузыря конкрементов не выявлено.

УЗИ поджелудочной железы

Головка 27 мм, тело 19 мм, хвост не лоцируется. Структура однородная,
эхогенность повышена.

сахарный
диабет ожирение декомпенсация

VIII. Формулировка окончательного
диагноза

Основной диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, декомпенсация. Ожирение III степени.

Осложнения основного заболевания:
диабетическая непролиферативная ретинопатия,
диабетическая полинейропатия нижних конечностей.

Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь II степени. Мочекаменная болезнь. Удвоение
правой почки, правого мочеточника. Камень левой почки.

IX. Обоснование окончательного
диагноза:

Пациентка предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту, увеличение
количества выделяемой мочи, слабость, на основе этого мы можем заподозрить сахарный
диабет. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены стойкая гипергликемия
и глюкозурия, что подтверждает диагноз сахарного диабета.

Для решения вопроса о типе сахарного диабета проанализированы
следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже более 40 лет,
имелось ожирение высокой степени.

Наличие хронических осложнений умеренной степени выраженности,
стаж заболевания, пациентка в состоянии трудоспособности все это указывает на диабет
средней степени тяжести: признаки заболевания отчетливы, гликемия натощак не превышает
12 моль/л, хронические умеренные осложнения.

Пациентка находится на стадии декомпенсации, что подтверждается
прежде всего лабораторными данными: гликемия до 11 ммоль/л, уровень АГ (до 170/100),
изменения показателей липидного обмена. При этом имеются осложнения СД в виде диабетической
макро – (АГ) и микроангиопатии (диабетическая нефропатия), диабетической нейропатии.

X. Дневники наблюдения.

1 день. Больная предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание,
озноб, температура тела – 38,4˚С. АД = 160/95 мм. рт. ст. Уровень сахара: 12.00
– 7,6 ммоль/л, 16.00 – 8,0 ммоль/л.

2 день. Жалобы на общую слабость, озноб, температура тела – 38,6˚С.
Пульс – 76 уд/мин. АД = 150/85 мм. рт. ст. Уровень сахара: 12.00 – 6,6 ммоль/л,
16.00 – 10,4 ммоль/л.

3 день. Жалобы на слабость, незначительную сухость во рту, повышение
температуры тела до 37,8˚С. Пульс – 78 уд/мин, ритмичный. АД = 140/70 мм. рт.
ст. Уровень сахара: 12.00 – 10,0 ммоль/л, 16.00 – 8,8 ммоль/л.

XI. Эпикриз

Так как пациентка страдает сахарным
диабетом 2 типа в стадии декомпенсации, ей назначен Инсулин Левемир 2 раза в день
10 ЕД в 8.00 и 8 ЕД в 20.00. Также назначены:

·
Эгилок 25мг 2р/д

·
Энап 10мг 2р/д

·
Арифон-ретарт 1,5 мг утром

·
Метформин 1000мг 2р/д

·
Ципрофлоксацин 100 мл в/в капельно
2р/д.

Рекомендована диета №8 для больных
сахарным диабетом 2 типа и ожирением III степени:

Расчет каллорий 97*1*24*1,0 =
2328 ккал. Требуется снижение веса, следовательно предписано 1700 ккал/сут.

Доля углеводов 60% => (1700*60)
/100 = 1020 ккал.

1 гр. углеводов = 4 ккал, то требуется
потреблять 255 гр.

Доля белков 16% => (1700*16)
/100 = 272 ккал.

1 гр. белков = 4 ккал, то требуется
потреблять 68гр.

Доля жиров 24% => (1700*24)
/100 = 408 ккал.

1 гр. жиров = 9 ккал, то требуется
потреблять 45 гр.

Например:

1. Творог (полужирный) 300 гр.468
ккал. = 0,11ХЕ

Хлеб 100 гр. 190ккал= 1,33 ХЕ

3. Огурец 100гр (13ккал) + помидор
100гр (20ккал) + петрушка 10гр (4,6ккал) 37,6ккал = 1,21ХЕ

4. Карп 200гр 224ккал

Всего ккал = 1629 ккал. Всего
2,65ХЕ

1ХЕ = 1,4 ед. Ins. =>
Ins = 2.30 ед. Ins

Источник

Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàð. Îáùåå ñîñòîÿíèå è ðåçóëüòàòû îñìîòðà îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà. Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Òâåðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà ýíäîêðèíîëîãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé – ä. ì. í. , ïðîôåññîð êàôåäðû Áåëÿêîâà Í.À.

Ïðåïîäàâàòåëü – àññèñòåíò êàôåäðû Ïèùóãèíà À.Â.

