Сахарный диабет и свертывающая система крови

Для сахарного диабета характерно генерализованное поражение сосудистой стенки (диабетическая ангиопатия). В свою очередь диабетическая ангиопатия подразделяется на диабетическую микро- и макроангиопатию (атеросклероз в сочетании с диабетическими микроангиопатиями).

Для сахарного диабета независимо от его типа наиболее характерна микроангиопатия. Последняя представляет собой генерализованное дегенеративное поражение мелких сосудов, в первую очередь капилляров, а также артериол и венул. Микроангиопатии могут наблюдаться не только при явном диабете, но и при нарушенной толерантности к глюкозе (скрытый диабет), даже при достоверных классах риска (потенциальный диабет). Капилляры и артериолы наиболее интенсивно поражаются в особо предрасположенных местах; почечные клубочки (нефропатия), сетчатка глаза (ретинопатия), дистальные отделы нижних конечностей (периферическая ангиопатия).

Дегенеративные поражения мелких сосудов встречаются также в исчерченной мышечной ткани, коже, плаценте, нервных стволах (нейропатия). При сахарном диабете основные изменения происходят в базальной мембране капилляров. В патологический процесс вовлекаются все капилляры, имеющие базальную мембрану, что обозначается как “универсальная капилляропатия”. Это подтверждают электронно-микроскопические исследования различных участков тела, при которых обнаруживают сосудистые изменения, аналогичные диабетическим поражениям клубочков почек и сетчатки. Общим для микроангиопатий являются аневризматические изменения капилляров, утолщение стенки артериол, капилляров и венул за счет накопления в базальной мембране сосудов ПАС-положительных веществ (гликопротеиды, нейтральные мукополисахариды), пролиферация эндотелия и перителия, десквамация эндотелия в просвет сосудов, тучноклеточная реакция в периваскуллрной ткани. При диабетической макроангиопатии, которую рассматривают как ранний и распространенный атеросклероз, патологические изменения происходят в сосудах среднего и крупного калибра, что находит отражение не только в нарушении регуляторного механизма сосудистой стенки, но и в возникновении в ней дистрофических нарушений.

Для сахарного диабета характерна комбинированная ангиопатия, т.е. сочетание микро- и макроангиопатии, протекающая с преобладанием того или иного сосудистого синдрома. В молодом возрасте преобладает микроангиопатия, а после 30- 40 лет – макроангиопатия. Последняя проявляется в быстро прогрессирующем атеросклерозе. Атеросклеротические изменения у больных сахарным диабетом чаще всего возникают в коронарных артериях. Клинически эти поражения редко обнаруживаются до 50 лет. Патогенез диабетической ангиопатии не вполне ясен. Чаще микроангиопатии встречаются у лиц с длительным и тяжелым, недостаточно компенсированным сахарным диабетом. Они могут возникать и при компенсированном течении сахарного диабета, но отсутствовать при тяжелом сахарном диабете с длительным течением. Большое значение в происхождении диабетической микроангиопатии и нейропатии придают нарушениям углеводного, липидного и белкового обмена. Основную роль в их патогенезе отводят гипергликемии. Под ее влиянием происходит увеличение количества гликированных белков в мембране клеток всех органов и систем и в первую очередь сосудов. Считают, что главными процессами, лежащими в основе патогенеза диабетической ангиопатии и нейропатии, являются гликирование белков организма, нарушение клеточной функции в инсулинзависимых тканях, а также изменение реологических свойств крови и гемодинамики.

Вследствие значительного увеличения в эритроцитах гликированного (глюкозосодержащего) гемоглобина НBА1с наряду с уменьшением в них 2,3-дифосфоглицерофосфата развивается тканевая гипоксия, способствующая изменению структуры базальной мембраны и нарушению ее функции. НBА1с представляет собой одну из фракций гемоглобина и обладает повышенным сродством к кислороду. В результате этого в капиллярах затрудняются отщепление кислорода от гемоглобина и переход кислорода в ткани с развитием гипоксии тканей и в первую очередь базальных мембран сосудов. Установлено, что между уровнями НBА1с и гипергликемии существует прямая корреляционная зависимость. Она отмечена также между степенью гипоксии и тяжестью сосудистых поражений. Полагают, что тканевая гипоксия является следствием ангиопатии. Об этом свидетельствует, во-первых, то, что выраженность ангиопатии влияет на глубину тканевой гипоксии, а во-вторых, лечение, направленное на улучшение микроциркуляции, сопровождается и уменьшением гипоксии. В патогенезе микроангиопатии и особенно нейропатии придают значение активизации (на фоне гипергликемии) ферментного полиолового пути метаболизма глюкозы. Глюкоза, поступая в клетки инсулиннезависимых тканей, не подвергается фосфорилированию, а превращается под влиянием фермента альдозоредуктазы в циклический спирт – сорбит, который под влиянием фермента сорбитдегидрогеназы переходит во фруктозу. Последняя утилизируется клетками без участия инсулина. Накопление в клетках избыточного количества фруктозы и сорбита способствует повышению в них осмотического давления. В силу своей гидрофобности сорбитол и фруктоза приводят к развитию гидропического отека клеток и нарушению транспорта через мембрану клеток АТФ, аминокислот и т.д., способствуя в конечном итоге расстройствам микроциркуляции. Фактором, способствующим активации полиолового пути метаболизма глюкозы и повышению активности фермента альдозоредуктазы, является избыточная секреция гормона роста.

