Сахарный диабет и неврологические осложнения

По распространённости сахарный диабет является лидирующим эндокринным заболеванием в мире. По данным Российской Диабетической Ассоциации, в 2016 году в мире насчитывалось около 415 миллионов диабетиков.

Сахарный диабет опасен тем, что сопровождается нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального, водно-солевого. Столь серьёзные нарушения метаболизма закономерно приводят к тяжелым осложнениям, в том числе со стороны нервной системы. Подробно о неврологических осложнениях сахарного диабета рассказала невролог калининградского медицинского центра Class Clinic Пенькова Анна Валерьевна.

Какие неврологические осложнения способен вызвать сахарный диабет и как они проявляются?

Ключевой момент в развитии осложнений диабета, в том числе и неврологических, — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови, которое приводит к поражению сосудистой стенки. При этом страдают как крупные сосуды, так и капилляры. Наиболее развитая капиллярная сеть в нашем организме находится в почках, глазах, головном мозге, а также в конечностях. Именно эти органы являются мишенями диабета.

Когда поражаются крупные и мелкие сосуды — это вызывает увеличение их проницаемости, возникает ломкость сосудов. Легко развиваются такие явления, как тромбозы и атеросклероз. Результатом таких сосудистых нарушений со стороны нервной системы являются инсульты, а также хроническое поражение головного мозга – диабетическая энцефалопатия. Важно отметить, что при развитии диабета вероятность инсультов и других угрожающих жизни состояний возрастает многократно.

Еще одно опасное состояние среди неврологических осложнений диабета — диабетическая полиневропатия. Это заболевание возникает в результате недостаточного кровоснабжения мелких периферических нервов в нижних и верхних конечностях. Нервы испытывают кислородное голодание, что приводит к нарушению их функций. Начинается зябкость, покалывание, онемение, ощущение «ползающих муравьев» в кистях, на лице, в стопах. Характерный признак – когда человек ходит босиком по полу и не чувствует, куда наступает. Также может быть обратный эффект, когда развивается повышенная чувствительность, возникает жжение или боль. Могут появляться судороги в ногах, икроножных мышцах, некоторые пациенты просыпаются от судорог ночью.

Достаточно часто при сахарном диабете повреждаются и отдельные крупные нервы в виде мононевропайтий – невропатия лицевого нерва (сопровождается параличом мимической мусклатуры), невралгия тройничного нерва (характеризуется интенсивными стреляющими болями в лице), невралгия затылочных нервов (стреляющие боли и онемения в затылочной области), невропатия локтевого, лучевого, срединного нервов верхних конечностей со слабостью и онемением в пальцах одной руки) и т.д.

Каким образом лечится диабетическая полинейропатия?

Это тот случай, когда мы можем улучшить состояние и устранить симптомы, но не можем гарантировать того, что они не вернутся, так как состояние является следствием диабета. Добиться длительной ремиссии достаточно сложно, но существуют современные способы, с помощью которых можно существенно улучшить качество жизни. Точную схему лечения в подобных случаях назначают эндокринолог и невролог, учитывая все особенности заболевания.

Важно отметить, что лечить это состояние необходимо даже при незначительных проявлениях, чтобы улучшать питание тканей и максимально замедлить процесс поражения нервов. При развитии диабета и отсутствии адекватного лечения питание тканей нарушается настолько сильно, что приводит к мгновенному присоединению вторичной инфекции, развитию незаживающих трофических язв, серьёзным последствиям даже после незначительных царапин и ссадин. Появление гангренозных поражений при диабете нередко приводит к ампутации конечностей.

Что важно помнить о симптомах диабета?

К сожалению, люди редко обращают внимание на изменения в их организме, и часто случаются ситуации, когда диагноз «сахарный диабет» ставит невролог. Типичный случай – это когда пациент обращается к неврологу по поводу зябкости в ногах и по результатам исследований ему ставят сахарный диабет. А потом пациент вспоминает, что у него давно сухость во рту, зябкость и высокая утомляемость.