ÊÓÐÀÒÎÐÑÊÈÉ ËÈÑÒ

Êóðàòîðû:

ñòóäåíòû 602 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ìàìåäîâ Ý.À.

Îðëîâà À.À.

1. Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. Âîçðàñò 61 ãîä (1953ã.)

2. Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ñàíäîâñêèé ðàéîí, Ëóêèíñêèé ñ/î

3. Ìåñòî ðàáîòû: Àäìèíèñòðàöèÿ

4. Ïðîôåññèÿ: Âîäèòåëü

5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 15.12.2014

6. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

7. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Ñîïóòñòâóþùèå: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè. Ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

2. Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêóþ ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ â óòðåííèå ÷àñû äî 160/90 ìì.ðò.ñò, âå÷åðîì ñíèæåíèå äî 100/60 ìì.ðò.ñò, áåç ïðèåìà ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, çÿáêîñòü ñòîï, øóì â óøàõ.

3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ïîëóãîäà áåñïîêîÿò æàëîáû íà ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè íå îáðàùàëñÿ. Ïðè ñëó÷àéíîì èçìåðåíèè óðîâíÿ ñàõàðà äîìàøíèì ãëþêîìåòðîì 7 äåêàáðÿ 2014 ãîäà áûëà âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ äî 9,7 ììîëü/ë. Îáðàòèëñÿ ê ðàéîííîìó òåðàïåâòó 8.12.2014 ãîäà ãëþêîçà êðîâè 10.0 ììîëü/ë, áûëî ïîëó÷åíî íàïðàâëåíèå â « Îáëàñòíîé äèàáåòè÷åñêèé öåíòð» ã.Òâåðü. 11 äåêàáðÿ îñìîòðåí äèàáåòîëîãîì (äèàáåò.öåíòðà) íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: Ãëèêëàçèä 30 ìã õ 2 ðàçà â äåíü, Ìåòôîðìèí 500 ìã õ 2 ðàçà â äåíü. Â õîäå àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ â îáùåì àíàëèçå ìî÷è âûÿâëåíà ïðîòåèíóðèÿ äî 300 ìã â ñóòêè. Ïðîêîíñóëüòèðîâàí íåôðîëîãîì, äèàãíîñòèðîâàíà äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Ïðè ÓÇÈ-ïî÷åê ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Íà ôîíå íàçíà÷åííîé òåðàïèè ãëèêåìèÿ íàòîùàê 8,9-10,4 ììîëü/ë, â òå÷åíèå äíÿ îò 10,2 äî 12,8 ììîëü/ë. Â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ýôôåêòà îò íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ã. Òâåðü äëÿ äàëüíåéøåãî äîîáñëåäîâàíèÿ, êîððåêöèè ëå÷åíèÿ è îáó÷åíèå â «Øêîëå äèàáåòà».

4. Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ îò âòîðîé áåðåìåííîñòè âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Â äåòñòâå ïåðåíåñ âåòðÿíóþ îñïó, ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. ÂÈ×-èíôåêöèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, ãåïàòèò è æåëòóõó îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè ðàíåå íå îòìå÷àåò. Øêîëó îêîí÷èë 9 êëàññîâ. Â àðìèè ñëóæèë, êîìèññîâàí â ñðîê. Â òå÷åíèå æèçíè ïðîæèâàë â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè ñ ñåìüåé. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè – ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà. Â òå÷åíèå æèçíè ðàáîòàë âîäèòåëåì â ñåëüñêîé àäìèíèñòðàöèè. Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ è àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.

ñàõàðíûé äèàáåò äèàãíîç çàáîëåâàíèå

5. Îáúåêòèâíûå äàííûå

Îáùåå ñîñòîÿíèå: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ.

Ðîñò – 178 ñì. Ìàññà -84 êã. ÈÌÒ=26 êã/ì2 Îêðóæíîñòü òàëèè 101 ñì.

Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå:

Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ (ñûïü, ðàñ÷åñû, âîñïàëèòåëüíûå ýëåìåíòû, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðóáöû, ðàñøèðåííûå ñîñóäû) íå âûÿâëåíû. Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû, íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç èñ÷åð÷åííîñòè, ïàòîëîãè÷åñêîé ëîìêîñòè è ðàçðóøåíèÿ. Íîãòè íå èçìåíåíû. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Ñòðèè íåò. ßçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ñòîï.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

Ïðè ïàëüïàöèè çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå ïåðåäíèå, øåéíûå çàäíèå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò:

