Сахарный диабет и острые хирургические заболевания
О перспективах лечения сахарного диабета 2 типа с применением хирургических методов рассказывает Президент Общества бариатрических хирургов России, член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук Юрий Иванович Яшков
Прежде всего, необходимо обозначить предмет разговора. Речь пойдет только о диабете 2 типа, или как его еще называют инсулиннезависимом сахарном диабете, развивающемся обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела. Мы не будем касаться вопросов лечения сахарного диабета I типа, поскольку его развитие происходит совершенно по иному механизму и, следовательно, подходы к лечению абсолютно другие.
Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба
Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа?
К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения. Даже при наличии современных методов лечения сахарный диабет продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа. Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога. Это весьма “дорогостоящее” заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц. И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.
Каковы эти осложнения?
Назову основные:
- Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
- Ретинопатия – поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
- Полинейропатия – поражение периферической нервной системы.
- Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета – синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.
Консервативные методы лечения сахарного диабета
Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают “школы”, где каждый пациент может пройти специальное обучение. Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов?
Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист-эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.
За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом?
Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин. Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму. Эффективное лечение и иллюзия лечения – это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту-эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.
Когда хирурги приходят на помощь?
Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа?
Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.
Когда необходимо обращаться к хирургу
Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин. Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).
Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели – компенсации углеводного обмена. То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.
В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой “семейной гиперхолестеринемией”. При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.
Эффективность хирургического лечения
Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет?
Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса. Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы. Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности – состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.
Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа?
Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.
Какова вероятность достижения эффективного результата?
По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.
То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови?
Фактически это так. Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища. Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре.
Операция. Особенности проведения и противопоказания
Несколько слов об особенностях самих операций.
На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.
Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению?
Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных. К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран. Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.
Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.
Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции?
После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции. В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.
Практика соврать не даст
Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире?
Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа. Именно поэтому бариатрические хирурги – те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют. В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом. К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.
Сахарный диабет. хирургическое лечение
Сахарный диабет II типа – диабет, не зависимый от инсулина, является одним из наиболее распространенных и опасных заболеваний, связанных с избыточной массой тела и ожирением. Подавляющее большинство пациентов сталкиваются с развитием этого типа сахарного диабета именно на фоне данной проблемы. По нашим наблюдениям, каждый четвертый пациент, обращающийся для хирургического лечения ожирения, страдает сахарным диабетом второго типа.
Сахарный диабет II типа и ожирение – серьезная медико-социальная проблема, обусловленная высокой распространенностью, неизменной тенденцией к увеличению числа больных, хроническим прогрессирующим течением, характеризующимся высокой инвалидизацией пациентов в связи с макро- и микрососудистыми осложнениями. На фоне современной консервативной терапии сахарного диабета II типа снижения уровня гликемии и компенсации заболевания достигают около 30% пациентов. После бариатрических операций 76,8% достигают ремиссии, при этом отсутствует необходимость в применении сахароснижающих препаратов.
В России от ожирения страдает 50% населения, 75 % этих пациентов также имеют сахарный диабет II типа. Избыточная масса тела – способствующий фактор в 75% случаев заболевания, 50% случаев гипертонической болезни и 33% случаев ишемической болезни сердца и инсульта. Среди других сопутствующие заболеваний: обструктивное апноэ сна, астма, бесплодие, остеоартроз и заболевания суставов. По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость ожирением и сахарным диабетом II типа не имеет тенденции к снижению, а только возрастает. При этом большинство страдающих от ожирения являются молодыми работоспособными людьми в возрасте от 25 до 45 лет, которые на фоне данных заболеваний не могут продолжать активный образ жизни и становятся социально дезадаптированными. У пациентов с морбидным ожирением отмечается резкое уменьшение ожидаемой продолжительности жизни – на 9 лет для женщин и 12 лет среди мужчин.
Определение типов ожирения во всем мире утверждено классификацией ожирения по показателям избыточной массы тела (ИМТ):
Типы массы тела | ИМТ (кг/м2) | Риск сопутствующих заболеваний |
Дефицит массы тела | Низкий (повышен риск других заболеваний) | |
Нормальная масса тела | 18.5 – 24.9 | |
Избыточная масса тела | 25.0 – 29.9 | |
Ожирение I степени | 30.0 – 34.9 | |
Ожирение II степени | 35.0 – 39.9 | Очень высокий |
Ожирение III степени |
| Чрезвычайно высокий |
К сожалению, современные методы профилактики и лечения ожирения крайне неэффективны, в случае выраженного ожирения и могут быть направлены на людей, которые еще только находятся в категории избыточной массы тела. Бариатрическая (метаболическая хирургия) представляет собой высокоэффективный вариант лечения для пациентов, не только оказывая положительное влияние на здоровье пациента, но и являясь экономически эффективным методом лечения. Учитывая роль желудочно-кишечного тракта в регуляции метаболизма, он представляет собой значимый объект воздействия при лечении сахарного диабета II типа. Результаты многочисленных рандомизированных исследований демонстрируют, что с помощью метаболической хирургии удается добиваться отличного контроля гликемии и уменьшать выраженность риска развития патологии сердца и сосудов.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ II ТИПА: ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
Обнаружение диабета совсем не трудно и первостепенно включает периодические исследования крови на уровень сахара. Раннее выявление заболевания имеет огромную важность, поскольку не диагностированная вначале болезнь с течением времени приводит к трансформации всех кровеносных сосудов в организме и становится одним из важнейших факторов развития тяжелых сосудистых осложнений – инфаркта и инсульта. Заболевания оказывает крайне негативное влияние на глаза, почки и нижние конечности, поэтому чрезвычайно значимо добиться компенсации диабета любыми возможными способами.
Пациенты с диагностированным диабетом обычно находятся под бдительным контролем врачей-эндокринологов. В качестве терапевтических мер им назначается определенный тип питания – низкоуглеводная диета, предполагающая также наименьшее употребление жиров, препаратное лечение может включать прием лекарств, направленных на снижение сахара. В случае выраженной стадии заболевания зачастую необходимы и инсулины. Одной из обязательных рекомендаций для пациента является снижение массы тела. Однако опыт показывает, что многим пациентам не удается соблюдать адекватные пищевые привычки, следовать диете, а прием таблеток и инсулина не всегда приводит к компенсации диабета.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ II ТИПА: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Современная хирургия предоставляет хорошую возможность повышения качества жизни пациентам, которым не удается компенсировать диабет II типа консервативными методиками. Средние показатели вероятности избавления от данного заболевания при различных видах оперативного лечения разнятся. Больший антидиабетический результат дает гастрошунтирование – 83.7% и билиопанкреатическое шунтирование – 98.9%.
Бариатрическая операция дает эффект уже в первые недели после ее проведения, нормализацию уровня глюкозы в крови, например, причем значительно раньше прогрессирующего снижения веса. Стоит отметить, что после хирургического вмешательства пациентам, как правило, можно отказаться от строгой диеты, а зачастую и от препаратов, действие которых направлено на снижение сахара.
Антидиабетический эффект при всех видах бариатрических операций обусловлен быстрым восстановлением чувствительности тканей организма к своему собственному инсулину. Почему? В первую очередь в первые же дни после оперативного воздействия питание пациента – это низкокалорийный рацион, который уже спустя 2-3 недели находит отклик в содержании глюкозы в крови. Дальнейшее снижение веса также способствует улучшению чувствительности тканей к собственному инсулину. После гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования нормализуется работа поджелудочной железы, которая теперь не перегружена постоянным перееданием, что дает улучшение “качества” вырабатываемого ей инсулина. Операции приводят к активной выработке кишечных гормонов, влияющих на синтез собственного инсулина в организме. Снижение всасывания жира, которое наблюдается после билиопанкреатического шунтирования, снижает концентрацию жирных кислот, препятствующих нормальной функции собственного инсулина. В итоге пациент может позволять себе относительно свободный рацион питания, и это не будет приводить к повышению сахара в крови.
При этом стоит обратить внимание, что после бариатрической операции необходим регулярный прием различных витаминных комплексов, препаратов кальция и железа – под контролем доктора, а также динамические исследования показателей крови и общесоматического здоровья, наблюдение врачей.
Сегодня многие наши пациенты благодаря бариатрической хирургии полностью преодолели сахарный диабет II типа и смогли отказаться от постоянного приема сахароснижающих препаратов.
К сожалению, когда диабет заходит слишком далеко – приводит к развитию тяжелых сосудистых осложнений – инфаркту, инсульту, ампутации конечностей, потере зрения, тяжелой почечной недостаточности – полностью исправить ситуацию невозможно. Поэтому столь большее значение имеет своевременная диагностика, предупреждение и контроль болезни.
ВАЖНО: приведенная информация не относится к пациентам, страдающим сахарным диабетом I типа и состояниями, связанными с полной утратой бета- клеток поджелудочной железы, например, в результате травмы или перенесенного тяжелого панкреатита. В этих ситуациях требуются совершенно иные подходы к лечению.