При любых изменениях чувствительности конечностей, зябкости, судорогах лучше перестраховаться и обратиться к специалисту, в первую очередь — к неврологу. Наиболее ранние симптомы диабета – это жажда и сухость во рту, увеличенное количество выделяемой мочи, повышенный аппетит. Уже сочетание этих трёх симптомов должно насторожить. Появление неврологических признаков (онемение, судороги, зябкость и т.п.) на этом фоне — серьезный повод для обращения к неврологу и эндокринологу.

В тяжелых случаях, на поздних стадиях развития диабета, изменения в питании тканей и обмене веществ могут стать необратимыми. Важно понимать: чем раньше начато лечение диабетических осложнений, тем эффективнее оно будет.

Нами разработан комплекс физиотерапевтических процедур в сочетании с медикаментозной терапией для предотвращения развития осложнений сахарного диабета и для лечения уже имеющихся неврологических осложнений.

Запишитесь на приём к Анне Валерьевне Пеньковой на сайте или по телефону (4012) 777-800.
При записи на сайте действует скидка 20% на первичный приём.

Источник

По мнению большинства врачей практически не существует болезней, которые не оказывают воздействия на центральную нервную систему. И, уж если говорить о сахарном диабете, то это замечание более чем правдиво. Про неврологические осложнения при диабете далее в статье.

Сахарный диабет – заболевание, поражающее все клетки организма. Его причина заключается в нехватке инсулина, расщепляющего поступающую в организм глюкозу. Заболевание может быть как врожденным (сахарный диабет 1 типа, инсулинзависимый), так и приобретенным с годами вследствие неправильного питания и излишнего веса (сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый). В первом случае пациент вынужден регулярно принимать инсулин для поддержания необходимого уровня глюкозы в крови; во втором врачи рекомендуют сахароснижающие таблетки и тщательное соблюдение рациона и режима приема пищи.

Почему возникают неврологические осложнения при диабете

Так как СД связан с нехваткой определенного гормона в организме, большинство осложнений обычно проистекают от двух причин (нехватка или превышение):

Гипергликемии – повышение уровня глюкозы в крови до опасного предела, связанного с несвоевременным введением инсулина или его недостаточной дозой;
Гипогликемией – превышением необходимой дозы сахароснижающих средств или инсулина.

При повышенном сахаре

Неврологические нарушения при диабете, связанные с гипергликемией, чаще всего вызывают метаболические и ишемические нарушения в ЦНС. В комплексе такие нарушения называются диабетической полиневропатией.

При развитии патологии у пациента наблюдается активизация процессов оксидантного стресса, нарушение эндоневральных сосудов (возникает риск микроваскулярной дисфунции), гликирование белка (грозит нарушением функциональности нейронов). Наиболее часто при ДПН страдают седалищные, локтевые, глазные или срединные нервные волокна.

При развитии диабетической полиневропатии болевые ощущения замечены лишь у 20% больных. Это связано с повреждением сенсорных тканей. Одним из самых тяжелых осложнений можно смело назвать возникновение диабетической стопы – отмирание тканей стопы и развитие гангрены.

Лечение и профилактика ДПН не отличаются от общепринятых при стандартных невропатиях. Опытный врач назначает ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры в комплексе с витаминами групп С и В и ангиопротекторами.

При пониженном сахаре

Нарушения в ЦНС при гипогликемии чаще всего вызваны не столько снижением уровня глюкозы, сколько возникновением внутриклеточного ацидоза, высокой концентрацией кальция, свободных радикалов и возбуждающих нейротрансмиттеров. В последствии резко возрастает риск эпилептических припадков, инсультообразных состояний и нарушений функций ствола мозга, сопровождающихся судорогами.

При гипогликемии неврологические осложнения при диабете могут возникать, если уровень глюкозы в крови менее 2,3 ммоль/л. Возможны нарушения сознания, а при падении уровня сахара до 0,6 ммоль/л – даже развитие гипогликемической комы.

Остановить процесс чаще всего помогает введение глюкозы. После длительной гипогликемии часто сознание возвращается лишь через несколько часов. Повторение гипогликемического состояния может вызвать инсульт.