Ìûøå÷íàÿ ìàññà ðàçâèòà ñëàáî, ñèììåòðè÷íà, òîíóñ íå ñíèæåí. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åíû, àíêèëîçîâ è êîíòðàêòóð íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Áîëè â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà íåò. Êðûëüÿ íîñà íå ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Ãîëîñ íå èçìåíåí. Áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, âûïÿ÷èâàíèÿ èëè çàïàäåíèÿ ðàçëè÷íûõ îáëàñòåé íåò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé – 16 â ìèí. Îòñòàâàíèÿ òîé èëè äðóãîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïîäàòëèâà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâûé, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Ïàëüïàöèÿ: áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ñðàâíèòåëüíàÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ë¸ãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, êîðîáî÷íûé.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

Ñëåâà ñïðàâà

Ñïåðåäè 4 ñì íàä êëþ÷èöàìè

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ïî 5 ñì.

Íèæíèå ãðàíèö ïðàâîãî ëåãêîãî:

ïî l. parasternalis – âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà

ïî l. medioclavicularis – íèæíèé êðàé 5-ãî ðåáðà

ïî l. axillarisanterior – 6 ðåáðî

ïî l. axillarismedia – 7 ðåáðî

ïî l. Axillarisposterior – 9 ðåáðî

ïî l. scapularis – 10 ðåáðî

ïî l. paravertebralis – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:

ïî l. parasternalis- ——-

ïî l. medioclavicularis- ——-

ïî l. axillarisanterior- 7 ðåáðî

ïî l. axillarismedia- 9 ðåáðî

ïî l. axillarisposterior- 9 ðåáðî

ïî l. scapularis- 10 ðåáðî

ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ñïåðåäè íà 2 ñì âûøå êëþ÷èöû.

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.

Àóñêóëüòàöèÿ

Àóñêóëüòàòèâíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâîå, âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé, â îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû, â ìåæëîïàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå III è IV ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñåðäöà è íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, ïàëüïèðóåòñÿ â 5îì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Òîë÷îê ïðàâîãî æåëóäî÷êà: íå îïðåäåëÿåòñÿ

Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ëåâàÿ – â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ïðàâàÿ- â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternaliset l. parasternalissinistrae

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ – ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà

Ëåâàÿ – íà 2,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ:

Ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.

Àóñêóëüòàöèÿ: 1 òîí âûñëóøèâàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå, çâó÷íîñòü 1 òîíà îñëàáëåíà.

2 òîí âûñëóøèâàåòñÿ â îáëàñòè îñíîâàíèÿ ñåðäöà, çâó÷íîñòü âòîðîãî òîíà îñëàáëåíà, îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò 2 òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè. Êîëè÷åñòâî òîíîâ íå èçìåíåíî. ×ÑÑ 78 óäàðîâ â ìèíóòó.

ÀÄ (ïðàâ. Ðóêà) 16080.ìì. ðò. ñò.

ÀÄ (ëåâ. Ðóêà) 15580 ìì. ðò. ñò.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ

íà îáåèõ ðóêàõ: ñèììåòðè÷íûé

ðèòì: ïðàâèëüíûé

÷àñòîòà: 72

íàëè÷èå äåôèöèòà: íå îïðåäåëÿåòñÿ

íàïðÿæåíèå: íîðìàëüíîå

íàïîëíåíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå

ôîðìà: îáû÷íàÿ

ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè: ýëàñòè÷åñêàÿ

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò çíà÷èòåëüíî ñíèæåí. Îñìîòð æèâîòà:

Ôîðìà æèâîòà ïðàâèëüíàÿ. Áåçáîëåçíåííûé. Îáå ïîëîâèíû ñðàâíèòåëüíî ñèììåòðè÷íû. Ïóïîê íîðìàëüíûé. Âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóåò. Ïåðèñòàëüòèêà ôèçèîëîãè÷íàÿ. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïèãìåíòàöèè îòñóòñòâóþò. Ñûïü íå îáíàðóæåíà. Ãðûæè íå íàáëþäàþòñÿ. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íå îòìå÷àþòñÿ. Êðîâîèçëèÿíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöå áåçáîëåçíåííû.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà

1) áðþøíàÿ ñòåíêà ðåçèñòåíòíà;

2) ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé;

3) ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò;

4) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò.

Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ

Ïàëüïàöèÿ ñèãìîâèäíîé êèøêè. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ñëåïîé êèøêè. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ íèñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà. Êîíòóð áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà

Àóñêóëüòàöèÿ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ è ïóëüñàöèè ïå÷åíè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè: íèæíèé êðàé íå âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîâàòîé êîíñèñòåíöèè. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9-8-7 ñì

Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ

Ïàëüïàöèÿ

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîìû Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Îðòíåðà, Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè

Îñìîòð

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ.

