Сахарный диабет беременных список литературы
Цель. Изучение клинико-анамнестических и лабораторных факторов риска гестационного сахарного диабета (ГСД).
Материалы и методы. Обследовано 220 женщин в возрасте от 18 до 43 лет: I группа – беременные с ГСД (n=118), IA подгруппа – беременные с ГСД на диетотерапии (n=94), IB подгруппа – беременные с ГСД на инсулинотерапии (n=24), II группа – беременные с неосложненной беременностью (n=102). Подробно изучены возрастные показатели, анамнез соматических и гинекологических заболеваний, репродуктивный анамнез, особенности течения данной беременности, показатели перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), ультразвуковые параметры динамики роста плодов.
Результаты. ГСД значимо чаще встречался у повторнобеременных женщин в возрасте 26–37 лет. Данные пациентки значимо чаще имели наследственную отягощенность сахарным диабетом 2 типа, ГСД в предыдущую беременность. Для них характерны: более ранний возраст наступления менархе, миома матки, бесплодие и искусственный аборт в анамнезе. Течение беременности осложнялось угрозой прерывания и дисбиотическими расстройствами влагалищной микробиоты. Анализ результатов ПГТТ показал роль тощаковой гипергликемии как наиболее частой причины назначения инсулинотерапии. Тенденция к более высоким показателям массы плода у беременных с ГСД начинается с 18-й недели гестации.
Заключение. Выявленные факторы риска указывают на необходимость своевременной диагностики ГСД для предупреждения осложнений беременности.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) подразумевает наличие различных патологических состояний, вероятно, имевшихся до наступления беременности, доминирующим признаком которых является гипергликемия, влияющая не только на течение и исходы беременности, но и на качество последующей жизни женщины и ее ребенка [1–3]. Именно поэтому гипергликемию во время беременности ВОЗ и FIGO выделили в категорию особо важных нозологических состояний с длительным «шлейфом» неблагоприятных последствий для женщины, составляющих для ее ребенка биологическую основу развития различных заболеваний.
Согласно данным Государственного регистра сахарного диабета, распространенность ГСД в России составляет 8–9%, в то время как по данным международных исследований, около 17% всех беременностей осложняется ГСД и наблюдается тенденция к росту заболеваемости [4–5].
Цель исследования – изучение клинико-анамнестических факторов риска развития ГСД у беременных.
Материалы и методы
Проведено одномоментное сравнительное исследование, в котором было обследовано 220 женщин. Пациентки были разделены на 2 группы и подгруппы: I группу составили 118 пациенток с ГСД, IA подгруппу – 94 пациентки с ГСД на диетотерапии, IВ подгруппу – 24 пациентки с ГСД на инсулинотерапии, II группу – 102 соматически здоровых беременных с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
У всех пациенток в сравнительном аспекте были изучены возраст, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, акушерский анамнез. Проанализированы течение данной беременности, показатели перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) и динамика роста плодов по ультразвуковым параметрам фетометрии.
Критериями включения в I группу явились: одноплодная спонтанно наступившая беременность и ГСД, подтвержденный ПГТТ. Критериями включения во II группу были: одноплодная, спонтанно наступившая беременность с нормальными показателями ПГТТ. У всех пациенток было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения явились: многоплодная беременность, наступление беременности в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, структурные и хромосомные аномалии, тяжелая экстрагенитальная патология, сахарный диабет I и II типов, нарушение углеводного и жирового обмена, аутоиммунные, онкологические заболевания, врожденные пороки развития плода.
Статистический анализ
Статистическая обработка полученных данных была выполнена c использованием программы IPM SРSS Statistics, версия 22. Описания количественного параметра были представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения М (SD). Для анализа количественных данных применяли методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента) при нормальном распределении данных при оценке межгрупповых различий. При отсутствии нормального распределения данных применялись методы непараметрической статистики – U-критерий Манна–Уитни для двух групп. Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовали метод χ2, если одно из значений было менее 5, то применяли точный метод Фишера. Статистически значимыми считались различия при вероятности ошибки p
Результаты исследования
Возраст обследованных женщин колебался в пределах от 20 до 43 лет и составил в среднем 31,8 (4,56) года: в I группе – 33,15 (4,65) года, в IА подгруппе – 33,5 (4,5) года, в IВ подгруппе – 32,8 (4,8) года, в группе контроля (II группе) – 30,1 (4,4) года. Пациентки в возрасте 32–37 лет статистически значимо чаще встречались в группе с ГСД (43,2%) по сравнению с контрольной группой (р=0,0001).
Индекс массы тела (ИМТ) составил в I группе 22,11±0,27, в IA подгруппе – 21,98±0,32, в IB подгруппе – 22,58±0,54, во II группе – 20,89±0,26. ИМТ пациенток с ГСД был выше в сравнении с контрольной г…
- Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R., Trimble E.R., Chaovarindr U., Coustan D.R. et al.; HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N. Engl. J. Med. 2008; 358(19): 1991-2002. https://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0707943.
- Kharroubi A.T., Darwish H.M. Diabetes mellitus: The epidemic of the century. World J. Diabetes. 2015; 6(6): 850-67. https://dx.doi.org/10.4239/wjd.v6.i6.850.
- McIntyre H.D., Colagiuri S., Roglic G., Hod M. Diagnosis of GDM: a suggested consensus. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015; 29(2): 194-205. https://dx.doi.org/10.1016/j. bpobgyn.2014.04.022.
- Huhn E.A., Massaro N., Streckeisen S., Manegold-Brauer G., Schoetzau A., Schulzke S.M. et al. Fourfold increase in prevalence of gestational diabetes mellitus after adoption of the new International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) criteria. J. Perinat. Med. 2016; 45(3): 359-66. https://dx.doi.org/10.1515/jpm-2016-0099.
- Chan J.C., Malik V., Jia W., Kadowaki T., Yajnik C.S., Yoon K.-H. Diabetes in Asia: epidemiology, risk factors, and pathophysiology. JAMA. 2009; 301(20): 2129-40. https://dx.doi.org/10.1001/jama.2009.726.
- Ornoy A., Reece E.A., Pavlinkova G., Kappen C., Miller R.K. Effect of maternal diabetes on the embryo, fetus, and children: congenital anomalies, genetic and epigenetic changes and developmental outcomes. Birth Defects Res. C Embryo Today. 2015; 105(1): 53-72. https://dx.doi.org/10.1002/bdrc.21090.
- Rayanagoudar G., Hashi A.A., Zamora J., Khan K.S., Hitman G.A., ThangaratinamNS. Quantification of the type 2 diabetes risk in women with gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis of 95,750 women. Diabetologia 2016; 59(7): 1403-11. https://dx.doi.org/10.1007/s00125-016-3927-2.
- Gupta Y., Gupta A. Post-partum screening after gestational diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1(2): 90-1. https://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(13)70066-4.
- Eades С.Е., Styles M., Leese G.P., Cheyne H., Evans J.M. Progression from gestational diabetes to type 2 diabetes in one region of Scotland: an observational follow-up study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15(1): 11. https://dx.doi.org/10.1186/s12884-015-0457-8.
- Webber J., Charlton M., Johns N. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period (NG3). Br. J. Diabetes. 2015; 15(3): 107-11.
- Cheng Y.W., Chung J.H., Kurbisch-Block I., Inturrisi M., Shafer S., Caughey A.B. Gestational weight gain and gestational diabetes mellitus: perinatal outcomes. Obstet. Gynecol. 2008; 112(5): 1015-22. https://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e31818b5dd9.
- Olmos P.R., Borzone G.R., Olmos R.I., Valencia C.N., Bravo F.A., Hodgson M.I. et al. Gestational diabetes and pre-pregnancy overweight: possible factors involved in newborn macrosomia. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2012; 38(1): 208-14. https://dx.doi.org/10.1111/j.1447-0756.2011.01681.x.
Поступила 07.02.2020
Принята в печать 23.06.2020
Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна, д.м.н., профессор, заместитель директора Института акушерства, ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова»
Минздрава России. Тел.: +7(916)407-75-67. Е-mail: zkhodjaeva@mail.ru.
117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Снеткова Нина Викторовна, аспирант 1 отделения акушерского патологии беременности, ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Тел.: +7(915)113-31-98. Е-mail: ninasnetkova@mail.ru.
117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Муминова Камилла Тимуровна, к.м.н., младший научный сотрудник 1 отделения акушерского патологии беременности, ФГБУ «НМИЦ АГиП
им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Тел.: +7(916)373-77-07. Е-mail: k_muminova@oparina4.ru.
117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Горина Ксения Алексеевна, младший научный сотрудник 1 отделения акушерского патологии беременности, ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Тел.: +7(926)649-77-32. E-mail: k_gorina@oparina4.ru.
117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Абрамова Мария Евгеньевна, аспирант 1 отделения акушерского патологии беременности, ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Тел.: +7(917)577-12-77. E-mail: m_abramova@oparina4.ru.
117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Есаян Роза Михайловна, к.м.н., заведующая терапевтического отделения, ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Тел.: +7(926) 395-81-06. E-mail: rozaes@mail.ru. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Для цитирования: Ходжаева З.С., Снеткова Н.В., Муминова К.Т., Горина К.А., Абрамова М.Е., Есаян Р.М. Особенности течения беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом.
Акушерство и гинекология. 2020; 7: 47-52
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.7.47-52
Цели лечения: компенсации углеводного обмена у пациентов с СД и снижения осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшения перинатальных исходов.
На уровне поликлиники.
А. Ведение беременных женщин с НСД
Калорийность: I триместр – 30ккал/кг ИМТ, 2-3 триместр – 35-38 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 15%, жиры – 30%, углеводы -55%. Потребление белка – 1,5-2 г/кг.
Общие принципы инсулинотерапии при СД I типа остаются такими же, как у небеременных женщин, но есть некоторые особенности:
1. Увеличение потребности в инсулине по мере роста плаценты
2. Применение только генноинженерного человеческого инсулина
4. Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается коррекция, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях.
5. Потребность в суточном инсулине с 12 до 37 недели увеличивается на 6%.
6. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.
Для беременной с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин человеческий короткого действия,2/3 на инсулин человеческий суточного действия (средний).
Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течении суток.
В. Ведение беременных женщин с ГСД во время беременности.
Немедикаментозное лечение. Диета. Рациональное питание.
Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. . В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.
Калорийность: 25-30 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 20-25%, жиры – 35-40%, углеводы – 35-40%
В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.
Физическая нагрузка – женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день)
Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 час после приема пищи. В случае нормы – уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.
Медикаментозное лечение. Инсулинотерапия ГСД
После постановки диагноза ГСД на 1-ом этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторировании уровня глюкозы в крови. При неэффективности данных мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны.
Показания к инсулинотерапии:
Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течении 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков макросомии при проведении УЗИ
Критерии компенсации углеводного обмена (на фоне соблюдения диеты)
– Натощак – 3,5-5,5 ммоль/л
– через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л
– гликолизированный НВ менее 6,5%
Если уровень базальной или постпищевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.
Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД, как и при манифестации СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть использован ИСД (102 раза в день) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).
Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течении 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.
С. Лечение при подготовке к родам и в родах (ведение в стационаре в дородовом, родильном и послеродовом отделениях).
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.
1.Дородовое отделение. При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (преэклампсия, нарушения кровотока плода и
др.) диктует необходимость родоразрешения в 37-38 недель. Учитывая возможность макросомии, если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900,0 следует индуцировать роды. Учитывая характерные для СД особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей При массе 2500-3800,0 беременность можно пролонгировать.
2.Родильное отделение. Оптимальным методом родоразрешения для матерей с СД и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа) и адекватной инсулинотерапией.
При подготовленных родовых путях родоразрешение начинают с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают через естественные родовые пути. Введение окситоцина по акушерским показаниям. Для профилактики декомпенсации СД в родах каждые 1-2 часа необходимо определять уровень гликемии. Роды ведутся под КТГ-контролем состояния плода, при возникновении осложнений в родах: неудовлетворительного прогресса в родах или дистресса плода принимают решение об оперативном родоразрешении. Абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при СД нет.
Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень 5% раствором Декстрозы внутривенно для предотвращения гипогликемии.
В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющий ¼ суточной дозы и далее под контролем гликемии производят внутривенное введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150,0 5% раствора Декстрозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят, при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином человеческого короткого действия. На 4-5 сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза.
3.Тактика ведения после родов
– Снижение дозы инсулина;
– Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии)
– Контроль компенсации, осложнения, веса и АД
– Контрацепция 1-1,5 года
Другие виды лечения. Не существуют.
Хирургическое лечение. Не существует.
Профилактические мероприятия.
Определение факторов риска:
Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.)
Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, артериальная гипертония, гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе.
В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям – проводить тест толерантности к глюкозе.
Показания к исследованию состояния углеводного обмена:
– Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства
– Ожирение
– Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более
– Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более
– Женщины с гестационным диабетом в анамнезе
– Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе
– Повышение АД . 140/90 мм. рт. ст.
– Гипергликемия в анамнезе
– Наличие кардиоваскулярных расстройств
При наличие характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к эндокринологу.
При всех формах ожирения рекомендуется:
– изменение образа жизни:
– активный, двигательный режим
– отказ от курения
– изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд
– самоконтроль пациентку необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тел(взвешивание 1 раз в месяц).
Медицинский персонал поликлинического звена должен:
– оценивать всех своих пациентов, при выявление избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию к эндокринологу;
– передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД;
– оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче);
– подчеркивать важность планирования питания при СД;
– следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля;
– выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу;
– организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений;
– просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность;
– направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т.е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды.
Ведение после беременности женщин с ГСД
1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 день после родов. Пациентки с результатами теста типичным для СД, переводятся под наблюдение эндокринолога.
2. При нормальных значениях уровня гликемии – повторные обследования 1 раз в 3 года. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28 неделе беременности.
3. При выявлении нарушения толерантностик к глюкозе (нтг) – повторные обследования 1 раз в год
4. Планирование последующей беременности, контрацепция 1-1,5 года
Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия: гликемия натощак – 3,5-5,5 ммоль/л, гликемия через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л, гликолизированный НВ – менее 6,5%
– Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день)
– Лечение ретинопатии
– Антигипертензивная терапия
– Прекращение курения
Контрацепция больных с сахарным диабетом
– Больные с СД 1 типа в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений – трехфазные оральные контрацептивы (ОК: Этинилэстрадиол, левоноргестрел; Дезогестрел, этинилэстрадиол);
вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);
– Больные с СД 2 типа в состоянии компенсации субкомпенсации – низкодозированные комбинированные ОК, содержащие 20-30 мкг этинил эстрадиола (Этинилэстрадиол, гестоден; Дезогестрел, этинилэстрадиол): прогестагены последнего поколения (дезогестрел?, Норгестимат, этинилэстрадиол, гестоден?); вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);
– Больные СД 2 типа с гипертриглицеридемией и нарушением функции почек – таблетированные ОК не показаны, показаны контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды, гестаген-содержащие ВМС;
– Больные СД 1 типа в декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями – таблетированные ОК не показаны, показаны механические и химические средства контрацепции – спринцевания, пасты;
– Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания – таблетированные ОК не показаны, добровольная хирургическая стерилизация.
Тактика ведения при планировании беременности – до зачатия
– Информирование больной о риске для нее и плода
– Планирование беременности
Индикаторы эффективности лечения. Выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, частота осложнений диабета, акушерских и перинатальных осложнений.