Предупредить неврологические нарушения при сахарном диабете можно правильными своевременным питанием, умеренными физическими нагрузками, тщательным отслеживанием собственного состояния и своевременным обращением к лечащему врачу в случае каких – либо сбоев или осложнений.

Также особенно осторожным нужно быть при приеме инсулина и сахаропонижающих препаратов, их своевременности и соблюдении правильной дозировки. Это поможет поддерживать организм и вести полноценную жизнь здорового человека.

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

« ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. » Том 7, № 1 2018

Строков И.А. ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Метаболические и микрососудистые нарушения при сахарном диабете формируют дефицит образования энергетических фосфатов, приводя к клеточной патологии. Восстановить энергетический клеточный дисбаланс помогает препарат ацетил-L-карнитин (АЛК), улучшающий перенос длинноцепочных жирных кислот в митохондрии, где они служат субстратом для образования аденозинтрифосфата. АЛК оказывает плейотропные эффекты: уменьшает оксидантный стресс, улучшает состояние эндотелия, проявляет антиноцицептивное действие. АЛК является препаратом выбора у большого числа больных, особенно пожилого возраста с сахарным диабетом типа 2, из-за многоцелевого действия и эффективности при неврологической патологии, характерной для этой группы пациентов: диабетические полиневропатия и энцефалопатия, астения, легкая депрессия.

Ключевые слова: диабетическая невропатия, энцефалопатия, астения и депрессия у больных сахарным диабетом, нарушение клеточной энергетики, лечение, ацетил-L-карнитин

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 00-00.

Статья поступила в редакцию: 05.02.2018. Принята в печать: 26.02.2018.

Advanced features for diabetes mellitus neurological complications treatment

StrokovI.A. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

In diabetes mellitus the metabolic and microvascular disorders form a deficit of energy-generating phosphates, which leads to cell pathology. The medicine acetyl-L-carnitine helps to restore cell energy imbalance, improving transport of long-chain fatty acid in mitochondria, where they serve as a substrate for adenosine triphosphate formation. Acetyl-L-carnitine has various effect: reduction of oxidative stress, improvement of endothelium condition, antinociceptive action. Acetyl-L-carnitine is a medicine of choice for a large number of patients, in particular of old age, with type II of diabetes mellitus due to multi-purpose activity and efficiency in neurological pathology which патологии характерной for this group of patients: diabetic polyneuropathy and diabetic encephalopathy, asthenia, a low-grade depression.
Keywords: diabetic neuropathy, encephalopathy, asthenia and depression in patients with diabetes mellitus, disorder of cellular metabolism, treatment, acetyl-L-carnitine

Endocrinology: News, Opinions, Training. 2018; 7 (1): 00-00.

Received: 05.02.2018. Accepted: 26.02.2018.

Сахарный диабет (СД) вызывает широкий диапазон поражений нервной системы, причем как ее периферического отдела, так и центральной нервной системы (ЦНС): множественные мононевропатии, радикулопатии, плексопатии, полиневропатии, энцефалопатии. Самым частым неврологическим осложнением СД является дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия (ДПН).

Основной причиной формирования клеточной патологии при СД является оксидантный стресс [1]. Согласно современным представлениям, гипергликемия вызывает структурные и функциональные нарушения деятельности таких важных клеточных органелл, как митохондрии. Свободный супероксид-радикал нарушает процессы энергообразования в митохондриях. В этих условиях возникает энергетический клеточный дисбаланс. При гипергликемии активизируется полиоловый путь утилизации глюкозы, что также оборачивается дефицитом энергетических фосфатов с развитием феномена псевдогипоксии. Существенный вклад в энергетический дефицит вносит поражение кровеносных сосудов микроциркуляторного русла, вызывая ишемию и гипоксию.

Для патогенетической терапии неврологических осложнений СД применяют лекарственные препараты, уменьшающие оксидантный стресс и улучшающие состояние кровотока в микроциркуляторном русле: α-липоевую кислоту, актовегин. Была показана способность этих препаратов уменьшать клинические проявления ДПН (α -липоевая кислота, актовегин) и выраженность когнитивных нарушений при поражении структур головного мозга (актовегин). Вместе с тем отмечается, что эти лекарственные препараты не продемонстрировали способность изменять естественное течение ДПН [2, 3].

В этой связи большой интерес проявляется к разработке новых подходов к лечению неврологических осложнений СД. Один из механизмов развития клеточной патологии при СД, который можно подвергнуть коррекции, – это энергетическая недостаточность.

Образование энергетических фосфатов, в первую очередь аденозинтрифосфата (АТФ), происходит в митохондриях из длинноцепочных жирных кислот и из глюкозы. Затем энергетические фосфаты поступают в цитоплазму клетки, обеспечивая энергией деятельность всех клеточных структур. Поступление длинноцепочных жирных кислот внутрь митохондрий для их последующего участия в ß-окислении и образовании АТФ невозможно без участия L-карнитина.

Ацетил-L-карнитин (АЛК) – биологически активная форма L-карнитина, ключевого вещества в процессе катаболизма жиров и образования энергии в организме. Фармакологическое действие АЛК во многом обусловлено метаболическими эффектами входящих в его состав L-карнитина, обеспечивающего транспорт жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрии, и ацетильной группы, необходимой для образования ацетил-КоА, участвующего в цикле трикарбоновых кислот, без дополнительного расхода энергии. За счет полноценного энергетического обеспечения организма при меньшем потреблении кислорода тканями АЛК защищает ткани от ишемии.

Препарат карницетин (ацетил-L-карнитин) выпускается в капсулах, содержащих 250 мг активного вещества, и в настоящее широко используется для лечения различных заболеваний нервной системы, включая ДПН. Помимо основного эффекта (полноценного энергообеспечения клеток) АЛК проявляет плейотропные эффекты, важные для лечения неврологической патологии: уменьшает оксидантный стресс, улучшает аксональный транспорт, улучшает состояние эндотелия, подавляет апоптоз клеток, модулирует активность фактора роста нерва, улучшает холинергическую нейротрансмиссию, оказывает антиноцицептивный эффект [4].

Лечение АЛК имеет длинную историю. К настоящему времени в литературе можно найти около 200 статей, посвященных использованию АЛК для лечения болевого синдрома при различных полиневропатиях, в том числе 12 статей анализируют реакцию болевого синдрома при лечении болевой ДПН. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании de Grandis и соавт. [5] при годовом лечении болевой ДПН ацетил-L-карнитином в дозе 2000 мг/сут интенсивность боли (по визуально-аналоговой шкале) уменьшилась на 39%, в то время как в группе плацебо только на 8% [5]. Проведение метаанализа по результатам 4 исследований подтвердило выводы, сделанные в отдельных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ): лечение АЛК достоверно уменьшает выраженность болевого синдрома у больных с ДПН [6]. Уменьшение боли отражало улучшение структурного и функционального состояния периферических нервов, что подтверждалось анализом данных электромиографии. Отмечено увеличение амплитуды двигательного и сенсорного ответа при стимуляционной электромиографии, а также увеличение скорости распространения возбуждения по двигательным и чувствительным нервам после лечения АЛК. Крайне важными являются данные плацебо-контролируемого исследования Sima и соавт., которые показали, что при морфометрии биопсии икроножного нерва после лечения АЛК отмечается увеличение числа, среднего размера и плотности миелинизированных и регенерирующих кластеров нервных волокон [7]. В настоящее время возможности АЛК в лечении ДПН, прежде всего ее болевой формы, не вызывает сомнений. Особый интерес к этому препарату вызывает возможность его использования при персонифицированной терапии больных СД с неврологическими осложнениями.

В большинстве обзоров, посвященных патогенетическому лечению ДПН, рассматриваются различные препараты, которые применялись в РКИ, но практически не обсуждается их персонифицированное использование. Лишь в отдельных исследованиях рассматривается влияние некоторых препаратов на конкретную симптоматику. Вместе с тем странно выглядит назначение одного и того же препарата больным 20-60 лет с СД типа 1 и 2 и больным старше 60 лет с СД типа 2 только на том основании, что в отношении этого препарата имеется уровень доказанности эффективности А, так как с ним проведено много РКИ. Ведь при этом не учитываются другие процессы в нервной системе, обусловленные СД, например, метаболическая энцефалопатия при СД типа 1 и 2 и смешанная (сосудисто-метаболическая) энцефалопатия у пожилых больных преимущественно с СД типа 2.