Îñìîòð

Âûïÿ÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ïîëîâèíû ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèììåòðè÷íû.

Ïåðêóññèÿ

Ïåðêóññèÿ áåçáîëåçíåííà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïàëüïàöèÿ

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Ãëàâíûå ñèìïòîìû òèðåîòîêñèêîçà îòñóòñòâóþò (ýêçîôòàëüì, ñèìïòîì Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà). Ôîðìà ùèòîâèäíîé æåëåçû íîðìàëüíàÿ, ïóëüñàöèÿ è áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò, óçëîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Óñèëåíèå ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê è êîæíûõ ñêëàäîê íå íàáëþäàåòñÿ. Ñòðèè îòñóòñòâóþò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, ÿçûêà, âåëè÷èíû ëàäîíåé è ñòîï íå îáíàðóæåíî.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Íîðìàëüíàÿ îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå. Íàðóøåíèÿ ðå÷è íå âûÿâëåíû.Ðå÷ü âíÿòíà. Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû. Íàðóøåíèÿ ìèìèêè îòñóòñòâóþò. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå âûÿâëåíà. Áîëåçíåííîñòü íåðâíûõ ñòâîëîâ ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ïàðàëè÷è è ñóäîðîãè íå âûÿâëåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåðìè÷åñêàÿ íå íàðóøåíà. Íåçíà÷èòåëüíûé òðåìîð âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàðóøåíèé ïîõîäêè, óñòîé÷èâîñòè íå âûÿâëåíû.

6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò. 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ äèñòàëüíàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ñòàäèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè, ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Öåëåâîé èíäèâèäóàëüíîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà: ÍâÀ1ñ ìåíåå 7,0

7. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè+òðîìáîöèòû. Êðîâü íà âðåìÿ ñâåðûâàíèÿ è êðîâîòå÷åíèå.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (êàëèé, íàòðèé, êàëüöèé, ÀÑÒ, ÀËÒ, áèëèðóáèí, îáùèé õîëåñòåðèí è ôðàêöèè, ÒÃÄ, ÏÒÈ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, ìî÷åâèíà, îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ñàõàð êðîâè, ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí,

Îáùèé àíàëèç ìî÷è, àíàëèç ìî÷è íà ìèêðîôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü â àíòèáèîòèêàì. Àíàëèç ìî÷è íà ñóòî÷íóþ ïðîòåèíóðèþ. Àíàëèç ìî÷è íà ÌÀÓ (ìèêðîàëüáóìèíóðèþ).

Ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, íåôðîëîãà, êàðäèîëîãà, íåâðîëîãà.

8. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé (ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ñ èíòåðïðåòàöèåé)

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

ÖÏ = 1,0

ÑÎÝ =6 ìì/ìèí

WBC 6,47×10^9/L

LYM 20,83%

MID 7,09%

GRa 63,20%

RBC 4,7×10^12/L

HGB 1456g/L

MCHC 347,24 g/L

MCH 30,09pg

MCV 86,65fL

RDW-CV 13,20%

HCT 44,64%

PLT 287×10^9/L

MPV 7,50fL

PDW 18,99%

PCT 0,23%

Èíòåðïðåòàöèÿ: áåç îòêëîíåíèé îò íîðìû.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè

Êàëèé 4,80 ìÌ

Íàòðèé 144,0 ìÌ

Êàëüöèé 2,30 ìÌ

Õëîðèäû 100,0

Áèëèðóáèí îáùèé 8,0 ìêÌ

Áèëèðóáèí ïðÿìîé 2,0 ìêÌ

ÀÑÒ 0,51 ìêêàòàë/ë

ÀËÒ 0,44 ìêêàòàë/ë

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 1,80 ìêêàò/ë

Ôðàêöèè õîëåñòåðèíà

Õîëåñòåðèí îáùèé 5,5 ìÌ

Õîëåñòåðèí ËÏÂÏ 1,50 ìÌ

Õîëåñòåðèí ËÏÍÏ 4,00 áîëåå 3,87 ìÌ

Òðèãëèöåðèäû 1,60 ìÌ

Áåòà-ËÏ 2,9 ã/ë

Áåëîê 73 ã/ë

Ìî÷åâèíà 5,1 ìÌ

Êðåàòèíèí + ÑÊÔ

Êðåàòèíèí 81 ìêÌ

Ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè = 1,23*( 140-61ãîä*84 êã)/ êðåàòèíèí êðîâè 81= 97 ìë/ìèí/1,73ì²

Ìî÷åâàÿ êèñëîòà 332 ìêÌ

Ôîñôîð 1,20 ììîëü/ë

ÏÒÈ 97%

Èíòåðïðèòàöèÿ: äèñëèïèäåìèÿ

Ãëèêîçèëèðîâàííûé ãåìîãëîáèí 10,6 % ( äåêîìïåíñàöèÿ)

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 16.12.14ã.