В процессе развития микроангиопатии имеет значение нарушение гемостаза с изменением реологических свойств крови. Это происходит в результате повышения содержания гликированных белков в мембране эритроцитов, тромбоцитов и эндотелии капилляров. Повышается агрегация тромбоцитов при увеличении ими продукции тромбоксана. Наряду с этим в клетках эндотелия уменьшается синтез простациклина. Понижается фибринолитическая активность крови, происходит увеличение в ней фактора Виллебранда. Все эти нарушения способствуют тромбообразованию. Развитию диабетической микроангиопатии способствуют также снижение скорости кровотока, повышение вязкости крови. Нередко наблюдаемую при сахарном диабете гиперкоагуляцию рассматривают как важный диагностический признак не только в развитии сосудистых поражений, но и как показатель возможности возникновения тромбозов и геморрагии. Установлено, что повышение свертывающей активности крови прогрессирует с возрастом, зависит от длительности заболевания и степени выраженности диабетической микроангиопатии. Одним из факторов, обусловливающих развитие диабетической микроангиопатии, является нарушение липидного обмена. Повышается концентрация липопротеидов низкой и очень низкой плотности по сравнению с липопротеидами высокой плотности, увеличивается содержание продуктов гликирования липопротеидов низкой и высокой плотности. Нарушению структуры и функции клеточных мембран способствует также усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Усиление ПОЛ при сахарном диабете является одним из существенных факторов в повреждении эритроцитов и эндотелия сосудов и в формировании диабетических ангиопатий (А.С.Ефимов, В. Г. Науменко). ПОЛ – физиологический процесс. Свободнорадикальное окисление непрерывно протекает в норме во всех тканях, и свободнорадикальные процессы при их низкой интенсивности являются одним из типов нормальных метаболических процессов (А. И.Журавлев). В процессе перекисного окисления липидов образуются гидроперекиси, свободные радикалы, перекисные радикалы, малоновый диальдегид, низкомолекулярные легколетучие углеводороды (этан, пентан), липофусциноподобные пигменты и др. В физиологических условиях перекиси являются необходимыми участниками биосинтеза простагландинов, стероидных гормонов, тромбоксанов, реакций окислительного фосфорили-рования, процессов распространения возбуждения и торможения по нервным волокнам и в тканях центральной нервной системы. Показано, что перекисные радикалы, образуясь в результате соединения свободных радикалов с молекулой кислорода, взаимодействуют с молекулами жирных кислот. В результате этого взаимодействия образуются высокотоксичные гидроперекиси и новый свободный радикал. Ингибиторами свободнорадикального окисления являются антиоксиданты (витамин Е, инсулин и др.). Установлено, что только они обладают способностью реагировать с перекисными радикалами липидов и прерывать цепную реакцию окисления.

При сахарном диабете снижается антиокислительная активность, нарушается регуляция ПОЛ, в связи с чем продукты перекисного окисления образуются в избытке и оказывают цито-токсическое действие. Так, образующиеся в избытке свободные радикалы оказывают цитотоксическое действие на эндотелиапьные клетки сосудов, что ведет к повреждению сосудистой стенки. Малоновый диальдегид тормозит синтез простациклина, являющегося физиологическим ингибитором агрегации тромбоцитов. Наряду со снижением синтеза простациклина происходит и повышение синтеза тромбоксанов. В результате этого повышаются агрегация тромбоцитов и тромбообразование. Под влиянием тромбоксанов происходит прилипание тромбоцитов к клеткам эндотелия, вследствие чего нарушается микроциркуляция.

Определенную роль в происхождении микроангиопатии играет иммуногенный фактор. В зависимости от индивидуального иммунитета и аллергической реакции продукты обмена (парапротеины, парагл и копротеиды), а в ряде случаев и белковая молекула инсулина приобретают свойства антигенов. К этим антигенам в организме образуются антитела с последующей реакцией антиген – антитело (реакция преципитации) в капиллярах, что приводит к их повреждению в результате выпадения комплекса антиген – антитело по ходу капилляров. Происходят повышение уровня и изменение состава иммуноглобулинов и в первую очередь IgA и IgG. Иммунологические сдвиги могут происходить независимо от тяжести заболевания и применения инсулина. Это в известной степени объясняет развитие ангиопатий не только при легкой форме сахарного диабета, но и при нарушенной толерантности к глюкозе и достоверных классах риска.

Определенную роль в происхождении диабетической микроангиопатии играют частые и резкие перепады содержания сахара в крови. Последние приводят к мобилизации адреналина, который в свою очередь вызывает спазм сосудов и гипоксию сосудистых стенок. Это нарушает проницаемость сосудистых стенок и в последующем ведет к их утолщению. Развитию диабетической микроангиопатии способствует также диета, богатая жирами и бедная белками. У больных с ожирением микроангиопатии обнаруживаются почти в 2 раза чаще, чем у больных с нормальной массой тела. Возникновение микроангиопатии связано и со сложным гормональным воздействием, в котором играет роль гиперфункция системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников (избыточная продукция СТГ, АКЛТ, глюкокортикоидов и минералокортикоидов). Вначале гиперпродукция этих гормонов является компенсаторной реакцией в ответ на метаболический стресс, но впоследствии при длительном и стойком их повышении повреждаются сосуды. У женщин, страдающих сахарным диабетом, во время беременности чаще возникают ретинопатия и нефропатия. Это может быть до известной степени обусловлено гиперфункцией в период беременности системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников.

Сердечно-сосудистая система при сахарном диабете и др. материалы.

См. также статьи:

• Сахарный диабет
• Симптомы сахарного диабета