Возможность с помощью АЛК улучшать энергообеспечение нейронов ЦНС была показана в экспериментальной работе с использованием токсического вещества ротенон, вызывающего энергодефицит в митохондриях. Добавление АЛК приводило к достоверному увеличению содержания АТФ в нейронах ЦНС, в то время как а-липоевая кислота уровень АТФ не изменяла [8]. Эти данные объясняют клинический эффект АЛК при когнитивных нарушениях, при диабетической энцефалопатии [9]. Важность лечения когнитивных нарушений у больных СД связана с тем, что у данной группы пациентов снижен контроль гликемии: они забывают сделать инъекции, принять сахароснижающие препараты, ошибаются при расчете дозы инсулина, утрачивают контроль за питанием. Все это приводит к увеличению риска смерти на 20% за 2 года жизни с когнитивными нарушениями. Исследования эффективности применения АЛК при когнитивных нарушениях показали, что его целесообразно использовать при легком и умеренном (додементном) снижении [10]. Учитывая, что у больных СД часто имеется не только метаболическая (диабетическая), но и сосудистая энцефалопатия, важны данные о том, что использование АЛК при хронической ишемической болезни головного мозга приводит к уменьшению когнитивных нарушений [11]. В отдельных исследованиях показано уменьшение когнитивных нарушений при начальных стадиях сосудистой деменции и болезни Альцгеймера на фоне терапии АЛК, но нет ни одной работы, в которой бы препарат использовали для лечения деменции, что определяет область его применения только для терапии легких и умеренных когнитивных нарушений.

Еще один важный момент в лечении больных СД, хронического многолетнего заболевания, – лечение практически неизбежно возникающих проявлений астении и депрессии. Для больных СД типичны повышенная утомляемость, общая слабость, постоянное чувство усталости, которое не проходит после отдыха, раздражительность, нарушение сна, сниженный фон настроения, тревога. В нескольких исследованиях было отмечено, что прием больными СД АЛК приводил к уменьшению умственной и физической утомляемости. Дистимия типична для лиц пожилого возраста, в том числе для больных СД. Любопытно, что сравнение эффекта АЛК и антидепрессанта флуоксетина при приеме в течение 7 нед у этой группы больных (n=80) выявило достоверно более ранний и более хороший результат, полученный при использовании АЛК [12]. По данным метаанализа 2018 г. по результатам 12 РКИ, лечение АЛК способствует достоверному снижению депрессивных расстройств по сравнению с плацебо, оказывает сходное с некоторыми распространенными антидепрессантами действие, но со значительно меньшим количеством побочных эффектов [13].

Рассматривая спектр клинических эффектов АЛК (карницетин) с целью определения показаний для персонифицированного назначения больным с СД и неврологическими осложнениями, можно отметить, что препарат целесообразно рекомендовать для использования у больных с болевой ДПН (при болевом синдроме интенсивностью более 4 см по визуально-аналоговой шкале вместе с габапентиноидами), у пожилых больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями, а также с астеническим синдромом и легкой и умеренной депрессией. Не вызывает сомнения, что АЛК является препаратом выбора у большого числа больных, особенно пожилого возраста с СД типа 2 из-за многоцелевого действия и эффективности при неврологической патологии, характерной для этой группы пациентов. Терапевтическое окно для карницетина – 1000-3000 мг/сут, наиболее часто применяемая доза препарата – 1500 мг (по 2 капсулы 3 раза в сутки). Согласно инструкции по медицинскому применению, длительность курса терапии карницетином варьирует от 1 до 4 мес. В клинической практике имеется опыт успешного применения препарата до 1 года.