08:00- 5,6 ììîëü/ë

12:00 -9,0

16:00 -5,7

20:00 -5,9

Èíòåðïðåòàöèÿ: â ïðåäåëàõ öåëåâûõ çíà÷åíèé.

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 17.12.14ã.

08:00-3,7

12:00-7,3

16:00-7,2

20:00-5,9

Èíòåðïðåòàöèÿ: â ïðåäåëàõ öåëåâûõ çíà÷åíèé.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1035

Áåëîê 0,03 ìã

Ñàõàð 1%

Ýïèòåëèé ïëîñêèé åä.

Ýðèòðîöèòû îòðèö

Ëåéêîöèòû 1-2

Çàêëþ÷åíèå: ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ

Àíàëèç ìî÷è íà ÂË 16.12.14ã.

Ðåçóëüòàò: ÊÓÌ íå íàéäåíû.

Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ: Ïóëüñîâîå êðîâåíàïîëíåíèå ñîííûõ è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé ñëåâà óìåðåííî ñíèæåíî, ñïðàâà íåçíà÷èòåëüíî. Òîíóñ àðòåðèé ïîâûøåí. Íàðóøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé.

ÝÊÃ: Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ= 84, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:

Íåôðîëîã: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Ðåêîìåíäîâàí: Êóðàíòèë 75 ìã 3 ðàçà â ñóòêè.

Íåâðîëîã: Äèàáåòè÷åñêàÿ äèñòàëüíàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ñòàäèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.

Êàðäèîëîã: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñòåïåíè, òðàíçèòîðíûé êðèç. ÕÑÍ-0.

Ðåêîìåíäîâàíî: êàðäèîìàãíèë 75 ìã/ñóò, ýíàëàïðèë 2.5 ìã-óòðîì

Îêóëèñò: Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

9. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì

Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò. 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Ñîïóòñòâóþùèé: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè, ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Öåëåâîé èíäèâèäóàëüíîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà: ÍâÀ1ñ ìåíåå 7,0

Äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé ïîñòàâëåíà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ñóõîñòü âî ðòó, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè 10,0 ììîëü/ë (ãëèêåìèè). Òàê æå óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà â êðîâè ñîñòàâëÿåò 10,6 % ( äåêîìïåíñàöèÿ)

Äèàáåòè÷åíñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ñóòî÷íîé ïðîòåèíóðèè äî 300 ìã/ñóòêè. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ ñåíñîìîòîðíàÿ ôîðìà, ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íàèáîëåå ïîäõîäÿùèõ ïîä äàííîå çàáîëåâàíèå.

10. Äíåâíèê

19.12.14

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà: îáùóþ ñëàáîñòü, îíåìåíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, çÿáêîñòü ñòîï, øóì â óøàõ, ñóõîñòü âî ðòó íå áåñïîêîèò.

Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå. Ñòðèè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Áåçáîëåçíåííàÿ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ñ îáåèõ ñòîðîí, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ=16 â ìèí. Ïóëüñ=70 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâàðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ=120/80 ìì.ðò.ñò Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü +1 ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ dorsalis pedis, tibialis posterior ñîõðàíåíà. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

20.12.14

Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå. Ñòðèè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Áåçáîëåçíåííàÿ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ñ îáåèõ ñòîðîí, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ=15 â ìèí. Ïóëüñ=66 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâàðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ=130/80 ìì.ðò.ñò Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü +1 ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ dorsalis pedis, tibialis posterior ñîõðàíåíà. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

11. Ëå÷åíèå

Äèåòà: Ñàõàðíûé äèàáåò ñòîë ¹9

Äèàáåòàëîíã 30 ìã 2 ðàçà â äåíü (óòðî, âå÷åð)

Ìåòôîðìèí 850 ìã 2 ðàçà â äåíü ( óòðî, âå÷åð)

Ýíàëàïðèë 2.5 ìã óòðî.

Âèòàìèíû Â1 , Â6, 1,0 ï/ê ÷åðåç äåíü.

Îêòîëèïåí 600ìã+Ôèç ð-ð 200,0 â/â êàïåëüíî.

ËÔÊ

Ìàãíèòîòåðàïèÿ íà íèæíèå êîíå÷íîñòè.

Îáó÷åíèå â øêîëå äèàáåòà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник