Сахарный диабет и задержка мочи
Для начала минутка анатомии. Моча образуется в почке, далее по тонкой трубочке, мочеточнику, она поступает в мочевой пузырь. Когда достаточное количество мочи скапливается в мочевом пузыре, при нашем непосредственном усилии моча выводится из организма через трубочку номер два – уретру. У женщин уретра короткая и расположена близко к влагалищу, что облегчает попадание инфекции в мочевые пути. Из-за этой анатомической особенности инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у женщин встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин.
Какими бывают инфекции мочевыводящих путей?
- Инфекции нижних мочевых путей – воспаление уретры (уретрит) или мочевого пузыря (цистит). Симптомы: болезненное мочеиспускание, задержка мочи или частые позывы к мочеиспусканию, боли внизу живота.
- Инфекции верхних мочевых путей – воспаление ткани почки (пиелонефрит). Симптомы: повышение температуры, боли в пояснице.
Как протекают инфекции мочевыводящих путей у людей с диабетом?
При сахарном диабете инфекции мочевыводящих путей встречаются чаще, чем у людей без сахарного диабета, например, риск пиелонефрита при диабете выше в 4 раза. На то есть причины:
- Сниженная активность иммунной системы;
- Неполное опорожнение мочевого пузыря, что бывает при автономной нейропатии. В результате, у микроорганизмов достаточно времени, чтобы успешно расти и размножаться в мочевых путях;
- Глюкоза, часто выявляемая в моче при сахарном диабете, является отличной пищей для возбудителей инфекции. При диабете 2 типа применяют ингибиторы SGLT-2 типа – лекарства, снижающие сахар крови за счет выведения глюкозы с мочой. Доказано, что использование этих препаратов несколько повышает риск возникновения инфекций нижних мочевых путей. Поэтому ингибиторы SGLT-2 типа не рекомендуют принимать людям с хроническими ИМП.
Кроме диабета и принадлежности к женскому полу факторами риска развития ИМП являются:
- Использование мочевых катетеров
- Пожилой возраст
- Диабетическая нейропатия
- Диабетическая нефропатия
Для женщин выделяют дополнительные факторы риска:
- Наличие половой жизни, новый сексуальный партнер, использование спермицидов в качестве противозачаточного средства
- Инфекции мочевых путей в прошлом
- Инфекции мочевых путей у матери
- Наступление менопаузы
ИМП могут протекать остро и полностью проходить после своевременного лечения. В некоторых случаях они могут приобретать хроническую форму с периодическими обострениями. При отсутствии своевременного лечения, очень слабом иммунитете или очень сильном микробе инфекция в мочевых путях может приобретать осложненное течение. Важно знать, что только некомпенсированный сахарный диабет является риском осложненного течения ИМП. Вот и еще один повод держать уровень глюкозы под контролем!
Чтобы поставить диагноз необходимо:
- Оценить имеющиеся симптомы: при сахарном диабете, наряду с типичными симптомами, необъяснимо высокий или низкий сахар в крови может оказаться признаком начинающейся инфекции;
- Общий анализ мочи: более 10 лейкоцитов, обнаруженных врачом в 1 поле зрения микроскопа, укажет на высокую вероятность инфекции. Напомню, что перед сдачей анализа мочи требуется подготовка – тщательный гигиенический душ паховой области с мылом и получение средней порции мочи. Иначе возможно попадание в мочу бактерий с кожи, а в результате – не нужное вам лечение.
- Посев мочи, который покажет рост достаточного количества виновников инфекции на специальной питательной среде и определит, к каким именно антибиотикам чувствительны эти микроорганизмы.
- УЗИ почек при подозрении на инфекцию верхних мочевыводящих путей.
Дополнительные методы обследования могут потребоваться в случае осложненного течения заболевания.
Лечить или не лечить?
Инфекции мочевыводящих путей лечат антибиотиками, которые выводятся вместе с мочой и эффективно работают именно в мочевых путях. Чаще всего это фосфомицин, препараты из группы фторхинолонов и нитрофуранов. Для того, чтобы начать лечение, достаточно наличия типичных симптомов и обнаружения лейкоцитов в общем анализе мочи. Конечно, выбрать подходящий антибиотик может только ваш врач, желательно, уролог. В случае хронического течения ИМП урологом подбирается схема приема антибиотиков для профилактики обострений болезни.
При осложненном течении ИМП может потребоваться хирургическое лечение.
Стоит ли бояться бессимптомной лейкоцитурии?
И наконец, несколько слов о бессимптомной бактериурии. Это состояние (не заболевание!) при котором симптомов ИМП нет, но лейкоциты в моче повышены, а потенциальные возбудители при посеве мочи растут в приличном количестве. До 27% людей с сахарным диабетом переносят бессимптомную бактериурию. Но требует ли это состояние лечения?
По данным исследований лечение бессимптомной бактериурии не снижает риск развития ИМП и их осложнений, а так же вероятность наступления диабетической нефропатии у людей с хорошо контролируемым сахарным диабетом. Напротив, бессимптомное обитание бактерий в мочевых путях, вероятно, препятствует их заселению более агрессивными микроорганизмами.
Лечение бессимптомной бактериурии не рекомендовано также в пожилом возрасте, при нарушениях опорожнения мочевого пузыря и перед операциями (за исключением операций на мочевых путях). Важно понимать, что злоупотребление антибактериальными препаратами повышает устойчивость бактерий к лечению и может привести к более тяжелому течению инфекционных болезней в будущем.
Исключением является беременность. Лечение бессимптомной бактериурии во время беременности уменьшает риск развития инфекций мочевых путей. Поэтому большенство специалистов, в том числе из Британского национального института качества медицинской помощи (NICE) и Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), рекомендует обследовать беременных женщин на предмет бессимптомной бактериурии с последующим лечением антибактериальными препаратами.
Профилактика инфекций мочевыводящих путей:
- Регулярное измерение уровня глюкозы, подсчет углеводов – берем под контроль сахарный диабет;
- Соблюдение личной гигиены;
- Направление движений спереди назад при мытье паховой области у женщин;
- Нижнее белье из натуральных тканей;
- Своевременное мочеиспускание, в том числе, после полового акта;
- Отказ от использования спермицидов в качестве средства контрацепции;
- Употребление достаточного количества жидкости.
1) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава РФ, Москва, Россия;
2) АО «Астеллас Фарма», Москва, Россия;
3) ГБУЗ Республики Башкортостан «Городская клиническая больница №21», Уфа, Россия;
4) ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа, Россия
Значимость сахарного диабета обусловлена не только его высокой распространенностью, но и тяжелыми осложнениями, к которым может приводить это заболевание. К одним из самых частых осложнений сахарного диабета относятся нарушения мочеиспускания, для обозначения которых используют термин «диабетическая цистопатия». В обзоре литературы представлены современные данные о распространенности, проявлениях и возможном патогенезе диабетической цистопатии.
Согласно данным ВОЗ, более 100 млн человек на нашей планете страдают сахарным диабетом (СД), но до 80% даже не подозревают о своем недуге. При этом уже сегодня СД занимает третье место среди причин смертности. Специалисты прогнозируют, что к 2030 г., если не будут приняты действенные меры профилактики, количество заболевших вырастет до 366 млн [1].
Распространенность СД постоянно увеличивается, и по последним данным, им страдают 19,3 млн взрослых американцев, а еще 54 млн имеют преддиабет или повышенный уровень глюкозы натощак [2].
Приблизительно 12,7 млн женщин США страдают недержанием мочи, из них примерно 1,9 млн имеют повышенный уровень глюкозы натощак и еще 2,5 млн – СД [3].
Сахарный диабет – это хроническое заболевание, характеризующееся глубокими нарушениями углеводного, жирового, белкового и электролитного обменов [4]. По данным общероссийского регистра, СД 2 типа (СД2) диагностирован более чем у 3 млн человек, но фактическое число больных в России на сегодняшний день в несколько раз больше [5]. Распространенность СД как в мире, так и в России носит эпидемический характер [6]. Частота СД велика и составляет среди взрослых не менее 6,5%, у 18% людей выявляют те или иные нарушения метаболизма глюкозы [2].
Значимость СД обусловлена не только его высокой распространенностью, но и тяжелыми осложнениями, к которым может приводить это заболевание. Урологические нарушения все чаще рассматривают как осложнение, которое негативным образом сказывается на качестве жизни пациентов. Было показано, что гиперактивность мочевого пузыря, стрессовое и ургентное недержание мочи могут быть связаны с СД [7].
К одним из самых частых осложнений СД относятся нарушения мочеиспускания, для обозначения которых используют термин «диабетическая цистопатия», введенный C. Frimodt-Møller [8].
Распространенность подтвержденной данными уродинамического исследования цистопатии мочевого пузыря колеблется от 25 до 90% [9].
Относительно ведущих симптомов диабетической цистопатии мнения исследователей расходятся. Одни указывают на преобладание симптомов, связанных со снижением чувствительности мочевого пузыря и ухудшением оттока мочи из него, другие – на большую выраженность ирритативной симптоматики [10]. Высказано предположение, будто клинические проявления диабетической цистопатии зависят от течения СД [11].
Впервые о роли СД в развитии нарушений мочеиспускания сообщил французский врач Шарль-Якоб Маршал де Кальви (1815-1873). В монографии, опубликованной в 1864 г., среди других осложнений СД были подробно описаны и урологические симптомы, а также высказано предположение о роли в их развитии диабетической нейропатии. Однако в последующие 60 лет подобных по значимости исследований в данном направлении не проводилось.
Показано, что диабетическая цистопатия встречается среди 43-87% пациентов, страдающих инсулинозависимым СД без половых и возрастных различий. В другом исследовании диабетической цистопатией страдали в среднем 25% пациентов, получавших пероральную гипогликемическую терапию. Скандинавское исследование показало, что у пациентов, страдающих СД в течение 10 лет, распространенность диабетической цистопатии среди тех, кто был инсулинозависим, варьировалась от 2 до 4 на 1000, среди тех, кто принимал пероральные гипогликемические препараты, – от 1 до 3 на 1000. Взаимосвязь между диабетической цистопатией и периферической нейропатией варьировалась от 75 до 100% [12].
В ряде клинических исследований гиперактивность мочевого пузыря описана как наиболее часто встречающее состояние, связанное с диабетической цистопатией, причем как у мужчин, так и у женщин [13].
Диабетическая цистопатия является распространенным осложнением СД: более половины больных с длительно текущим СД имеют те или иные расстройства мочеиспускания [14]. Клинические проявления диабетической цистопатии разнообразны и представлены в широком диапазоне – от гиперактивности мочевого пузыря до задержки мочеиспускания. Причиной развития данных нарушений считают связанные с СД изменения свойств детрузора и уротелия, а также диабетическую нейропатию [15]. Именно последнюю рассматривают в качестве ведущего фактора патогенеза диабетической цистопатии, а непосредственно диабетическую дисфункцию нижних мочевых путей – как вариант нейрогенного мочевого пузыря [16, 17].
По разным оценкам, от 25 до 50% больных диабетической цистопатией предъявляют жалобы на расстройства мочеиспускания только при активном расспросе [8; 18].
Для ранних стадий диабетической цистопатии характерна симптоматика гиперактивности мочевого пузыря: учащенное мочеиспускание, ургентные позывы, ургентное недержание мочи. Позднее по мере декомпенсации мочевого пузыря на первый план выходят симптомы, связанные с нарушением оттока мочи вследствие снижения сократительной активности детрузора: затруднение мочеиспускания, слабая струя мочи, необходимость натуживаться, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ред…
З.К. Гаджиева, К.Р. Хамидуллин, А.М. Пушкарёв
Симптомы Урология
Задержка мочи это неполное опорожнение мочевого пузыря или прерывистое мочеиспускание. Задержка мочи может быть острой и хронической.
Причины задержки мочи
Причинами может служить нарушенная способность мочевого пузыря к сокращению, препятствия в мочеиспускательном канале и в его устье, нарушение согласованного действия мышцы, изгоняющей мочу (детрузор) и мышцы, задерживающей мочу в пузыре (сфинктер). Также задержка мочи может наступить при сочетанном действии данных факторов. Наиболее часто данное состояние наблюдается у мужчин. Особенно после 60 лет. Это связано с тем, что препятствие мочеиспусканию в пожилом возрасте создает увеличенная предстательная железа (вследствие аденомы или рака предстательной железы). Задержка мочи у мужчин также может быть следствием стриктуры уретры. Стриктура уретры это сужение мочеиспускательного канала, иногда достигающее значительной степени, которое препятствует свободному мочеиспусканию. Как правило стриктура уретры бывает только у мужчин. Это связано с длиной и анатомическими особенностями мочеиспускательного канала мужчин. Причиной стриктуры могут быть врожденные аномалии уретры или же последствия перенесенного уретрита. Иногда стриктуры уретры имеют ятрогенные причины, то есть вызваны осложнениями таких манипуляций, как инстилляция в мочеиспускательный канал лекарственных средств.
Задержка мочи может быть следствием воздействия некоторых лекарственных веществ, угнетающих передачу нервных импульсов. Прежде всего это так называемые антихолинэргические средства. В случае тяжелых запоров переполнение прямой кишки также может приводить к нарушению мочеиспускания из-за передавливания мочевого пузыря и его смещения, что в свою очередь приводит к сужению внутреннего устья мочеиспускательного канала.
У больных сахарным диабетом, паркинсонизмом, рассеянным склерозом или после операций на малом тазу, ведущих к повреждению нервов, также может развиваться задержка мочи.
В редких случаях задержка мочи у женщин может происходить из-за генитального герпеса. Это связано с сильной болью и отеком мочеиспускательного канала.
Симптомы задержки мочи
Симптомы задержки мочи достаточно очевидны. Если пациент не может самостоятельно помочиться или после мочеиспускания в мочевом пузыре остается более, чем 100 мл мочи, то это говорит о задержке мочи. Количество мочи, которое остается в пузыре после произвольного опорожнения называется остаточной мочой.
Обычно при полной невозможности помочиться клиническая картина очень яркая. Она проявляется в отсутствии мочеиспускания и в виде боли над лобком, а также увеличении живота.
При хронической задержке мочи боли может не быть вообще. В большинстве случаев они выражаются в частых позывах к мочеиспусканию и чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. В некоторых случаях возникает обильное мочеиспускание, которое носит непроизвольный характер и похоже на недержание мочи. Механизм данного симптома состоит в том, что в переполненном мочевом пузыре возникает избыточное давление и мочеиспускание происходит независимо от воли человека.
Диагностика задержки мочи
Диагностика задержки мочи помимо субъективных жалоб пациента включает и ряд объективных показателей. Самым простым способом диагностики задержки мочи является перкуссия верхней границы мочевого пузыря. Перкуссия это простукивание. При перкуссии звук зависит от той среды, в которой он распространяется. Без труда можно простучать границы переполненного мочевого пузыря. Однако данный метод точен лишь при больших объемах мочи. Если же задержка мочеиспускания является хронической, как например при аденоме простаты, самым простым и объективным способом оценить степень задержки является катетеризация мочевого пузыря и измерение объема выпущенной катетером мочи. Катетер это тонкая трубка, через которую можно выпустить мочу .
Достаточно точно можно оценить объем остаточной мочи и при узи мочевого пузыря. В узи аппарате есть специальная программа, которая по заданным значениям линейных размеров мочевого пузыря вычисляет его объем. Пациент подвергается измерениям сразу после мочеиспускания. Исследование может быть как трансабдоминальным, так и трансректальным. В случае трансректального исследования, которое обычно назначают для диагностики заболеваний предстательной железы, измерения остаточной мочи наиболее точные.
Осложнения задержки мочи
При возникновении хронической задержки мочи происходит постепенное увеличение давления в мочеточниках и почечных лоханках, что вызывает расширение почечных канальцев и поражение почек. При длительно существующей хронической задержке происходит отложение камней в почках, в мочевом пузыре, развиваются инфекции мочевыводящих путей и может развиться почечная недостаточность. Иногда у ослабленных и пожилых пациентов может происходить развитие урогенного сепсиса – проникновения инфекции в кровяное русло и разнос по всему организму.
Острая задержка мочи сопровождается сильной болью, которая вынуждает больного сразу обращаться к врачу. Поэтому осложнения острой задержки мочи предупреждаются своевременной медицинской помощью. Все же, если острая задержка мочи остается без врачебного вмешательства, возможны даже такие осложнения как разрыв мочевого пузыря и формирование мочевого перитонита.
Лечение
Лечение задержки мочи основано на лечении причины, которая ее вызвала. Если имеется острый случай, сразу же ставится катетер для опорожнения мочевого пузыря. Как правило это состояние развивается у пожилых мужчин в связи с аденомой предстательной железы. В этом случае врач уролог использует жесткий металлический катетер, так как мягкими катетером бывает невозможно попасть в мочевой пузырь. Если острая задержка мочи вызвана неврологическими нарушениями, то можно использовать и мягкий катетер Нелатона. Некоторые больные, страдающие задержкой мочеиспускания умеют проводить себе эту процедуру самостоятельно.
В случае, если хроническая задержка мочи вызвана аденомой предстательной железы, используют препараты, расслабляющие сфинктер мочевого пузыря, а именно альфа 1 адреноблокаторы.
Все вышеперечисленные методы носят вспомогательный, временный характер. Радикальное лечение задержки мочи возможно только при полноценной диагностике. В некоторых случаях лечение однозначно хирургическое, в других случаях можно обойтисть консервативным лечением.