Сведения об авторе

Строков Игорь Алексеевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

ЛИТЕРАТУРА

Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications // Nature. 2001. Vol. 414. P. 813-820.
Pop-Busui R., Boulton A.J., Feldman E.L. et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2017. Vol. 40. P. 136-154.
Boulton A.J., Kempler P., Ametov A. et al. Whither pathogenetic treatments for diabetic polyneuropathy? // Diabetes Metab. Res. Rev. 2013. Vol. 29. P. 327-333.
Traina G. The neurobiology of acetyl-L-carnitine // Front. Biosci. 2016. Vol. 21. P. 1314-1329.
De Grandis D., Minardi C. Acetyl-L-carnitine (levace-carnine) in the treatment of diabetic neuropathy. A long-term, randomized, double-blind, placebo-controlled study // Drugs R. D. 2002. Vol. 3. P. 223-231.
Veronese N. et al. Effect of acetyl-L-carnitine in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. A systematic review and metaanalysis // Eur. Geriatr. Med. 2017. Vol. 8, N 2. P. 117-122.
Sima A., Calvani M., Mehra M et al. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. P. 89-94.
Sawsan A., Zaitone C. et al. Acetyl-L-carnitine and a-lipoic acid affect rotenone-induced damage in nigral dopaminergic neurons of rat brain, implication for Parkinson’s disease therapy // Pharmacol. Biochem. Behav. 2012. Vol. 100. P. 347-360.
Строков И.А., Захаров В.В., Строков К.И. Диабетическая энцефалопатия // Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 647-669.
Montgomery S., Thal L., Amrein R. Meta-analysis of double blind randomized controlled clinical trials of acetyl-L-carnitine versus placebo in the treatment of mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease // Int. Clin. Psychopharmcol. 2003. Vol. 18, N 2. P. 61-71.
Щукин И.А., Лебедева А.В., Бурд Г.С. и др. Хроническая ишемия головного мозга: синдромологические подходы к терапии // Consilium Medicum Неврология/Ревматология. 2015. № 1. С. 3-10.
Bersani G. et al. L-acetylcarnitine in dysthymic disorder in elderly patients: a double-blind, multicenter, controlled randomized study vs fluoxetine // Eur. Neuropsychopharmacol. 2013. Vol. 38, N 11. P. 2220-2223.

REFERENCES

Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 2001; 414: 813-20.
Pop-Busui R., Boulton A.J., Feldman E.L., et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017; 40: 136-54.
Boulton A.J., Kempler P., Ametov A., et al. Whither pathogenetic treatments for diabetic polyneuropathy? Diabetes Metab Res Rev. 2013; 29: 327-33.
Traina G. The neurobiology of acetyl-L-carnitine. Front Biosci. 2016; 21: 1314-29.
De Grandis D., Minardi C. Acetyl-L-carnitine (levace-car-nine) in the treatment of diabetic neuropathy. A long-term, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Drugs R.D. 2002; 3: 223-31.
Veronese N., et al. Effect of acetyl-L-carnitine in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. A systematic review and meta-analysis. Eur Geriatr Med. 2017; 8 (2): 117-22.
Sima A., Calvani M., Mehra M., et al. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care. 2005; 28: 89-94.
Sawsan A., Zaitone C., et al. Acetyl-L-carnitine and а-lipoic acid affect rotenone-induced damage in nigral dopaminergic neurons of rat brain, implication for Parkinson’s disease therapy. Pharmacol Biochem Behav. 2012; 100: 347-60.
Strokov I.A., Zakharov V.V., Strokov K.I. Diabetic encephalopathy. In: Ametov A.S. Diabetes mellitus type 2. Problems and solutions. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2013: 647-69. (in Russian)
Montgomery S., Thal L., Amrein R. Meta-analysis of double blind randomized controlled clinical trials of acetyl-L-carnitine versus placebo in the treatment of mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease. Int Clin Psychopharmcol. 2003; 18 (2): 61-71.
Shchukin I.A., Lebedeva A.V., Burd G.S., et al. Chronic cerebral ischemia: syndromological approaches to therapy. Consilium Medicum. Neurology / Rheumatology. 2015; (1): 3-10. (in Russian)
Bersani G., et al. L-acetylcarnitine in dysthymic disorder in elderly patients: a double-blind, multicenter, controlled randomized study vs fluoxetine. Eur Neuropsychopharmacol. 2013; 38, 11: 2220-3.